Лікування гострого болю при раку

Зростаючий інтерес до питання лікування гострого болю при онкологічних захворюваннях, до якого також належить післяопераційний больовий синдром, відзначається щороку. Це пов'язано з новими фундаментальними дослідженнями в галузі фізіології та фармакології. У вітчизняній та зарубіжній літературі цьому питанню приділяється велика увага, а фармакотерапію гострого болю при онкологічних захворюваннях, на думку провідних фахівців, слід розглядати як самостійний напрямок в анестезіології та реаніматології.

Лікування гострого болю при раку заслуговує на особливу увагу, і це зумовлено багатьма факторами. Наразі в більшості випадків злоякісних новоутворень використовуються комбіновані або комплексні методи лікування, оскільки більше половини пацієнтів, які надходять до онкологічних установ, мають місцево-поширений процес, при якому пухлина поширюється за межі первинного вогнища, вражає регіональні лімфатичні вузли або відбувається проростання пухлини в навколишні органи та тканини.

Все це передбачає необхідність передопераційного променевого або хіміотерапевтичного лікування, а в деяких випадках і їх поєднання. Однак, добре відомо, що вищезазначені методи лікування можуть викликати побічні ефекти, такі як променеві та токсичні реакції, резорбційний ендотоксикоз, тяжкість яких залежить від режиму хіміотерапії, зони опромінення та індивідуальних особливостей організму пацієнта.

Сучасний рівень розвитку анестезіології та реаніматології дозволяє значно зменшити протипоказання до хірургічного лікування навіть у пацієнтів з поширеним пухлинним процесом та синдромом ракової інтоксикації (з усіма клінічними та лабораторними проявами), які раніше вважалися неоперабельними, незважаючи на наявність виражених змін гомеостазу та тяжких супутніх і конкуруючих захворювань. В останні роки при масивних пухлинних процесах все частіше проводиться максимальна «циторедукція» з метою видалення основної маси пухлинної тканини, декомпресії органів, тканин та магістральних судин, створення умов для паліативної післяопераційної променевої або медикаментозної терапії та покращення якості життя пацієнтів.

Дані літератури свідчать про те, що навіть при початкових формах пухлинного процесу онкологічні хворі характеризуються порушеннями гемокоагуляції, гемореології, антиоксидантного захисту, імунологічних показників, не кажучи вже про більш поширені процеси. Саме тому, на думку провідних фахівців, необхідно використовувати щадні, патогенетично обґрунтовані підходи до вибору методів та компонентів знеболення для лікування ОБС у онкологічних пацієнтів. Така тактика особливо актуальна при поширених пухлинних процесах через високу ймовірність рецидиву захворювання або подальшого прогресування процесу через деякий час і, таким чином, необхідність подальшої знеболювальної терапії з використанням опіатів.

Принципи лікування гострого больового синдрому в онкохірургії

Будь-яка операція являє собою агресію різного ступеня тяжкості для організму пацієнта. Чим вищий ступінь цієї агресії, тим більший і, можливо, більш ранній захист потрібен пацієнту. Хірургічні втручання в онкології відрізняються від операцій, що проводяться в неонкологічних клініках, своєю високою травматичністю та рефлексогенністю. Навіть при невеликих пухлинних ураженнях хірургічне лікування передбачає не тільки видалення самої пухлини, але й широку лімфадисекцію та, відповідно, денервацію.

Саме тому гострий біль у онкологічного пацієнта навряд чи слід розглядати лише в рамках одного з його різновидів (вісцерального, соматичного, невропатичного тощо). Необхідно говорити про гострий біль змішаного генезу з переважанням того чи іншого компонента та використовувати мультимодальний підхід до лікування цього синдрому. Також не можна ігнорувати той факт, що вже при надходженні до онкологічного закладу, до встановлення діагнозу, пацієнт переживає психологічний стрес, який може призвести до серйозних наслідків.

Експериментальні дослідження підтвердили, що стресові умови прискорюють ріст пухлини. Саме в цей період (який можна назвати першим етапом антиноцицептивного захисту) пацієнту потрібен своєчасний фармакологічний захист, щоб уникнути розвитку важких порушень сну та депресій, які призводять до нейроендокринних розладів і, фактично, є «провісниками» подальшого гострого болю при раку. Поведінкові реакції в цей період індивідуальні, різняться за вираженістю та спрямованістю, вони визначаються типом вищої нервової діяльності, життєвим досвідом, волею, вихованням та іншими факторами, але у більшості пацієнтів домінує страх перед майбутньою операцією, її результатом та больовими відчуттями, що також може призвести до розвитку нейроендокринного стресу.

Все це відображено у визначенні поняття болю, даному Міжнародною асоціацією з вивчення болю, згідно з яким біль – це не лише неприємне відчуття, а й емоційне переживання, що поєднується з існуючим або можливим (що не менш важливо) пошкодженням тканин, або описується з точки зору такого пошкодження. Тому вважається, що саме в цей період (після звернення до онкологічної клініки та всього діагностичного періоду) пацієнтам потрібен індивідуальний фармакологічний захист.

Ліки для полегшення гострого болю при раку

Хороші результати дають седативні препарати на основі рослинної сировини, такої як валеріана, пустирник та інші різноманітні трав'яні суміші, до складу яких входять такі компоненти. Деяким пацієнтам необхідно призначати так звані денні транквілізатори (медазепам, лізопам тощо), оскільки від них потрібна досить швидка та концентрована реакція під час деяких клінічних та інструментальних досліджень. Для корекції порушень сну під час обстеження онкологічних пацієнтів переважно призначати небензодіадепінові транквілізатори з групи імідазопіридину (золпідем), які належать до групи часткових агоністів комплексу бензодіазепінових рецепторів. Завдяки тому, що вони вибірково зв'язуються з ω1-підтипом рецепторів, вони практично не мають відомих побічних ефектів, характерних для препаратів-агоністів бензодіазепінових рецепторів. Препарати імідазопіридину не порушують структуру сну, але якщо вже є порушення структури сну, вони сприяють відновленню нормальних співвідношень фаз та стадій сну. Ці препарати не викликають постсомнічних розладів (летаргії, сонливості, пригніченого настрою тощо) після ранкового пробудження і таким чином не впливають на повноцінне денне неспання пацієнтів.

Не менш важливим етапом є безпосередня переданестезіологічна підготовка (премедикація), оскільки ефективність терапії післяопераційного больового синдрому (другий етап антиноцицептивного захисту) значною мірою залежить від її патогенетичної спрямованості. Профілактика ноцицептивної стимуляції (тобто превентивний або попереджувальний вплив на основні ланки патогенезу гострого болю при онкологічних захворюваннях) та розвитку больового синдрому набагато простіше та потребує менше медикаментів, ніж боротьба з сильним болем, що вже розвинувся.

У 1996 році на Всесвітньому конгресі з питань болю у Ванкувері метод превентивної аналгезії був визнаний перспективним напрямком у патогенетичній терапії больових синдромів; він широко використовується в найпрогресивніших клініках і наразі. Для цих цілей, крім бензодіазепінових препаратів для премедикації (за 30-40 хвилин до операції), призначають периферичні анальгетики (наприклад, кетопрофен, парацетамол, диклофенак), хоча деякі з них (кетопрофен) мають і центральний механізм антиноцицептивної дії. Як препарат для превентивної (превентивної) аналгезії заслуговує на увагу наркотичний анальгетик змішаної дії та середньої потенції - трамадол. Його призначення найбільш актуальне перед короткочасними хірургічними втручаннями, що дозволяє зменшити витрату основних компонентів загальної анестезії та забезпечити повне післяопераційне знеболення.

Наступним, третім етапом захисту організму пацієнта є ранній післяопераційний період (до 3 днів після операції) і його найважливішим компонентом є безпосередній постанергічний період (2-4 години після операції), оскільки саме в ці години припиняється захисна дія анестезії та посилюються ноцицептивні імпульси при неповному відновленні основних функцій організму. Вважається, що при неефективному знеболенні протягом першого дня післяопераційного періоду існує висока ймовірність розвитку у пацієнтів хронічного больового синдрому (ХБС), що прирікає пацієнта на тривалі страждання (до 3-6 місяців). На думку провідних фахівців у галузі знеболення, ХБС, що виникає внаслідок неадекватної терапії гострого болю при онкологічних захворюваннях, має в основі пластичні зміни в центральній нервовій системі. Вибір препаратів для знеболення на цьому етапі значною мірою залежить від виду використовуваної анестезії, компонентів анестезії, а також обсягу, травматизму та анатомічної ділянки, на яку впливає операція. На сучасному рівні розвитку анестезіології та реаніматології оптимальним вважається дотримання мультимодального підходу до післяопераційного знеболення, що передбачає вплив на різні ланки ноцицептивної імпульсації. Однак представники різних зарубіжних та вітчизняних шкіл дещо розходяться у своїх поглядах на питання лікування гострого болю при онкологічних захворюваннях.

Як і раніше, важливу роль у лікуванні післяопераційного больового синдрому відіграють опіоїдні анальгетики – як чисті агоністи μ-опіоїдних рецепторів (морфін, тримеперидин, омнопон, суфентаніл, фентаніл тощо), так і агоністи-антагоністи опіатних рецепторів (бупренорфін, буторфанол, налбуфін, дезоцин, трамадол тощо).

Варіанти використання наркотичних анальгетиків можуть бути різними, але найчастіше їх поєднують з іншими препаратами. Шлях введення опіоїдних анальгетиків залежить від області хірургічного втручання, його обсягу, доступності певних форм препаратів та пріоритетів клініки.

Використовується внутрішньом'язове та внутрішньовенне введення (болюсно або за допомогою інфузійних насосів), перорально, у вигляді буккальних та сублінгвальних таблеток, трансдермальне, епідуральне (болюсно або інфузійно). Хороші результати отримані від епідурального застосування сучасних місцевих анестетиків (ропівакаїн) та їх поєднання з наркотичними анальгетиками (морфін, тримеперидин тощо) або адренопозитивними препаратами.

Нестероїдні протизапальні препарати (інгібітори циклооксигенази) та деякі інші периферичні анальгетики мають велике значення в післяопераційному знеболенні. Деякі НПЗЗ дозволені не тільки для внутрішньом'язового, а й для внутрішньовенного введення (кетопрофен, лорноксикам тощо). Існують різні таблетовані форми та супозиторії, що надзвичайно важливо враховувати при проведенні знеболювальної терапії у різних категорій пацієнтів.

Серед препаратів з антиноцицептивною активністю певного інтересу заслуговує адренопозитивний препарат клонідин, який впливає на процеси передачі та модуляції. Клонідин стимулює α1 (сегментарний рівень) та α2 (ЦНС) адренорецептори, тобто має периферичний та центральний механізми дії. Існують емульовані та таблетовані форми препарату. Для лікування гострого болю при онкологічних захворюваннях використовується внутрішньом'язове, внутрішньовенне та епідуральне введення препарату.

Значна роль в антиноцицептивному захисті відводиться полівалентним інгібіторам протеаз (апротинін та ін.), які, утворюючи фермент-інгібіторні комплекси, інактивують протеази (трипсин, хімотрипсин, калікреїн та ін.) плазми крові та клітинних елементів тканин, тобто мають захисну дію безпосередньо в місці больового впливу. Препарат вводять внутрішньовенно (болюсно або інфузійно).

В останні роки для післяопераційного знеболення активно використовуються антагоністи збуджуючих кислот (тизанідин - таблетовані форми, кетамін - внутрішньовенні інфузії) та протисудомні засоби - габапентин (нейронтин), прегабалін (лірика), які взаємодіють з (α2-дельта-протеїн) вольтаж-залежними кальцієвими каналами і, таким чином, проявляють знеболювальний ефект. Механізм дії цих препаратів, очевидно, до кінця не вивчений, проте перші хороші результати отримані в лікуванні ОБС з нейропатичним компонентом.

Детально вивчивши праці провідних спеціалістів у галузі ОБС-терапії, можна, наприклад, представити деякі можливі комбінації препаратів для складання схем післяопераційного знеболення. Додатково, мабуть, немає потреби зупинятися на необхідності передопераційного (в період обстеження) фармакологічного захисту та призначення патогенетично обґрунтованої премедикації, оскільки це питання було достатньо детально розглянуто вище. Шляхи введення препаратів для післяопераційного знеболення можуть відрізнятися залежно від ділянки операції (внутрішньом'язово, внутрішньовенно, епідурально, перорально тощо). При призначенні тих чи інших схем слід враховувати, що реакція на біль суворо індивідуальна та мінлива у різних пацієнтів; за необхідності до будь-якої з призначених пацієнту схем можна внести доповнення.

Залежно від поширеності (стадії), локалізації онкологічного процесу, обсягу видаленої або резецованої тканини, рефлексогенності хірургічного втручання, при достатньому ступені умовності, всі операції за рівнем травматизму, що наноситься тканинам організму пацієнта, очевидно, можна розділити на операції низької, середньої та високої травматичності.

До малотравматичних операцій належать, наприклад, резекція молочної або щитовидної залози, видалення пухлин м’яких тканин тощо, тоді як до операцій середньої травми належать резекція легені, шлунка або товстої кишки та інші операції, порівнянні за травматичністю.

До високотравматичних операцій належать гастректомія та пневмонектомія з розширеною лімфаденектомією, абдомінопроміжна екстирпація прямої кишки, одномоментна резекція та пластика стравоходу.

Особливо травматичними є циторедуктивні операції при обширних пухлинних ураженнях та хірургічні втручання з видалення величезних (наприклад, ретроперитонеальних) пухлин, включаючи видалення великих пухлин м’яких тканин і кісткових структур з одночасним заміщенням утвореного дефекту реваскуляризованим аутотрансплантатом. Цей умовний поділ покликаний ще раз підкреслити, що чим агресивніше хірургічне лікування, тим потужніший антиноцицептивний захист потрібен пацієнтам.

Нижче наведено деякі можливі комбінації препаратів для створення схем післяопераційного знеболення. Зрозуміло, що перерахувати всі можливі варіанти схем неможливо, тому ми наводимо лише деякі приклади.

Можливі комбінації препаратів для схем післяопераційного знеболення

Підготовка	Травматичний характер операції
	маленький	середній	високий
Периферичний анальгетик (кетопрофен, парацетамол)	+	+	+
Трамадол	+	±
Буторфанол		±
Бупренорфін	-	±	+
Апротинін	-	+	+
Габапентин	П/П	П/П	П/П
Ропівакаїн	-	±	+
Бензодіазепін	+	+	+
Кетамін	П/П	П/П	П/П

Примітка: П/П – за показаннями, якщо є нейропатичний компонент, ± – або-або (можливі комбінації деяких препаратів та шляхів введення).

Згідно з публікаціями останніх років, патогенетично обґрунтований вибір препаратів та шляхів їх введення для післяопераційного антиноцицептивного захисту організму пацієнта (включаючи всі етапи) дозволяє:

• забезпечити пацієнтам більш комфортні умови,
• досягнення повного знеболення в післяопераційному періоді,
• значно зменшити споживання наркотиків, включаючи опіати,
• зменшити розвиток побічних ефектів,
• значно знижують ймовірність розвитку хронічних захворювань серця,
• проводити більш ранню активізацію пацієнтів,
• запобігти багатьом післяопераційним ускладненням.

Досвід, накопичений провідними вченими та клініцистами, свідчить про те, що превентивна та мультимодальна аналгезія є сучасним перспективним напрямком у лікуванні післяопераційного болю при онкологічних захворюваннях, що забезпечує якісне знеболення.