Компресійні осколкові переломи тіл поперекових хребців: причини, симптоми, діагностика, лікування

Компресійні осколкові переломи тіл поперекових хребців є самостійною і більш важкою клінічною формою переломів тіл поперекових хребців. У відмінно від компресійних клиноподібних переломів вони завжди супроводжуються пошкодженням суміжних міжхребцевих дисків і роздроблення тіл хребців на окремі фрагменти. За своєю суттю ці ушкодження відносяться до стабільних ушкоджень.

Компресійні осколкові переломи тіл поперекових хребців складають 14,7% по відношенню до всіх пошкоджень поперекового відділу хребта і 19,9% по відношенню до компресійним клиноподібним переломів тіл поперекових хребців.

[1], [2], [3], [4]

Що викликає компресійні осколкові переломи тіл поперекових хребців?

Ці ушкодження тіл хребців виникають при строго визначеному - компресійний механізм насильства, т. Е. В тих випадках, коли ламає насильство діє по вертикалі і розташовані по прямовисній прямій тіла хребців. Таке розташування. Тел поперекових хребців можливо в тих випадках, коли поперековий відділ хребта знаходиться в положенні помірного згинання і властивий цьому відділу хребта лордоз зникає. Найчастіше компресійні осколкові переломи локалізуються в області I і III поперекових хребців. Переломи виникають при падінні на випрямлені ноги або сідниці при легкому згинанні поперекового відділу або в тому випадку, коли на надпліччя або спину потерпілого, який перебуває в положенні легкого нахилу, обрушуються значні тяжкості. А. Г. Караванів (1946) описав подібне пошкодження I поперекового хребця у стрільця-радиста при пікіруванні літака. Такі переломи можливі і під час катапультування.

Довгий час вважалося, що компресійні осколкові переломи тіл поперекових хребців виникають при надмірному згинанні хребта і тільки кількісні особливості насильства призводять до виникнення цих ушкоджень. У 1941 р Lob вперше висунув і обґрунтував теорію «вибуховий» сили диска в походженні цих ушкоджень. Він підкреслював, що вибухова сила диска залежить від висоти міжхребцевого диска. Детально механізм виникнення компресійних осколкових переломів був вивчений Roaf (I960) і в нашій клініці Е. А. Коваленко (1965).

Згідно з даними Roaf, при вертикальному впливі насильства на випрямленний по прямовисній прямій поперековий відділ хребта спочатку відбуваються значне прогинання і випинання в товщу тіла краніальної замикаючої пластинки і незначне випинання фіброзного кільця наперед без зміни форми пульпозного ядра. Внаслідок виникає при цьому підвищенні внутрппозвоночного тиску відбувається просочування крові з тіл хребців в Навколохребцеві простір, що супроводжується значним зниженням артеріального тиску ( «шоково-адсорбційний» механізм). Подальше дію насильства створює все більш значний тиск на краниальную замикальні пластинки і в кінцевому підсумку призводить до се розриву. У дефект пластинки спрямовується пульпознос ядро, яке за законами гідравлічного ефекту розриває тіло хребця на окремі фрагменти. Як правило, ступінь компресії тіл хребців при цьому механізмі незначна, так як вся сила впливу насильства витрачається на розрив тіла.

Таким чином, компресійні осколкові переломи тіл поперекових хребців як за механізмом виникнення, так і по морфологічних змін є особливе пошкодження хребта. Особливості цього пошкодження складаються в тяжкому роздробленні тіла хребця на окремі множинні відламки, серед яких зазвичай є два найбільш великих - передній і задній. Як правило, відбувається розрив суміжних міжхребцевих дисків і интерпозиция речовини пошкоджених дисків між двома основними фрагментами. Можливість зміщення заднього фрагмента в сторону хребетного каналу і значне крововилив можуть стати причиною виникнення ускладнень з боку спинного мозку. Тяжкість пошкодження кісткової речовини тіла хребця негативно позначається на його регенераторних можливості. Загоєння такого перелому триває значно довше, ніж загоєння звичайного компресійного клиновидного перелому тіла.

Симптоми компресійних осколкових переломів тіл поперекових хребців

З'ясування обставин травми і уточнення механізму насильства дозволяють запідозрити наявність компресійного осколкових перелому тіла поперекового хребця. Основні клінічні симптоми схожі з клінічними проявами компресійних клиноподібних переломів тіл поперекових хребців. Однак інтенсивність і тяжкість цих симптомів виражені значно більше.

Скарги потерпілого і дані об'єктивного клінічного обстеження аналогічні описаним при компресійних клиноподібних переломах тіл поперекових хребців. Загальна тяжкому стані, частіше можна відзначити явища не різко вираженого шоку, блідість шкірних покривів і слизових оболонок. Значно частіше спостерігаються явища подразнення очеревини, парез кишечника, затримка сечовипускання. Це пояснюється набагато більшим за обсягом зачеревним крововиливом. При цих пошкодженнях іноді виробляють екеплоратівпую лапаротомию в зв'язку з підозрою на пошкодження внутрішніх органів. Типова поза потерпілого - на боці із зігнутими і приведеними до живота стегнами.

Неврологічні симптоми компресійних осколкових переломів тіл поперекових хребців спостерігаються у 88,2% постраждалих з компресійними осколкових переломами. Важливо відзначити, що у постраждалих з компресійними осколкових переломами тіл поперекових корінців, лікувалися консервативно, майже закономірним є посилення неврологічної симптоматики. У деяких постраждалих, у яких в гострому періоді є незначні неврологічні прояви або вони відсутні, у віддалені терміни з'являються часом важкі корінцеві або спинальні розлади.

Діагностика компресійних осколкових переломів тіл поперекових хребців

Дві типові проекції зазвичай дають вичерпне уявлення про характер наявного ушкодження. При цьому вимальовується досить типова і своєрідна картина.

Поперековий відділ хребта більш випрямлені, ніж в нормі. Це визначається по чіткості межпозвопкових просторів в нижньому поперековому відділі. На цьому наголошує розташування остистих відростків на всіх рівнях - вони більш центровані по відношенню до тіней тіл хребців. Бічні краеобразующей тіла зламаного хребця виходять за бічні контури тіл суміжних поперекових хребців, зламане тіло видається більш широким в поперечнику. Відзначається зниження висоти суміжних зі зламаним тілом міжхребцевих просторів. Зниження висоти тіла хребця не спостерігається. Воно тільки здається менш високим, ніж прилеглі тіла за рахунок збільшення його поперечного діаметра.

На профільної спондилограмме звертає на себе увагу збільшення передньо-заднього розміру зламаного тіла хребця. Його вентральна поверхня вистоїть за передню краеобразующей тел інших хребців. Задній контур тіла зламаного хребця зміщений назад - в сторону хребетного каналу і в більшій пли меншою мірою деформує пряму лінію, що утворить передню стінку хребетного каналу. Краниальная і каудальная замикальні пластинки тіла перервані, їх цілісність порушена. Між переднім і заднім фрагментами зламаного тіла видно щілину, яка відображає па спондилограмме площину перелому. Іноді така щілина не видно внаслідок розбіжності площині перелому з центральним променем. В цьому випадку вона виявляється зоною просвітління неправильної форми з нечіткими контурами. Передній фрагмент тіла зламаного хребця може бути рівним половині тіла, але не настільки рідко він становить одну третину його. Як правило, більш дрібні фрагменти зламаного хребця на спондилограмме не визначаються. На бічній спондилограмме чітко видно зниження висоти суміжних міжхребцевих просторів. В окремих випадках можна спостерігати зниження висоти переднього фрагмента.

Така найбільш типова рентгенологічна картина компресійних осколкових переломів тіл поперекових хребців.

[5], [6], [7], [8]

Лікування компресійних осколкових переломів тіл поперекових хребців

Збереження зв'язкового апарату, зокрема передній і задній поздовжніх зв'язок, при компресійних осколкових переломах дає право ряду авторів висловитися на користь консервативного лікування, що полягає в одномоментному форсованому вправленні з наступною іммобілізацією протягом 3-4 місяців (Holdswortli) -9-12 місяців (А . В. Каплан).

Методика форсованого одномоментного вправлення аналогічна описаній нами при лікуванні компресійних клиноподібних переломів.

Тривалість носіння корсета диктується термінами настання спонтанного переднього кісткового блоку за рахунок звапніння передньої поздовжньої зв'язки.

Консервативне лікування з результатом в спонтанний передній кістковий блок часто не приносить одужання потерпілому. Як показали численні знахідки в процесі оперативних втручань з приводу застарілих компресійних осколкових переломів тіл хребців, причиною болів і інших ускладнень навіть при настанні переднього спонтанного кісткового блоку є интерпозиция мас розірваних дисків між фрагментами зламаного тіла. Наявність такої інтерпозиції призводить до того, що з тілами суміжних хребців виявляється спаяним тільки передній фрагмент зламаного хребця. Задній же, найбільш відповідальний в функціональному відношенні фрагмент залишається рухомим. Наявність рухомого фрагмента, а також залишки пошкоджених дисків є причиною болів і інших пізніх ускладнень. Тому неефективним в цих випадках виявляється і задній спондилодез.

Операція часткового заміщення тіла хребця

Показанням до операції часткової резекції тіла зламаного хребця з подальшим переднім спондилодезом за типом часткового заміщення є наявність компресійного осколкових перелому тіла хребця.

Завданням проведеного оперативного втручання є створення умов для настання переднього кісткового блоку між заднім фрагментом тіла зламаного хребця і тілами суміжних хребців з усуненням наявної інтерпозиції масами розірваних міжхребцевих дисків; видалення залишків пошкоджених міжхребцевих дисків; відновлення нормальної висоти пошкодженого переднього відділу хребта і нормалізація анатомічних взаємовідносин в задніх елементах хребців.

Чим раніше проводиться втручання, тим технічно легше і простіше здійснити його. Термін втручання в кожному окремому випадку залежить від стану потерпілого, від ступеня вираженості загальних явищ колишньої травми, наявності пли відсутності супутніх ушкоджень. При відсутності протипоказань оптимальним терміном для оперативного втручання є 5-7-е добу з моменту виникнення пошкодження.

Кращим методом знеболювання є ендотрахеальний наркоз з релаксантом. Досягаються при цьому виді знеболювання м'язова релаксація і вимикання спонтанного дихання значно полегшують технічне виконання операції. Обов'язково своєчасне ретельне і педантичне заміщення крововтрати.

Положення потерпілого на операційному столі залежить від обраного оперативного доступу.

Існуючі оперативні доступи до поперекових хребців можна розділити на три групи: задній і задне-зовнішній, передній черезочеревинний, передній і передньо-зовнішній внебрюшніние доступи.

Задній доступ найбільш широко застосовується в ортопедії і травматології. Цей доступ створює достатній простір для маніпуляцій на остистих, поперечних і суглобових відростках, а також дужках поперекових хребців.

Задньо-зовнішній доступ (люмботрансверзектомія) широко використовується хірургами-фтизіатрами для радикального втручання на осередку ураження при туберкульозному спондиліті поперекової локалізації. Наш досвід підтверджує думку про те, що цей оперативний доступ дозволяє здійснювати тільки «малі» втручання на тілах хребців, такі, як кюретаж вогнища, біопсія, так як не створює достатнього простору маніпуляціям і не дозволяє здійснювати за ними візуальний контроль. Поруч хірургів використовується передній черезочеревинний оперативний доступ. На думку Hensell (1958), цей доступ не набув поширення через часті ускладнень у вигляді динамічної непрохідності кишечника і тромбозу судин брижі. У 1932 р В. Д. Чаклин запропонував лівобічний передньо-зовнішній внебрюшинний доступ до нижніх поперекових хребців. В подальшому цей доступ був модифікований стосовно верхнім поперекових хребців. Hensell (1958) описав передній внебрюшинний доступ, здійснюваний через парамедіальний розріз.

Оптимальними оперативними доступами є наступні.

1. До попереково-крижовому відділу хребта і поперекових хребців, включаючи хвостовій відділ II поперекового хребця, - передній внебрюшинний парамедіальний доступ.

До цих відділах хребта може бути також використаний і передньо-зовнішній внебрюшинний як ліво-, так і правобічний доступ по В. Д. Чапліну. Недоліків доступу В. Д. Чаклина є його велика травматичність.

2. До II поперекового хребця при необхідності здійснення маніпуляцій і на I поперековому міжхребцевому диску, включаючи хвостовій відділ тіла I поперекового хребця, - лівобічний внебрюшинний передньо-зовнішній доступ з резекцією одного з нижніх ребер.

При необхідності цей оперативний доступ легко може бути перетворений в внебрюшинно-трансторакальний доступ, що дозволяє одномоментно здійснювати маніпуляції і на поперековому, і па грудному відділах хребта.

3. До I поперековому хребця при необхідності здійснення маніпуляцій на краніальному відділі II поперекового хребця і тілі II поперекового хребця - чресплевральним доступ з діафрагмотомія. У окремих суб'єктів цей оперативний доступ дозволяє здійснити втручання і на краніальному відділі III поперекового хребця.
4. До нижніх грудним, середнім і верхнім грудних хребців - чресплевральним як право-, так і лівобічний оперативний доступ.

Маніпуляції на хребцях. Одним з оперативних доступів оголюють тіло зламаного хребця і суміжні з ним пошкоджені міжхребцеві диски. Для зручності маніпулювання па хребцях необхідно, щоб повністю були оголені тіло зламаного хребця, міжхребцевий диск і каудальная половина вишележащего хребця, міжхребцевий диск і краниальная половина нижчого хребця. Широкими вигнутими елеваторами, введеними між передньої поздовжньої зв'язкою і превертебральних фасцією, відтісняють і захищають великі кровоносні судини. Необхідно періодично послаблювати натяг судин для відновлення в них нормального кровотоку. Зазвичай паравертебральні тканини імбібована кров'ю, що вилилася в момент травми. Передня поздовжня зв'язка може бути поздовжньо розшарована, але ніколи не буває розірваної в поперечному напрямку. Зазвичай розірвані міжхребцеві диски позбавлені властивого їм тургору і не вистоять у вигляді характерних валиків. На рівні III поперекового хребця в передню поздовжню зв'язку вплітаються волокна лівої серединної ніжки діафрагми. Ніжку діафрагми прошивають провізорній лигатурой і відтинають. Слід пам'ятати, що за її медіального краю проходить ниркова артерія. Виділяють, перев'язують і розсікають дві пари поперекових артерій і вей, що проходять по передній поверхні тіл хребців. Фартухообразно розсікають передню поздовжню зв'язку і на правому підставі відкидають вправо. Розріз її виробляють по лівій боковій поверхні тіла зламаного хребця, суміжного міжхребцевого диска, каудальной половині вишележащего і краніальної половині нижчого хребця, паралельно і кілька досередини від прикордонного симпатичного стовбура. Слід пам'ятати, що передня поздовжня зв'язка інтимно пов'язана з тілами хребців і вільно перекидається через міжхребцеві диски.

Після відділення і відкидання вправо передньої поздовжньої зв'язки оголюють передньо-бокову поверхню тіл хребців. Пінцетом видаляють відламки. Звичайно є один великий фрагмент переднього відділу тіла зламаного хребця, під яким розташовані більш дрібні фрагменти, згустки фібрину, інтерпонірованние маси міжхребцевих дисків. Кісткові фрагменти видаляються досить легко, вони пов'язані з хребцем тільки фіброзними тканинами. Залежно від характеру пошкодження видаляється більша або менша частина зламаного хребця. Нерідко від зламаного хребця залишаються тільки бічні і задня його частини. Обов'язковому повному видаленню підлягають розірвання диски. Видаляють каудальную пластинку вишележащего і краниальную пластинку нижчого хребців. Після видалення всіх пошкоджених тканин утворюється прямокутний дефект, стінками якого є задній і бічні відділи зламаного хребця, каудальная і краниальная поверхні, тел суміжних хребців. Всі вони утворені кровоточить губчастої кісткою. При відповідних показаннях може бути здійснена і передня декомпресія видаленням заднього відділу зламаного хребця.

Необхідність в передній декомпресії виникає при ускладнених переломах. Задній фрагмент зламаного хребця зміщується назад і, деформуючи хребетний канал, викликає здавлення спинного мозку. У цих випадках під контролем зору видаляють вистояти в просвіт хребетного каналу задній фрагмент зламаного тіла і виробляють операцію повного заміщення тіла хребця.

Післяопераційне ведення

Після операції потерпілогоукладають в ліжко зі щитом в положенні на спині. Йому надають положення помірного згинання. Досягається це шляхом легкого згинання ніг в колінних і тазостегнових суглобах на валику, подведенном під область колінних суглобів. У цьому положенні потерпілий проводить перші 10-12 діб. В подальшому його укладають в заздалегідь виготовлену задню гіпсову ліжечко, що повторює нормальні фізіологічні вигини хребта. У цьому ліжечку потерпілий знаходиться 3-4 місяці. Поперековий лордоз може формуватися і за допомогою раніше описаних гамачка.

Внутрішньовенне вливання рідин (кров, поліглюкін) припиняють після стабілізації артеріального тиску. За свідченнями вводять знеболюючі, серцеві, дають кисень. За відновленні спонтанного дихання виробляють екстубацію. Зазвичай всі показники приходять до норми до моменту закінчення операції або в найближчі години після її закінчення. В післяопераційному періоді рекомендується введення антибіотиків.

Через 24 години видаляють гумові випускники, введені в підшкірну клітковину. Можуть бути явища парезу кишечника і затримка сечовипускання.

Зазвичай до кінця 2-х - початку 3-х діб стан потерпілого поліпшується. Через 3-4 місяці накладають великий гіпсовий корсет. Постраждалого виписують на амбулаторне лікування. Через 4-6 місяців корсет знімають. До цього часу вже рентгенологічно визначається кістковий блок між зламаним і суміжними хребцями.

Слід мати на увазі, що на рентгенограмі зазвичай добре видно тільки кортикальная частина трансплантата, а його велика губчаста частина втрачається в масі тіл хребців.

Таким чином, раннє первинне оперативне лікування постраждалих із закритими компресійними роздробленими проникаючими переломами тіл поперекових хребців, проведене за запропонованою нами і описаною вище методикою, дає хороший ефект. За допомогою проведеного втручання створюються умови для якнайшвидшого настання кісткового блоку. Видалення пошкоджених дисків виключає можливість настання пізніх ускладнень з боку елементів спинного мозку. Часткове, а при необхідності і повне заміщення тіла зламаного хребця дозволяє зберегти нормальну висоту нерідного пошкодженого відрізка хребта до запобігає можливість розвитку осьової деформації хребта. Настало кісткове зрощення в області пошкодженого і суміжних з ним хребців виключає виникнення подальшої функціональної неспроможності хребта.