Лікувальна фізкультура за шийного остеохондрозу

Розробляючи приватну методику лікувальної гімнастики (ЛГ) при різних синдромах шийного остеохондрозу, слід враховувати такі міркування. Лікування шийного остеохондрозу має бути, перш за все, патогенетичним, тобто спрямованим на усунення основної причини захворювання, а не симптоматичним. Тому, незалежно від клінічних проявів захворювання, слід дотримуватися загальних принципів при виконанні ЛГ.

1. В умовах нестабільності спинного ПДС пацієнтам доцільно носити ватно-марлевий комір типу Шанца протягом усього курсу лікування. Це створює відносний спокій шийного відділу хребта та запобігає підвивиху та мікротравматизації нервових корінців, зменшує патологічну імпульсацію від шийного відділу хребта до плечового пояса.
2. При гіперфлексії шиї може посилюватися натяг спинномозкових корінців, а травматизація нервових утворень особливо помітна при деформації передньолатеральних відділів шийного каналу через наявність остеофітів та підвивихів. Ішемія в системі передньої спинномозкової артерії може бути наслідком прямого компресійного впливу заднього остеофіта в момент активних рухів розгинання. В результаті періодичної або постійної травматизації передньої спинномозкової артерії виникає рефлекторний спазм судин спинного мозку, що зрештою призводить до дефіциту спинномозкового кровообігу функціонально-динамічного характеру. За даними ряду авторів, при мієлографії в деяких випадках відзначається часткова або повна затримка контрасту в положенні гіперекстензії шиї та зникає при згинанні. Все це підтверджує думку про травматизацію спинного мозку та його судин задніми остеофітами під час активних рухів у шийному відділі та можливість гострого розвитку патології, аж до явищ поперечного мієліту, особливо при рухах гіперекстензії.

Функціональні РЕГ-тести з активними рухами голови (повороти, нахили), проведені у 514 пацієнтів, свідчать про те, що ці рухи негативно впливають на кровотік у хребетних артеріях. Відомо, що при церебральних вегето-судинних порушеннях шийного генезу втрата слуху виникає досить часто, переважно на боці головного болю та має характер ураження звукосприймального апарату. Вона є наслідком гемодинамічних порушень у хребетній артерії, які можуть призвести до ішемії як у равлиці, так і в ділянці ядер VIII нерва у стовбурі мозку. Саме тому активні рухи головою при синдромі хребетної артерії можуть призвести до посилення втрати слуху.

Виходячи з вищесказаного, активні рухи в шийному відділі хребта слід повністю виключити протягом початкового та основного періодів лікувального курсу.

3. Тільки в період відновлення порушених функцій слід вводити вправи, спрямовані на зміцнення м'язів шиї. Для цього використовуються вправи з дозованим опором. Наприклад, пацієнт намагається нахилити голову вперед або вбік, а рука лікаря (методиста), надаючи певний опір, перешкоджає цьому руху (вправа виконується у вихідному положенні – сидячи на стільці або лежачи). При цьому зусилля, які докладає лікар, природно, повинні бути дозованими, адекватними стану пацієнта, тренуванню його м'язів.

Заняття доповнюються вправами на статичне утримання голови та ізометричне напруження м'язів.

4. Усі фізичні вправи, особливо статичні, слід чергувати з дихальними вправами та вправами, спрямованими на розслаблення м'язів. Особливо наполегливі зусилля слід докладати для розслаблення трапецієподібного та дельтоподібного м'язів, оскільки при цьому захворюванні вони частіше за інших залучені до патологічного процесу та перебувають у стані патологічного гіпертонусу (З. В. Касванде).

Вибір завдань, засобів та методів ЛФК залежить від клінічного перебігу основного захворювання. Необхідно розрізняти такі періоди:

• гострий;
• підгострий;
• відновлення порушених функцій.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Фізична терапія в гострому періоді

Загальні цілі лікувальної гімнастики:

• зниження патологічної пропріоцептивної імпульсації від шийного відділу хребта до плечового пояса та верхніх кінцівок, від останніх до шийного відділу хребта;
• покращення умов кровообігу, зменшення явищ подразнення в уражених тканинах, розташованих у міжхребцевому отворі;
• підвищення психоемоційного тонусу пацієнта.

Спеціальні завдання лікувальної гімнастики:

• при плечолопатковому періартриті – зменшення болю в плечовому суглобі та верхній кінцівці, запобігання скутості суглобів;
• при синдромі хребетної артерії – розслаблення м’язів шиї, плечового пояса та верхніх кінцівок, покращення координації рухів та м’язово-суглобового чуття. Лікувальна гімнастика призначається на 1-2-й день надходження пацієнта до стаціонару або для амбулаторного лікування.

Абсолютні протипоказання до призначення лікувальної фізкультури:

• загальний важкий стан пацієнта, спричинений високою температурою (>37,5°C);
• посилення симптомів (клінічних та функціональних) порушення мозкового кровообігу;
• постійний больовий синдром;
• компресійний синдром, що вимагає хірургічного втручання.

Вправи включають статичні дихальні вправи (грудне та діафрагмальне дихання) та вправи на розслаблення м’язів шиї, плечового пояса та верхніх кінцівок, що виконуються у вихідному положенні – лежачи та сидячи. Пацієнтам рекомендується виконувати ці вправи у ватно-марлевому комірі типу Шанца, а при синдромі плечолопаткового періартриту уражену руку слід покласти на широку пов’язку.

Фізична терапія в підгострому періоді

Загальні цілі лікувальної гімнастики:

• покращення вісцеральної регуляції;
• адаптація всіх систем організму до зростання фізичного навантаження.

Спеціальні завдання лікувальної гімнастики:

• збільшення обсягу рухів у суглобах ураженої кінцівки;
• підвищення стійкості вестибулярного апарату до фізичних навантажень.

Для вирішення цих проблем використовуються різноманітні форми та засоби лікувальної фізкультури, що є патогенетичним фактором у терапії остеохондрозу хребта.

• Раціоналізація рухового режиму пацієнта протягом дня, що є необхідним елементом лікування.

Руховий режим базується на двох принципах:

1. забезпечення максимальної рухливості для стимуляції загальної рухової активності пацієнта;
2. максимальне використання тих форм руху, які запобігають розвитку патологічних стереотипів.

Система аналітичної гімнастики, що застосовується до пацієнтів із захворюваннями хребта. Це суглобова гімнастика, метою якої є розвиток рухів (пасивних, активно-пасивних) в окремих сегментах кінцівок та хребта, виховання активного розслаблення та реципрокних скорочень м'язів-антагоністів.

Усі системи аналітичної гімнастики включають чотири основні компоненти:

• техніки, спрямовані на розслаблення окремих груп м'язів;
• методи покращення рухливості суглобів;
• розвиток активної напруги в певних м'язах;
• формування правильних координаційних зв'язків між м'язами-антагоністами та цілісними руховими актами.

Фізичні вправи ізотонічного та ізометричного характеру, спрямовані на підвищення загальної активності пацієнта, зміцнення м'язів, відновлення динамічного стереотипу.

У вправах використовуються вправи на розслаблення м'язів, які пацієнт виконує у вихідному положенні лежачи та сидячи. Зокрема, вихідне положення лежачи на спині, на боці використовується для розслаблення м'язів шиї, при цьому доцільно підкласти під шию С-подібну ватно-марлеву подушечку. Пацієнта можна попросити прийняти положення у вихідному положенні сидячи на стільці, що забезпечує часткове розвантаження шийного відділу хребта, плечового пояса та верхніх кінцівок, завдяки підтримці голови та спини.

Для розслаблення м'язів плечового пояса пропонується ряд методичних прийомів:

• і.п. лежачи на спині або на боці;
• дихальні вправи зі знятою вагою рук (їх розміщують на опорі);
• легке струшування плечового пояса рукою практикуючого лікаря в області верхньої третини плеча пацієнта у вихідному положенні лежачи на боці, сидячи або стоячи.

Для розслаблення м'язів верхніх кінцівок доцільно легко похитувати кисть, передпліччя, махові рухи з неповною амплітудою та з невеликим нахилом корпусу в бік ураженої кінцівки.

Вправи на розслаблення м'язів слід чергувати з дихальними вправами (статичними та динамічними), а також ізотонічними гімнастичними вправами для дистальних відділів кінцівок.

Приклади вправ для дистальних м'язів кінцівок:

1. Поставте лікті на стіл. Нахиляйте руки в усіх напрямках. Повторіть 10 разів.
2. З’єднайте руки долонями разом і витягніть їх перед собою. Розведіть руки в сторони, не розмикаючи зап’ястя. Повторіть 10-15 разів.
3. Витягніть руки вперед і стисніть пальці в кулак, потім швидко розтисніть їх, намагаючись відвести пальці якомога далі назад. (Можна стиснути невеликий гумовий м'ячик або еспандер для зап'ястя.) Повторіть 12-15 разів.
4. З’єднайте долоні. Розсуньте та з’єднайте пальці. Повторіть 5-10 разів.
5. Зімкнути чотири пальці. Рухати великим пальцем до себе та від себе. Повторити 8-10 разів кожною рукою.
6. Зчепіть пальці. Обертайте великі пальці один навколо одного. Повторіть 15-20 разів.
7. Розведіть пальці. Міцно стисніть чотири пальці та натисніть ними на основу великого пальця, середину долоні та основи пальців. Повторіть 5-10 разів.
8. Ворушіть розчепіреними пальцями в усіх напрямках. Розминайте праву руку пальцями лівої руки і навпаки. Вільно похитуйте руками, піднімаючи руки вгору.

Зразкові вправи для плечового суглоба:

1. І.П. – лежачи на спині, руки вздовж тіла, долонями вниз. Поверніть долоні вгору та знову вниз (обертайте руки навколо осі); при кожному обертанні або долоня, або тильна сторона кисті торкається ліжка. Дихання довільне.
2. Розведіть руки в сторони, покладіть хвору руку на гладку поверхню долонею вниз - вдих; поверніться у вихідне положення - видих.
3. Праву руку підняти вгору, ліву вздовж тіла, змінити положення рук. Дихання довільне.
4. Підніміть хвору руку вгору, зігніть її в лікті та, якщо можливо, заведіть за голову – вдих, поверніть у вихідне положення – видих. Можна завести обидві руки за голову, допомагаючи хворій здоровою. Початкове положення – лежачи на здоровому боці, руки вздовж тіла.
5. Зігніть хвору руку в лікті, підтримуючи її здоровою рукою, відведіть плече – вдих, поверніться у вихідне положення – видих. Початкове положення – лежачи на спині, руки вздовж тіла.
6. Візьміться руками за спинку ліжка та поступово рухайте руками в сторони та вниз, доки кисть хворої руки не торкнеться підлоги. Дихання довільне.

Лікувальні вправи при плечолопатковому періартриті

У перші дні періоду доцільно проводити лікувальну гімнастику у вихідному положенні лежачи (на спині, на боці). Рухи в ураженому суглобі виконуються укороченим важелем, за допомогою методиста, за допомогою здорової руки.

Типові вправи для плечового суглоба

У міру стихання болю в плечовому суглобі додаються вправи із зовнішнім, а дещо пізніше і внутрішнім обертанням плеча. Відновлення функції відведення також починають з обережних махових рухів у горизонтальній площині зігнутою в лікті рукою та легким нахилом корпусу в бік ураженої руки (сп сидячи). Після досягнення безболісного згинання плеча на 90-100° та його відведення на 30-40° вправи слід виконувати у вихідному положенні стоячи. Додаються такі вправи:

• «Заведення руки за спину» (тренування внутрішнього обертання плеча). Пацієнт повинен торкнутися спини якомога вище (розтягуючи подостний м’яз);
• «досягання рота рукою за головою» (тренування відведення плеча та обертання назовні). Утримання руки в цьому положенні супроводжується значним скороченням м’язів, що відводять плече, та м’язів, що обертають плече. Якщо уражений підостний м’яз, пальці пацієнта дотягуються лише до вуха (зазвичай кінчики пальців дотягуються до середньої лінії рота);
• «розтягування передньої частини дельтоподібного м’яза». І.П. – сидячи, уражена рука випрямлена. Пацієнт відводить цю руку на 90°, потім повертає її назовні та відводить назад.

У ці періоди також рекомендуються вправи з використанням взаємних зв'язків.

Ці вправи виконуються одночасно обома кінцівками. У цьому випадку можливі такі дії:

• однакові вправи для обох рук;
• одночасне виконання антагоністичних рухів (наприклад, одна рука виконує згинання - приведення - зовнішнє обертання; інша - розгинання - відведення - внутрішнє обертання);
• одночасне виконання різноспрямованих рухів (наприклад, одна рука виконує згинання - приведення - зовнішнє обертання; інша - згинання - відведення - зовнішнє обертання або розгинання - приведення - внутрішнє обертання).

Вправи з гімнастичним обладнанням (гімнастичні палиці, легкі гантелі, булави та м'ячі) поступово включаються до занять, вздовж гімнастичної стінки, на спеціальному столі тощо.

Вправи з гімнастичною палицею.

1. І.п. - ноги ширше плечей, руки перед грудьми: 1 - повернути ліворуч, вдих; 2 - нахилитися до лівої ноги, торкаючись її серединою палиці, видих; 3-4 - випрямитися, повернутися в І.п., вдих. Те саме, в правий бік. Повторити 4-5 разів у кожен бік.
2. І.п. - ноги на ширині плечей, палиця вертикально за хребтом, ліва рука тримає її верхній кінець, права - нижній: 1-2 - відвести праву руку вбік; 3-4 - повернутися в І.п. Темп рухів повільний, дихання довільне. Повторити 4 рази в кожну сторону. Те саме, змінюючи руки: ліва - внизу, права - вгорі.
3. І.П. – ноги на ширині плечей, руки опущені вниз і тримання палиці хватом зверху за кінці: 1-2 – палиця вперед – вгору; 3-4 – назад – вниз (до сідниць), ніби скручуючи зап'ястя, плавно, без ривків; 1-4 – повернення в І.П. Дихання довільне. Повторити 6 разів.
4. І.П. – ноги ширше плечей, палиця на згинах ліктів за спиною (на рівні нижнього кута лопаток), голова піднята: 1 – випрямити плечі, вдих; 2 – повернути тулуб ліворуч, видих; 3-4 – те саме в інший бік. Повторити 6 разів.

У цей період рекомендуються вправи в лікувальному басейні.

Особливості механічного впливу водного середовища пояснюються законами Архімеда та Паскаля. Завдяки зменшенню ваги ураженої кінцівки легше виконувати рухи. Крім того, температурний фактор (тепло) сприяє меншому прояву рефлекторної збудливості та судом, зменшенню болю та м'язової напруги. Одночасно покращується кровообіг та лімфообіг, зменшується опір усього навколосуглобового апарату суглобів, що сприяє кращій реалізації рухової функції. Збільшення рухової функції в лікувальному басейні має стимулюючий вплив на пацієнта, що допомагає йому з більшою енергією включитися в процес наступних фізичних вправ та розвитку рухів.

Слід враховувати, що динамічні вправи для плечових суглобів, по-перше, сприяють покращенню кровопостачання нервових корінців шийного відділу спинного мозку завдяки тому, що в роботу залучаються великі групи м'язів, що вкрай необхідно всім пацієнтам, незалежно від клінічного синдрому захворювання. По-друге, вони покращують кровопостачання м'язів суглобів, зв'язок, окістя трубчастих кісток верхніх кінцівок, тим самим сприяючи зменшенню клінічних проявів захворювання у пацієнтів із плечолопатковим періартритом, епікондилітом та радикулярними синдромами (М.В. Дев'ятова).

Вправи для плечового пояса та верхніх кінцівок чергуються з вправами для тулуба та нижніх кінцівок. При цьому до рухів послідовно залучаються дрібні, середні, а потім великі суглоби та групи м'язів.

Лікувальна гімнастика для пацієнтів із синдромом хребетної артерії

Роль безумовних тонічних рефлексів у формуванні довільних рухів

Вроджені рухові рефлекси забезпечують підтримку нормальної постави, рівноваги та узгоджують поставу з положенням голови відносно тіла. Згідно з існуючою класифікацією, вроджені рухові рефлекси поділяються на:

• рефлекси, що визначають положення тіла у спокої (позиційні рефлекси);
• рефлекси, що забезпечують повернення у вихідне положення (випрямні рефлекси).

Позиційні рефлекси. Виникають при нахилі або повороті голови внаслідок подразнення нервових закінчень м'язів шиї (шийно-тонічні рефлекси) та лабіринтів внутрішнього вуха (лабіринтові рефлекси). Підняття або опускання голови викликає рефлекторну зміну тонусу м'язів тулуба та кінцівок, забезпечуючи підтримку нормальної постави.

Поворот голови вбік супроводжується подразненням пропріорецепторів м'язів і сухожиль шиї та розміщенням тіла в симетричному положенні щодо голови. При цьому підвищується тонус розгиначів кінцівок, у бік яких він виконується, і підвищується тонус згиначів протилежного боку.

Вестибулярний апарат відіграє важливу роль у зміні положення голови в просторі та в аналізі цих змін. Збудження рецепторних утворень вестибулярного апарату при повороті голови призводить до рефлекторного підвищення тонусу м'язів шиї з боку повороту. Це сприяє відповідному положенню тіла відносно голови. Такий перерозподіл тонусу необхідний для ефективного виконання багатьох фізичних та повсякденних вправ і рухів, пов'язаних з обертанням.

Випрямляючі рефлекси. Забезпечують підтримку пози при її відхиленні від нормального положення (наприклад, випрямлення тулуба).

Ланцюг випрямляючих рефлексів починається з підняття голови та подальшої зміни положення тіла, закінчуючи відновленням нормальної пози. У реалізації випрямляючих механізмів (рефлексів) беруть участь вестибулярний та зоровий апарат, м'язові пропріорецептори та шкірні рецептори.

Рух тіла в просторі супроводжується статокінетичними рефлексами. Під час обертальних рухів вестибулярні рецептори збуджуються завдяки руху ендолімфи в півколових каналах. Доцентрові імпульси, потрапляючи до вестибулярних ядер довгастого мозку, викликають рефлекторні зміни положення голови та очей під час обертальних рухів.

Обертальні рефлекси характеризуються повільним відхиленням голови в бік, протилежний руху, з подальшим швидким поверненням до нормального положення відносно тіла (головний ністагм). Очі виконують подібні рухи: швидкий поворот у напрямку обертання та повільний поворот у напрямку, протилежному обертанню.

Виконання фізичних вправ пов'язане з постійною корекцією вроджених рухових рефлексів. Центральні регуляторні впливи забезпечують необхідний м'язовий тонус відповідно до характеру довільних рухів.

Перед проведенням занять ЛФК з цією групою пацієнтів необхідно визначити характер вестибулярних порушень, відчуття рівноваги, а також ступінь їх тяжкості.

Для цього рекомендується провести тести.

Різноманітність реакцій, що виникають при подразненні вестибулярного апарату, зумовлена його анатомічною та функціональною зв'язком з вегетативними ядрами, а через них - з внутрішніми органами.

Таким чином, при подразненні вестибулярного апарату може відбуватися наступне:

• вестибуло-соматичні реакції (зміни тонусу скелетних м'язів, «захисні» рухи тощо);
• вестибуло-вегетативні реакції (зміни пульсу, артеріального тиску та дихання, нудота тощо);
• вестибулосенсорні реакції (відчуття обертання або протилежного обертання).

Наш досвід показує, що методи фізичної реабілітації (і зокрема фізичні вправи) можуть впливати на вестибулярний аналізатор, реалізуючи «вестибулярне тренування».

Використання спеціального вестибулярного тренування в комплексному лікуванні пацієнтів з остеохондрозом шийного відділу хребта сприяє відновленню стійкості, просторової орієнтації, зменшенню вестибуло-вегетативних реакцій, покращенню загального стану пацієнтів, адаптації до фізичного навантаження та різних змін положення тіла.

Паралельно з розслабленням м'язів шиї, плечового пояса та верхніх кінцівок, а також виконанням вправ, спрямованих на збільшення амплітуди рухів у плечовому суглобі, необхідно сприяти стимуляції кровообігу в нервових корінцях для зменшення явищ подразнення в них. Вирішенню цієї проблеми сприяють насамперед вправи для відновлення статокінетичної та вестибуло-вегетативної стійкості. Вправи спеціального характеру, що широко використовуються на практиці, можна об'єднати в кілька груп.

1. Спеціальні вправи з переважним впливом на півкруглі канали: вправи з кутовими прискореннями та уповільненнями (рухи тіла, голови у трьох площинах, відповідно до напрямку півкруглих каналів – фронтальній, сагітальній та горизонтальній).

• Стоячи на носках (ступні разом), виконайте 5 нахилів тулуба вперед до горизонтального положення (маятниковоподібні рухи); один нахил за секунду.
• Ноги на одній лінії (права перед лівою), руки на талії, виконати 6 нахилів тулуба вліво та вправо (маятникові рухи); один нахил за секунду.
• Стоячи на носках (ступні разом), максимально захиліть голову назад; утримуйте це положення 15 сек. Те саме, але із закритими очима; 6 сек.
• П'яти та пальці ніг разом, руки на талії, очі заплющені; стояти 20 секунд.
• Ноги на одній лінії (права перед лівою), руки на талії; стояти 20 сек. Те саме, але із заплющеними очима; стояти 15 сек.
• Ноги разом, руки на талії, піднятися на пальці ніг; стояти 15 сек. Те саме, але із закритими очима; стояти 10 сек.
• Руки на талії, зігнути ліву ногу, відриваючи її від підлоги, піднятися на носок правої ноги; затриматися на 15 сек. Те саме з іншою ногою. Те саме, але із закритими очима; затриматися на 10 сек.
• Стоячи на носках, виконайте 6 пружних рухів головою вліво та вправо; один рух за секунду.
• Стоячи на носку правої ноги, руки на талії, виконайте 6 махових рухів лівою ногою вперед і назад (з повною амплітудою руху). Зробіть те саме з іншою ногою.
• Ставши на пальці ніг, виконайте 10 швидких нахилів голови вперед і назад.
• Підніміться на носок правої ноги, зігніть ліву ногу, відриваючи її від підлоги, максимально закиньте голову назад, заплющте очі; затримайтеся на 7 секунд. Зробіть те саме з іншою ногою.

У перші дні вправи з поворотами та нахилами тіла виконуються в невеликому обсязі, у спокійному темпі, у вихідному положенні сидячи та стоячи. Пацієнт виконує вправи для кожного каналу, тобто у зазначених площинах – фронтальній, сагітальній та горизонтальній, обов'язково починаючи з тієї площини, в якій вони виконуються вільніше та легше.

УВАГА! Нахиляння та повороти голови протипоказані протягом 1,5-2 тижнів.

Спеціальні вправи для півколових каналів необхідно чергувати з дихальними та загальнозміцнювальними вправами, щоб уникнути переподразнення вестибулярного апарату.

Якщо пацієнт виконує рухи головою у всіх площинах з упором у «прямому» положенні досить вільно, то ці рухи включаються до лікувальної гімнастики. Спочатку рекомендується виконувати рухи головою у вихідному положенні лежачи на спині, животі, на боці.

2. Спеціальні вправи з впливом на отолітовий апарат. Ці вправи включають елементи лінійного руху з уповільненнями та прискореннями (ходьба, присідання, біг з різною швидкістю тощо).

УВАГА! Слід пам'ятати, що подразнення отолітового апарату посилює вегетативні розлади, тому під час використання цих вправ необхідно ретельно стежити за реакціями пацієнта.

3. Для тренування вміння орієнтуватися в просторі використовуються вправи на рівновагу, тобто відновлення однієї з основних функцій вестибулярного аналізатора.

У першій половині курсу лікування рекомендуються вправи для верхніх кінцівок і тулуба в положенні стоячи на підлозі, спочатку з широко розставленими ногами (ширше за плечі), а потім поступово зближуючи стопи та зменшуючи площу опори (стопи на ширині плечей, стопи разом, одна нога попереду іншої, стоячи на носках, на п'ятах, на одній нозі).

У другій половині лікувального курсу вправи виконуються на вузькій опорній площі на висоті, на гімнастичній лаві (спочатку на широкій основі, а потім на рейці гімнастичної лави, тренажерах та іншому гімнастичному обладнанні).

4. Для покращення координації рухів рекомендуються вправи з кидання та ловлі різних предметів (м'ячів, медичних м'ячів) у поєднанні з рухами рук, ходьбою тощо, що виконуються у вихідному положенні – сидячи, стоячи та при ходьбі.
5. Орієнтування в просторі здійснюється за участю зору. Тому його вимкнення у всіх вищезазначених вправах підвищує вимоги до вестибулярного апарату.
6. Згідно з методикою Б. Бобата та К. Бобата, тренування рівноваги здійснюється на основі використання шийного тонічного асиметричного рефлексу.

Шийно-тонічний рефлекс: під час руху голови у більшості пацієнтів спостерігається підвищення тонусу групи м'язів-розгиначів або згиначів. Цей рефлекс часто супроводжується виникненням лабіринтно-тонічного рефлексу (підвищення тонусу м'язів-розгиначів у положенні лежачи на животі). Тому не завжди можна розрізнити, через які впливи виникає напруга тієї чи іншої групи м'язів при русі голови.

Корекція патологічних постуральних рефлексів досягається тим, що під час виконання певних рухів кінцівці надається положення, протилежне позі, що виникає під впливом шийних та лабіринтно-тонічних рефлексів.

Запропоновані типові фізичні вправи спрямовані на пригнічення патологічних постуральних тонічних рефлексів.

1. Вправа рекомендується для зняття спазму м'язів-розгиначів тулуба, який виникає у зв'язку з лабіринтним рефлексом у ВП лежачи на спині.

І.п. – лежачи на спині, руки схрещені на грудях (долоні розташовані в області плечових суглобів), ноги зігнуті в кульшових і колінних суглобах. За допомогою методиста пацієнт повільно переходить в положення І.п. сидячи.

2. Вправа рекомендується для виправлення патологічного положення ніг.

Іп – лежачи на спині, прямі ноги розставлені в сторони. Терапевт тримає ноги пацієнта під час виконання вправи – перехід до Іп сидячи. Пізніше пацієнт сам намагається утримувати їх під час виконання вправи.

3. Рекомендовані вправи для корекції кисті.

І.п. – лежачи на животі, руки витягнуті вздовж тіла. Методист допомагає пацієнту відвести прямі руки назад назовні, потім пацієнт піднімає голову та плечовий пояс.

УВАГА! Цей прийом, спрямований на розтягування м'язів плечового пояса та спини, запобігає підвищенню тонусу м'язів-згиначів.

Для дозування навантаження на вестибулярний апарат особливе значення мають такі:

• початкове положення, з якого здійснюється певний рух;
• обсяг цих рухів в одній або кількох площинах одночасно;
• втрата зору.

Методичні вказівки

1. Початкові положення на початку курсу лікування – тільки лежачи та сидячи, оскільки в більшості випадків у пацієнтів порушена просторова орієнтація та функція рівноваги.
2. Початкове положення стоячи, а потім вправи на ходьбу можна переходити, коли стан пацієнта покращиться.
3. Обсяг спеціальних вправ на початку курсу лікування має бути обмеженим. Амплітуда рухів поступово збільшується в процесі тренування, досягаючи максимального обсягу у другій половині курсу лікування.
4. Значне збільшення навантаження у спеціальному тренуванні досягається вправами, що виконуються одночасно в різних площинах з їх повним обсягом, тобто вправами з обертальними рухами (головою та тулубом).
5. Рекомендується використовувати вправи з вимкненим зором у другій половині курсу лікування, тим самим підвищуючи вимоги до вестибулярного аналізатора на тлі вже отриманих позитивних результатів тренування вестибулярного апарату.
6. На початку курсу лікування вправи на рівновагу не рекомендуються після вправ з обертанням голови або тулуба, оскільки це може погіршити функцію рівноваги.

У другій половині лікувального курсу результати тренування можна оцінити, виконуючи вправи на рівновагу після обертальних рухів.

1. Протягом перших днів проводяться лише індивідуальні заняття лікувальною фізкультурою, оскільки в ці періоди можливості для виконання вправ обмежені (хворі невпевнені у своїх рухах, часто втрачають рівновагу, вестибулярні розлади супроводжуються неприємними відчуттями).
2. Під час проведення вестибулярного тренування необхідно підстрахувати пацієнта, оскільки використовувані фізичні вправи змінюють реактивність вестибулярного апарату; порушення рівноваги з вираженими вестибулярно-вегетативними реакціями може виникнути в будь-який момент.

9. Якщо під час лікувальної фізкультури пацієнти відчувають легке запаморочення, не слід переривати вправу. Їм слід дати 2-3 хвилини відпочинку в положенні сидячи або попросити виконати дихальну вправу.

ЛФК у період відновлення порушених функцій

Цілі лікувальної фізкультури:

• покращення трофіки тканин у шиї, плечовому поясі та верхніх кінцівках;
• зміцнення м’язів шиї, тулуба та кінцівок;
• відновлення працездатності пацієнта.

Особливість цього періоду лікування полягає в наступному.

1. Під час сеансів ЛФК знімається ватно-марлевий комір типу Шанца.
2. Для зміцнення м'язів шиї, плечового пояса та верхніх кінцівок вводяться статичні вправи. Початкова експозиція становить 2-3 сек. Статичні вправи можна згрупувати наступним чином:
   • ізометричне напруження м'язів шиї з тиском з потилиці (і.р. - лежачи на спині), лобової частини голови (і.р. - лежачи на животі) на площину кушетки;
   • статичне утримання голови, голови та плечового пояса у вихідному положенні – лежачи на спині, на животі;
   • ізометричне напруження м'язів шиї та плечового пояса з вимірюваним опором від руки лікаря або методиста (в.р. - лежачи та сидячи);
   • статичне утримання верхньої кінцівки (з гімнастичним снарядом або без нього).
3. Ізометричне напруження м'язів поєднується з вправами, спрямованими на розслаблення м'язів шиї, плечового пояса та верхніх кінцівок; розслаблення м'язів досягається за допомогою:
   • спеціальні дихальні вправи, за умови зняття ваги рук (покладання їх на опору);
   • легке струшування руками з невеликим нахилом корпусу (вихідне положення – сидячи та стоячи);
   • вільне падіння витягнутих рук (вихідне положення – сидячи та стоячи);
   • вільне падіння піднятого плечового пояса з одночасним фіксуванням рук (покласти їх на опору).
4. Можливість використовувати вправи для плечового та ліктьового суглобів у повному обсязі дозволяє ускладнювати вправи на координацію рухів.

Процедуру лікувальної фізкультури доповнюють вправами з амортизаторами.

• І.П. – лежачи на животі, прямі ноги разом, руки вздовж тіла. Витягнути руки вперед, зігнутися, підняти прямі руки вгору – вдих, повернутися в і.П. – видих.
• Виконуйте рухи руками, як при плаванні брасом: руки вперед – вдих; руки в сторони, назад – видих (руки тримайте у вивішеному стані).
• Перейдіть у положення стоячи на четвереньках. Дихання довільне. Підніміть праву руку якомога вище та одночасно витягніть ліву ногу – вдих; поверніться в положення стоячи на четвереньках – видих. Зробіть те саме з іншою рукою та ногою.
• Підніміться на пальці ніг, повільно підніміть руки вгору, зчепивши їх разом, потягніться, прогинаючи назад і намагаючись дивитися на руки, і повільно поверніться у вихідне положення. Повторіть 5-6 разів.
• Зігніть лікті та з'єднайте долоні перед грудьми так, щоб кінчики пальців були спрямовані вгору. З силою притисніть долоні одна до одної. Повторіть 10 разів. Не розтискаючи долоні, поверніть руки пальцями спочатку до себе, потім від себе. Повторіть 10 разів.
• Станьте за півкроку від стіни та обіпріться об неї долонями. Розведіть лікті в сторони, повільно зігніть руки, потім випряміть їх, відштовхуючись від стіни. Підходячи до стіни, повертайте голову праворуч, а потім ліворуч. Повторіть 8-10 разів.
• Зігніть руки в ліктях перед грудьми та міцно обхопіть зап'ястя пальцями. Робіть різкі поштовхи руками одна до одної, напружуючи м'язи грудей. Повторіть 10 разів.
• Присідайте, спираючись долонями на сидіння двох стільців. Потім повільно відштовхніться, спираючись на руки, відриваючи ноги від підлоги. Повторіть 10 разів з перервами на відпочинок.
• Покладіть пальці на плечі, рухайте ліктями вперед і назад, зводячи лопатки разом. Робіть кругові рухи плечима вперед, а потім назад, намагаючись збільшити коло. Повторіть 4-6 разів у кожному напрямку.

5. Розширюється можливість використання вправ, що підвищують стабільність вестибулярного апарату. До раніше запропонованих вправ додаються складніші повороти та обертання тіла під час ходьби та сидіння на обертовому стільці, вправи ускладнюються за рахунок зменшення площі опори, а також використання гімнастичного обладнання, введення елементів висоти та, нарешті, включення зору під час фізичних вправ.

Приклади вправ на гімнастичному диску:

• Іп – стоячи на диску обома ногами. Повороти тіла праворуч і ліворуч за допомогою рук.
• Те саме, тримаючись за перекладину руками, що дає можливість збільшити амплітуду та швидкість рухів.
• І.п. - стоячи, поставивши одну ногу на диск, руки на талії. Обертати ногу навколо вертикальної осі.
• І.п. – стоячи, спираючись руками на диск, стоячи на підлозі. Обертайте диск руками, максимально повертаючи тіло вправо та вліво.
• І.п. - стоячи на колінах на диску, руки на підлозі. Повороти тулуба праворуч і ліворуч.
• І.П. - сидячи на диску, встановленому на стільці, руки на талії. Обертайте диск праворуч і ліворуч, повертаючи корпус і допомагаючи собі ногами (ноги від підлоги не відривайте).
• Іп - сидячи на диску, стоячи на підлозі, упріться руками в підлогу. Не рухаючи руками, обертайте диск праворуч і ліворуч.
• І.П. – стоячи на диску обома ногами, нахилитися вперед і взятися за опору руками. Обертати диск ногами праворуч і ліворуч.
• І.П. – стоячи, поставивши ноги на два диски. Обертайте обидва диски ногами одночасно в один бік, потім у різні.
• І.п. - стоячи на дисках, триматися за руки. Повороти корпусу праворуч і ліворуч.

6. «Пропріоцептивна фасилітація» (метод Ю.Кабата).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Вправи для верхніх кінцівок

1-ша діагональ.

А. Рух знизу вгору.

Початкове положення пацієнта — лежачи на спині, рука витягнута вздовж тіла, долоня спрямована до площини кушетки, пальці розведені в сторони, голова повернута до руки.

Лікар знаходиться збоку від робочої верхньої кінцівки, його рука (ліва - для лівої верхньої кінцівки, права - для правої верхньої кінцівки) обхоплює руку пацієнта.

Третій, четвертий та п'ятий пальці руки пацієнта захоплюються між великим та вказівним пальцями руки лікаря, середній та безіменний пальці лікаря розміщуються між вказівним та великим пальцями пацієнта, при цьому мізинець захоплює першу п'ясткову кістку. Іншою рукою лікар захоплює плече пацієнта в ділянці верхньої третини плеча.

Рух. Плече пацієнта описує діагональний рух, ніби щось перекидається через протилежне плече. При цьому плече виводиться вперед, обертається назовні та відводиться: рука в ліктьовому суглобі злегка зігнута. Голова пацієнта повертається в протилежний бік. Під час руху лікар чинить опір усіма його складовими, поступово збільшуючи опір.

Б. Рух зверху вниз.

З кінцевого положення 1-ї діагоналі верхню кінцівку приводять у вихідне положення, виконуючи ті ж рухи у зворотному порядку: обертання всередину, розгинання та відведення плеча, пронація передпліччя, розгинання руки, розгинання та відведення пальців.

Лікар застосовує домірований опір на рівні долоні, а іншою рукою – на задньо-зовнішній поверхні плеча пацієнта.

Для м'язів, що оточують ліктьовий суглоб

Перед завершенням руху знизу вгору лікар чинить опір згинанню руки в ліктьовому суглобі. Рух виконується за тією ж схемою, щоб при завершенні руху рука із зігнутими пальцями була на рівні вуха (протилежний бік).

При русі знизу вгору опір надається розгинанню руки в ліктьовому суглобі.

2-га діагональ.

А. Рух зверху вниз.

Початкове положення пацієнта — лежачи на спині, рука витягнута вгору (до 30°), передпліччя знаходиться в максимально можливій пронації, пальці випрямлені.

Лікар знаходиться збоку від працюючої верхньої кінцівки. Руку пацієнта захоплюють так само, як і при першій діагоналі. Іншою рукою лікар чинить опір плечу.

Рух: Згинаються пальці, потім кисть, передпліччя приводиться в положення супінації, верхня кінцівка приводиться, повертається всередину та згинається.

УВАГА! Під час руху м'язи, що оточують область ліктьового суглоба, повинні бути розслаблені.

В кінці руху великий палець згинається та вирівнюється.

Таким чином, робоча рука пацієнта описує рух по великій діагоналі до протилежного стегна, ніби хапаючи якийсь предмет, розташований над головою, щоб заховати його в «протилежну кишеню штанів».

Б. Рух знизу вгору.

З кінцевого положення руку пацієнта приводять у вихідне положення, з розгинанням пальців, пронацією передпліччя, відведенням, розгинанням та обертанням плеча назовні.

Для м'язів, що оточують ліктьовий суглоб

У другій половині траєкторії руху знизу вгору опір забезпечується згинанням руки в ліктьовому суглобі таким чином, щоб плече було відведено до горизонтального рівня.

З цього положення відновлюється рух – розгинання руки в ліктьовому суглобі до вихідного положення.

Під час зворотного руху опір надається розгинанню передпліччя.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Для м'язів-розгиначів та згиначів зап'ястя

Рухи виконуються по всьому діапазону візерунків, а опір забезпечується відповідно до рухів у межах цих візерунків.

УВАГА! Середнє положення 1-ї діагоналі – лікоть пацієнта спирається на живіт лікаря, всі суглоби кінцівки злегка зігнуті. Лікар однією рукою захоплює передпліччя пацієнта.

[ 10 ], [ 11 ]

Для пальців

Окрім загальних схем, перевиховання рухів пальців рук проводиться окремо, змушуючи всі м'язи, особливо зацікавлені, напружуватися відповідно до їхньої конкретної дії з максимально можливим опором.

Методичні вказівки

1. Опір, що чинять руки лікаря (методиста), не є постійним і змінюється по всьому об'єму під час руху м'язів, що скорочуються.
2. Завжди надається максимальний опір силовим можливостям м'язів, щоб, долаючи його, м'язи виконували рухи в суглобі.
3. При застосуванні максимально можливого опору необхідно стежити за тим, щоб опір не був надмірним, що призведе до припинення руху в суглобі.
4. Опір не повинен бути занадто низьким, оскільки це призведе до полегшення роботи м'язів, що не сприятиме відновленню їхньої сили.
5. Силові можливості окремих ланок складного рухового акту різні (плече-передпліччя-кисть); сила окремих ланок може бути більшою у м'язах-згиначах передпліччя, меншою у м'язах-згиначах плеча та дуже малою у м'язах-згиначах кисті. Ця обставина вимагає правильного розподілу опору під час виконання складного руху.
6. Надаючи максимально можливий опір, лікар (методист) змушує м'язи пацієнта працювати протягом усього руху з однаковою силою, тобто в ізотонічному режимі.
7. При чергуванні роботи м'язів ізометричне напруження м'язів переходить в ізотонічний рух. При зміні типу роботи м'язів лікар (методист) може значно зменшити опір, щоб пацієнту було легше швидко змінювати характер зусиль. З початком активного руху (ізотонічний режим) лікар збільшує опір до максимуму.
8. Чергування видів м'язової роботи здійснюється кілька разів протягом усього руху.