Косоокість: лікування

Кінцева мета лікування содружественного косоокості - відновлення бінокулярного зору, оскільки тільки за цієї умови відновлюються зорові функції і усувається асиметрія в положенні очей.

Використовують систему комплексного лікування содружественного косоокості, яка включає:

• оптичну корекцію аметропії (окуляри, контактні лінзи);
• плеоптіческое лікування (плеоптікі - лікування амбліопії);
• хірургічне лікування;
• ортоптодіплоптіческое лікування, спрямоване на відновлення бінокулярних функцій (перед- і післяопераційне) і глибинного зору.

[1], [2]

Оптична корекція косоокості

Оптична корекція аметропії сприяє відновленню гостроти зору і нормалізації співвідношення акомодації і конвергенції. Це призводить до зменшення або усунення кута косоокості і в кінцевому підсумку сприяє відновленню бінокулярного зору (при аккомодационного косоокості) або створення умов для цього. Корекція аметропії показана при будь-яких формах косоокості. Окуляри слід призначати для постійного носіння під систематичним контролем гостроти зору (1 раз в 2-3 міс).

Плеоптика

Плеоптікі - система методів лікування амбліопії.

Одним з традиційних і основних методів плеоптичного лікування є пряма оклюзія - виключення здорового (фіксуючого) очі. Вона створює умови для фіксації предметів косить оком, включаючи його в активну зорову діяльність і в значній кількості випадків, особливо при своєчасному призначенні, призводить до відновлення гостроти зору ока, що косить. З цією метою використовують спеціальні пластикові окклюдори, що прикріплюються до очкової оправі, або саморобні м'які шторки (фіранки), а також напівпрозорі (з різним ступенем щільності) окклюдори, так як для лікування амбліопії досить виключити лише формене зір.

У міру підвищення гостроти зору амблиопичного очі ступінь прозорості окклюдора перед ведучим оком можна збільшувати. Напівпрозора оклюзія сприяє також розвитку бінокулярної координації обох очей. Режим оклюзії визначає лікар. Оклюзію призначають на весь день (окклюдор знімають на ніч), на кілька годин в день або через день в залежності від ступеня зниження гостроти зору.

Слід пам'ятати, що пряма оклюзія може привести до порушення функції і скорочення бінокулярних коркових нейронів, в результаті чого погіршується бінокулярний зір, тому використовують тактику поступового переходу до інших методів лікування або використання пенализации. Принцип пенализации (від франц. Penalite - штраф, стягнення) полягає в створенні у хворого штучної анизометропии за допомогою спеціальних тимчасових очок. Приводом для розробки методу стало спостереження французьких дослідників (Pfandi, Pouliquen і Quera), які відзначили, що амбліопія відсутня при анизометропии на тлі міопії слабкого ступеня одного ока і емметропіі або слабкою гиперметропии іншого очі.

Пеналізаціонние окуляри "штрафують" краще бачить око. Їх підбирають індивідуально, при цьому штучно створюють Анізометропія, наприклад шляхом гіперкорекції (на 3,0 дптр) кращого очі позитивними лінзами, іноді в поєднанні з його атропинизации. В результаті цього ведучий очей стає миопическим і погіршується його зір вдалину, амблиопичного же очей підключається до активної роботи шляхом повної оптичної корекції. При цьому на відміну від прямої оклюзії зберігається можливість зору двома очима, тому пеналізация більш фізіологічна, але вона ефективніше в більш ранньому віці - 3-5 років.

У комплексі з оклюзією або окремо застосовують методи світлової стимуляції амблиопичного очі: метод локального "сліпучого" роздратування центральної ямки сітківки світлом, розроблений Е. С. Аветісову, метод послідовних зорових образів по Кюпперсу, засвітки парацентральная ділянки сітківки (ділянки ексцентричної фіксації) за методом Бангертера . Ці методи забезпечують розгальмовий ефект і знімають феномен придушення з центральної зони сітківки.

Метод вибирають залежно від віку дитини, особливостей його поведінки та інтелекту, стану зорової фіксації.

Для лікування за методом Аветісова, яке можна поєднувати з прямою окклюзией, використовують різні джерела яскравості: світловод, лазерний засвіти. Тривалість процедури кілька хвилин, тому вона може бути застосована у дітей молодшого віку.

Метод послідовних образів Кюпперса заснований на їх порушення шляхом засвіти очного дна при одночасному затемненні центральної ямки круглим тест-об'єктом. Послідовні зорові образи після засвіти спостерігаються на білому екрані, і їх утворення стимулюють переривчастим освітленням екрану. При використанні цього методу пред'являють більш високі вимоги до інтелекту пацієнта, ніж при лікуванні за методом Аветісова.

Лікування зазначеними методами, а також із застосуванням загального засвіти, засвіти через червоний фільтр і інших їх різновидів здійснюють на монобіноскопе. Прилад дозволяє при фіксації голови дитини проводити дослідження очного дна, зорової фіксації, плеоптіческое і діплоптіческого лікування під контролем офтальмоскопії.

Всі перераховані вище методи необхідно використовувати в поєднанні з активними побутовими зоровими тренуваннями (малювання, гра з дрібними деталями типу "Мозаїка", "Лего" і ін.).

Лазерне випромінювання використовують при плеоптіческое лікуванні у вигляді відбитого лазерного світла, так званих спеклів, шляхом спостереження лазерної "зернистості", яка надає стимулюючу дію на сітківку. Використовують вітчизняні прилади "ЛАР" і "МАКДЕЛ": перший - дистанційний, другий - приставляють до очей. Лазерні спекла можна застосовувати і на монобіноскопе.

Перераховані методи дають можливість впливати в основному на світлову та яркостную чутливість очі. Комплексне ж вплив на різні види чутливості при амбліопії успішно здійснюють за допомогою динамічних колірних і частотно-контрастних стимулів різної яскравості, форми і змісту. Це реалізовано в спеціальних вітчизняних комп'ютерних програмах "ЕУЕ" (вправи "Тир", "Погоня", "Хрестики", "Павук" і ін.). Вправи цікаві дітям, вимагають їх активної участі. Стимулюючі тести динамічні і легко змінюються. Принцип динамічної зміни колірних і контрастно-частотних стимулів використаний і в методі, заснованому на феномені ^ інтерференції поляризованого світла А. Е. Вакуріной. Комплексний вплив на різні види зорової чутливості істотно підвищує ефективність плеоптичного лікування.

Хірургічне лікування косоокості

При косоокості мета операції - відновити симетричне або близьке до нього положення очей шляхом зміни м'язового балансу. Підсилюють слабкі або послаблюють сильні м'язи.

До операцій, що ослаблює дію м'язів, відносяться рецесія (перенесення місця прикріплення м'яза до заду від анатомічного), часткова міотомія (нанесення поперечних крайових насічок по обидва боки м'язи), подовження м'язи шляхом різних пластичних маніпуляцій), тенотомія (перетин сухожилля м'язи). В даний час тенотомію практично не застосовують, так як вона може призвести до різкого обмеження рухливості очного яблука і виключити можливість відновлення зорових функцій.

З метою посилення дії м'язи проводять резекцію ділянки м'язи (довжиною 4-8 мм в залежності від ступеня дозування втручання і величини кута косоокості) або утворення м'язової складки або складки сухожилля м'язи - теноррафію, а також переміщення місця прикріплення м'яза наперед (антепозіція). При сходиться косоокості послаблюють внутрішню пряму м'яз і підсилюють зовнішню пряму м'яз, при розходиться виконують зворотні дії.

Основні принципи виконання оперативного втручання при косоокості такі.

• Необхідно відмовитися від форсованих втручань, дотримуватися принципу попереднього дозування операції відповідно до існуючих розрахунковими схемами. Операцію виконують поетапно: спочатку на одному оці, потім (через 3-6 міс) на іншому.
• Рівномірно розподіляють дозоване втручання на кілька очних м'язів (ослаблення сильних, посилення слабких м'язів).
• Обов'язково зберігають зв'язок м'язи з очним яблуком при операції на ній.

Відновлення правильного положення очей створює умови для відновлення бінокулярного зору, що може забезпечувати самокоррекцию залишкового кута косоокості в післяопераційному періоді. При великих кутах косоокості (30 ° і більше) операції роблять в 2 (або 3) етапу в залежності від вихідної величини кута косоокості.

Високий косметичний і лікувальний ефект відзначається при використанні схеми дозування ефекту операції, розробленої Е. С. Аветісову і X. М. Махкамова (1966). Ця схема передбачає рецесію внутрішньої прямого м'яза на 4 мм при девіації по Гіршберга менше 10 °. Рецесія більшою мірою нерідко призводить до обмеження рухливості очного яблука. При кутах косоокості 10 °, 15 °, 20 °, 25 ° цю операцію виконують в поєднанні з резекцією (посиленням) антагоніста - зовнішньої прямого м'яза того ж очі - в дозуванні 4-5; 6; 7-8 і 9 мм відповідно. При збереженні залишкової девіації другий етап операції виконують на іншому оці за аналогічною схемою дозування не раніше ніж через 4-6 міс. Симетричне положення очей досягається у 85% хворих і більше.

Аналогічну схему дозування використовують при операціях з приводу розходиться косоокості, але при цьому послаблюють зовнішню м'яз (роблять її рецесію), а підсилюють внутрішню пряму.

Показанням до виконання операції служить відсутність лікувального ефекту при постійному (протягом 1,5-2 років) носінні окулярів (якщо вони показані).

Зазвичай операцію проводять у віці 4-6 років, що залежить від часу початку захворювання. При вроджених формах захворювання і великих кутах відхилення очі операцію роблять раніше - в 2-3 роки. Доцільно усунення косоокості в дошкільному віці, що сприяє підвищенню ефективності подальшого функціонального лікування і сприятливо впливає на відновлення зорових функцій.

Ортоптичний і діплоптіческого лікування косоокості

Ортоптіка і діплоптіка - система методів відновлення бінокулярного зору, точніше бінокулярних функцій, елементами яких є: біфовеальное злиття, фузійні резерви, відносна акомодація, стереоефект, глибинне сприйняття простору і інші функції. При цьому Ортоптіка - це лікування на приладах з повним штучним розділенням полів зору обох очей: кожному оці пред'являють окремий об'єкт і встановлюють його під кутом косоокості; діплоптіка - це лікування в природних і близьких до них умовах.

Бінокулярні вправи проводяться після досягнення максимально можливої гостроти зору ока, що косить, однак допустимої є гострота зору 0,3-0,4.

Ортоптичного вправи зазвичай виконують на приладах з механічним поділом полів зору (механічна гаплоскопія), найважливішим з яких є сіноптофор (аналоги - амбліофор, ортоамбліофор, сіноптіскоп і ін.). Парні тест-об'єкти для обох очей рухливі і можуть бути розташовані під будь-яким кутом косоокості. У цьому велика перевага сіноптофор перед приладами з нерухомими малюнками. Сі-ноптофор має діагностичне та лікувальне призначення. З діагностичною метою (визначення функціональної скотоми, біфовеального впливу) використовують тест-об'єкти для поєднання ( "курча і яйце") або дрібні (2,5 ° або 5 °) тест-об'єкти для злиття ( "кішка з хвостом" і "кішка з вухами "). Для визначення функціональних резервів і з лікувальною метою застосовують тест-об'єкти для злиття великих розмірів (7,5 °, 10 "і ін.).

Мета вправ - усунення функціональної скотоми і розвиток біфовеального злиття (сенсорної фузії). Для цього використовують два види вправ: альтернуючу (поперемінно) або одночасну світлову стимуляцію ( "миготіння"). Тест-об'єкти необхідно встановлювати під об'єктивним кутом косоокості, тоді вони проектуються на центральні ямки сетчаток. Прилад дозволяє змінювати частоту спалахів від 2 до 8 в 1 с, яку послідовно збільшують в ході виконання вправ.

Третій вид вправ - розвиток фузіонних резервів: горизонтальних (позитивних і негативних, т. Е. Конвергенції і дивергенції), вертикальних, ціклорезервов (кругових). Спочатку використовують великі, а потім більш дрібні тести для злиття. Вправи призначають як в перед-, так і в післяопераційному періоді і проводять курсами по 15-20 сеансів з інтервалом в 2 3 міс.

Ортоптичного прилади при всій їх привабливості і необхідності (на початкових етапах лікування) обмежують можливість відновлення бінокулярних функцій в природних умовах і забезпечують лікування лише у 25-30% хворих, що зумовлено штучними умовами зору на цих приладах. У зв'язку з цим після досягнення симетричного положення очей слід проводити лікування по відновленню бінокулярних функцій в "вільному просторі", без механічного поділу полів зору.

Один з таких методів - метод бінокулярних послідовних образів. Він дозволяє відновити біфовеальную фузію, усунути функціональну худобою і відновити бінокулярний зір. Метод можна застосовувати в поєднанні з вправами на синоптофоре при симетричному або близькому до нього положенні очей в післяопераційному періоді. Послідовні образи (у вигляді кола з правого горизонтальної позначкою для правого ока і з лівої міткою для лівого) викликають, як і при використанні методу Кюпперса (при лікуванні амбліопії), на монобіноскопе, але засвічують обидва ока, причому послідовно: спочатку один, а потім інший. Потім викликані в.каждом оці образи пацієнт спостерігає на білому екрані при переривчастому освітленні і поєднує їх в єдиний образ. Через 1-2 хв процедуру засвіти повторюють ще 2 рази. Застосування методу бінокулярних послідовних образів підвищує ефективність лікування і сприяє відновленню бінокулярного зору.

Недоліки методів ортоптики послужили приводом до розробки іншої системи лікування - діплоптікі. Основний принцип діплоптікі - усунути феномен придушення зорового сбраза ока, що косить в природних умовах шляхом порушення диплопии і вироблення фузіонних рефлексу біфіксаціі.

Все діплоптіческого методи застосовують при двох відкритих очах, наявності, біфовеальной фузії, симетричному або близькому до нього положенні очей, досягнутому за допомогою операції або оптичної корекції. Є ряд діплоптіческого способів, при застосуванні яких для порушення диплопии використовують різні диссоциирующие ( "провокаційні") прийоми.

Відновлення механізму біфіксаціі за методом, розробленим Е. С. Аветісову і Т. П. Кащенко (1976), здійснюють за допомогою призми, ритмічно пропонованої перед одним оком на 2-3 с з інтервалом 1-2 с. Призма відхиляє зображення об'єкта фіксації на парацентральние ділянки сітківки, що викликає двоїння, яке є стимулом до бінокулярного злиття - так званому фузіонних рефлексу (біфіксаціі). Силу призми послідовно збільшують з 2-4 до 10-12 дптр. Розроблено серію приладів "Діплоптік", в яку входить набір призм. Існують прилади, що дозволяють змінювати силу призми і напрямок її заснування то до носа, то до скроні в автоматичному режимі.

Спосіб роз'єднання акомодації і конвергенції (спосіб "дисоціації") "навчає" бінокулярного злиття в умовах зростаючого навантаження негативними лінзами, а потім в умовах послідовної релаксації позитивними сферичними лінзами. Хворий долає порушену при цьому двоїння. Метод сприяє розвитку не тільки біфіксаціі і фузії, але і бинокулярной (відносної) акомодації, без якої бінокулярний зір неможливо. За допомогою вітчизняного приладу "Форбіс" можна тренувати бінокулярний зір і відносну акомодацію в умовах колірного, реєстрового і поляроїдним поділу полів зору.

Будь-яке діплоптіческого вправу виконують протягом 15-25 хв, на курс призначають 15-20 занять. При виконанні вправ здійснюють контроль за бінокулярний зір з різних робочих відстаней - 33 см, 1 м, 5 м, в окулярах і без окулярів. Контролюють також запаси відносної акомодації: величина переносяться негативних сферичних лінз характеризує позитивні запаси, які переносяться позитивних лінз - негативні запаси. При використанні методу "дисоціації" на цветотест для поблизу с 33 см (на приладі "Форбіс") негативні запаси в нормі складають в середньому +5,0 дптр, позитивні - до 7,0 дптр; у хворих на початкових етапах лікування вони істотно менше і можуть становити приблизно +1,0 і -1,0 дптр.

Діплоптіческого метод використання колірних (червоних, зелених та ін.) Світлофільтрів зростаючої щільності реалізують за допомогою спеціальних лінійок - світлофільтрів. Щільність (або пропускна здатність) світлофільтрів різниться в середньому на 5%. Найслабший фільтр - № 1 (5% щільності, або висока пропускна здатність - до 95%), самий щільний - № 15 (75% щільності).

Перед одним оком пацієнта (при двох відкритих очах, як і при виконанні будь-якого діплоптіческого вправи) ставлять лінійку зі світлофільтрами і просять його фіксувати круглий світиться тест-об'єкт діаметром 1-2 см, що знаходиться на відстані 1-2 м. Після виникнення двоїння, спровокованого кольоровим фільтром, пацієнт повинен з'єднати (злити) трохи відрізняються за кольором зображення об'єкта фіксації (наприклад, білий і рожевий). Послідовно збільшують щільність кольорового фільтра і на кожному з них тренують бінокулярний злиття.

Вперше лінійку з червоними світлофільтрами використовував італійський вчений В. Bagolini (1966) з діагностичною метою. У вітчизняній страбологіі червоні світлофільтри застосовують не тільки з лікувальною метою, а й для визначення стійкості досягнутого бінокулярного зору. Критерієм оцінки стійкості є щільність (вимірюють у відсотках) того світлофільтру, при якому бінокулярний зір порушується і виникає двоїння.

З лікувальною метою використовують набір нейтральних (світло-сірих), зелених (синіх), червоних і жовтих світлофільтрів. Якщо при пред'явленні червоних фільтрів (які також застосовують як діагностичні) злиття здійснюється з працею, лікування починають з менш диссоциирующих (роз'єднують) нейтральних фільтрів. Після досягнення бінокулярного злиття на нейтральних фільтрах (всіх ступенів щільності) послідовно пред'являють зелені або сині, а потім червоні і жовті світлофільтри. Цей спосіб увійшов в клінічну практику як хроматична діплоптіка.

Для бінокулярних тренувань в системі діплоптіческого лікування використовують комп'ютерні програми ( "EYE", "Контур"), засновані на колірному поділ полів зору. Вправи захоплюючі, ігрового характеру, забезпечують активну участь пацієнта.

У діплоптіке використовують також метод бінаріметріі, що полягає в пред'явленні двох парних тест-об'єктів на бінаріметре у вільному просторі. У процесі виконання вправ домагаються злиття тест-об'єктів, зменшуючи відстань між ними, наближаючи і відсуваючи їх по осі приладу (пошук зони комфорту).

При цьому виникає третій, середній бінокулярний образ - уявний, причому по глибині він розташовується ближче або далі кільця приладу і може збігатися з його площиною при переміщенні рамки з тест-об'єктами. Ці вправи розвивають бінокулярний, глибинне сприйняття і тренують відносну акомодацію.

Існують і інші метод пси виконання діплоптіческого вправ. Диплопію викликають, створюючи штучну анізейкорію шляхом збільшення розмірів одного з монокулярних зображень за допомогою об'єктива зі змінним збільшенням. У природних умовах переноситься різниця в величині зображень між правим і лейим оком до 5%, штучно викликана анізейконія у здорових людей може бути переносимо при різниці у величині зображень до (50-70%, а у хворих з косоокістю лише до 15-20%.

Оригінальний діплоптіческого метод, заснований на фазовому (в часі) пред'явленні стимулюючих тестів то для правого, то для лівого ока.

Існує думка, що зорова інформація передається по черзі - то по правому, то по лівому зоровому каналу. Відзначається також певна частота ( "фазовість") такої передачі, яку порушував при різних патологічних станах, наприклад при косоокості. На цьому заснований спосіб фазової гаплоскопіі із застосуванням рідкокристалічних очок (ЖКО). При проходженні електричного імпульсу через пластини таких окулярів в певному частотно-фазовий режимі змінюється їх прозорість: одне скло буде прозорим, інше в цей момент - непрозорим. Високу частоту зміни таких тимчасових фаз в ЖКО (більше 80 Гц) обстежуваний не відчуває. У цьому перевага ЖКО в порівнянні з іншими способами фазового пред'явлення тест-об'єктів.

Такі окуляри використовують в двох варіантах. У першому хворий повинен виконувати захоплюючі глибинні вправи "попадання в ціль" на екрані комп'ютера, на якому з такою ж частотою пред'являються малюнки, диспаратность розташовані для обох очей, що і створює ефект глибини. У процесі виконання вправ рівень їх складності підвищується (зближення парних малюнків, зменшення порогів глибини), що сприяє підвищенню гостроти глибинного зору.

У другому варіанті застосовують ЖКО для носіння з автономною системою електроживлення. У цих окулярах поряд з поперемінно пред'являються для кожного ока фазами включається бінокулярна фаза, коли обидва ока дивляться через прозорі пластини очок, в результаті чого тренований поступово наближається до природних умов зорового сприйняття.

Діплоптіческого вправи в порівнянні з ортоптичного підвищують ефективність лікування і сприяють більш значного відновлення бінокулярного зору - з 25-30% (після ортоптики) до 60- 65%, а при ранньому застосуванні і більш.

Глибинний зір і стереозрения тренують за допомогою різних глибинно-окомірних пристроїв і стереоскопії. Вправи з використанням глибинних приладів (прилад для закидання кульок, трехпалочковий прилад Говарда-Долман, прилад Літинського та ін.) Засновані на пред'явленні реальної глибинної різниці. При проведенні дослідження хворий не повинен бачити кінці стрижнів трехпалочкового приладу (рухомого середнього і двох бічних, що стоять на одній поперечної лінії). Після зсуву (дослідником) середнього стрижня хворий повинен розташувати його за допомогою рухомої спиці в одному ряду з бічними. За ступенем розбіжності стрижнів визначають гостроту глибинного зору (в градусах або лінійних величинах). У нормі гострота глибинного зору при дослідженні з 1-2 м становить до 1-2 см. Глибинний зір добре тренується в реальній обстановці, наприклад в іграх з м'ячем (волейбол, теніс, баскетбол та ін.).

Дослідження з використанням стереоскопії засноване на пред'явленні стереопарних тест-об'єктів з диспарацией (зміщенням) різного ступеня. Вони служать для вимірювання гостроти стереозрения, яка залежить від розмірів тест-об'єктів, віку і ступеня тренованості обстежуваного. У здорових осіб вона становить 10-30 (кутових секунд).

При діплоптіческого лікуванні певна роль відводиться призматическим очками. Призматичні лінзи, як відомо, заломлюють світловий промінь, зміщуючи зображення об'єкта фіксації на сітківці в сторону основи призми. При наявності невеликих або залишкових кутів косоокості в післяопераційному періоді призначають призматичні окуляри для носіння поряд з діплоптіческого лікуванням. У міру зменшення кута косоокості силу призматичних лінз зменшують, а потім окуляри скасовують.

Призми застосовують також для розвитку фузіонних резервів в "вільному просторі". При цьому зручно використовувати біпрізме типу Ландольта - Гершеля, конструкція якої дозволяє плавно збільшувати (або зменшувати) її призматичне дію шляхом обертання диска.

Біпрізме вітчизняного виробництва (ОКП - Офтальмокомпенсатори призьменні) може бути фіксована в спеціальному пристрої або очкової оправі. Зміна напряму підстави призми до скроні сприяє розвитку позитивних фузіонних резервів, до носа - негативних.