Крипторхізм

Крипторхізм - стан, коли одне або обидва яєчка не опущені в мошонку. Крипторхізм часто є причиною порушення гормональної та репродуктивної функції тестикулов. При нормальному фізіологічному розвитку вони вже при народженні дитини або до кінця першого року життя повинні перебувати в мошонці. Це є необхідною умовою для їх нормального функціонування.

[1]

Епідеміологія

Крипторхізм - часта форма порушення статевого розвитку в дитячому віці. За літературними даними, він зустрічається у 2-4% новонароджених і у 15-30% недоношених дітей при народженні. З віком частота його зменшується і становить у дітей до 14 років від 0,3 до 3%. За даними Шахбазяна, правобічний крипторхізм зустрічається у 50,8%, лівобічний - у 35,3%, двосторонній - у 13,9% хворих.

[2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Причини крипторхізму

Чинники, що викликають крипторхізм, можна розділити на 3 групи.

1. Механічні фактори: вузькість пахового каналу, недорозвинення вагінального відростка очеревини і мошонки, вкорочення і недорозвинення сім'яного канатика і його судин, відсутність направляючої зв'язки і її внутрішньочеревні зрощення, гіпоплазія насіннєвий артерії, недостатнє кровопостачання тестикулов, грижа.
2. Гормональна недостатність, що залежить від багатьох причин. Порушення процесу опускання тестикулов залежить від недостатнього стимулювання клітин Лейдіга материнським хорионическим гонадотропином. Зміна гонадотропної функції гіпоталамо-гіпофізарної системи призводить до дефіциту диференціюють гормонів і до дисгенезии гонад. Надалі, в період постнатального розвитку, Диспластична-дистрофічні явища в неопустівшегося яєчку прогресують. Додатковими факторами при цьому стають порушення температурного режиму і перекручення ферментативних процесів в тканини тестикулов. Постійна травматизація їх призводить до накопичення в крові антитіл і розвитку аутоагресії. Аутоімунний конфлікт посилює ураження паренхіми яєчок.
3. Ендогенні порушення розвитку тестикулов, зниження їх чутливості до гормонів. Процес опускання тестикулов залежить не тільки від стимулювання, а й від чутливості ембріональних клітин Лейдіга до материнського гонадотропину, як, наприклад, при синдромі неповної маскулінізації, або від недостатньої чутливості органів-«мішеней» до андрогенів (при синдромі тестикулярной фемінізації), а також від стану інших сприймають органів (напрямна зв'язка, сім'явивіднупротоку і ін.).

[9], [10], [11], [12]

Патогенез

Експериментально було доведено, що опускання яєчок в мошонку регулюється гормонами: материнський хоріонічний гонадотропін стимулює секрецію андрогенів в тестикулах ембріона, а андрогени, секретуються ембріональними клітинами Лейдіга, викликають зростання сім'явиносних проток і насінних канальців придатка, яєчка і спрямовуючої зв'язки. Таким чином, весь нормальний процес формування і опускання яєчок в мошонку, починаючи від правильної закладки статі, визначається набором хромосом, гормонами статевих залоз плода, хорионическим гонадотропином матері і лютеїнізуючим гормоном плода. Весь процес завершується в період від 6 міс внутрішньоутробного життя до 6-го тижня постнатальної життя.

У міру накопичення клінічного досвіду з'являється все більше даних, що вказують на можливість поєднання різних хвороб з крипторхізм. Відомо в даний час більше 36 синдромів (як, наприклад, синдром Каллмена) і захворювань, що супроводжуються крипторхізм. Лише у випадках, коли він (або ектопія тестикулов) є єдиним пороком розвитку, правомочний діагноз крипторхізму як самостійного захворювання.

З'явилися в останні роки численні повідомлення вказують на те, що хвороба характеризується не тільки ненормальним становищем тестикулов, а виражається і в істотних порушеннях функції гіпофізарно-гонадної комплексу.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Симптоми крипторхізму

Крипторхізм підрозділяється на вроджений і набутий, на одно- і двосторонній; за місцезнаходженням тестикулов - на черевну і пахову форми. Істинний крипторхізм завжди супроводжується недорозвиненням однієї половини або всієї мошонки. Цей симптом описав в 1937 р Хамилтон. Яєчко застряє на шляху опускання і може розташовуватися в черевній порожнині (черевної крипторхізм) або, що зустрічається частіше, - в паховій каналі (паховий крипторхізм). У 1-3% всіх хворих на крипторхізм зустрічається монорхизм і анорхізм.

При односторонньому крипторхізмі репродуктивну і гормональну функції виконує одне, опушене в мошонку, яєчко.

Пахову форму істинного крипторхізму слід відрізняти від псевдокріпторхізма (мігруюче яєчко), при якому нормально опустилося яєчко може періодично перебувати поза мошонки під впливом сильного скорочення м'яза, що піднімає його (сильний кремастерний рефлекс). При пальпації таке яєчко легко зводиться в мошонку. Близьким до крипторхізм станом є ектопія яєчка. Якщо його неповна міграція призводить до крипторхізм, то ухилення від шляху опускання веде до ектопії, т. Е. Незвичайному місцю розташування його. Пройшовши паховий канал, яєчко опускається не в мошонку, а розташовується під шкірою в будь-якому з прилеглих ділянок.

Цієї патології сприяють вроджені дефекти направляючої зв'язки. Розрізняють префасціальную (testis refluxus) і поверхневу пахову ектопії. Канатик в цьому випадку має нормальну довжину, проте яєчко зміщене в область перед пахових каналом. Диференціальна діагностика крипторхізму від ектопії важлива при виборі тактики лікування. Якщо при першій вдаються до гормонального лікування, то при другій лікування тільки хірургічне. Часто без оперативного звільнення яєчка неможливо поставити діагноз і відрізнити ектопію від істинного крипторхізму. Проміжна, стегнова і перехрещена ектопія зустрічаються рідко. Також нечасто обидва яєчка можуть перебувати в одній половині мошонки.

Як при вродженому крипторхізмі, так і при експериментальному були отримані результати, що свідчать про те, що в дістопних яєчках наступають процеси дегенерації сперматогенного епітелію зі зменшенням діаметра канальців, числа сперматогоний і маси яєчка. Зміни спостерігалися у всіх клітинах сперматогенетіческого ряду. Найбільші дефекти мали зародкові клітини на більш високих щаблях диференціації. За допомогою гістоморфометріческого аналізу вдалося довести, що при крипторхізмі до закінчення 2-го року життя дитини ніяких порушень розвитку у тестикулах не настає. Однак з цього моменту можна відзначити явне зміна числа сперматогоний, а також звуження насіннєвихканальців в порівнянні з нормальними розмірами. Таким чином, при крипторхізмі і ектопії пошкодження яєчка проявляються після 2 років життя дитини.

Нормальний  сперматогенез  здійснюється тільки при певній температурі, яка у чоловіків в мошонці на 1,5-2 ° С нижча за температуру тіла. Зародковий епітелій дуже чутливий до неї. Підвищення температури яєчок може привести до припинення сперматогенезу і безпліддя. Їх зміщення в область живота або пахового каналу, гарячі ванни, гарячкові захворювання або дуже висока температура навколишнього середовища можуть викликати у чоловіків дегенеративні зміни зародкового епітелію. Підтримка оптимальної температури тестикулов гарантується тільки за рахунок їх розміщення в мошонці, яка виконує терморегулірующую функцію. Ступінь дегенеративних змін зародкового епітелію збільшується зі зростанням тривалості перегріву.

Відповідно до вищевикладеного було запропоновано починати лікування крипторхізму до закінчення 2-го року життя. Відзначено хороший прогноз навіть в тих випадках, коли крипторхізм існує до 7-го року життя. Механізми, що призводять до скорочення або зникнення здатності зародкового епітелію до відтворення, до теперішнього часу ще не ясні. Існує припущення, що, поряд зі шкідливою дією перегріву на мітотичну здатність сперматогоний до поділу в тестикулах при крипторхізмі, аутоіммунологіческіе процеси призводять до дегенеративних ушкоджень епітелію.

Дослідження A. Attanasio і співавт. Були присвячені вивченню порушень гормонального регулювання сперматогенезу. Досліджувалася гормональна функція тестикулов в допубертатного період під впливом ХГЧ (людського хоріонічного гонадотропіну). Порівнювалася секреція Т нормальних яєчок і при крипторхізмі. Виявлено можливість стимуляції секреції Т яєчками при крипторхізмі під впливом ХГЧ. Нормальна ендокринна функція тестикулов є умовою їх нормального опускання. При ліквідації патології шляхом лікування ХГЧ тестікули мали кращу здатність до запліднення порівняно з яєчками, крипторхізм яких був ліквідований оперативним шляхом. До теперішнього часу остаточно не з'ясовано, як довго може тривати ненормальне становище одного або обох тестикулов до моменту незворотних порушень в них.

При крипторхізмі існує небезпека розвитку ряду ускладнень, які потребують термінового оперативного втручання: утиск грижі, супутньої крипторхізм; заворот неопустівшегося яєчка. Тривало існуюча дістопія яєчка сприяє не тільки порушення його функцій, але і виникнення злоякісного переродження. Часто крипторхізм супроводжується недорозвиненням вторинних статевих ознак.

Симптоми крипторхізму - відсутність одного або двох яєчок у мошонці. Виявляються її гіпоплазія (або половини), відсутність кремастерних рефлексу. У юнаків і чоловіків можуть відзначатися симптоми гіпогонадизму, порушення сперматогенезу і безпліддя.

[20], [21]

Форми

Залежно від ступеня вираженості змін в яєчках виділяють 4 типи неспустівшіхся яєчок у хлопчиків допубертатного віку:

• I - з мінімальними змінами; діаметр канальців відповідає віку, міститься нормальна кількість сперматогонієв; число клітин Сертолі, їх морфологія і ультраструктура не змінені, рідко спостерігається легка гіпоплазія канальців; після пубертату настає нормальний спермато- і спермиогенез;
• II тип - характеризується зменшенням числа сперматогонієв, легкої або помірної гіпоплазією канальців з нормальним Сертоли-клітинним індексом (числом клітин Сертолі на зріз канальця); після пубертату спостерігається затримка сперматогенезу на стадії сперматоцитов першого і другого порядку; 
• III тип - виражена гіпоплазія канальців: зменшення їх діаметра до 140-200 мкм, скорочення числа сперматогонієв і Сертоли-клітинного індексу; після пубертату в канальцях виявляються тільки зрілі клітини Сертолі; 
• IV тип - характеризується дифузійної Сертоли-клітинної гіперплазією, нормальним діаметром канальців і нечисленними статевими клітинами; після пубертату статеві клітини не розвиваються, а клітини Сертолі зберігаються недиференційованими; базальнамембрана і tunica propria товщають.

При односторонньому крипторхізмі в протилежному яєчку структура зберігається нормальної у 75% хворих. В інших випадках зміни такі ж, як в неспустівшемся яєчку. Характер же їх залежить від місця розташування яєчка: структура їх тим ближче до нормального, чим нижче і ближче до мошонки розташоване яєчко, і навпаки. Найбільш виражені зміни виявляються в яєчках, що локалізуються в місці звичайного розташування.

Число клітин Лейдіга, як правило, збільшено у осіб пубертатно-юнацького віку. Розрізняють 4 типи клітин:

• I тип - нормальні;
• II тип - з округлими ядрами, великою кількістю цитоплазматичних ліпідів і скороченим ГЕР; складають до 20-40% від загального числа клітин Лейдіга в яєчку;
• III тип - патологічно диференційовані клітини з паракрісталліческімі включеннями і
• IV тип - незрілі клітини. Домінують зазвичай клітини Лейдіга I типу.

[22], [23], [24], [25]

Лікування крипторхізму

Лікування крипторхізму гонадотропинами, розпочате до статевого дозрівання, є на 50% ефективним. Прогноз репродуктивної функції залежить від віку, в якому розпочато лікування.

На конференції з проблеми крипторхізму, скликаній ВООЗ в 1973 р, була дана рекомендація про ранньому лікуванні дістопних яєчок. Воно повинно закінчуватися до кінця 2-го року життя дитини. Оптимальні терміни лікування - з 6-го по 24-й місяць.

На 1-му році життя діти отримують ХГ по 250 ОД 2 рази на тиждень протягом 5 тижнів. На 2-му році вводиться по 500 ОД препарату 2 рази на тиждень протягом 5 тижнів. Якщо час раннього лікування упущено, то терапія триває в тих же дозах до 6-річного віку. Починаючи з 7 років ХГ вводиться по 1000 ОД 2 рази на тиждень протягом 5 тижнів. Лікування препаратом протипоказано при появі вторинних статевих ознак. Повторний курс лікування ХГ доцільний тільки в тому випадку, якщо після першого курсу відзначений очевидний, але недостатній успіх. Він проводиться через 8 тижнів після закінчення першого курсу. Дорослим чоловікам ХГ вводиться по 1500 ОД 2 рази на тиждень місячними курсами з місячними перервами.

При відсутності ефекту від консервативного лікування показано хірургічне лікування. Найбільш сприятливий час для цього - 18-24-й місяць життя дитини.

Операція необхідна в тих випадках, коли має місце ектопія яєчка, при супутньої грижі або крипторхізмі після видаленням грижі. Слід враховувати, що можливість злоякісного переродження дістопного яєчка в 35 разів вище, ніж при його нормальному положенні.

В останнє десятиліття з'явилася можливість лікування крипторхізму в ранньому віці кріптокуром. Активним початком кріптокура є гонадорелін (гонадотропін-рилізинг гормон). Це - фізіологічний рилізинг-гормон (що викликає секрецію обох гонадотропінів гіпофіза - ЛГ і ФСГ). Він стимулює не тільки утворення в гіпофізі ЛГ і ФСГ, а й їх секрецію. Щоденний багаторазовий прийом кріптокура імітує його фізіологічну секрецію гіпоталамусом, виникає регульований цикл: гіпоталамус - гіпофіз - гонади, специфічний по відношенню до віку і статі, причому рівновага регулюється супрагіпоталаміческімі центрами.

Концентрація Т в крові залишається в межах норми, характерної для дитячого віку. Лікування кріптокуром слід починати якомога раніше, найкраще між 12-м і 24-м місяцем життя дитини. Можна проводити терапію у дітей більш старшого віку. Протипоказань для цього немає. Препарат застосовується інтраназально: впорскується в кожну ніздрю по 3 рази на день протягом 4 тижнів. Через 3 міс курс лікування можна повторити. Нежить не є перешкодою для застосування кріптокура.

1 флакон кріптокура містить в якості активної речовини 20 мг синтетичного гонадореліну в 10 г водного розчину. Вміст флакона відповідає приблизно 100 доз аерозолю (1 доза його містить 0,2 мг гонадореліну). Іноді під час лікування у дітей зростає збудливість. Не слід застосовувати одночасно гонадорелін і гонадотропіни або андрогени.