Лікування гострого болю при раку

Підвищення інтересу до питання лікування гострого болю при раку, до якої відносять також і післяопераційний больовий синдром, відзначають з кожним роком. Це обумовлено новими фундаментальними дослідженнями в галузі фізіології і фармакології. У вітчизняній і зарубіжній літературі цьому питанню приділяють велику увагу, а фармакотерапию гострого болю при раку, на думку провідних фахівців, слід розглядати як самостійний напрям в анестезіології та реаніматології.

Особливу увагу заслуговує лікування гострого болю при раку, і це обумовлено багатьма факторами. В даний час в більшості випадків при злоякісних новоутвореннях використовують комбінований або комплексний методи лікування, оскільки більше половини пацієнтів, що надходять в онкологічні установи, мають місцево-поширений процес, з виходом пухлини за межі первинного вогнища, ураженням регіонарних лімфатичних вузлів або вростанням пухлини в навколишні органи і тканини.

Все це передбачає необхідність проведення передопераційного променевого або хіміотерапевтичного лікування, а в деяких випадках, і їх поєднання. Однак добре відомо, що перераховані вище методи лікування можуть викликати такі побічні ефекти, як променеві і токсичні реакції, резорбціонний ендотоксикозу, вираженість яких залежить від схеми хіміотерапії, зони опромінення і індивідуальних особливостей організму пацієнта.

Сучасний рівень розвитку анестезіології та реаніматології дозволяє значно знизити протипоказання до хірургічного лікування навіть у пацієнтів з поширеним пухлинним процесом і синдромом ракової інтоксикації (з усіма клінічними і лабораторними проявами), які раніше вважали неоперабельними, незважаючи на наявність виражених змін гомеостазу та важких супутніх і конкуруючих захворювань . Останні роки при масивних пухлинних процесах все частіше виконують максимальну «ціторедукціі» з метою видалення основної маси пухлинної тканини, декомпресії органів, тканин і магістральних судин, для створення умов проведення паліативної післяопераційної променевої або лікарської терапії і поліпшення якості життя пацієнтів.

Дані літератури свідчать про те, що навіть при початкових формах пухлинного процесу для онкологічних хворих характерні порушення гемокоагуляції, гемореологии, антиоксидантного захисту, імунологічних показників, не кажучи вже про більш поширених процесах. Саме тому, на думку провідних фахівців, слід використовувати щадні, патогенетично обґрунтовані підходи до вибору методів знеболення та компонентів для лікування ОБС у онкологічних хворих. Така тактика набуває особливої актуальності при поширених пухлинних процесах в зв'язку з високою ймовірністю рецидиву захворювання або подальшого прогресування процесу через деякий час і, таким чином, необхідністю проведення подальшої протибольовий терапії з використанням опіатів.

Принципи лікування гострого больового синдрому в онкохірургії

Будь-яка операція представляє для організму пацієнта агресію тій чи іншій мірі вираженості. Чим вище ступінь цієї агресії, тим більшою і, можливо, більш ранньої захисту потребує хворий. Оперативні втручання в онкології відрізняються від операцій, що виконуються в неонкологічних клініках, високою травматичністю і рефлексогенні. Навіть при невеликих пухлинних уражень оперативне лікування має на увазі не тільки видалення самої пухлини, а й широку лімфодіссекцію, і, відповідно, денервацию.

Саме тому навряд чи гострий біль у онкологічного хворого слід розглядати тільки в рамках однієї з його різновидів (вісцеральний, соматичний, нейропатический і т. Д.). Слід говорити про ОБС змішаного генезу з переважанням того чи іншого компонента і використовувати Мультимодальний підхід до лікування цього синдрому. Не можна скидати з рахунків і той факт, що, вже вступаючи в онкологічний заклад, до встановлення діагнозу, пацієнт відчуває психологічний стрес, що може призвести до тяжких наслідків.

Експериментальними дослідженнями підтверджено, що стресові стани прискорюють ріст пухлин. Саме в цей період (який можна назвати першим етапом антиноцицептивної захисту) хворий потребує своєчасної фармакологічної захисту, щоб уникнути розвитку важких порушень сну і депресій, які ведуть до нейроендокринним порушень і, по суті, - «провісники» наступною гострого болю при раку. Поведінкові реакції в цей період індивідуальні, різні за ступенем вираженості і спрямованості, вони обумовлені типом вищої нервової діяльності, життєвим досвідом, волею, вихованням та іншими факторами, проте у більшості пацієнтів домінує страх перед майбутньою операцією, її результатом, і болем, що також може привести до розвитку нейроендокринної стресу.

Все це відображено у визначенні поняття болю, наведеної Міжнародною асоціацією вивчення болю, за визначенням якої біль - це не тільки неприємне відчуття, але і емоційне переживання, поєднане з уже наявними або можливим (що не менш важливо) пошкодженням тканини, або ж описується в термінах такого пошкодження. Тому вважають, що саме в цей період (після направлення в онкологічну клініку і всього періоду діагностики) пацієнти потребують індивідуальної фармакологічної захисту.

Ліки для зняття гострого болю при раку

Хороші результати дають седативні препарати на основі рослинної сировини, такі як валеріана, пустирник і інші різні рослинні збори, до складу яких входять такі компоненти. Деякі пацієнти потребують призначення так званих денних транквілізаторів (медазепам, лізопам, і ін.), Оскільки від них вимагається досить швидка і концентрована реакція в ході проведення деяких клініко-інструментальних досліджень. Для корекції порушень сну під час обстеження онкологічних пацієнтам краще призначати небензодіадепіновие транквілізатори з групи имидазопиридинов (золпідем), які відносять до групи часткових агоністів бензодіазепінового рецепторного комплексу. У зв'язку з тим що вони селективно зв'язуються з ω1-підтипом рецепторів, у них практично не виражені добре відомі небажані ефекти, властиві препаратам-агонистам бензодіазепінових рецепторів. Імідазопірідіновие препарати не порушують структуру сну, однак при вже наявних порушеннях структури сну вони сприяють відновленню нормальних співвідношень фаз і стадій сну. Ці препарати не викликають постсомнічних порушень (млявості, сонливості, пригніченого настрою і ін) після ранкового пробудження і таким чином не впливають на повноцінне денний неспання пацієнтів.

Не менш важливий етап - безпосередня преднаркозная підготовка (премедикація), оскільки від її патогенетичної спрямованості багато в чому залежить ефективність терапії післяопераційного больового синдрому (другий етап антиноцицептивної захисту). Запобігання ноцицептивной стимуляції (ті превентивне або випереджаюче вплив на основні ланки патогенезу гострого болю при раку) і розвитку больового синдрому набагато простіше і вимагає менших медикаментозних витрат, ніж боротьба з уже розвилася сильним болем.

У 1996 р на Міжнародному конгресі в Ванкувері (World Congress on Pain, Vancouver) метод попереджуючим аналгезії (preemptive analgesia) визнаний найперспективнішим напрямом в патогенетической терапії больових синдромів, його широко використовують в найбільш прогресивних клініках в даний час. Для цих цілей, крім бензодіазепінових препаратів для премедикації (за 30-40 хв до оперативного втручання), призначають анальгетики периферичної дії (наприклад, кетопрофен, парацетамол, диклофенак), хоча деякі з них (кетопрофен) мають і центральним механізмом антиноцицептивного дії. Як препарат для попереджає (упреждающей) аналгезії заслуговує на увагу наркотичний анальгетик змішаного механізму дії і середньої потенції - трамадол. Найбільш актуально його призначення перед нетривалими оперативними втручаннями, що дозволяє знизити витрату основних компонентів загальної анестезії і забезпечити повноцінне післяопераційне знеболювання.

Наступний, третій етап захисту організму пацієнта - ранній післяопераційний період (до 3 діб після операції) і його найважливіша складова - найближчий наркозний період (2-4 ч після операції), оскільки саме в ці години припиняється захисну дію анестезії та зростає ноцицептивної імпульсація при ще неповне відновлення основних функцій організму. Вважають, що при неефективною аналгезії протягом першої доби післяопераційного періоду висока ймовірність формування у пацієнтів хронічного больового синдрому (ХБС), що прирікає хворого на тривалі муки (до 3-6 міс). В основі ХБС, що виник в результаті неадекватної терапії гострого болю при раку, на думку провідних фахівців в області знеболювання, лежать пластичні зміни ЦНС. Вибір препаратів для знеболення на цьому етапі багато в чому залежить від використовуваного варіанта анестезіологічної допомоги, компонентів анестезії, а також від обсягу, травматичності і анатомічної області, порушеної за операції. На сучасному рівні розвитку анестезіології та реаніматології вважають оптимальним дотримуватися мультимодального підходу до післяопераційного знеболювання, який має на увазі вплив на різні ланки ноцицептивной імпульсації. Однак представники різних зарубіжних і вітчизняних шкіл дещо розходяться в поглядах з питань лікування гострого болю при раку.

Як і раніше, для лікування післяопераційного больового синдрому важливу роль відводять опіоїдних анальгетиків - як чистим агонистам μ-опіоїдних рецепторів (морфін, тримеперидин, омнопон, суфентаніл, фентаніл та ін), так і агоніст-антагоністів опіатних рецепторів (бупренорфін, буторфанол, налбуфин, дезоцін, трамадол та ін.).

Варіанти використання наркотичних анальгетиків можуть бути різними, але частіше їх комбінують з іншими препаратами. Визначення шляху введення опіоїдних анальгетиків залежить від зони оперативного втручання, його обсягу, наявності тих чи інших форм препаратів і пріоритетів клініки.

Використовують внутрішньом'язове і внутрішньовенне введення (болюсно або з використанням інфузоматів), пероральне, у вигляді защічних (букального) і під'язикові (сублінгвальних) таблеток, трансдермальне, епідуральний (болюсно або у вигляді інфузії). Хороші результати отримані від епідурального застосування сучасних місцевих анестетиків (ропівакаїн) і їх поєднання з наркотичними анальгетиками (морфін, тримеперидин і ін.) Або адренопозітівних препаратами.

Велике значення при проведенні післяопераційного знеболювання надають нестероїдних протизапальних препаратів (інгібіторів циклооксигенази) і деяким іншим анальгетиків периферичної дії. Деякі з НПЗП дозволені не тільки для внутрішньом'язового, але і для внутрішньовенного введення (кетопрофен, лорноксикам і ін.). Існують різні таблетовані форми і свічки, що вкрай важливо враховувати при проведенні протибольовий терапії у різних категорій пацієнтів.

Серед препаратів, що мають антиноцицептивної активністю, певногоінтересу заслуговує адренопозітівних препарат клонідин, який впливає на процеси трансмісії і модуляції. Колиндяни стимулює α1 (сегментарний рівень) і α2 (ЦНС) адренорецептори, т. Е. Має периферичних і центральним механізмами дії. Існують емулюватися і таблетовані форми препарату. Для лікування гострого болю при раку використовують внутрішньом'язове, внутрішньовенне і епідуральний введення препарату.

Значну роль в антиноцицептивної захисту відводять полівалентним інгібіторів протеаз (апротинін ін.), Які шляхом утворення ферментно-інгібіторних комплексів інактивують протеази (трипсин, хімотрипсин, калікреїн та ін.) Плазми крові та клітинних елементів тканин, тобто надають захисну дію безпосередньо в місці больового впливу. Вводять препарат внутрішньовенно (болюсно або інфузійно).

В останні роки для післяопераційного знеболювання стали активно використовувати антагоністи збуджуючих кислот (тизанидин - таблетовані форми, кетамін - внутрішньовенні інфузії) і протисудомні препарати - габапентин (Нейронтін), прегабалін (лірика), які взаємодіють з (α2-дельта-протеїн) вольтаж-залежними кальцієвими каналами і, таким чином, виявляють аналгетичний ефект. Механізм дії цих препаратів, мабуть, до кінця не вивчений, проте при терапії ОБС з нейропатіческім компонентом отримані перші хороші результати.

Детально вивчивши роботи провідних фахівців в області терапії ОБС можна, для прикладу, уявити деякі можливі комбінації препаратів для складання схем післяопераційного знеболювання. Додатково зупинятися на необхідності передопераційної (період обстеження) фармакологічної захисту і призначення патогенетично обгрунтованої премедикації мабуть не слід, так як це питання досить детально обговорено вище. Шляхи введення препаратів для післяопераційної аналгезії можуть бути різними в залежності від зони операції (внутрішньом'язово, внутрішньовенно, епідурально, через рот і т. Д.). При призначенні тих чи інших схем слід враховувати, що реакція на біль строго індивідуальна і вариабельна у різних пацієнтів, в будь-яку з призначених хворому схем при необхідності можна внести доповнення.

Залежно від поширеності (стадії), локалізації онкологічного процесу, обсягу вилучених або резіцірованного тканин, рефлексогенні оперативного втручання з достатньою часткою умовності всі операції по рівню завданої травми тканин організму пацієнта, мабуть, можна розділити на операції малої, середньої і високої травматичності.

До оперативних втручань малої травматичності можна віднести, наприклад, резекцію молочної або щитовидної залози, видалення пухлини м'яких тканин та ін., Середньої травматичності - резекцію легені, шлунка або товстої кишки та інші, зіставні за ступенем травматичності операції.

До операцій високого рівня травматичності тканин можна віднести резекції шлунка і пневмонектоміі з розширеною лімфаденектоміей, черевно-промежинна екстирпацію прямої кишки, одномоментну резекцію і пластику стравоходу.

Особливу травматичність представляють ціторедуктівних операції при великих пухлинних уражень і оперативні втручання видалення величезних (наприклад, заочеревинних) пухлин, в тому числі і видалення великих пухлин м'яких тканин і кісткових структур з одномоментним заміщенням утворився дефекту реваскулярізірованним аутотранстплантатом. Таке умовний розподіл ще раз покликане підкреслити, що чим агресивніше хірургічне лікування, тим у більш потужної антиноцицептивної захисту потребують пацієнти.

Нижче наведені деякі можливі комбінації препаратів для складання схем післяопераційного знеболювання. Зрозуміло, що перерахувати всі можливі варіанти схем не представляється можливим, тому ми наводимо лише деякі приклади.

Можливі комбінації препаратів для схем післяопераційної аналгезії

препарати	травматичність операції
	мала	середня	висока
Анальгетик периферичної дії (кетопрофен, парацетамол)	+	+	+
Трамадол	+	±
Буторфанол		±
Бупренорфін	-	±	+
Апротинін	-	+	+
Габапентин	П/п	П/п	П/п
Ропівакаїн	-	±	+
Бензодіазепін	+	+	+
Кетамін	П/п	П/п	П/п

Примітка П / п - за показаннями, якщо є нейропатический компонент, ± - або-або (можливі комбінації деяких препаратів і шляхів введення).

За даними публікацій останніх років, патогенетично обгрунтований вибір лікарських препаратів і шляхів їх введення для післяопераційної антиноцицептивной захисту організму пацієнта (включаючи всі етапи) дозволяє:

• забезпечити більш комфортний стан пацієнтів,
• домогтися повноцінної аналгезії в післяопераційному періоді,
• значно знизити витрату препаратів, в тому числі і опіатів,
• знизити розвиток побічних ефектів,
• значно зменшити ймовірність розвитку ХБС,
• провести більш ранню активізацію пацієнтів,
• запобігти багатьом післяопераційні ускладнення.

Накопичений провідними вченими і клініцистами досвід показує, що превентивна і мультимодальная аналгезия - сучасне перспективний напрямок в лікуванні післяопераційного болю при раку, що забезпечує високоякісне знеболення.