Крипторхізм

Крипторхізм – це стан, при якому одне або обидва яєчка не опущені в мошонку. Крипторхізм часто є причиною гормональної та репродуктивної дисфункції яєчок. За нормального фізіологічного розвитку вони повинні бути в мошонці при народженні або до кінця першого року життя. Це необхідна умова для їх нормального функціонування.

[ 1 ]

Епідеміологія

Крипторхізм – поширена форма порушення статевого розвитку в дитячому віці. Згідно з літературними даними, він зустрічається у 2-4% новонароджених та 15-30% недоношених дітей при народженні. З віком його частота зменшується і у дітей віком до 14 років становить від 0,3 до 3%. За даними Шахбазяна, правосторонній крипторхізм зустрічається у 50,8%, лівосторонній – у 35,3%, а двосторонній – у 13,9% пацієнтів.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Причини крипторхізму

Фактори, що викликають крипторхізм, можна розділити на 3 групи.

1. Механічні фактори: вузькість пахового каналу, недорозвинення вагінального відростка очеревини та мошонки, вкорочення та недорозвинення сім'яного канатика та його судин, відсутність провідної зв'язки та її внутрішньочеревних спайок, гіпоплазія сім'яної артерії, недостатнє кровопостачання яєчок, грижа.
2. Гормональна недостатність, що залежить від багатьох причин. Порушення процесу опущення яєчок залежить від недостатньої стимуляції клітин Лейдіга материнським хоріонічним гонадотропіном. Зміни гонадотропної функції гіпоталамо-гіпофізарної системи призводять до дефіциту диференціюючих гормонів та дисгенезу гонад. Пізніше, в період постнатального розвитку, прогресують диспластично-дистрофічні явища в неопущеному яєчку. Додатковими факторами в цьому випадку є порушення температурного режиму та збочення ферментативних процесів у тканині яєчок. Постійна травматизація призводить до накопичення антитіл у крові та розвитку аутоагресії. Аутоімунний конфлікт посилює пошкодження паренхіми яєчок.
3. Ендогенні порушення розвитку яєчок, зниження чутливості до гормонів. Процес опущення яєчок залежить не тільки від стимуляції, але й від чутливості ембріональних клітин Лейдіга до материнського гонадотропіну, як, наприклад, при синдромі неповної маскулінізації, або від недостатньої чутливості органів-мішеней до андрогенів (при синдромі фемінізації яєчок), а також від стану інших рецептивних органів (напрямна зв'язка, сім'явивідна протока тощо).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Патогенез

Експериментально доведено, що опущення яєчок у мошонку регулюється гормонами: материнський хоріонічний гонадотропін стимулює секрецію андрогенів у ембріональних яєчках, а андрогени, що виділяються ембріональними клітинами Лейдіга, викликають ріст сім'явивідної протоки та сім'яних канальців придатка яєчка, яєчка та напрямної зв'язки. Таким чином, весь нормальний процес формування та опущення яєчок у мошонку, починаючи з правильного закладення статі, визначається набором хромосом, гормонами статевих залоз плода, материнським хоріонічним гонадотропіном та лютеїнізуючим гормоном плода. Весь процес завершується в період від 6 місяців внутрішньоутробного життя до 6-го тижня постнатального життя.

У міру накопичення клінічного досвіду з'являється все більше даних, що вказують на можливість поєднання різних захворювань з крипторхізмом. Наразі відомо понад 36 синдромів (таких як синдром Каллмана) та захворювань, що супроводжуються крипторхізмом. Тільки у випадках, коли він (або ектопія яєчок) є єдиним дефектом розвитку, діагноз крипторхізму як самостійного захворювання є обґрунтованим.

Численні повідомлення, що з'явилися в останні роки, свідчать про те, що захворювання характеризується не тільки аномальним положенням яєчок, але й виражається у значних порушеннях функції гіпофізарно-гонадного комплексу.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Симптоми крипторхізму

Крипторхізм поділяється на вроджений та набутий, односторонній та двосторонній; за розташуванням яєчок – на черевну та пахову форми. Справжній крипторхізм завжди супроводжується недорозвиненням однієї половини або всієї мошонки. Цей симптом був описаний у 1937 році Гамільтоном. Яєчко застрягає на шляху вниз і може розташовуватися в черевній порожнині (черевний крипторхізм) або, що трапляється частіше, в паховому каналі (паховий крипторхізм). Монорхізм та анорхізм зустрічаються у 1-3% усіх хворих на крипторхізм.

При односторонньому крипторхізмі репродуктивну та гормональну функції виконує одне яєчко, яке опущене в мошонку.

Пахову форму справжнього крипторхізму слід відрізняти від псевдокрипторхізму (мігруюче яєчко), при якому нормально опущене яєчко може періодично опинитися поза мошонкою під впливом сильного скорочення м'яза, що його піднімає (сильний кремастерний рефлекс). При пальпації таке яєчко легко опускається в мошонку. Станом, близьким до крипторхізму, є ектопія яєчка. Якщо його неповна міграція призводить до крипторхізму, то відхилення від шляху опускання призводить до ектопії, тобто його незвичайного розташування. Пройшовши через паховий канал, яєчко не опускається в мошонку, а розташовується під шкірою в одній із суміжних ділянок.

Цій патології сприяють вроджені дефекти направляючої зв'язки. Розрізняють префасціальну (тестіс рефлюксус) та поверхневу пахову ектопію. У цьому випадку тяж має нормальну довжину, але яєчко зміщено в область перед паховим каналом. Диференціальна діагностика крипторхізму від ектопії має значення при виборі тактики лікування. Якщо при першій використовується гормональне лікування, то при другій потрібне лише хірургічне лікування. Часто без хірургічного звільнення яєчка неможливо діагностувати та відрізнити ектопію від справжнього крипторхізму. Проміжна, стегнова та перехресна ектопія зустрічаються рідко. Також нерідко зустрічається розташування обох яєчок в одній половині мошонки.

Як при вродженому, так і при експериментальному крипторхізмі були отримані результати, які вказують на те, що при дистопічних яєчках відбуваються процеси дегенерації сперматогенного епітелію зі зменшенням діаметра канальців, кількості сперматогоній та маси яєчка. Зміни спостерігалися у всіх клітинах сперматогенетичного ряду. Найбільші дефекти були в статевих клітинах на вищих стадіях диференціації. За допомогою гістоморфометричного аналізу вдалося довести, що при крипторхізмі порушення розвитку в яєчках не виникають до кінця 2-го року життя дитини. Однак, з цього моменту можна відзначити чітку зміну кількості сперматогоній, а також звуження сім'яних канальців порівняно з нормальними розмірами. Таким чином, при крипторхізмі та ектопії ураження яєчок з'являється після 2 років життя дитини.

Нормальний сперматогенез відбувається лише за певної температури, яка у чоловіків у мошонці на 1,5-2 °C нижча за температуру тіла. Зародковий епітелій дуже чутливий до неї. Підвищення температури яєчок може призвести до припинення сперматогенезу та безпліддя. Їх зміщення в черевну порожнину або паховий канал, гарячі ванни, гарячкові захворювання або дуже висока температура навколишнього середовища можуть спричинити дегенеративні зміни зародкового епітелію у чоловіків. Підтримка оптимальної температури яєчок гарантується лише їх розміщенням у мошонці, яка виконує терморегуляторну функцію. Ступінь дегенеративних змін зародкового епітелію зростає з тривалістю перегрівання.

Відповідно до вищезазначеного, було запропоновано починати лікування крипторхізму до кінця 2-го року життя. Хороший прогноз відзначено навіть у випадках, коли крипторхізм існує до 7-го року життя. Механізми, що призводять до зниження або зникнення здатності зародкового епітелію до розмноження, досі незрозумілі. Існує припущення, що поряд зі шкідливим впливом перегріву на мітотичну здатність сперматогоній до поділу в яєчках при крипторхізмі, аутоімунні процеси призводять до дегенеративного пошкодження епітелію.

Дослідження А. Аттаназіо та ін. були присвячені вивченню порушень гормональної регуляції сперматогенезу. Вивчалася гормональна функція яєчок у препубертатному періоді під впливом ХГЛ (хоріонічного гонадотропіну людини). Порівнювалася секреція Т у нормальних яєчках та при крипторхізмі. Виявлено можливість стимуляції секреції Т яєчками при крипторхізмі під впливом ХГЛ. Нормальна ендокринна функція яєчок є умовою їх нормального опущення. При усуненні патології лікуванням ХГЛ яєчка мали кращу запліднюючу здатність порівняно з яєчками, крипторхізм яких був усунений хірургічним шляхом. На сьогоднішній день остаточно не визначено, як довго може тривати аномальне положення одного або обох яєчок, доки в них не виникнуть незворотні порушення.

При крипторхізмі існує ризик розвитку низки ускладнень, що потребують термінового хірургічного втручання: защемлення грижею, що супроводжує крипторхізм; перекрут неопущеного яєчка. Тривала дистопія яєчка сприяє не тільки порушенню його функцій, але й виникненню злоякісного переродження. Крипторхізм часто супроводжується недорозвиненням вторинних статевих ознак.

Симптомами крипторхізму є відсутність одного або двох яєчок у мошонці. Виявляється їх гіпоплазія (або половина), відсутність кремастерного рефлексу. У підлітків та чоловіків можуть спостерігатися симптоми гіпогонадизму, порушення сперматогенезу та безпліддя.

[ 20 ], [ 21 ]

Форми

Залежно від ступеня змін яєчок, у хлопчиків препубертатного віку розрізняють 4 типи неопущення яєчок:

• I – з мінімальними змінами; діаметр канальців відповідає віку, містить нормальну кількість сперматогоній; кількість клітин Сертолі, їх морфологія та ультраструктура не змінені, рідко спостерігається легка гіпоплазія канальців; після статевого дозрівання відбувається нормальний сперматогенез та сперміогенез;
• II тип – характеризується зменшенням кількості сперматогоній, легкою або помірною гіпоплазією канальців з нормальним індексом клітин Сертолі (кількістю клітин Сертолі на один канальцевий зріз); після статевого дозрівання спостерігається затримка сперматогенезу на стадії сперматоцитів першого та другого порядку;
• III тип – виражена гіпоплазія канальців: зменшення їх діаметра до 140-200 мкм, зменшення кількості сперматогоніїв та індексу клітин Сертолі; після статевого дозрівання в канальцях виявляються лише зрілі клітини Сертолі;
• Тип IV – характеризується дифузною гіперплазією клітин Сертолі, нормальним діаметром трубочок та невеликою кількістю статевих клітин; після статевого дозрівання статеві клітини не розвиваються, а клітини Сертолі залишаються недиференційованими; базальна мембрана та власна оболонка потовщуються.

При односторонньому крипторхізмі будова протилежного яєчка залишається нормальною у 75% пацієнтів. В інших випадках зміни такі ж, як і при неопущенні яєчка. Їх характер залежить від розташування яєчка: чим нижче і ближче до мошонки розташоване яєчко, тим ближче його будова до нормальної, і навпаки. Найбільш виражені зміни виявляються в яєчках, розташованих у звичному місці.

Кількість клітин Лейдіга зазвичай збільшена у осіб пубертатного та підліткового віку. Існує 4 типи клітин:

• Тип I – нормальний;
• II тип – з круглими ядрами, великою кількістю цитоплазматичних ліпідів та зниженим ГЕР; складають до 20-40% від загальної кількості клітин Лейдіга в яєчку;
• Тип III – патологічно диференційовані клітини з паракристалічними включеннями та
• Тип IV – незрілі клітини. Зазвичай переважають клітини Лейдіга I типу.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Лікування крипторхізму

Лікування крипторхізму гонадотропінами, проведене до статевого дозрівання, має 50% ефективність. Прогноз репродуктивної функції залежить від віку, в якому розпочато лікування.

На конференції з крипторхізму, скликаній ВООЗ у 1973 році, було запропоновано раннє лікування дистопії яєчок. Його слід завершити до кінця 2-го року життя дитини. Оптимальний період лікування – з 6-го по 24-й місяць.

Протягом першого року життя діти отримують 250 МО ХГЛ двічі на тиждень протягом 5 тижнів. Протягом другого року вводять 500 МО препарату двічі на тиждень протягом 5 тижнів. Якщо час для раннього лікування пропущено, терапію продовжують у тих самих дозах до 6 років. Починаючи з 7 років, ХГЛ вводять по 1000 МО двічі на тиждень протягом 5 тижнів. Лікування препаратом протипоказане, якщо з'являються вторинні статеві ознаки. Повторний курс лікування ХГЛ доцільний лише за умови явного, але недостатнього успіху після першого курсу. Його проводять через 8 тижнів після закінчення першого курсу. Дорослим чоловікам вводять 1500 МО ХГЛ двічі на тиждень щомісячними курсами з щомісячними перервами.

Якщо консервативне лікування неефективне, показано хірургічне лікування. Найбільш сприятливий час для цього – 18-24-й місяць життя дитини.

Операція необхідна у випадках, коли є ектопія яєчка, із супутньою грижею або крипторхізмом після герніотомії. Слід враховувати, що ймовірність злоякісного переродження дистопічного яєчка у 35 разів вища, ніж при його нормальному положенні.

В останнє десятиліття стало можливим лікування крипторхізму в ранньому віці за допомогою криптокура. Діючою речовиною криптокура є гонадорелін (гонадотропін-рилізинг-гормон). Це фізіологічний рилізинг-гормон (що викликає секрецію обох гіпофізарних гонадотропінів - ЛГ та ФСГ). Він стимулює не тільки утворення ЛГ та ФСГ у гіпофізі, але й їх секрецію. Щоденний багаторазовий прийом криптокура імітує його фізіологічну секрецію гіпоталамусом, виникає регульований цикл: гіпоталамус - гіпофіз - гонади, специфічний щодо віку та статі, а баланс регулюється супрагіпоталамічними центрами.

Концентрація тестостерону в крові залишається в межах норми, характерної для дитячого віку. Лікування криптокурою слід розпочинати якомога раніше, бажано між 12-м і 24-м місяцем життя. Терапію можна проводити і у дітей старшого віку. Протипоказань для цього немає. Препарат застосовують інтраназально: вводять у кожну ніздрю 3 рази на день протягом 4 тижнів. Через 3 місяці курс лікування можна повторити. Нежить не є перешкодою для застосування криптокурою.

1 флакон Криптокюр містить 20 мг синтетичного гонадореліну як активну речовину у 10 г водного розчину. Вміст флакона відповідає приблизно 100 дозам аерозолю (1 доза містить 0,2 мг гонадореліну). Іноді під час лікування у дітей підвищується збудливість. Гонадорелін та гонадотропіни або андрогени не слід застосовувати одночасно.