Корекція крововтрати в хірургії

Крововтрата в хірургії є неминучим аспектом хірургічного втручання. У цьому випадку важлива не лише локалізація хірургічного втручання, але й обсяг, діагноз, наявність супутньої патології та початковий стан показників крові. Тому необхідно прогнозувати обсяг очікуваної крововтрати, ризик кровотечі та компенсаторні можливості організму. Все вищезазначене впливає на прогноз та результат захворювання у даного пацієнта. Звідси випливає високе значення стратегії своєчасної та точної корекції стану крові в періопераційному періоді.

Підвищена крововтрата характерна для низки хірургічних галузей. Зокрема, це нейрохірургія, кардіохірургія, онкологія, урологія, акушерство та травматологія. Тому існують певні аспекти, які необхідно враховувати при компенсації та корекції гомеостазу крові під час хірургічних втручань.

Успішне вирішення цього завдання визначається необхідністю зосередитися на низці ключових позицій, у цій ситуації – це своєчасна компенсація крововтрати з дотриманням фізіологічного співвідношення плазми та сформованого клітинного складу крові з метою підтримки онкотичної рівноваги між об’ємом судинного та позасудинного русла, запобігання пошкодженню судинної стінки, профілактика та лікування порушень згортання крові. Кожна нозологічна одиниця має свої особливості та механізми пошкодження, що потребують врахування при виборі тактики трансфузіолога.

Однією з найбільш доступних та поширених процедур є використання заморожених аутогенних еритроцитів. Можливість тривалого зберігання кріоконсервованих аутогенних еритроцитів може покращити результати планових хірургічних втручань у пацієнтів з підвищеними вимогами до якості переливаних середовищ. Компонентний принцип трансфузійної терапії цілком застосовний і до аутогенних трансфузій. Фракціонування підготовленої аутокрові для отримання аутогенної еритроцитарної маси (аутоЕМ) та свіжозамороженої аутоплазми (аутоЗЗП) значно посилює терапевтичний ефект їх використання при поповненні хірургічної крововтрати. Приготування свіжозамороженої аутоплазми у відділенні (або кабінеті) переливання крові медичного закладу методом плазмаферезу дозволяє накопичувати її в необхідних кількостях та використовувати як для компенсації внутрішньосудинного об'єму, так і для поповнення дефіциту плазмових факторів згортання крові. Наявність 1-3 доз аутогенної свіжозамороженої плазми надає додаткові можливості для корекції гострих порушень згортання крові у разі масивної інтраопераційної крововтрати та/або інтраопераційного повернення еритроцитів. Розморожені та промиті еритроцити є ареактогенними, не містять плазмових білків, лейкоцитів та тромбоцитів, тому їх переливання особливо показані реактивним, алоімунізованим пацієнтам.

Рекомендації ESMO (Європейського товариства медичної онкології) щодо переливання еритроцитів: зниження гемоглобіну до рівня менше 80 г/л, ASCO (Американського товариства клінічної онкології) – наявність клінічних серцевих ознак анемії (тахікардії), при адаптації до низького рівня гемоглобіну (80 г/л) тахікардія може бути відсутня, тут оцінюються не встановлені референтні значення, а стан пацієнтів.

Клінічне використання еритропоетину започаткувало нову еру трансфузійної медицини завдяки включенню фармакологічних препаратів до стратегій збереження крові. Рекомбінантний людський еритропоетин може відігравати значну роль у планових операціях зі значною крововтратою, включаючи складні ревізійні операції та двостороннє тотальне ендопротезування суглобів. Передопераційне застосування еритропоетину (епоетину альфа) збільшує можливість передопераційного забору аутологічної крові та періопераційного збільшення маси еритроцитів.

Клінічні рекомендації щодо роботи з еритропоетинами вказують на переваги їх використання при рівні гемоглобіну від 90 до 110 г/л, при нижчих значеннях необхідне попереднє переливання еритроцитарної маси з подальшим введенням еритропоетинів, оскільки еритроцити, введені з еритроцитарною масою, руйнуються, і пацієнт знову повертається до анемії. Існує тактика раннього втручання, тобто чим раніше (при гемоглобіні 90-110 г/л) розпочато введення еритропоетинів, тим краще, не чекаючи зниження показника гемоглобіну до 80-90 г/л, особливо при серцево-судинній патології, або за наявності серцевих симптомів анемії (тахікардії). Внутрішньовенне введення еритропоетинів не тільки сприяє підвищенню ефективності лікування анемії, але й знижує частоту тромбозів. Існує зв'язок між тромбозом та анемією. Гіпоксія органів підвищує частоту тромбозів. Однак лікування лише еритропоетинами є фактором розвитку тромбозів. Підключити внутрішньовенне введення заліза необхідно на 7-10-й день лікування еритропоетинами, оскільки залізо не встигає вийти з депо в кров, а власне залізо пацієнта в крові вже витрачено, таким чином, виникає функціональний дефіцит заліза. Формується плато - гемоглобін ніби завмирає, що розцінюється як неефективність лікування еритропоетинами, і терапію припиняють. Основною метою еритропоетинів є не відновлення рівня гемоглобіну, а усунення інших можливих причин анемії. Якщо рівень ендогенного еритропоетину досягає 1 МО, то його введення ззовні не вирішує проблему, при його дефіциті це є абсолютним показанням до його введення. Проблема анемії - це не тільки проблема зниження гемоглобіну, але й виживання еритроцитів. Це особливо актуально для онкологічних хворих. Можливе занепокоєння, що еритропоетини є проонкогенами, є безпідставним, через відсутність субстрату та рецепторів експресії цього субстрату в еритропоетинах.

Таким чином, обґрунтовано три апологети лікування періопераційної крововтрати: еритроцитарна маса, еритропоетини та внутрішньовенне введення заліза.

Однак одним із найлегше впроваджуваних, дешевих та ефективних методів кровозбереження є гостра ізоволемічна гемодилюція (ГІГД). Метод ізоволемічної гемодилюції наразі широко та успішно використовується в різних галузях хірургії, включаючи нейрохірургію, де значна крововтрата прогнозується на основі сукупності клінічних та радіологічних даних – великого об’єму пухлини, близькості до великих судин, вираженого накопичення контрастної речовини (комп’ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія), наявності власної судинної мережі пухлини (церебральна ангіографія), внутрішньошлуночкових пухлин, а також пацієнтів з обширними краніопластичними реконструкціями. Цей метод дозволяє значно зменшити обсяг фактичної хірургічної крововтрати та, відповідно, необхідне трансфузійне навантаження на пацієнта.

Ця проблема є особливо актуальною при нейрохірургічних втручаннях у дітей – низькі абсолютні значення ОЦК та толерантності до крововтрати, швидкий розвиток декомпенсації кровообігу, системні гемодинамічні та метаболічні порушення. У дітей, через масивність крововтрати, застосовували комбінацію ізоволемічної гемодилюції та методу апаратної реінфузії аутоеритроцитів (Cell Saver Fresenius CATS). Цей метод дозволяє значно зменшити обсяг власне хірургічної крововтрати та, відповідно, необхідне трансфузійне навантаження на пацієнта.

Гемопереливання залишається одним з основних методів лікування гострої крововтрати й сьогодні, оскільки це єдине трансфузійне середовище, що містить гемоглобін.

З чотирьох основних видів переливання крові (переливання консервованої крові, пряме переливання, реінфузія та аутогемотрансфузія) пряме переливання крові наразі заборонено згідно з наказом Міністерства охорони здоров'я Росії № 363. Реінфузія крові знижує ризик ускладнень при переливанні крові, усуває ризик зараження пацієнта інфекціями, що передаються через кров, та розширює можливості для проведення обширних хірургічних втручань. Аутогемотрансфузія або зворотне переливання попередньо підготовленої крові отримала все більше визнання в акушерській практиці в останні роки. Це включає як заготівлю аутологічної плазми (збір зазвичай починається за 1-2 місяці до абдомінальних пологів за допомогою плазмаферезу), так і кріоконсервацію еритроцитів шляхом створення банку аутологічної крові до вагітності.

До природних носіїв газів крові належать еритроцитарна маса та еритроцитарна суспензія: одна доза донорських еритроцитів підвищує гемоглобін на 10 г/л, а гематокрит на 3-4%. Наступні значення гемограми свідчать про адекватно поповнений об'єм циркулюючих еритроцитів, що забезпечує ефективний транспорт кисню: гематокрит – 27%, гемоглобін – 80 г/л.

Наразі перевага надається еритроцитарній суспензії, оскільки при використанні еритроцитарної суспензії в лікуванні гострої крововтрати рівень 2,3-дифосфогліцерату в ній різко падає до 2-3-го дня зберігання; за умов генералізованого ураження ендотелію, яке виникає при декомпенсованому шоці, вона дуже швидко з'являється в інтерстиціальному просторі; ризик розвитку синдрому гострого ураження легень (СГУЛ) при її використанні у разі масивної крововтрати зросте в 2-3 рази порівняно з цільною кров'ю.

Плазма та альбумін відіграють особливу роль у поповненні ОЦК. До переваг плазми можна віднести те, що вона є універсальним коректором гемокоагуляції. Негативним аспектом є забруднення плазми пацієнта мікрозгустками, агрегатами клітин крові та їх фрагментами, що посилюють блокаду мікроциркуляції та порушення функції органів-мішеней; збільшення концентрації коагуляційно-активних фосфоліпідних матриць у плазмі, які підтримують гіперкоагуляцію навіть на тлі інтенсивної антикоагулянтної терапії; а також підвищення рівня антиплазміну та тканинного активатора плазміногену.

Альбумін має високу онкотичну активність, добре підтримуючи колоїдно-осмотичний тиск, що визначає високий гемодинамічний ефект препарату. Здатність препарату зв'язувати різні речовини, включаючи білірубін (у цьому плані особливо ефективний альбумін з підвищеною сорбційною здатністю), визначає його транспортну функцію та робить його незамінним для виведення сторонніх речовин та продуктів розпаду, а ефект 100 мл 20% розчину альбуміну відповідає онкотичному ефекту приблизно 400 мл плазми. Слід пам'ятати, що застосування альбуміну у разі різко порушеної проникності судин через зміну кута відбиття внаслідок тяжкої гіпопротеїнемії може призвести до набряку легень та посилення гіповолемії внаслідок міграції рідини в інтерстицій.

З кровозамінників-кисненосіїв найважливіше значення мають розчини гемоглобіну без строми (ерігем) та фторвуглеці (перфторан, перфукол). Їх використання досі стримується такими практичними недоліками, як низька киснева ємність, короткий час циркуляції в організмі та реактогенність. В умовах постійно зростаючої загрози СНІДу, а також численних недоліків консервованої крові, майбутнє в трансфузіології належить кисненосіям.

При лікуванні гіповолемії колоїдами або кристалоїдами доцільно дотримуватися наступного правила: колоїдні розчини повинні становити не менше 25% від введеного об'єму.

Додаткова гемодинамічна та інотропна підтримка адреноміметиками дофаміном та дофаміном забезпечує позитивний вплив на нирковий кровотік та мінімізує порушення мікроциркуляції; також необхідно включити короткий курс глюкокортикоїдів, а за показаннями – інгібітори фібринолізу, рекомбінантні фактори згортання крові (Новосевен).

Важливо враховувати необхідність тонкого індивідуального поєднання оптимальних для пацієнта методів лікування анемії під час операції, що полягає в здатності до безперервного динамічного реагування. Таким чином, корекція крововтрати в періопераційному періоді є досить делікатною справою в умілих руках спеціаліста з переливання крові, в ролі якого найчастіше опиняється анестезіолог-реаніматолог, зберігаючи при цьому константи класичного переливання крові, які не заважають, а органічно поєднуються зі свободою творчого експериментування.

Доктор медичних наук, професор Зіятдінов Каміль Шагарович. Корекція крововтрати в хірургії // Практична медицина. 8 (64) грудень 2012 / Том 1

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]