Лікування болю у спині: стратегії лікарської терапії

З приводу хворобливих відчуттів в спині общепрактікующій лікар щорічно консультує 20 чоловік з 1000, 10-15% з яких припадає госпіталізувати. І менш ніж 10% з госпіталізованих пропонується оперативне лікування болю в спині.

Болі в спині надзвичайно широко поширений симптом, що зустрічається у 80% населення Західної Європи в будь-який період життя. З 1000 індустріальних робочих 50 щорічно бувають непрацездатні через болі в спині в той чи інший період часу. У Великобританії через даної патології щорічно втрачається 11,5 млн робочих днів.

У більшості випадків болі в спині проходять самі: з числа хворих, які звернулися до общепрактікующему лікаря, у 70% поліпшення настає через 3 тижні, у 90% - через 6 тижнів, причому це не залежить від одержуваного хворими лікування. Однак слід пам'ятати, що болі в спині можуть бути і проявом важкого захворювання - злоякісного новоутворення, локальної інфекції, здавлення спинного мозку або кінського хвоста, і, звичайно, такі випадки треба швидко діагностувати. Похилий вік хворого змушує поставитися до скарг на болі в спині серйозніше. Так, за даними одного дослідження, серед хворих у віці від 20 до 55 років, що скаржаться на болі в спині, тільки у 3% була виявлена так звана спінальна патологія (пухлина, інфекція, запальне захворювання), в порівнянні з 11% у осіб молодше 20 років і з 19% у осіб старше 55 років.

Лікування болів в спині включає:

• лікування гострого болю в спині;
• постільний режим і фізичні вправи;
• фізичні фактори;
• лікарські засоби;
• фізіотерапія та процедури;
• хірургічне втручання;
• навчання профілактиці болю в спині.

Лікування болю в спині в першу чергу залежить від характеру основного захворювання. Його поділяють на недиференційовані та диференційовану терапію.

Недиференційована терапія спрямована на зменшення больового синдрому або реакцій пацієнта на біль і усунення вегетативних реакцій. Вона включає: дотримання постільного режиму до зменшення вираженості болю; сухе тепло місцево; рефлекторно-відволікаючі засоби (гірчичники, банки, мазі); ЛФК, масаж, вітамінотерапія, фізіотерапія, рефлексотерапія, корекція психологічного статусу.

Значення лабораторних досліджень в диференціальної діагностики болю в спині

Відхилення	Можливі захворювання
Підвищення ШОЕ	Спондилоартрити, ревматична поліміалгія, злоякісні пухлини, туберкульоз, остеомієліт, абсцес
Підвищення активності лужної фосфатази	Метастази в кістки, хвороба Педжета, остеомаляція, первинний гіперпаратиреоз
Патологічний пік на електрофореграмме білків сироватки	Мієломна хвороба
Позитивний посів крові	Сепсис з розвитком остеомієліту або абсцесу
Виявлення ПСА	Рак передміхурової залози
Виявлення HLA-B27	Спондилоартрит
Зміни в аналізах сечі	Захворювання нирок (камені, пухлина, пієлонефрит), хвороба Рейтера
Позитивні туберкулінові проби	Туберкульоз кісток або спинного мозку

Диференційоване лікування болів в спині вертеброгенного характеру залежить від їх патогенетичних механізмів. Комплексна патогенетична терапія спрямована на уражений сегмент, усунення м'язово-тонічних проявів і міогенних тригерних зон, вогнищ нейроми-остеофіброз, вісцеральних вогнищ роздратування, аутоаллергических процесів.

Крім того, лікування повинно бути диференційованим в залежності від фази захворювання. У початкових фазах або при загостренні лікування спрямоване на зменшення і потім повне зняття больового синдрому, істотна роль при цьому належить іммобілізації, протинабрякову, десенсибилизирующим, спазмолітичну засобів, лікувальним медикаментозним блокадам, спеціальних видів масажу, вітамінотерапії (Нейрорубіну). Основне місце займають нестероїдні протизапальні засоби (топічні - гелі, мазі; пероральні і парентеральні - Диклак) і міорелаксанти - толперизону гідрохлорид (мідокалм) в / м по 100 мг (1 мл) 2 рази / добу. Після парентерального введення призначають по 150 мг Мідокалму 3 рази / добу всередину.

Диференціальна діагностики болів в спині

Ознаки	Групи причин
	Механічні	Запальні	М'яко-ткані	Очагово-інфільтративні
Початок	Вариабельно, часто гостре	Оновити	Оновити	Поступове
Локалізація	Дифузна	Дифузна	Дифузна	Вогнищева
Симетричність процесу	Односторонній	Найчастіше двосторонній	Генералізований	Односторонній або по середній лінії
Інтенсивність	Variabel	Помірна	Помірна	Виражена
Неврологічна симптоматика	Характерна	Немає	Немає	Зазвичай немає
Ранкова скутість	До 30 хв	За останні 30 хв	Variabel	Немає
Реакція болю на спокій	Ослаблення	Посилення	Variabel	Ні (біль постійна)
Реакція болю на фізичну активність	Посилення	Ослаблення	Variabel	Ні (біль постійна)
Біль в нічний час	Слабка, залежить від положення	Помірна	Помірна	Сильна
Системні прояви	Немає	Характерні	Немає	Можливі
Можливі захворювання	Остеохондроз, грижа / пошкодження диска, перелом хребця, спондилолістез	Спондилоартрит, ревматична поліміальгія	Фіброміалгія, міофасціальний синдром, перенапруження м'язово-зв'язкового апарату	Пухлина, інфекційне ураження кісток або м'яких тканин

При досягненні стаціонарної фази і фази регресу провідне значення набувають інші методи, більшість з яких відносяться до фізіотерапії: мануальна терапія, витягування, тракційної лікування, масаж, різні методи електротерапії, голкотерапія, місцеве знеболення, лікувальна гімнастика, різні реабілітаційні програми: дозоване фізичне і раціональна рухова активність, навчання хворого новому, індивідуально підібраному для нього рухового режиму, застосування бандажів, використання супінаторів при плоско Стоп. Всі вони застосовуються при лікуванні подібних захворювань, а якому з них слід віддати перевагу - вирішує лікар, і вибирає той метод, яким краще володіє.

На різних етапах лікування призначають розсмоктують засоби і стимулятори регенерації, хондропротектори (Терафлекс). Багато авторів протягом усього курсу лікування рекомендують використовувати антидепресанти незалежно від клінічних проявів депресії.

Помилки: застосування неефективного лікування; неадекватне використання часу при роботі з пацієнтом; опіоїди.

Питання про хірургічне втручання в кожному конкретному випадку вирішується спільно з лікарями різних спеціальностей: кардіологом, невропатологом, ревматологом, ортопедом і нейрохірургом.

Показання до хірургічного лікування при неврологічних ускладненнях діляться на абсолютні і відносні. Абсолютними показаннями до оперативного втручання відносяться: гостре здавлення кінського хвоста або спинного мозку, невправимая грижа при повному ликвородинамических і міелографіческіе блоці. Відносними показаннями служить одностороння або двостороння біль, що не піддається консервативної терапії і призводить до непрацездатності.

[1], [2], [3], [4], [5]

Ознаки, які можуть вказувати на прогностично важку патологію

Біль, спричинена фізичною активністю і зникає після відпочинку, рідко буває злоякісної, і відповідно навпаки. Змінюється сторонами або двостороння ішіалгія, особливо якщо вона супроводжується сенсорної симптоматикою або слабкістю в нижніх кінцівках або стопах, змушує припускати ураження кінського хвоста (на користь цього говорить також розладсечовипускання).

Тривожними симптомами можуть вважатися також обумовлене болями обмеження рухливості поперекового відділу хребта у всіх напрямках, локальна пальпаторно болючість кістки, двостороннє неврологічне «випадання», неврологічні зміни, відповідні рівням відразу декількох спинномозкових корінців (особливо якщо залучені сакральні нерви), двосторонні симптоми натягу спинномозкових корінців ( наприклад, по симптому підйому випрямленою ноги). Прискорення ШОЕ (понад 25 мм / год) є досить цінним скринінговим тестом для різної серйозної патології.

Хворі, щодо яких виникає підозра на компресію спинного мозку або кінського хвоста або у яких має місце загострення односторонньої симптоматики, повинні бути спрямовані до фахівця негайно, а хворі, у яких підозрюється онкологічне або інфекційне ураження, повинні бути невідкладно спрямовані до фахівця.

Лікування при «механічної» болю в спині

Більшість осіб з болями в спині лікується консервативно. Хворі повинні дотримуватися спокою перебувати в горизонтальному положенні або положенні зі злегка розігнути спиною, переважно на жорсткому матраці (під матрац можна підкласти дошку). Необхідно уникати напруги в спині: пацієнт повинен обережно підніматися з ліжка, не повинен нахилятися вперед, нагинатися, тягнутися вгору, сідати на низькі стільці. Розірвати порочне коло - м'язовий біль - спазм допоможуть анальгетики: наприклад, парацетамол до 4 г / сут всередину, НСПЗП, такі як напроксен по 250 мг через кожні 8 год всередину після їжі, проте в гострих стадіях можуть знадобитися опіоїди. Допомагає також тепло. Якщо зберігається спастическое скорочення м'язів, то слід подумати про застосування діазепаму по 2 мг через 8 год всередину. Фізіотерапія, застосована в гострій фазі захворювання, може зменшити болі і м'язовий спазм. Видужуючому пацієнту повинні бути дані інструкції про те, як слід вставати і які робити фізичні вправи для посилення м'язів спини. Багато люди воліють звертатися за допомогою до фахівців по кісткової патології або мануальних терапевтів, але ті зазвичай вдаються до тих же методів лікування, що і фізіотерапевти. Спеціальні спостереження показують, що мануальна терапія може зняти різко виражений біль, але ефект цей зазвичай недовгий. Якщо біль не покидає хворого і після закінчення 2 тижнів, то слід подумати про рентгенологічному дослідженні, епідуральної анестезії або про корсеті. Пізніше, якщо болі все-таки не проходять, може виникнути необхідність в консультації фахівця для уточнення діагнозу, посилення ефективності лікувальних заходів і для впевненості у власних діях.

Піогенний інфекція

Поставити подібний діагноз часом буває досить важко, оскільки ніяких звичайних ознак інфекції може і ие бути (лихоманка, місцева пальпаторно болючість, лейкоцитоз периферичної крові), проте ШОЕ часто підвищена. Піогенний інфекція може бути вторинною по відношенню до первинного септичного вогнища. Внаслідок м'язового спазму виникають болі і обмеження будь-якого руху. Приблизно половина зазначених інфекцій викликається стафілококом, по причиною можуть служити також Proteus, E. Coli, Salmonella typhi і мікобактерії туберкульозу. На рентгенограмах хребта виявляються розрідження або ерозія кістки, звуження межсуставной щілини (в тому чи іншому суглобі) і іноді новоутворення кістки під зв'язкою. Найбільшою діагностичної інформативністю при даній патології має сканування кістки з технецием. Лікування: як і при остеомієліті плюс постільний режим, носіння корсета або гіпсового «жакета».

Туберкульоз хребта

В даний час це захворювання досить рідко зустрічається в Західній Європі. Хворіють частіше лиця молодого віку. Виникають хворобливість і обмеження всіх рухів в спині. ШОЕ, як правило, підвищена. При цьому можуть мати місце абсцес і здавлення спинного мозку. Міжхребцеві диски уражаються ізольовано або з залученням тіл хребців як з правого, так і з лівого боку, спочатку зазвичай уражається передній край хребця. На рентгенограмах відзначаються звуження уражених дисків і локальний остеопороз хребців, пізніше виявляється деструкція кістки, що згодом призводить до клиноподібної перелому хребця. При ураженні грудного відділу хребта на рентгенограмі можуть бути видні параспінальних (паравертебральіие) абсцеси, а при огляді хворого виявляється і кіфоз. У разі ураження нижньо-грудного або поперекового відділів абсцеси можуть утворитися з боків поперекового м'яза (псоас-абсцес) або в клубової ямці. Лікування - протитуберкульозна хіміотерапія з одночасним дренуванням абсцесу.

Пролабування (протрузія) диска в центральному напрямку

Думка про необхідність термінового нейрохірургічного втручання повинна виникати при двосторонньому ішіасі, перинеальной або сідлоподібної анестезії і при порушенні спорожнення кишечника і функції сечового міхура.

Для запобігання паралічу обох ніг необхідна термінова декомпресія.

Лікарська терапія болю в спині повинна бути комбінованою, що враховує внесок ноцицептивного, невропатичного і психогенного компонентів; інакше кажучи, найважливіше значення має не тільки оцінка структурних змін в хребті, а й виділення провідних патофізіологічних механізмів болю. У практичному плані доцільно розглянути стратегії диференційованої фармакотерапії в залежності від структурних змін, патофізіології болю, механізмів і мішеней дії лікарських препаратів і способів їх застосування.

Стратегія лікарської терапії в залежності від структурних змін

• Необхідно уточнити, викликана невропатическая біль минущим здавленням корінця і його набряком, що проявляється періодичними болями, або має місце постійна його компресія. При скороминущої компресії доцільно призначити місцевий анестетик (пластини з лідокаїном), опіоїдний анальгетик і НПЗЗ. У разі постійної компресії нервового корінця найбільш ефективні лідокаіновий пластини, трициклічні антидепресанти та антиконвульсанти.
• При запаленні тканин, що оточують міжхребцевий диск, і при фасеточними синдромі ефективні НПЗЗ. У той же час при запаленні внутрішніх відділів міжхребцевого диска НПЗЗ малоефективні, так як практично не проникають з крові в ці відділи (доречно нагадати, що в міжхребцевому диску, так само як і в інших хрящових тканинах, кровоносні судини відсутні). У цьому випадку найкращим вибором може бути опіоїдний анальгетик, що впливає на центральні механізми болю. При переломах хребців або при процесах відновлення після хірургічних операцій призначати НПЗЗ небажано, так як вони пригнічують утворення кісткової тканини.

Стратегія лікарської терапії з урахуванням патофізіології болю

Аналіз патофізіологічних механізмів дозволяє більш точно підбирати лікарські препарати.

• При наявності очевидного запального компонента слід рекомендувати НПЗЗ. При явищах аллодинии показані пластини з лідокаїном, антиконвульсанти і антидепресанти. Ці ж засоби можна призначити при симпатичних болях.
• При локальному м'язовому гіпертонусі ефективні міорелаксанти, при міофасциальний больовому синдромі - локальні ін'єкції місцевих анестетиків в тригерні точки.
• При постійній активації NMDA-рецепторів порушується опосередковане ГАМК-інгібування. Отже, препарати ГАМК-ергічного дії потенційно можуть бути ефективними для купірування болю. Серед антиконвульсантів до таких засобів відносять топирамат і частково габапентин. У цю групу можна включити і баклофен, що володіє ГАМК-ергічні дією на спинальному рівні.

Стратегія лікарської терапії з урахуванням механізмів дії препаратів

• НПЗЗ та опіоїди більш ефективні при периферичних ураженнях, так як перші впливають на каскад прозапальних реакцій, а другі здатні зменшувати викид субстанції Р.
• Як уже згадувалося, в разі залучення до процесу нервових структур за межами зони безпосереднього ураження можуть бути корисні антиконвульсанти. Опіоїди найбільш активно діють в області задніх рогів спинного мозку, але слід пам'ятати, що можливий розвиток толерантності, опосередкованої активацією NMDA-рецепторів. Для запобігання розвитку толерантності до опіоїдів можна використовувати трициклічніантидепресанти в малих дозах, які частково блокують NMDA-рецептори.
• Агоністи ГАМК-рецепторів можна рекомендувати при підвищеній тривожності і порушеннях сну (бензодіазепіни, золпідем). Депресія і тривога - постійні "супутники" хронічного болю, для їх купірування можна використовувати антидепресанти (найкращим профілем безпеки мають сертралин, есциталопрам, венлафаксин).

Стратегія лікарської терапії з урахуванням різних способів введення препаратів

Більшість препаратів для лікування болю призначають перорально. Втім, це часто пов'язано з ризиком системних побічних ефектів, в тому числі і з боку ЦНС. В цьому плані препаратів перевагу слід віддавати, застосовувані місцево (наприклад, пластини з лідокаїном). Інший перспективний метод - використання трансдермальних систем з опіоїдним анальгетиком (зокрема, з фентанілом), що забезпечують повільне надходження препарату протягом тривалого часу. Внутрішньом'язове і внутрішньовенне введення ліків зазвичай рекомендують хворим, які знаходяться в стаціонарі. Іноді імплантують інтратекальні помпи для постійної інфузії баклофена і / або опіоїдних анальгетиків в невеликих дозах. Це дозволяє уникнути небажаних побічних явищ, проте сама імплантація помпи є хірургічною процедурою і може супроводжуватися ускладненнями. На закінчення слід зазначити, що в даний час головний принцип лікарської терапії болю в спині - раціональна поліфармакотерапіі. Купірувати болю за допомогою тільки одного препарату вдається далеко не у всіх випадках. При призначенні лікарських препаратів важливо дотримуватися балансу між їх ефективністю і ризиком небажаних ефектів, а при комбінованої терапії -враховуються можливість їх взаємодії.