Лікування черепно-мозкової травми

Лікування черепно-мозкової травми починається на місці події. Однак перед транспортуванням пацієнта необхідно забезпечити прохідність дихальних шляхів та зупинити зовнішню кровотечу. Особливо важливо уникнути зміщення кісткових структур хребта або інших кісток, що може спричинити пошкодження спинного мозку та кровоносних судин. Необхідна іммобілізація всього хребта забезпечується за допомогою шийного коміра та жорсткого довгого щита, доки стабільність усього хребта не буде підтверджена відповідним обстеженням, включаючи методи візуалізації. Після первинного швидкого неврологічного обстеження біль слід зняти за допомогою короткодіючих опіоїдних анальгетиків (наприклад, фентанілу).

У лікарні, після швидкого первинного огляду, слід часто протягом кількох годин фіксувати неврологічні дані (шкала комахи Глазго, реакція зіниць), артеріальний тиск, пульс і температуру тіла, оскільки будь-яке погіршення стану вимагає негайних дій. Результати повторних оцінок КТ та Шкалзи комах дозволять класифікувати тяжкість травми, що допоможе спрямувати лікування у правильному напрямку.

Наріжним каменем лікування черепно-мозкової травми є підтримка нормального газообміну в легенях та адекватного кровопостачання мозку, щоб уникнути вторинних інсультів. Агресивне раннє лікування гіпоксії, гіперкапнії, артеріальної гіпотензії та підвищеного внутрішньочерепного тиску допомагає запобігти вторинним ускладненням. Інші ускладнення, про які слід знати та яких слід запобігати, включають гіпертермію, гіпонатріємію, гіперглікемію та порушення водного балансу.

Для підтримки нормального кровопостачання мозку у разі кровотечі з травм (зовнішньої чи внутрішньої) останню необхідно швидко зупинити, внутрішньосудинний об'єм також необхідно швидко поповнити відповідними розчинами (0,9% розчин натрію хлориду, іноді переливання крові). Введення гіпотонічних розчинів (особливо 5% розчину глюкози) протипоказано через надлишок у них вільної води. Гіпертермію також необхідно коригувати.

Лікування легкої черепно-мозкової травми

Легкі травми (ЛТМ) спостерігаються у 80% пацієнтів з ЧМТ, госпіталізованих до відділення невідкладної допомоги. Якщо втрата свідомості була короткочасною або відсутня, життєво важливі показники стабільні, результати КТ нормальні, а когнітивний та неврологічний статус нормальні, таких пацієнтів можна виписати додому з інструкціями для членів сім'ї спостерігати за станом пацієнта вдома протягом 24 годин. Членам сім'ї рекомендується повернути пацієнта до лікарні, якщо: порушення свідомості; вогнищеві неврологічні симптоми; посилення головного болю; блювання або погіршення когнітивних функцій.

Пацієнтів з мінімальними неврологічними змінами або відсутніми, але з незначними змінами на КТ, слід госпіталізувати та контролювати для спостереження та повторної КТ.

Лікування черепно-мозкової травми середнього та тяжкого ступеня

Травми середнього ступеня тяжкості трапляються в середньому у 10% пацієнтів з черепно-мозковою травмою, які звертаються до відділення невідкладної допомоги. Вони часто не потребують інтубації та штучної вентиляції легень (за відсутності інших травм) або моніторингу внутрішньочерепного тиску. Однак, через можливість погіршення стану, цих пацієнтів слід госпіталізувати та спостерігати, навіть якщо результати КТ нормальні.

Важкі травми спостерігаються у 10% пацієнтів з черепно-мозковою травмою, що госпіталізуються до відділення невідкладної допомоги. Вони госпіталізуються у відділення інтенсивної терапії. Оскільки захисні рефлекси дихальних шляхів зазвичай пригнічені, а внутрішньочерепний тиск підвищений, таких пацієнтів інтубують, одночасно вживаючи заходів для зниження внутрішньочерепного тиску. Необхідно динамічне спостереження за допомогою ШКГ та визначення реакції зіниць, повторна КТ.

Підвищений внутрішньочерепний тиск

Пацієнтів з черепно-мозковою травмою, які потребують забезпечення прохідності дихальних шляхів або штучної вентиляції легень, інтубують перорально, оскільки назальна інтубація пов'язана з підвищеним ризиком підвищення внутрішньочерепного тиску. Щоб мінімізувати ризик підвищення внутрішньочерепного тиску під час інтубації цим методом, слід використовувати відповідні препарати, наприклад, деякі експерти рекомендують внутрішньовенне введення лідокаїну в дозі 1,5 мг/кг за 1-2 хвилини до введення міорелаксантів. Як міорелаксант зазвичай використовується суксаметонію хлорид у дозі 1 мг/кг внутрішньовенно. Етомідат вважається хорошим вибором для введення в анестезію, оскільки його вплив на артеріальний тиск мінімальний (доза для дорослих становить 0,3 мг/кг або 20 мг для дорослої людини середнього розміру; у дітей - 0,2-0,3 мг/кг). Як варіант, якщо гіпотензії немає і її розвиток малоймовірний, доступний пропофол, який використовується під час інтубації в дозі від 0,2 до 1,5 мг/кг.

Адекватність оксигенації та вентиляції оцінюється за газовим складом крові та пульсоксиметрією (якщо можливо, також концентрацією CO2 наприкінці видиху). Метою є підтримка нормального p (38-42 мм рт. ст.). У минулому рекомендувалася профілактична гіпервентиляція (p від 25 до 35 мм рт. ст.). Однак, незважаючи на те, що низький p знижує внутрішньочерепний тиск через звуження судин головного мозку, це, у свою чергу, зменшує внутрішньочерепне кровопостачання та може спричинити ішемію. У зв'язку з цим гіпервентиляцію застосовують лише в перші години для боротьби з підвищеним внутрішньочерепним тиском, який не піддається корекції іншими методами, лише до p від 30 до 35 мм рт. ст. та на короткий час.

У пацієнтів з тяжкою черепно-мозковою травмою, які не виконують простих команд, особливо тих, у кого є патологічні результати КТ, рекомендується динамічне спостереження та моніторинг внутрішньочерепного тиску й міжхребцевої діафрагми (МДД). Основна мета — підтримувати внутрішньочерепний тиск <20 мм рт. ст. та МДД до 50-70 мм рт. ст. Венозний відтік від мозку (тим самим знижуючи внутрішньочерепний тиск) можна збільшити, піднявши узголів’я ліжка до 30° та розташувавши голову пацієнта по середній лінії. Якщо встановлено шлуночковий катетер, дренування спинномозкової рідини також допоможе знизити внутрішньочерепний тиск.

Профілактика збудження, надмірної м'язової активності (наприклад, при делірії) та болю також допоможе запобігти підвищенню внутрішньочерепного тиску. Пропофол найчастіше використовується для седації у дорослих через його швидкий початок дії та ремісію (0,3 мг/кг/год внутрішньовенно безперервно, титрувати до 3 мг/кг/год); болюсне введення навантаження не є необхідним. Гіпотензія є можливим побічним ефектом. Бензодіазепіни (наприклад, мідазолам, лоразепам) також використовуються для седації. Антипсихотичні засоби затримують пробудження і їх слід уникати, якщо це можливо. Галоперидол можна використовувати протягом кількох днів при делірії. Якщо делірій триває, можна використовувати тразодон, габапентин, вальпроат або кветіапін, хоча незрозуміло, чому ці препарати кращі за галоперидол. Іноді можуть знадобитися міорелаксанти; у таких випадках необхідно забезпечити адекватну седацію, оскільки клінічно оцінити збудження за цих умов буде неможливо. Для адекватного знеболення часто потрібні опіоїдні анальгетики.

Слід підтримувати нормальний об'єм циркулюючої крові та осмолярність, хоча незначне підвищення останнього є прийнятним (цільова осмолярність плазми становить від 295 до 320 мОсм/кг). Внутрішньовенно вводять осмотичні діуретики (наприклад, манітол) для зниження внутрішньочерепного тиску та підтримки осмолярності плазми. Однак цей захід слід застосовувати пацієнтам, стан яких погіршується, та пацієнтам з гематомами у передопераційному періоді. 20% розчин манітолу вводять у дозі 0,5-1,0 г/кг протягом 15-30 хв, повторюючи в дозі 0,25-0,5 г/кг так часто, як того вимагає клінічна ситуація (зазвичай до 6 разів протягом 8 годин). Це знижує внутрішньочерепний тиск протягом кількох годин. Манітол слід застосовувати з великою обережністю пацієнтам з тяжкою ішемічною хворобою серця, серцевою або нирковою недостатністю або застоєм у легеневих венах, оскільки манітол може швидко збільшувати внутрішньосудинний об'єм. Оскільки осмотичні діуретики збільшують екскрецію рідини порівняно з іонами Na ⁺, тривале застосування манітолу може призвести до виснаження організму та гіпернатріємії. Фуросемід 1 мг/кг внутрішньовенно також може знизити загальний вміст рідини в організмі, особливо якщо потрібно уникнути тимчасової гіперволемії, пов'язаної з манітолом. Слід контролювати баланс рідини та електролітів, особливо при застосуванні осмотичних діуретиків. 3% фізіологічний розчин вивчається як альтернатива для контролю внутрішньочерепного тиску.

Гіпервентиляція (тобто, CO2 _{p від} 30 до 35 мм рт. ст.) може знадобитися протягом дуже короткого періоду часу, коли підвищений внутрішньочерепний _тиск не реагує на стандартне лікування. Альтернативним методом лікування черепно-мозкової травми з непіддатливим до лікування високим внутрішньочерепним тиском є декомпресивна краніотомія. Ця процедура включає видалення клаптя кістки зі склепіння черепа (який потім замінюється) та проведення пластики твердої мозкової оболонки, що дозволяє набряку поширитися за межі черепа.

Іншим методом лікування черепно-мозкової травми є пентобарбіталова кома. Кому викликають шляхом введення пентобарбіталу в дозі 10 мг/кг протягом 30 хвилин, потім 5 мг/кг на годину до 3 доз, а потім 1 мг/кг на годину. Дозу можна скоригувати, уповільнюючи сплеск активності ЕЕГ, який необхідно постійно контролювати. Часто розвивається артеріальна гіпотензія; лікування полягає у введенні рідин або, за необхідності, вазопресорів.

Ефективність терапевтичної системної гіпотермії не доведена. Глюкокортикоїди для контролю внутрішньочерепного тиску марні. Нещодавнє міжнародне дослідження виявило гірші результати при їх використанні.

Лікування черепно-мозкової травми та судомного синдрому

Тривалі судоми, які можуть погіршити травму головного мозку та підвищити внутрішньочерепний тиск, слід запобігати, а у разі їх виникнення негайно лікувати. Пацієнтам зі значними структурними пошкодженнями (наприклад, великі забої або гематоми, травми головного мозку, вдавлені переломи черепа) або за шкалою коми ГКС <10 можна профілактично призначати протисудомні препарати. При застосуванні фенітоїну внутрішньовенно вводять навантажувальну дозу 20 мг (з максимальною швидкістю 50 мг/хв, щоб уникнути побічних серцево-судинних ефектів, таких як гіпотензія та брадикардія). Початкова підтримуюча доза для дорослих становить 2-2,7 мг/кг 3 рази на день; дітям потрібна вища доза: до 5 мг/кг двічі на день. Для корекції дози вимірюються концентрації препарату в плазмі. Тривалість лікування варіюється та залежить від типу травми та результатів ЕЕГ. Якщо протягом тижня не було судом, прийом протисудомних препаратів слід припинити, оскільки їхня цінність у запобіганні майбутнім судомам не встановлена. Дослідження нових протисудомних препаратів тривають.

Лікування черепно-мозкової травми з переломом черепа

Закриті переломи черепа без зміщення не потребують специфічного лікування. При вдавлених переломах іноді показано хірургічне втручання для видалення кісткових фрагментів, перев'язки пошкоджених судин кори головного мозку, відновлення твердої мозкової оболонки та лікування тканини мозку. При відкритих переломах показано хірургічне лікування. Застосування антибіотикопрофілактики неоднозначне через обмежену кількість даних про її ефективність та проблему появи антибіотикорезистентних штамів мікроорганізмів.

Хірургічне лікування черепно-мозкової травми

При внутрішньочерепних гематомах кров, що вилилася, евакуюється хірургічним шляхом. Швидка евакуація гематоми може запобігти або усунути зміщення та стиснення мозку. Однак багато гематом не потребують хірургічного втручання, включаючи невеликі внутрішньомозкові гематоми. Пацієнтів з невеликими субдуральними гематомами також часто можна лікувати консервативно. Показання до хірургічного лікування включають:

• зміщення мозку від середньої лінії більше ніж на 5 мм;
• здавлення базальних цистерн;
• прогресування неврологічних симптомів.

Хронічна субдуральна гематома може вимагати хірургічного дренування, але її терміновість значно нижча, ніж у гострих випадках. Великі або артеріальні гематоми лікуються хірургічно, тоді як малі венозні епідуральні гематоми можна динамічно спостерігати за допомогою КТ.