Косоокість - Лікування

Кінцевою метою лікування супутньої косоокості є відновлення бінокулярного зору, оскільки лише за цієї умови можна відновити зорові функції та усунути асиметрію в положенні очей.

Вони використовують систему комплексного лікування супутньої косоокості, яка включає:

• оптична корекція аметропії (окуляри, контактні лінзи);
• плеоптичне лікування (плеоптика - лікування амбліопії);
• хірургічне лікування;
• Ортоптодиплопсичне лікування, спрямоване на відновлення бінокулярних функцій (до та після операції) та глибинного зору.

[ 1 ], [ 2 ]

Оптична корекція косоокості

Оптична корекція аметропії сприяє відновленню гостроти зору та нормалізації співвідношення акомодації та конвергенції. Це призводить до зменшення або усунення кута косоокості та зрештою сприяє відновленню бінокулярного зору (при акомодаційній косоокості) або створенню умов для цього. Корекція аметропії показана при будь-якій формі косоокості. Окуляри слід призначити для постійного носіння під систематичним контролем гостроти зору (один раз на 2-3 місяці).

Плеоптика

Плеоптика – це система методів лікування амбліопії.

Одним із традиційних та основних методів плеоптичного лікування є пряма оклюзія – вимкнення здорового (фіксуючого) ока. Вона створює умови для фіксації предметів оком, що примружується, включаючи його в активну зорову діяльність і в значній кількості випадків, особливо при своєчасному призначенні, призводить до відновлення гостроти зору ока, що примружується. Для цього використовуються спеціальні пластикові оклюдери, що кріпляться до оправи окулярів, або саморобні м’які штори (фіранки), а також напівпрозорі (з різним ступенем щільності) оклюдери, оскільки для лікування амбліопії достатньо виключити лише формний зір.

Зі збільшенням гостроти зору амбліопічного ока може збільшуватися ступінь прозорості оклюдера перед домінантним оком. Прозора оклюзія також сприяє розвитку бінокулярної координації обох очей. Режим оклюзії визначає лікар. Оклюзія призначається на весь день (оклюдер знімається на ніч), на кілька годин на день або через день, залежно від ступеня зниження гостроти зору.

Слід пам'ятати, що пряма оклюзія може призвести до порушення функції та зменшення кількості бінокулярних коркових нейронів, що призводить до погіршення бінокулярного зору, тому використовується поступовий перехід до інших методів лікування або застосування пеналізації. Принцип пеналізації (від французького penalite - штраф, стягнення) полягає у створенні штучної анізометропії у пацієнта за допомогою спеціальних тимчасових окулярів. Приводом для розробки методу стало спостереження французьких дослідників (Пфанді, Пулікен та Кера), які зазначили, що амбліопія відсутня при анізометропії на тлі слабкої міопії одного ока та еметропії або слабкої гіперметропії іншого ока.

Окуляри з пеналізацією «штрафують» око, яке краще бачить. Їх підбирають індивідуально, штучно створюючи анізометропію, наприклад, шляхом гіперкорекції (на 3,0 D) кращого ока плюсовими лінзами, іноді в поєднанні з його атропінізацією. В результаті провідне око стає міопічним і його зір вдалину погіршується, тоді як амбліопічне око підключається до активної роботи повною оптичною корекцією. При цьому, на відміну від прямої оклюзії, зберігається здатність бачити обома очима, тому пеналізація є більш фізіологічною, але ефективнішою вона є в більш ранньому віці – 3-5 років.

У поєднанні з оклюзією або окремо використовуються методи світлової стимуляції амбліопічного ока: метод локальної «засліплюючої» стимуляції центральної ямки сітківки світлом, розроблений Є.С. Аветісовим, метод послідовних зорових зображень за Кюпперсом, освітлення парацентральної ділянки сітківки (ділянки ексцентричної фіксації) за методом Бангертера. Ці методи забезпечують розгальмівний ефект та знімають явище пригнічення з центральної зони сітківки.

Метод вибирається залежно від віку дитини, особливостей її поведінки та інтелекту, стану зорової фіксації.

Для лікування за методом Аветісова, який можна поєднувати з прямою оклюзією, використовуються різні джерела яскравості: світловод, лазерне підсвічування. Процедура триває кілька хвилин, тому її можна використовувати у маленьких дітей.

Метод послідовних зображень Кеппера базується на їх збудженні шляхом освітлення очного дна з одночасним затемненням центральної ямки круглим тестовим об'єктом. Після освітлення послідовні зорові зображення спостерігаються на білому екрані, а їх формування стимулюється періодичним освітленням екрана. При використанні цього методу до інтелекту пацієнта пред'являються вищі вимоги, ніж при лікуванні методом Аветісова.

Лікування вищезазначеними методами, а також із застосуванням загального освітлення, освітлення через червоний фільтр та інших їх різновидів, проводиться на монобіноскопі. Прилад дозволяє, при фіксації голови дитини, проводити огляд очного дна, візуальну фіксацію, плеоптичну та диплоптичну обробку під контролем офтальмоскопії.

Всі вищезазначені методи необхідно використовувати в поєднанні з активним повсякденним зоровим тренуванням (малювання, гра з дрібними деталями типу «Мозаїка», «Лего» тощо).

Лазерне випромінювання використовується в плеоптичному лікуванні у вигляді відбитого лазерного світла, так званих спекл, шляхом спостереження лазерної «зернистості», що має стимулюючий вплив на сітківку. Використовуються вітчизняні апарати «ЛАР» та «МАКДЕЛ»: перший дистанційний, другий прикладається до очей. Лазерні спекли також можна використовувати на монобіноскопі.

Перелічені методи дозволяють впливати переважно на світлову та яскравісну чутливість ока. Комплексний вплив на різні види чутливості при амбліопії успішно здійснюється за допомогою динамічних кольорових та частотно-контрастних стимулів різної яскравості, форми та смислового змісту. Це реалізовано у спеціальних вітчизняних комп'ютерних програмах "ЕУЕ" (вправи "Тир", "Погоня", "Хрестики", "Павук" та інші). Вправи цікаві для дітей, вимагають їх активної участі. Стимулюючі тести динамічні та легко змінюються. Принцип динамічної зміни кольорових та контрастно-частотних стимулів також використовується в методиці, заснованій на явищі ^ інтерференції поляризованого світла за А.Є. Вакуріною. Комплексний вплив на різні види зорової чутливості значно підвищує ефективність плеоптичного лікування.

Хірургічне лікування косоокості

У разі косоокості метою операції є відновлення симетричного або близького до нього положення очей шляхом зміни м'язового балансу. Зміцнюються слабкі м'язи або послаблюються сильні.

До операцій, що послаблюють дію м'язів, належать рецесія (зміщення місця прикріплення м'яза позаду анатомічного), часткова міотомія (виконання поперечних крайових розрізів з обох боків м'яза), подовження м'яза різними пластичними маніпуляціями, тенотомія (розрізання сухожилля м'яза). Тенотомія наразі практично не використовується, оскільки може призвести до різкого обмеження рухливості очного яблука та виключити можливість відновлення зорових функцій.

Для посилення дії м'яза резецирують ділянку м'яза (довжиною 4-8 мм, залежно від ступеня дозування втручання та величини кута косоокості) або формують м'язову складку чи м'язово-сухожильну складку - тенорафію, а також зміщують місце прикріплення м'яза вперед (антепозиція). При конвергентній косоокості внутрішній прямий м'яз послаблюється, а зовнішній - зміцнюється; при дивергентній косоокості виконують протилежні дії.

Основні принципи проведення хірургічного втручання при косоокості полягають у наступному.

• Необхідно відмовитися від вимушених втручань, дотримуватися принципу попереднього дозування операції відповідно до існуючих схем розрахунку. Операцію виконують поетапно: спочатку на одному оці, потім (через 3-6 місяців) на іншому.
• Дозоване втручання рівномірно розподіляється на кілька очних м'язів (ослаблення сильних м'язів, зміцнення слабких м'язів).
• Під час операції на ньому важливо підтримувати зв'язок між м'язом та очним яблуком.

Відновлення правильного положення очей створює умови для відновлення бінокулярного зору, що може забезпечити самостійну корекцію залишкового кута косоокості в післяопераційному періоді. При великих кутах косоокості (30° і більше) операції проводяться в 2 (або 3) етапи залежно від початкового значення кута косоокості.

Високий косметичний та терапевтичний ефект спостерігається при використанні схеми дозування впливу операції, розробленої Е.С. Аветісовим та Х. М. Махкамовою (1966). Ця схема передбачає рецесію внутрішнього прямого м'яза на 4 мм з відхиленням за Гіршбергом менше 10°. Більший ступінь рецесії часто призводить до обмеження рухливості очного яблука. При кутах косоокості 10°, 15°, 20°, 25° цю операцію виконують у поєднанні з резекцією (зміцненням) антагоніста - зовнішнього прямого м'яза того ж ока - у дозуванні 4-5; 6; 7-8 та 9 мм відповідно. Якщо залишкове відхилення зберігається, другий етап операції проводять на іншому оці за аналогічною схемою дозування не раніше ніж через 4-6 місяців. Симетричне положення очей досягається у 85% пацієнтів і більше.

Подібна схема дозування використовується при операціях з приводу розбіжної косоокості, але в цьому випадку послаблюють зовнішній м'яз (проводять його рецесію) і зміцнюють внутрішній прямий м'яз живота.

Показанням до проведення операції є відсутність терапевтичного ефекту при постійному (протягом 1,5-2 років) носінні окулярів (якщо вони показані).

Зазвичай операцію проводять у віці 4-6 років, що залежить від часу початку захворювання. При вроджених формах захворювання та великих кутах відхилення ока операцію проводять раніше – у 2-3 роки. Доцільно усунути косоокість у дошкільному віці, що сприяє підвищенню ефективності подальшого функціонального лікування та сприятливо впливає на відновлення зорових функцій.

Ортоптичне та диплоптичне лікування косоокості

Ортоптика та диплоптика – це система методів відновлення бінокулярного зору, а точніше бінокулярних функцій, елементами якої є: біфовеальна фузія, резерви фузії, відносна акомодація, стереоефект, сприйняття глибини простору та інші функції. Ортоптика – це лікування за допомогою апаратів з повним штучним розділенням полів зору обох очей: кожному оку пред'являється окремий об'єкт і встановлюється під кутом косоокості; диплоптика – це лікування в природних і наближених до природних умовах.

Бінокулярні вправи проводяться після досягнення максимально можливої гостроти зору примруженого ока, проте прийнятною є гострота зору 0,3-0,4.

Ортоптичні вправи зазвичай виконуються на апаратах з механічним розділенням полів зору (механічна гаплоскопія), найважливішим з яких є синоптофор (аналоги - амбліофор, ортоамбліофор, синоптископ тощо). Парні тест-об'єкти для обох очей рухомі та можуть бути розташовані під будь-яким кутом косоокості. Це велика перевага синоптофора перед апаратами з фіксованими візерунками. Синоптофор має діагностичне та терапевтичне призначення. Для діагностичних цілей (визначення функціональної скотоми, біфовеального впливу) використовуються тест-об'єкти для комбінування ("курка та яйце") або малі (2,5° або 5°) тест-об'єкти для злиття ("кіт з хвостом" та "кіт з вухами"). Для визначення функціональних резервів та з терапевтичною метою використовуються великі тест-об'єкти для злиття (7,5°, 10" тощо).

Мета вправ – усунення функціональної скотоми та розвиток біфовеальної фузії (сенсорної фузії). Для цього використовуються два види вправ: змінна або одночасна світлова стимуляція («миготіння»). Тестові об'єкти необхідно встановити під об'єктивним кутом косоокості, потім їх проектують на центральні ямки сітківки. Пристрій дозволяє змінювати частоту миготіння від 2 до 8 за 1 сек, яка послідовно збільшується під час виконання вправ.

Третій вид вправ – це розвиток резервів зрощення: горизонтальні (позитивні та негативні, тобто конвергенція та дивергенція), вертикальні, циклорезерви (кругові). Спочатку використовуються великі, а потім менші проби для зрощення. Вправи призначаються як у до-, так і в післяопераційному періодах і проводяться курсами по 15-20 сеансів з інтервалом 2-3 місяці.

Ортоптичні апарати, незважаючи на свою привабливість та необхідність (на початкових етапах лікування), обмежують можливості відновлення бінокулярних функцій у природних умовах та забезпечують одужання лише у 25-30% пацієнтів, що пов'язано зі штучними умовами зору на цих апаратах. У зв'язку з цим, після досягнення симетричного положення очей, лікування слід проводити для відновлення бінокулярних функцій у "вільному просторі", без механічного розділення полів зору.

Одним із таких методів є метод бінокулярних послідовних зображень. Він дозволяє відновити біфовеальне злиття, усунути функціональну скотому та відновити бінокулярний зір. Метод може використовуватися в поєднанні з вправами на синоптофорі при симетричному або близькому до нього положенні очей у післяопераційному періоді. Послідовні зображення (у вигляді кола з правою горизонтальною міткою для правого ока та з лівою міткою для лівого) викликаються, як і у випадку методу Кюпперса (при лікуванні амбліопії), на монобіноскопі, але освітлюються обидва ока послідовно: спочатку одне, потім інше. Потім пацієнт спостерігає викликані в кожному оці зображення на білому екрані з переривчастим освітленням та об'єднує їх в одне зображення. Через 1-2 хвилини процедуру освітлення повторюють ще 2 рази. Використання методу бінокулярних послідовних зображень підвищує ефективність лікування та сприяє відновленню бінокулярного зору.

Недоліки ортоптичних методів призвели до розробки іншої системи лікування – диплоптики. Основний принцип диплоптики полягає в усуненні явища пригнічення зорового виходу примруженого ока в природних умовах шляхом стимуляції диплопії та розвитку фузійного рефлексу біфіксації.

Всі диплоптичні методи використовуються при обох відкритих очах, біфовеальному злиття, симетричному або близькому до нього положенні очей, що досягається хірургічним шляхом або оптичною корекцією. Існує ряд диплоптичних методів, при застосуванні яких використовуються різні дисоціативні («провокаційні») прийоми для збудження диплопії.

Відновлення механізму біфіксації за методом, розробленим Е.С. Аветісовим та Т.П. Кащенко (1976), здійснюється за допомогою призми, ритмічно пред'явленої перед одним оком протягом 2-3 сек з інтервалом 1-2 сек. Призма відхиляє зображення об'єкта фіксації до парацентральних ділянок сітківки, що викликає двоїння, що є стимулом для бінокулярного злиття - так званого рефлексу злиття (біфіксації). Сила призми послідовно збільшується від 2-4 до 10-12 діоптрій. Розроблено серію приладів "Диплоптик", що включає комплект призм. Існують прилади, що дозволяють змінювати силу призми та напрямок її основи або до носа, або до скроні в автоматичному режимі.

Метод розділення акомодації та конвергенції (метод «дисоціації») «навчає» бінокулярній фузії за умов зростаючого навантаження з негативними лінзами, а потім за умов послідовної релаксації з позитивними сферичними лінзами. Пацієнт долає виникле двоїння. Метод сприяє розвитку не тільки біфіксації та фузії, але й бінокулярної (відносної) акомодації, без якої бінокулярний зір неможливий. За допомогою вітчизняного апарату «Forbis» можна тренувати бінокулярний зір та відносну акомодацію за умов кольорового, растрового та поляроїдного розділення полів зору.

Будь-яка диплоптична вправа виконується протягом 15-25 хвилин, на курс призначається 15-20 сеансів. Під час виконання вправ контролюється бінокулярний зір з різних робочих відстаней – 33 см, 1 м, 5 м, з окулярами та без. Також контролюються резерви відносної акомодації: величина перенесених негативних сферичних лінз характеризує позитивні резерви, перенесених позитивних лінз – негативні резерви. При використанні методу «дисоціації» на кольоровому тестері для зору поблизу від 33 см (на апараті «Forbis») негативні резерви в нормі становлять в середньому +5,0 D, позитивні – до 7,0 D; у пацієнтів на початкових етапах лікування вони значно менші та можуть становити приблизно +1,0 та -1,0 D.

Диплоптичний метод використання кольорових (червоних, зелених тощо) фільтрів зростаючої щільності реалізується за допомогою спеціальних лінійок – фільтрів. Щільність (або пропускна здатність) фільтрів відрізняється в середньому на 5%. Найслабший фільтр – № 1 (щільність 5%, або висока пропускна здатність – до 95%), найщільніший – № 15 (щільність 75%).

Перед одним оком пацієнта (при обох відкритих очах, як при будь-якій диплоптичній вправі) розміщують лінійку зі світлофільтрами та просять пацієнта зафіксувати круглий світний тестовий об'єкт діаметром 1-2 см, розташований на відстані 1-2 м. Після появи двоїння в очах, спровокованого кольоровим фільтром, пацієнт повинен з'єднати (об'єднати) дещо різні за кольором зображення об'єкта фіксації (наприклад, біле та рожеве). Щільність кольорового фільтра послідовно збільшують і тренують бінокулярну фузію на кожному з них.

Вперше лінійку з червоними фільтрами застосував італійський вчений В. Баголіні (1966) для діагностичних цілей. У вітчизняній страбології червоні фільтри використовуються не лише з терапевтичною метою, а й для визначення стабільності досягнутого бінокулярного зору. Критерієм оцінки стабільності є щільність (вимірюється у відсотках) фільтра, при якій порушується бінокулярний зір і виникає двоїння.

Для терапевтичних цілей використовується набір нейтральних (світло-сірих), зелених (синіх), червоних та жовтих фільтрів. Якщо фузія утруднена при пред'явленні червоних фільтрів (які також використовуються як діагностичні фільтри), лікування починають з менш дисоціюючих (роздільних) нейтральних фільтрів. Після досягнення бінокулярної фузії на нейтральних фільтрах (усіх щільностей) послідовно пред'являються зелені або сині фільтри, а потім червоні та жовті фільтри. Цей метод увійшов у клінічну практику як хроматична диплоптика.

Для бінокулярного тренування в системі диплоптичного лікування використовуються комп'ютерні програми ("EYE", "Contour"), засновані на колірному поділі полів зору. Вправи є захопливими, ігровими та забезпечують активну участь пацієнта.

У диплоптиці також використовується метод бінариметрії, який полягає у пред'явленні двох парних тестових об'єктів на бінариметрі у вільному просторі. Під час вправи злиття тестових об'єктів досягається шляхом зменшення відстані між ними, їх зближення та віддалення вздовж осі приладу (пошук зони комфорту).

У цьому випадку з'являється третє, середнє бінокулярне зображення – уявне, а по глибині воно розташоване ближче або далі за кільце приладу та може збігатися з його площиною при переміщенні рамки з тестовими об'єктами. Ці вправи розвивають бінокулярне, глибинне сприйняття та тренують відносну акомодацію.

Існують й інші методи виконання пси-диплоптичних вправ. Диплопія викликається створенням штучної анізейкорії шляхом збільшення розміру одного з монокулярних зображень за допомогою об'єктива зі змінним збільшенням. У природних умовах допускається різниця в розмірі зображень між правим і лівим оком до 5%, штучно викликана анізейконія у здорових людей може допускатися з різницею в розмірі зображень до 50-70%, а у пацієнтів з косоокістю лише до 15-20%.

Оригінальний диплоптичний метод базується на фазовому (у часі) пред'явленні стимулюючих тестів спочатку для правого ока, потім для лівого ока.

Існує думка, що зорова інформація передається по черзі – то через правий, то через лівий зоровий канал. Також відзначається певна частота («фаза») такої передачі, яка порушується при різних патологічних станах, наприклад, при косоокості. Це є основою методу фазової гаплоскопії з використанням рідкокристалічних стекол (РКС). При проходженні електричного імпульсу через пластини таких стекол у певному частотно-фазовому режимі їх прозорість змінюється: одне скло буде прозорим, інше в цей момент – непрозорим. Випробуваний не відчуває високої частоти зміни таких тимчасових фаз у РКС (більше 80 Гц). У цьому полягає перевага РКС порівняно з іншими методами фазового представлення тест-об'єктів.

Ці окуляри використовуються у двох варіантах. У першому пацієнт повинен виконувати захоплюючі глибокі вправи «влучаючи в ціль» на екрані комп'ютера, на якому з однаковою частотою представлені малюнки, різнорідно розташовані для обох очей, що створює ефект глибини. У процесі виконання вправ рівень їх складності підвищується (зближення парних малюнків, зниження порогів глибини), що сприяє підвищенню гостроти глибинного зору.

Другий варіант використовує РК-дисплей для носіння з автономною системою живлення. У цих окулярах, поряд з фазами, що по черзі пред'являються до кожного ока, включена бінокулярна фаза, коли обидва ока дивляться крізь прозорі пластинки окулярів, в результаті чого той, хто навчається, поступово наближається до природних умов зорового сприйняття.

Диплоптичні вправи, порівняно з ортоптичними, підвищують ефективність лікування та сприяють більш значному відновленню бінокулярного зору – від 25-30% (після ортоптики) до 60-65% і більше при ранньому застосуванні.

Тренування глибинного зору та стереозору здійснюється за допомогою різних приладів для вимірювання глибини та стереоскопів. Вправи з використанням глибинних приладів (прилад для кидання м'ячів, тристержневий прилад Говарда-Долмана, прилад Літинського тощо) базуються на пред'явленні реальної різниці глибин. Під час обстеження пацієнт не повинен бачити кінці стрижнів тристержневого приладу (рухомого середнього та двох бічних, що стоять на одній поперечній лінії). Після того, як середній стрижень зміщений (дослідником), пацієнт повинен розмістити його в одному ряду з бічними за допомогою рухомої голки. Гострота глибинного зору (у градусах або лінійних одиницях) визначається ступенем розбіжності стрижнів. У нормі гострота глибинного зору під час обстеження з 1-2 м становить до 1-2 см. Глибинний зір добре тренується в реальних умовах, наприклад, у іграх з м'ячем (волейбол, теніс, баскетбол тощо).

Дослідження за допомогою стереоскопів базується на пред'явленні стереопарних тест-об'єктів з різним ступенем диспаритету (зсуву). Вони використовуються для вимірювання гостроти стереозору, яка залежить від розміру тест-об'єктів, віку та рівня підготовки випробуваного. У здорових осіб вона становить 10-30 (кутових секунд).

У диплооптичному лікуванні певна роль відводиться призматичним окулярам. Призматичні лінзи, як відомо, заломлюють світловий промінь, зміщуючи зображення об'єкта фіксації на сітківці до основи призми. За наявності малих або залишкових кутів косоокості в післяопераційному періоді призматичні окуляри призначають для носіння разом з диплооптичним лікуванням. Зі зменшенням кута косоокості сила призматичних лінз зменшується, і тоді окуляри скасовуються.

Призми також використовуються для розвитку резервів синтезу у "вільному просторі". Зручно використовувати біпризм типу Ландольта-Гершеля, конструкція якої дозволяє плавно збільшувати (або зменшувати) її призматичну дію шляхом обертання диска.

Вітчизняна біпризма (ОКП - призма-офтальмокомпенсатор) може бути закріплена в спеціальному пристрої або оправі окулярів. Зміна напрямку основи призми до скроні сприяє розвитку позитивних резервів злиття, до носа - негативних.