Компресійні осколкові переломи тіл поперекових хребців: причини, симптоми, діагностика, лікування

Компресійні осколкові переломи тіл поперекових хребців є самостійною та більш важкою клінічною формою переломів тіл поперекових хребців. На відміну від компресійних клиноподібних переломів, вони завжди супроводжуються пошкодженням сусідніх міжхребцевих дисків та фрагментацією тіл хребців на окремі фрагменти. За своїм характером ці травми класифікуються як стабільні травми.

Компресійні осколкові переломи тіл поперекових хребців становлять 14,7% усіх травм поперекового відділу хребта та 19,9% компресійних клиноподібних переломів тіл поперекових хребців.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Що викликає компресійні переломи поперекових хребців?

Ці пошкодження тіл хребців виникають зі строго визначеним - компресійним механізмом насильства, тобто у випадках, коли сила роздавлювання діє вертикально, а тіла хребців розташовані по вертикальній лінії. Таке розташування тіл поперекових хребців можливе у випадках, коли поперековий відділ хребта знаходиться в положенні помірного згинання та зникає лордоз, характерний для цього відділу хребта. Найчастіше компресійні осколкові переломи локалізуються в області першого та третього поперекових хребців. Переломи виникають при падінні на випрямлені ноги або сідниці з незначним згинанням поперекового відділу або при падінні значних ваг на плечі або спину потерпілого, який знаходиться в положенні незначного нахилу. А. Г. Караванов (1946) описав подібне пошкодження першого поперекового хребця у стрільця-радиста під час пікірування літака. Такі переломи можливі також під час катапультування.

Довгий час вважалося, що компресійні осколкові переломи тіл поперекових хребців виникають при надмірному згинанні хребта і лише кількісні ознаки насильства призводять до виникнення цих травм. У 1941 році Лоб вперше висунув і обґрунтував теорію «вибухової» сили диска у виникненні цих травм. Він наголосив, що вибухова сила диска залежить від висоти міжхребцевого диска. Механізм виникнення компресійних осколкових переломів був детально вивчений Роафом (1960) та в нашій клініці Е.А. Коваленком (1965).

За Роафом, при застосуванні вертикального насильства до випрямленого у вертикальному напрямку поперекового відділу хребта спочатку відбувається значне вигинання та випинання черепної замикальної пластинки в тіло та незначне випинання фіброзного кільця вперед без зміни форми пульпозного ядра. Через результуюче підвищення внутрішньохребцевого тиску кров витікає з тіл хребців у паравертебральний простір, що супроводжується значним зниженням артеріального тиску (механізм "шок-адсорбція"). Подальша дія насильства створює дедалі значніший тиск на черепну замикальну пластинку та зрештою призводить до її розриву. Пульпозне ядро спрямовується в дефект пластинки, яке, згідно із законами гідравлічного ефекту, розриває тіло хребця на окремі фрагменти. Як правило, ступінь стиснення тіл хребців при цьому механізмі незначний, оскільки вся сила насильства витрачається на розрив тіла.

Таким чином, компресійні осколкові переломи тіл поперекових хребців, як за механізмом виникнення, так і за морфологічними змінами, являють собою особливу травму хребта. Особливості цієї травми полягають у тяжкому фрагментуванні тіла хребця на окремі множинні фрагменти, серед яких зазвичай є два найбільших - передній і задній. Як правило, відбувається розрив сусідніх міжхребцевих дисків та інтерпозиція речовини пошкоджених дисків між двома основними фрагментами. Можливість зміщення заднього фрагмента в бік спинномозкового каналу та значна крововилив може спричинити ускладнення з боку спинного мозку. Тяжкість пошкодження кісткової речовини тіла хребця негативно впливає на його регенеративні можливості. Загоєння такого перелому триває набагато довше, ніж загоєння звичайного компресійного клиноподібного перелому тіла.

Симптоми компресійних переломів поперекових хребців

З'ясування обставин травми та з'ясування механізму насильства дозволяють запідозрити наявність компресійного осколкового перелому тіла поперекового хребця. Основні клінічні симптоми подібні до клінічних проявів компресійних клиноподібних переломів тіл поперекових хребців. Однак інтенсивність та тяжкість цих симптомів значно виражені.

Скарги потерпілого та дані об'єктивного клінічного обстеження подібні до описаних при компресійних клиноподібних переломах тіл поперекових хребців. Загальний стан потерпілих важкий, частіше можна відзначити явища легкого шоку, блідість шкіри та слизових оболонок. Значно частіше спостерігаються явища подразнення очеревини, парез кишечника, затримка сечі. Це пояснюється значно більшим об'ємом заочеревинної кровотечі. При цих травмах іноді проводиться екстрена лапаротомія через підозру на пошкодження внутрішніх органів. Типове положення потерпілого – на боці із зігнутими та приведеними до живота стегнами.

Неврологічні симптоми компресійних переломів поперекових хребців спостерігаються у 88,2% постраждалих із компресійними переломами поперекових хребців. Важливо зазначити, що у постраждалих із компресійними переломами поперекових корінців, які лікуються консервативно, погіршення неврологічної симптоматики практично неминуче. У деяких постраждалих, які мають незначні або відсутні неврологічні прояви в гострому періоді, іноді розвиваються тяжкі корінцеві або спинальні розлади у довгостроковій перспективі.

Діагностика компресійних осколкових переломів тіл поперекових хребців

Дві типові проекції зазвичай дають вичерпне уявлення про характер пошкодження. У цьому випадку виникає дуже типова та унікальна картина.

Поперековий відділ хребта пряміший, ніж зазвичай. Це визначається чіткістю міжхребцевих проміжків у нижньому поперековому відділі хребта. Це підкреслює розташування остистих відростків на всіх рівнях – вони більш центровані відносно тіней тіл хребців. Латеральні крайові тіла зламаного хребця виступають за латеральні контури тіл сусідніх поперекових хребців, зламане тіло здається ширшим у поперечному перерізі. Не відзначається зменшення висоти міжхребцевих проміжків, що прилягають до зламаного тіла. Зменшення висоти тіла хребця не спостерігається. Воно лише здається менш високим, ніж сусідні тіла, через збільшення його поперечного діаметра.

На профільній спондилограмі видно збільшення передньо-заднього розміру зламаного тіла хребця. Його вентральна поверхня виходить за передній край решти тіл хребців. Задній контур зламаного тіла хребця зміщений назад - у бік хребетного каналу та більшою чи меншою мірою деформує пряму лінію, що утворює передню стінку хребетного каналу. Краніальна та каудальна замикальні пластинки тіла порушені, їх цілісність порушена. Між переднім та заднім фрагментами зламаного тіла видно щілину, що відображає площину перелому на спондилограмі. Іноді така щілина не видно через невідповідність площини перелому центральному променя. У цьому випадку вона виявляється ділянкою просвітлення неправильної форми з нечіткими контурами. Передній фрагмент зламаного тіла хребця може дорівнювати половині тіла, але не так рідко він становить його третину. Як правило, менші фрагменти зламаного хребця на спондилограмі не визначаються. Латеральна спондилограма чітко показує зменшення висоти сусідніх міжхребцевих проміжків. У деяких випадках може спостерігатися зменшення висоти переднього фрагмента.

Це найтиповіша рентгенологічна картина компресійних осколкових переломів тіл поперекових хребців.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Лікування компресійних осколкових переломів тіл поперекових хребців

Збереження зв'язкового апарату, зокрема передньої та задньої поздовжніх зв'язок, при компресійних осколкових переломах дає ряду авторів право висловитися на користь консервативного лікування, яке полягає в одномоментній вимушеній репозиції з подальшою іммобілізацією протягом 3-4 місяців (Гольдсвортлі) - 9-12 місяців (А. В. Каплан).

Методика форсованої одномоментної репозиції подібна до описаної нами при лікуванні компресійних клиноподібних переломів.

Тривалість носіння корсета визначається часом початку спонтанного переднього кісткового блоку внаслідок кальцифікації передньої поздовжньої зв'язки.

Консервативне лікування з результатом спонтанного переднього кісткового блоку часто не приносить одужання потерпілому. Як показали численні дані в процесі хірургічних втручань з приводу застарілих компресійних осколкових переломів тіл хребців, причиною болю та інших ускладнень навіть при виникненні переднього спонтанного кісткового блоку є інтерпозиція мас розірваних дисків між фрагментами зламаного тіла. Наявність такої інтерпозиції призводить до того, що лише передній фрагмент зламаного хребця зростається з тілами сусідніх хребців. Задній фрагмент, найбільш функціонально відповідальний, залишається рухомим. Наявність рухомого фрагмента, а також залишки пошкоджених дисків, є причиною болю та інших пізніх ускладнень. Тому задній спондилодез також неефективний у цих випадках.

Операція з часткової заміни тіла хребця

Показанням до часткової резекції зламаного тіла хребця з подальшим переднім спондилодезом за типом часткового заміщення є наявність компресійного осколкового перелому тіла хребця.

Метою проведеного хірургічного втручання є створення умов для виникнення переднього кісткового блоку між заднім фрагментом тіла зламаного хребця та тілами сусідніх хребців з усуненням існуючого інтерпозиційного утворення розірваних міжхребцевих дисків; видалення залишків пошкоджених міжхребцевих дисків; відновлення нормальної висоти пошкодженої передньої частини хребця та нормалізація анатомічних співвідношень у задніх елементах хребців.

Чим раніше проводиться втручання, тим технічно легше та простіше його виконати. Час втручання в кожному окремому випадку залежить від стану потерпілого, ступеня вираженості загальних явищ попередньої травми, наявності або відсутності супутніх травм. За відсутності протипоказань оптимальний термін хірургічного втручання становить 5-7 днів з моменту отримання травми.

Найкращим методом знеболення є ендотрахеальна анестезія міорелаксантами. Розслаблення м'язів та спонтанне зупинення дихання, що досягаються за допомогою цього виду знеболення, значно полегшують технічне виконання операції. Своєчасне, ретельне та ретельне поповнення крововтрати є обов'язковим.

Положення потерпілого на операційному столі залежить від обраного хірургічного доступу.

Існуючі хірургічні доступи до поперекових хребців можна розділити на три групи: задній та задньо-зовнішній, передній трансперитонеальний, передній та передньо-зовнішній екстраперитонеальні доступи.

Задній підхід найбільш широко використовується в ортопедії та травматології. Цей підхід створює достатній простір для маніпуляцій на остистих, поперечних та суглобових відростках, а також на дугах поперекових хребців.

Задньо-зовнішній підхід (люмботрансверсектомія) широко використовується фтизіатрами-хірургами для радикального втручання на вогнищі ураження при поперековому туберкульозному спондиліті. Наш досвід підтверджує думку, що цей хірургічний підхід дозволяє лише «незначні» втручання на тілах хребців, такі як вишкрібання вогнища ураження, біопсія, оскільки не створює достатнього простору для маніпуляцій і не дозволяє візуально контролювати їх. Деякі хірурги використовують передній трансперитонеальний хірургічний підхід. За даними Генселла (1958), цей підхід не набув поширення через часті ускладнення у вигляді динамічної кишкової непрохідності та тромбозу брижових судин. У 1932 році В. Д. Чаклін запропонував лівосторонній передньо-зовнішній екстраперитонеальний підхід до нижніх поперекових хребців. Згодом цей підхід був модифікований для верхніх поперекових хребців. Генселл (1958) описав передній екстраперитонеальний підхід, що виконується через парамедіанний розріз.

Оптимальні хірургічні підходи такі.

1. Передній екстраперитонеальний парамедіанний доступ використовується для доступу до попереково-крижового відділу хребта та поперекових хребців, включаючи каудальную частину другого поперекового хребця.

Для цих відділів хребта також може бути використаний передньо-зовнішній позаочеревинний ліво- та правобічний доступ за В. Д. Чапліним. Недоліками доступу В. Д. Чакліна є його висока травматичність.

2. Якщо необхідні маніпуляції на 2-му поперековому хребці та на 1-му поперековому міжхребцевому диску, включаючи каудальний відділ тіла 1-го поперекового хребця, використовується лівосторонній екстраперитонеальний передньо-зовнішній доступ з резекцією одного з нижніх ребер.

За необхідності цей хірургічний підхід можна легко перетворити на екстраперитонеальний трансторакальний підхід, що дозволяє одночасне проведення маніпуляцій як на поперековому, так і на грудному відділах хребта.

3. До першого поперекового хребця, якщо необхідно виконати маніпуляції на краніальному відділі другого поперекового хребця та тілі другого поперекового хребця – трансплевральний доступ з діафрагмотомією. У деяких осіб цей хірургічний доступ дозволяє втручатися на краніальному відділі третього поперекового хребця.
4. Трансплевральний хірургічний доступ до нижніх грудних, середніх та верхніх грудних хребців, як правого, так і лівого.

Маніпуляції на хребцях. Один з хірургічних підходів використовується для оголення тіла зламаного хребця та прилеглих пошкоджених міжхребцевих дисків. Для зручного маніпулювання хребцями необхідно, щоб тіло зламаного хребця, міжхребцевий диск та хвостова половина вищележачого хребця, міжхребцевий диск та краніальна половина нижчележачого хребця були повністю оголені. Великі кровоносні судини зміщуються та захищаються широкими вигнутими елеваторами, вставленими між передньою поздовжньою зв'язкою та превертебральною фасцією. Необхідно періодично знімати напругу судин, щоб відновити нормальний кровотік у них. Зазвичай паравертебральні тканини іммобілізуються кров'ю, що вилилася під час травми. Передня поздовжня зв'язка може бути поздовжньо нашарована, але ніколи не розривається в поперечному напрямку. Зазвичай розірвані міжхребцеві диски не мають властивого їм тургору та не виділяються у вигляді характерних гребенів. На рівні третього поперекового хребця волокна лівої серединної ніжки діафрагми вплітаються в передню поздовжню зв'язку. Ніжку діафрагми зашивають тимчасовою лігатурою та відсікають. Слід пам'ятати, що ниркова артерія проходить вздовж її медіального краю. Дві пари поперекових артерій та вен, що проходять вздовж передньої поверхні тіл хребців, виділяють, лігують та препарують. Передню поздовжню зв'язку препарують у вигляді фартуха та відгинають назад праворуч на правій основі. Її розріз проводять вздовж лівої бічної поверхні тіла зламаного хребця, сусіднього міжхребцевого диска, каудальної половини верхнього хребця та краніальної половини нижнього хребця, паралельно та трохи всередину від прикордонного симпатичного стовбура. Слід пам'ятати, що передня поздовжня зв'язка тісно пов'язана з тілами хребців і вільно перекидається через міжхребцеві диски.

Після відокремлення та згинання передньої поздовжньої зв'язки праворуч оголюється передньолатеральна поверхня тіл хребців. Фрагменти видаляються пінцетом. Зазвичай залишається один великий фрагмент передньої частини тіла зламаного хребця, під яким знаходяться менші фрагменти, згустки фібрину, проміжні маси міжхребцевих дисків. Кісткові фрагменти видаляються досить легко, вони з'єднані з хребцем лише фіброзними тканинами. Залежно від характеру травми видаляється більша або менша частина зламаного хребця. Часто залишаються лише латеральна та задня частини зламаного хребця. Розірвані диски необхідно повністю видалити. Видаляється каудальна пластинка верхнього хребця та черепна пластинка нижнього хребця. Після видалення всіх пошкоджених тканин утворюється прямокутний дефект, стінками якого є задня та латеральна частини зламаного хребця, каудальна та черепна поверхні тіл сусідніх хребців. Всі вони утворені кровоточивою губчастою кісткою. За потреби, передню декомпресію також можна виконати шляхом видалення задньої частини зламаного хребця.

Необхідність передньої декомпресії виникає при складних переломах. Задній фрагмент зламаного хребця зміщується назад і, деформуючи хребетний канал, викликає здавлення спинного мозку. У цих випадках задній фрагмент тіла зламаного хребця, що виступає в просвіт хребетного каналу, видаляється під візуальним контролем і проводиться операція з повної заміни тіла хребця.

Післяопераційне ведення

Після операції потерпілого укладають у ліжко зі щитом у положенні лежачи на спині. Йому надають положення помірного згинання. Це досягається шляхом легкого згинання ніг у колінних та кульшових суглобах на валику, розміщеному під ділянкою колінного суглоба. Перші 10-12 днів потерпілий проводить у такому положенні. Згодом його укладають у заздалегідь виготовлене спинне гіпсове ліжко, яке повторює нормальні фізіологічні вигини хребта. Потерпілий залишається в цьому ліжку протягом 3-4 місяців. Поперековий лордоз також можна сформувати за допомогою гамаків, описаних раніше.

Внутрішньовенне введення рідини (крові, поліглюкіну) припиняють після стабілізації артеріального тиску. За показаннями вводять знеболювальні, серцеві препарати, кисень. Екстубацію проводять після відновлення самостійного дихання. Зазвичай усі показники повертаються до норми до кінця операції або протягом наступних кількох годин після її завершення. У післяопераційному періоді рекомендують антибіотики.

Через 24 години гумові трубки, введені в підшкірну клітковину, видаляють. Може виникнути парез кишечника та затримка сечі.

Зазвичай до кінця 2 - початку 3 дня стан потерпілого покращується. Через 3-4 місяці накладається великий гіпсовий корсет. Потерпілого виписують на амбулаторне лікування. Через 4-6 місяців корсет знімають. До цього часу кістковий блок між зламаним та сусіднім хребцями вже визначається рентгенологічно.

Слід враховувати, що на рентгенівському знімку зазвичай чітко видно лише кортикальну частину трансплантата, а його велика губчаста частина губиться в масі тіл хребців.

Таким чином, раннє первинне хірургічне лікування постраждалих із закритими компресійними розтрощеними проникаючими переломами тіл поперекових хребців, проведене за запропонованою нами та описаною вище методикою, дає хороший ефект. За допомогою втручання створюються умови для якнайшвидшого настання кісткового блоку. Видалення пошкоджених дисків виключає можливість пізніх ускладнень з боку елементів спинного мозку. Часткова, а за необхідності, повна заміна тіла зламаного хребця дозволяє зберегти нормальну висоту нерідного пошкодженого сегмента хребта та запобігає можливості розвитку осьової деформації хребта. Початок кісткового зрощення в ділянці пошкодженого та сусідніх хребців виключає виникнення подальшої функціональної недостатності хребта.