Лікування болю в спині: стратегії лікарської терапії

Терапевт щороку консультує 20 з 1000 людей з болем у спині, 10-15% з яких потребують госпіталізації. І менше ніж 10% госпіталізованих отримують консультації з приводу болю в спині.

Біль у спині – надзвичайно поширений симптом, який у певний момент життя вражає 80% населення Західної Європи. З кожних 1000 промислових робітників 50 щороку в певний момент свого життя не можуть працювати через біль у спині. У Великій Британії щороку через біль у спині втрачається 11,5 мільйона робочих днів.

У більшості випадків біль у спині минає сам по собі: з тих, хто звертається до терапевта, 70% відчувають покращення протягом 3 тижнів, 90% – протягом 6 тижнів, і це не залежить від лікування, яке отримує пацієнт. Однак слід пам’ятати, що біль у спині також може бути проявом серйозного захворювання – злоякісного новоутворення, місцевої інфекції, здавлення спинного мозку або кінського хвоста, і, звичайно, такі випадки необхідно швидко діагностувати. Похилий вік пацієнта змушує нас ставитися до скарг на біль у спині більш серйозно. Так, згідно з одним дослідженням, серед пацієнтів віком від 20 до 55 років, які скаржаться на біль у спині, лише у 3% була діагностована так звана спинальна патологія (пухлина, інфекція, запальне захворювання), порівняно з 11% у людей віком до 20 років та 19% у людей старше 55 років.

Лікування болю в спині включає:

• лікування гострого болю в спині;
• постільний режим і фізичні вправи;
• фізичні фактори;
• лікарські засоби;
• фізіотерапія та процедури;
• хірургічне втручання;
• тренінг з профілактики болю в спині.

Лікування болю в спині, перш за все, залежить від характеру основного захворювання. Його поділяють на недиференційовану та диференційовану терапію.

Недиференційована терапія спрямована на зменшення больового синдрому або реакцій пацієнта на біль та усунення вегетативних реакцій. Вона включає: постільний режим до зменшення болю; місцеве сухе тепло; рефлексовідволікаючі засоби (гірчичники, баночки, мазі); ЛФК, масаж, вітамінотерапію, фізіотерапію, рефлексотерапію, корекцію психологічного статусу.

Важливість лабораторних досліджень у диференціальній діагностиці болю в спині

Відхилення	Можливі захворювання
Підвищена ШОЕ	Спондилоартрит, ревматична поліміалгія, злоякісні пухлини, туберкульоз, остеомієліт, абсцес
Підвищена активність лужної фосфатази	Метастази в кістках, хвороба Педжета, остеомаляція, первинний гіперпаратиреоз
Патологічний пік на електроферограмі сироваткового білка	Мієломна хвороба
Позитивний посів крові	Сепсис з розвитком остеомієліту або абсцесу
Виявлення простатичного специфічного антигену	Рак простати
Виявлення HLA-B27	Спондилоартрит
Зміни в аналізах сечі	Захворювання нирок (камені, пухлини, пієлонефрит), хвороба Рейтера
Позитивні туберкулінові проби	Туберкульоз кісток або спинного мозку

Диференційоване лікування болю в спині вертеброгенного характеру залежить від їх патогенетичних механізмів. Комплексна патогенетична терапія спрямована на уражений сегмент, ліквідацію м'язово-тонічних проявів та міогенних тригерних зон, вогнищ нейроміо-остеофіброзу, вісцеральних вогнищ подразнення, аутоалергічних процесів.

Крім того, лікування слід диференціювати залежно від фази захворювання. У початкових фазах або під час загострення лікування спрямоване на зменшення, а потім і повне усунення больового синдрому, значна роль у цьому належить іммобілізації, деконгестантам, десенсибілізуючим, спазмолітичним засобам, лікувальним медикаментозним блокадам, спеціальним видам масажу, вітамінотерапії (нейроРубін). Основне місце займають нестероїдні протизапальні препарати (місцево – гелі, мазі; перорально та парентерально – диклак) та міорелаксанти – толперизону гідрохлорид (мідокалм) внутрішньом’язово по 100 мг (1 мл) 2 рази на день. Після парентерального введення призначають 150 мг мідокалму 3 рази на день перорально.

Диференціальна діагностика болю в спині

Знаки	Групи причин
	Механічний	Запальний	М'які тканини	Вогнищевий інфільтративний
Початок	Змінна, часто гостра	Підгострий	Підгострий	Поступовий
Локалізація	Дифузний	Дифузний	Дифузний	Фокус
Симетрія процесу	Односторонній	Найчастіше двосторонній	Узагальнений	Односторонній або серединний
Інтенсивність	Змінна	Помірний	Помірний	Виражений
Неврологічні симптоми	Характеристика	Ні	Ні	Зазвичай ні
Ранкова скутість	До 30 хв	Більше 30 хв.	Змінна	Ні
Больова реакція на спокій	Ослаблення	Посилення	Змінна	Ні (біль постійний)
Больова реакція на фізичну активність	Посилення	Ослаблення	Змінна	Ні (біль постійний)
Біль вночі	Слабкий, залежить від позиції	Помірний	Помірний	Сильний
Системні прояви	Ні	Характеристика	Ні	Можливо
Можливі захворювання	Остеохондроз, грижа/пошкодження міжхребцевого диска, перелом хребця, спондилолістез	Спондилоартрит, ревматична поліміалгія	Фіброміалгія, міофасціальний синдром, розтягнення м'язово-зв'язкового апарату	Пухлина, інфекція кісток або м'яких тканин

Після досягнення стаціонарної фази та фази регресії провідного значення набувають інші методи, більшість з яких пов'язані з фізіотерапією: мануальна терапія, розтяжка, тракційне лікування, масаж, різні методи електротерапії, акупунктура, місцева анестезія, лікувальна гімнастика, різні реабілітаційні програми: дозована фізична та раціональна рухова активність, навчання пацієнта новому, індивідуально підібраному руховому режиму, використання бандажів, використання устілок при плоскостопості. Всі вони використовуються при лікуванні подібних захворювань, і якому з них слід віддати перевагу, вирішує лікар, і він обирає той метод, який йому краще вдається.

На різних етапах лікування призначають засоби для розсмоктування та стимулятори регенерації, хондропротектори (терафлекс). Багато авторів рекомендують використовувати антидепресанти протягом усього курсу лікування, незалежно від клінічних проявів депресії.

Помилки: використання неефективного лікування; недостатнє використання часу під час роботи з пацієнтом; опіоїди.

Питання про хірургічне втручання в кожному конкретному випадку вирішується спільно з лікарями різних спеціальностей: кардіологом, неврологом, ревматологом, ортопедом та нейрохірургом.

Показання до хірургічного лікування неврологічних ускладнень поділяються на абсолютні та відносні. До абсолютних показань до хірургічного втручання належать: гостре здавлення кінського хвоста або спинного мозку, невправима грижа з повною ліквородинамічною та мієлографічною блокадою. Відносні показання включають односторонній або двосторонній біль, який не реагує на консервативну терапію та призводить до інвалідності.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Ознаки, які можуть свідчити про прогностично серйозну патологію

Біль, спричинений фізичною активністю та зникаючий після відпочинку, рідко буває злоякісним, і навпаки. Змінний або двосторонній ішіас, особливо якщо супроводжується сенсорними симптомами або слабкістю в нижніх кінцівках або стопах, свідчить про ураження хвоста коня (розлад сечовипускання також підтверджує це).

До симптомів тривоги також можуть належати больове обмеження рухливості поперекового відділу хребта в усіх напрямках, локалізована болючість кісток при пальпації, двосторонній неврологічний «випадок», неврологічні зміни, що відповідають рівням одразу кількох спинномозкових корінців (особливо якщо задіяні крижові нерви), двосторонні симптоми натягу спинномозкових корінців (наприклад, за симптомом підняття прямої ноги). Прискорення ШОЕ (більше 25 мм/год) є досить цінним скринінговим тестом на різні серйозні патології.

Пацієнтів з підозрою на компресію спинного мозку або кінського хвоста, або у яких спостерігається загострення односторонніх симптомів, слід негайно направити до спеціаліста, а пацієнтів з підозрою на рак або інфекцію слід без зволікання направити до спеціаліста.

Лікування «механічного» болю в спині

Більшість людей з болем у спині лікуються консервативно. Пацієнти повинні відпочивати, лежати в горизонтальному положенні або з трохи випрямленою спиною, бажано на твердому матраці (під матрац можна підкласти дошку). Необхідно уникати напруження спини: пацієнт повинен обережно вставати з ліжка, не повинен нахилятися вперед, згинатися, потягуватися вгору, сидіти на низьких стільцях. Розірвати замкнене коло – біль у м’язах – спазм допоможуть знеболювальні засоби: наприклад, парацетамол до 4 г/добу перорально, НПЗЗ, такі як напроксен 250 мг кожні 8 годин перорально після їжі, але в гострих стадіях можуть знадобитися опіоїди. Також допомагає тепло. Якщо спастичне скорочення м’язів зберігається, то необхідно розглянути можливість застосування діазепаму 2 мг кожні 8 годин перорально. Фізіотерапія, що застосовується в гострій фазі захворювання, може зменшити біль і м’язовий спазм. Пацієнту, який одужує, слід дати інструкції щодо того, як вставати та які фізичні вправи робити для зміцнення м’язів спини. Багато пацієнтів воліють звертатися за допомогою до фахівців з кісткової патології або мануальних терапевтів, але зазвичай вони використовують ті ж методи лікування, що й фізіотерапевти. Спеціальні спостереження показують, що мануальна терапія може полегшити сильний біль, але ефект зазвичай короткочасний. Якщо біль не минає через 2 тижні, то необхідно розглянути можливість рентгенологічного дослідження, епідуральної анестезії або корсета. Пізніше, якщо біль все ще не зникає, може знадобитися консультація спеціаліста для уточнення діагнозу, підвищення ефективності лікувальних заходів та відчуття впевненості у власних діях.

Гнійна інфекція

Іноді досить важко поставити діагноз цього типу, оскільки можуть бути відсутні звичайні ознаки інфекції (лихоманка, місцева болючість при пальпації, лейкоцитоз периферичної крові), але ШОЕ часто підвищена. Гнійна інфекція може бути вторинною по відношенню до первинного септичного вогнища. М'язовий спазм викликає біль та обмеження будь-яких рухів. Близько половини цих інфекцій спричинені стафілококом, але протей, кишкова паличка, сальмонела тифу та мікобактерії туберкульозу також можуть його викликати. Рентген хребта виявляє розрідження або ерозію кістки, звуження міжсуглобового простору (в тому чи іншому суглобі) та іноді утворення нової кістки під зв'язкою. Сканування кісток технецієм має найбільшу діагностичну цінність при цій патології. Лікування: як при остеомієліті, плюс постільний режим, носіння корсета або гіпсової «сорочки».

Туберкульоз хребта

Наразі це захворювання досить рідко зустрічається в Західній Європі. Частіше уражаються молоді люди. Спостерігається біль та обмеження всіх рухів у спині. ШОЕ зазвичай підвищена. У цьому випадку може виникнути абсцес та здавлення спинного мозку. Міжхребцеві диски уражаються ізольовано або із залученням тіл хребців як з правого, так і з лівого боку, зазвичай першим уражається передній край хребця. Рентгенограми показують звуження уражених дисків та локальний остеопороз хребців, пізніше виявляється руйнування кісткової тканини, що згодом призводить до клиноподібного перелому хребця. Якщо уражається грудний відділ хребта, на рентгенограмі можуть бути помітні параспінальні (паравертебральні) абсцеси, а також під час огляду пацієнта виявляється кіфоз. У разі пошкодження нижніх грудних або поперекових відділів абсцеси можуть утворюватися з боків поперекового м'яза (абсцес поперекового відділу) або в клубовій ямці. Лікування: протитуберкульозна хіміотерапія з одночасним дренуванням абсцесу.

Пролапс (випинання) диска в центральному напрямку

Необхідність термінового нейрохірургічного втручання слід розглядати за наявності двостороннього ішіасу, промежинної або сідлоподібної анестезії, а також порушення випорожнення кишечника та функції сечового міхура.

Для запобігання паралічу обох ніг необхідна термінова декомпресія.

Медикаментозна терапія болю в спині повинна бути комбінованою, враховуючи внесок ноцицептивного, нейропатичного та психогенного компонентів; іншими словами, надзвичайно важливо не лише оцінити структурні зміни в хребті, а й виявити провідні патофізіологічні механізми болю. У практичному плані доцільно розглядати стратегії диференційованої фармакотерапії залежно від структурних змін, патофізіології болю, механізмів та мішеней дії препаратів і методів їх використання.

Стратегія медикаментозної терапії залежно від структурних змін

• Необхідно уточнити, чи спричинений нейропатичний біль тимчасовим здавленням корінця та його набряком, що проявляється періодичним болем, чи постійним здавленням. При тимчасовому здавленні доцільно призначити місцевий анестетик (пластини з лідокаїном), опіоїдний анальгетик та НПЗЗ. При постійному здавленні нервового корінця найбільш ефективними є пластини з лідокаїном, трициклічні антидепресанти та протисудомні препарати.
• НПЗЗ ефективні при запаленні тканин, що оточують міжхребцевий диск, та при фасетковому синдромі. Водночас НПЗЗ неефективні при запаленні внутрішніх відділів міжхребцевого диска, оскільки вони практично не проникають з крові в ці відділи (доречно нагадати, що в міжхребцевому диску, як і в інших хрящових тканинах, немає кровоносних судин). У цьому випадку найкращим вибором може бути опіоїдний анальгетик, який впливає на центральні механізми болю. При переломах хребців або під час відновлювальних процесів після хірургічних операцій небажано призначати НПЗЗ, оскільки вони пригнічують утворення кісткової тканини.

Стратегія медикаментозної терапії, що базується на патофізіології болю

Аналіз патофізіологічних механізмів дозволяє точніше підбирати ліки.

• Якщо є очевидний запальний компонент, слід рекомендувати НПЗЗ. У разі алодинії показані пластирі з лідокаїном, протисудомні засоби та антидепресанти. Ті ж препарати можна призначити для симпатичного болю.
• При локальному гіпертонусі м'язів ефективні міорелаксанти; при міофасціальному больовому синдромі – місцеві ін'єкції місцевих анестетиків у тригерні точки.
• При постійній активації NMDA-рецепторів порушується ГАМК-опосередковане гальмування. Тому ГАМК-ергічні препарати потенційно можуть бути ефективними для зняття болю. Серед протисудомних препаратів до таких препаратів належать топірамат і, певною мірою, габапентин. До цієї групи також можна віднести баклофен, який має ГАМК-ергічний ефект на спинальному рівні.

Стратегія медикаментозної терапії, заснована на механізмах дії препарату

• НПЗЗ та опіоїди є більш ефективними при периферичних ураженнях, оскільки перші діють на каскад прозапальних реакцій, тоді як другі здатні зменшувати вивільнення субстанції Р.
• Як уже згадувалося, протисудомні препарати можуть бути корисними, якщо задіяні нервові структури поза зоною безпосереднього ураження. Опіоїди найбільш активні в задніх рогах спинного мозку, але слід пам'ятати, що може розвинутися толерантність, опосередкована активацією NMDA-рецепторів. Для запобігання розвитку толерантності до опіоїдів можна використовувати трициклічні антидепресанти в малих дозах, які частково блокують NMDA-рецептори.
• Агоністи ГАМК-рецепторів можуть бути рекомендовані при підвищеній тривожності та порушеннях сну (бензодіазепіни, золпідем). Депресія та тривога є постійними «супутниками» хронічного болю, і для їх полегшення можна використовувати антидепресанти (найкращий профіль безпеки мають сертралін, есциталопрам, венлафаксин).

Стратегія медикаментозної терапії з урахуванням різних шляхів введення препаратів

Більшість знеболювальних препаратів призначають перорально. Однак це часто пов'язано з ризиком системних побічних ефектів, зокрема з боку центральної нервової системи. У цьому плані перевагу мають препарати, що застосовуються місцево (наприклад, пластирі з лідокаїном). Ще одним перспективним методом є використання трансдермальних систем з опіоїдним анальгетиком (зокрема, з фентанілом), які забезпечують повільну подачу препарату протягом тривалого періоду часу. Пацієнтам у стаціонарі зазвичай рекомендується внутрішньом'язове та внутрішньовенне введення препаратів. Іноді для безперервної інфузії баклофену та/або опіоїдних анальгетиків у малих дозах імплантують інтратекальні помпи. Це допомагає уникнути небажаних побічних ефектів, але сама імплантація помпи є хірургічною процедурою і може супроводжуватися ускладненнями. На завершення слід зазначити, що наразі основним принципом медикаментозної терапії болю в спині є раціональна поліфармакотерапія. Не завжди можливо полегшити біль лише одним препаратом. При призначенні ліків важливо підтримувати баланс між їх ефективністю та ризиком побічних ефектів, а при комбінованій терапії враховувати можливість їхньої взаємодії.