Косоокість: операція

Мета проведення операції при косоокості на екстраокулярних м'язах - досягнення правильного положення очей і, якщо можливо, відновлення бінокулярного зору. Однак першим етапом лікування дитячого косоокості служить корекція будь-яких істотних аномалії рефракції і / або амбліопії.

Як тільки максимум можливих зорових функцій досягнутий на двох очах, будь-яку залишкову девіацію необхідно усувати хірургічно. Існують 3 основних операцій при косоокості: ослабляють, що зменшують силу тяги, що підсилюють, що збільшують силу тяги, що змінюють напрямок дії м'язи.

[1], [2], [3], [4], [5]

Косоокість: операції, що послаблюють дію м'язи

Існує 3 види операцій, які ослаблюють дію м'язи: рецесія, міектомія, задні фіксуючі шви.

Рецесія

Це ослаблення м'яза за допомогою переміщення місця її прикріплення до заду у напрямку до початку м'язи. Рецесію можна проводити на будь-який м'язі, крім верхньої косою.

Рецесія прямого м'яза

• після експозиції м'язи два розсмоктуються шва накладають на зовнішню чверть ширини сухожилля;
• сухожилля відсікають від склери, відміряють величину рецесії і відзначають на склері циркулем;
• культю підшивають до склери ззаду від вихідного місця прикріплення.

Рецесія нижньої косою м'язи

• експозиція черевця м'яза досягається через нижневисочной дугоподібний розріз;
• один або два розсмоктуються шва накладають на м'яз біля місця її прикріплення;
• м'яз відсікають, а куксу підшивають до склери в 2 мм від скроневої краю (місця прикріплення нижньої прямого м'яза).

Косоокість: операція міектомія

Процедура включає відсікання м'язи в місці її прикріплення без подальшого її сполуки. Цю методику найбільш часто застосовують для ослаблення гіперфункції нижньої косою м'язи. На прямих м'язах це втручання проводять дуже рідко при великій стислості м'язи.

Косоокість: операція задніх фіксує швів

Принцип цього втручання (операції Faden) полягає в зменшенні сили м'язів в напрямку їх дії без зміни місця прикріплення. Операція Faden може бути застосована при ДВД, а також для ослаблення горизонтальних прямих м'язів. При корекції ДВД зазвичай в першу чергу здійснюють рецесію верхньої прямого м'яза. Черевце м'яза потім підшивають до склери нерассасивающсйся ниткою на відстані 12 мм ззаду від місця її прикріплення.

Косоокість: операції, які посилюють дію м'яза

• Резекція м'язи підсилює її ефективну тягу. Ця процедура підходить лише для прямих м'язів і включає наступні втручання:
  • а) після експозиції м'язи два розсмоктуються шва проводять через м'яз в зазначених точках вкінці місця її прикріплення;
  • б) частину м'язи наперед від швів січуть, а куксу підшивають до вихідного місця прикріплення;
• Утворення складки м'язи або сухожилля зазвичай використовують для посилення дії верхнього косого м'яза при вродженому парезі IV пари черепних нервів.
• Переміщення (підшивання м'язи ближче до лімбу) може забезпечувати посилення дії після попередньої рецесії прямого м'яза.

Лікування паралітичного косоокості

Параліч зовнішньої прямого м'яза

Хірургічне втручання при паралічі VI пари черепних нервів слід проводити тільки у разі, коли не відбувається мимовільного поліпшення, про що можна судити не раніше ніж через 6 міс. Існують 2 основних втручання, що поліпшують абдукції:

Операція Hummelsheim

• рецесія внутрішньої прямого м'яза;
• латеральні половини верхньої та нижньої прямих м'язів відсікають і підшивають до верхнього і нижнього країв паретичних латеральних прямих м'язів.

Оскільки при цьому втручанні від очного яблука отсепаровивают все три м'язи, виникає ризик післяопераційної ішемії переднього відрізка. Щоб уникнути цього ускладнення рецесію внутрішньої прямого м'яза можна замінити хемоденерваціей токсином CI. Botulinum.

Операція Jensen покращує абдукції, і її комбінують з рецесією або з ін'єкцією токсином CI. Botulinum в зовнішню пряму м'яз.

• верхню, зовнішню і нижню прямі м'язи розщеплюють по довжині;
• за допомогою розсмоктуються ниток зовнішню половину верхньої прямого м'яза фіксують до верхньої половини зовнішньої прямого, а нижню половину зовнішньої прямого - до зовнішньої половині нижньої прямої.

Параліч верхньої косою м'язи

Хірургічне втручання показане при вимушеному положенні голови і диплопии, не усуває з допомогою призм.

1. Вроджена гіпертропія з великим кутом в первинному положенні. В цьому випадку виконують складку верхнього косого м'яза.
2. придбана
   • невеликі гіпертропіі коригують іпсилатеральний ослабленням нижньої косою м'язи;
   • придбані гіпертропіі із середнім і великим кутом усувають іпсилатеральний ослабленням нижньої косою м'язи, комбінуючи з іпсилатеральний ослабленням верхньої прямий і / або контралатеральной ослабленням верхньої прямого м'яза. Потрібно брати до уваги, що ослаблення нижньої косою і верхньої прямої м'язів одного і того ж очі може призводити до гіперелеваціі;
   • ексціклотропіі без гіпертропіі усувають операцією Harada-Ito, що включає розщеплення і антеролатеральной транспозицию зовнішньої половини сухожилля верхньої косою.

Косоокість: регульовані шви

Показання

У деяких випадках кращі результати хірургічного лікування дає техніка регульованих швів. Особливі показання - необхідність правильного положення очей і випадки, коли результати традиційних втручань важко прогнозувати. Наприклад, придбані вертикальні відхилення при ендокринної міопатії або наслідки вбитому перелому дна орбіти. Іншими відносними показаннями служать параліч VI пари черепних нервів екзотропія дорослих і повторні операції при рубцювання оточуючих тканин, коли результат операції може бути непередбачуваний. Основним протипоказанням є юний вік пацієнта або неможливість післяопераційного регулювання швів.

Перші етапи

1. Експозиція м'язи, накладені шви, сухожилля отсепарованно від склери (як при рецесії прямого м'яза).
2. Два кінця нитки проводять близько один до одного разом через куксу в місці прикріплення.
3. Другий шов зав'язують і щільно затягують навколо м'язового шва спереду, щоб убезпечити його від кукси.
4. Один з кінців шва обрізають і два кінці пов'язують разом, утворюючи петлю.
5. Кон'юнктива залишається відкритою.

Післяопераційний регулювання

1. Оцінюють стан очей.
2. Якщо положення очей задовільно, то м'язовий шов зав'язують і довгі кінці нитки вкорочують.
3. Якщо потрібна велика рецесія, вузол витягають вперед уздовж шва м'язи, забезпечуючи додаткове розслаблення рецессірованной м'язи, і відсувають її назад.
4. Якщо потрібна менша рецесія, м'язовий шов витягають вперед, а вузол тягнуть і напрямку, протилежному м'язової культі.
5. Кон'юнктиву вшивають.

Подібну техніку використовують при резекції прямого м'яза.

Косоокість: хемоденервація токсином CI. Botulinum

Тимчасовий параліч екстраокулярних м'язи може створюватися на додаток до транспозиції, описаної раніше, або ізольовано. Основні показання до хемоденерваціі:

• Для визначення функції зовнішнього прямого м'яза при паралічі VI пари черепних нервів, при якому контрактура внутрішньої прямого м'яза заважає абдукції. Невелику дозу токсину CI. Botulinum ін'єктують в черевце антагоніста в гіперфункції (внутрішню пряму м'яз) під Електроміографічне контролем. Тимчасовий параліч м'язи викликає її розслаблення, і дію горизонтальних м'язів очі виявляється збалансованим, дозволяючи оцінити функцію зовнішньої прямого м'яза.
• Для визначення ризику післяопераційної диплопії і оцінки потенціалу бінокулярного зору. Наприклад, у дорослого пацієнта з розбіжним косоокістю зліва і високою гостротою зору на обох очах ін'єкція токсину CI. Botulinum в зовнішню пряму м'яз лівого ока призведе або до виправлення становища очей, або до конвергенції.

Однак приміщення корригирующей призми перед відхиленим оком - часто більш простий і точний метод оцінки ризику післяопераційної диплопії. Якщо один із способів вказує на можливість диплопии, пацієнту можна повідомити про це. Однак така диплопія, як правило, спонтанно зникає.