Лікування хвороби Меньєра

Головною метою лікування хвороби Меньєра є зупинка нападів системного запаморочення та ураження органу слуху.

Лікування хвороби Меньєра переважно симптоматичне і лише в деяких випадках його можна вважати умовно патогенетичним, наприклад, при використанні дегідратаційної терапії та інгаляцій газових сумішей. Хірургічне лікування, що використовується, також безумовно симптоматичне. Часто навіть найрадикальніші хірургічні втручання не позбавляють пацієнта від болісних нападів хвороби Меньєра. Це підтверджується твердженням Б. М. Сагаловича та В. Т. Пальчуна (2000): «... немає особливої потреби підкреслювати труднощі розробки методу лікування хвороби Меньєра. Швидше, можна вважати зрозумілою відсутність системи наукових принципів та обґрунтувань у підході до цієї проблеми. Суперечності в клінічній картині, класифікації, етіології та патогенезі захворювання прирікають пошуки його лікування переважно на емпіризм, а це загрожує не тільки їхньою марністю, виникненням побічних ефектів, але й небезпекою лікування щодо різних органів та систем». Такий песимістичний погляд на проблему лікування хвороби Меньєра, висловлений провідними вченими, не повинен, однак, впливати на зусилля, спрямовані на пошук найефективнішого лікування. Ці пошуки, на нашу думку, повинні базуватися на таких принципах:

1. оскільки хвороба Меньєра значною мірою належить до так званих асоціативних захворювань, стратегія лікування вимагає принципу виявлення супутніх захворювань, які можуть бути етіологічно та патогенетично пов'язані з хворобою Меньєра;
2. при реалізації першого принципу необхідно виходити з того, що найімовірнішими причинами хвороби Меньєра є різні форми порушень мозкового кровообігу, насамперед у вертебробазилярній артеріальній системі, а також вегетативні та ендокринні дисфункції, алергія;
3. оскільки перебіг хвороби Меньєра проходить низку специфічних клінічних фаз, які характеризуються певними морфофункціональними змінами як у вушному лабіринті, так і в лабіринт-залежних структурах центральної нервової системи, лікування необхідно будувати з урахуванням цих фаз, тобто з урахуванням стану систем та їх елементів, що беруть участь у формуванні лабіринтного синдрому; цей принцип ґрунтується на положенні, що хворобу Меньєра не можна повністю віднести до периферичного синдрому, оскільки вона є цілісним патологічним процесом, кінцевою (можливо, вторинною) стадією якого є гідропс лабіринту, в якому беруть участь не лише специфічні слухові та вестибулярні органи, але й, перш за все, інші системи, що вибірково визначають трофічні та бар'єрні функції внутрішнього вуха;
4. лікування хвороби Меньєра має бути комплексним, тобто проводитися одночасно стосовно всіх виявлених активних патологічних вогнищ, які можуть тією чи іншою мірою впливати на перебіг основного захворювання;
5. Лікування хвороби Меньєра має бути систематичним – терміновим під час нападу та плановим у міжнападний період; особливу увагу слід приділяти плановому лікуванню, оскільки воно, у поєднанні з оздоровчими профілактичними заходами, допомагає оптимізувати довгостроковий прогноз щодо функцій лабіринту, зменшує тяжкість майбутніх нападів та призводить до їх менш частого виникнення;
6. Лікування хвороби Меньєра має бути профілактичним, особливо якщо періодичність нападів відома; у цьому випадку необхідно проводити профілактичне лікування, яке може зменшити тяжкість майбутнього нападу або навіть повністю його усунути; показанням до такого лікування можуть бути провісники кризу, які багато пацієнтів відчувають добре.

Показання до госпіталізації

Залежно від тяжкості нападів може знадобитися госпіталізація; у цьому випадку призначають спокій, седативні, протиблювотні та вестибулосупресорні препарати. Госпіталізація необхідна для хірургічного втручання при хворобі Меньєра та вибору адекватного курсу консервативної терапії, а також для комплексного обстеження пацієнта.

Лікування хвороби Меньєра поділяється на нехірургічне та хірургічне. Нехірургічне лікування, згідно з класифікацією І.Б. Солдатова та ін. (1980), включає: карбоген- або кисневу терапію, ГБО (якщо показана киснева терапія), медикаментозне лікування (седативне, знеболювальне, дегідратуюче тощо), рентгенотерапію (опромінення вегетативних центрів мозку та шийних симпатичних гангліїв), рефлексотерапію, фізіотерапію та ЛФК тощо (перед будь-яким медикаментозним лікуванням необхідно ознайомитися з протипоказаннями до застосування певного препарату та його побічними ефектами).

Лікування гострого нападу хвороби Меньєра базується на блокуванні патологічних імпульсів, що виходять з ураженого гідропсом вушного лабіринту, зниженні чутливості специфічних вестибулярних і кохлеарних центрів до цих імпульсів, а також неспецифічних центрів вегетативної нервової системи. Для цього використовуються інгаляційна та дегідратаційна терапія, незначні транквілізатори, антидепресанти, створюються щадні умови для пацієнта. У гострому періоді при блювоті ліки вводяться парентерально та в супозиторіях. При супутній мігрені призначаються знеболювальні, снодійні та антигістамінні препарати. Одночасно пацієнту призначається безсольова дієта, обмежується питний режим та призначаються протиблювотні засоби.

Невідкладну допомогу слід розпочинати із заходів щодо купірування нападу (підшкірне введення 3 мл 1% альфа-адреноблокатора піроксану та через 6 годин ще 3 мл 1% розчину внутрішньом'язово). Ефективність піроксану посилюється його поєднанням з антихолінергічними (скополамін, платифілін, спазмолітин) та антигістамінними препаратами (дифенгідрамін, дипразин, супрастин, діазолін, тавегіл, бетасерк). У разі блювання призначають протиблювотні препарати центральної дії, переважно тіетилперазин (торекан) - внутрішньом'язово по 1-2 мл або в супозиторіях по 1 супозиторію (6,5 мг) вранці та ввечері.

Одночасно із застосуванням медикаментозної терапії проводять завушну меатотимпанальную новокаїнову блокаду (5 мл 2% розчину новокаїну), щоб препарат досяг барабанного сплетення. Для цього розчин новокаїну вводять по задній кістковій стінці зовнішнього слухового проходу, ковзаючи голкою по його поверхні, домагаючись повного збліднення шкіри. Ефективність процедури оцінюється за швидким (до 30 хвилин) значним покращенням стану пацієнта. Після новокаїнової блокади проводять дегідратаційну терапію – буфенокс, верошпірон, гіпотіазид, діакарб, фуросемід (лазикс) тощо. У випадках, коли можливе внутрішньовенне введення сечогінного засобу, наприклад, фуросеміду, його використовують переважно таким способом, з подальшим переведенням на внутрішньом'язове та пероральне (ректальне) введення. Наприклад, фуросемід вводять внутрішньовенно повільно струменево в дозі 20-40 мг 1-2 рази на день до припинення нападу.

Авторські схеми лікування гострого нападу хвороби Меньєра

Схема за І.Б. Солдатовим та Н.С. Храппо (1977). Внутрішньовенно 20 мл 40% розчину глюкози; внутрішньом'язово 2 мл 2,5% розчину піпольфену або 1 мл 10% розчину кофеїнбензоату натрію; гірчичники на шийно-потиличну область, грілка на ноги, при супутньому гіпертонічній кризі - внутрішньовенно 20 мл 25% розчину сульфату магнію (повільно!), через 30 хв - внутрішньовенно 20 мл 40% розчину глюкози + 5 мл 0,5% розчину новокаїну (повільно, протягом 3 хв!). Якщо через 30-40 хв ефекту немає, то доцільно ввести 3 мл 1% розчину пірроксану підшкірно та через 6 годин ще 3 мл цього препарату внутрішньом'язово.

Схема В.Т. Пальчуна та Н.А. Преображенського (1978). Підшкірно 1 мл 0,1% розчину атропіну сульфату; внутрішньовенно 10 мл 0,5% розчину новокаїну; 10 мл 40% розчину глюкози. Якщо ефект низький - 1-2 мл 2,5% розчину аміназину внутрішньом'язово. Через 3-4 години знову вводять атропін, аміназин та новокаїн. При тяжких нападах - підшкірно 1 мл 1% розчину пантопону. При артеріальній гіпотензії застосування аміназину протипоказане, у таких випадках призначають літичну суміш у вигляді порошку наступного складу: атропіну сульфат 0,00025 г; чистий кофеїн 0,01 г; фенобарбітал 0,2 г; натрію бікарбонат 0,25 г - 1 порошок 3 рази на день.

Метод Т. Хасегави (1960). 150-200 мл 7% розчину бікарбонату натрію, приготованого ex tempore, вводять внутрішньовенно зі швидкістю 120 крапель/хв; 50 мл вводять попередньо для визначення переносимості препарату. Якщо перша інфузія дає позитивний ефект, проводять курс з 10-15 інфузій щодня або через день. Розчин слід вводити не пізніше ніж через 1 годину після приготування.

Лікування в найближчому постінципальному періоді повинно складатися з комплексу заходів, спрямованих на закріплення ефекту, досягнутого від невідкладної терапії (відповідна дієта, режим, нормалізація сну, медикаментозне лікування препаратами, що застосовуються під час нападу, з поступовим зниженням їх дозування, виявлення супутніх захворювань).

Лікування в міжнападному періоді має бути активним, систематичним та комплексним. Медикаментозне лікування повинно включати застосування комплексних вітамінних препаратів з набором мікроелементів, седативних та снодійних засобів, за показаннями, дієту (помірне споживання м'яса, гострих та солоних страв), виключення куріння та надмірного вживання алкогольних напоїв, раціональне співвідношення праці та відпочинку, виключення різких навантажень на ВА та орган слуху (професійні шкідливості), лікування супутніх захворювань.

Використання плазмозамінних розчинів та розчинів для парентерального харчування є перспективним щодо лікування БМ на різних його стадіях, особливо під час нападу (поліглюкін, реополіглюкін з глюкозою, реоглуман, гемодез, желатинол). Ці препарати мають здатність покращувати гемодинаміку та мікроциркуляцію як в організмі в цілому, так і у внутрішньому вусі, є ефективними протишоковими та детоксикуючими засобами, що нормалізують електролітний баланс у рідинах організму та кислотно-лужний баланс.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Немедикаментозне лікування хвороби Меньєра

Лікування не повинно бути спрямоване на відновлення вестибулярної та слухової функції. Слід враховувати такі стратегічні напрямки:

• профілактичні заходи – інформування пацієнта, психологічне та соціальне консультування;
• рекомендації щодо харчування, що допомагають збалансувати обмінні процеси в організмі;
• сприяння адаптації та компенсації – своєчасне припинення прийому препаратів, що пригнічують вестибулярну функцію та використовуються для купірування нападів запаморочення, та фізичні вправи, спрямовані на тренування вестибулярного апарату та покращення просторової координації.

Метою вестибулярної реабілітації є покращення здатності пацієнта підтримувати рівновагу та рухи, а також зменшення прояву симптомів захворювання. Важливо зазначити, що у разі пошкодження внутрішнього вуха необхідна реабілітація як вестибулярних, так і слухових функцій. У разі двостороннього пошкодження слуху необхідна соціальна адаптація з реабілітацією втраченої слухової функції – пацієнтам рекомендується носіння слухових апаратів.

Медикаментозне лікування хвороби Меньєра

Особливістю консервативного лікування цього захворювання є низький рівень доказів ефективності проведеного лікування, що пов'язано з низкою факторів: етіологія захворювання достеменно не відома, спостерігається високий відсоток плацебо-позитивних результатів лікування, а вираженість патологічних симптомів зменшується з перебігом захворювання. Лікувальні заходи при хворобі Меньєра переважно емпіричні.

Існує два етапи лікування хвороби Меньєра: зупинка нападів та тривале лікування,

Для купірування нападу в умовах стаціонару використовується внутрішньом'язове введення розчинів атропіну та платифіліну: крім того, застосовують вестибулоблокатори центральної дії та седативні препарати. Симптоматичний ефект седативних препаратів при гострому запамороченні пов'язаний із загальним впливом, під дією якого знижується здатність вестибулярних ядер аналізувати та інтерпретувати імпульси, що надходять з лабіринту.

При тривалому лікуванні використовуються різні препарати для запобігання розвитку захворювання. Велике значення в комплексному лікуванні має дотримання пацієнтом дієти, яка дозволяє обмежити кількість споживаної солі. Крім того, комплекс консервативної терапії повинен підбиратися індивідуально. У комплексному лікуванні призначаються препарати, що покращують мікроциркуляцію та проникність капілярів внутрішнього вуха. У деяких випадках вони зменшують частоту та інтенсивність запаморочення, зменшують шум та дзвін у вухах, покращують слух. Також призначаються сечогінні засоби, хоча в літературі є дані про порівнянність діуретичної терапії з ефектом плацебо. Сенс призначення сечогінних засобів полягає в тому, що, збільшуючи діурез та зменшуючи затримку рідини, вони зменшують об'єм ендолімфи, запобігаючи утворенню гідропсу. Деякі дослідження показали, що сечогінні засоби мають позитивний ефект, особливо у жінок у період менопаузи.

Бетагістин широко застосовується в дозі 24 мг тричі на день. Існують репрезентативні клінічні дослідження, що підтверджують ефективність бетагістину в купіруванні запаморочення та в зменшенні шуму та стабілізації слуху у пацієнтів, які страждають на кохлеовестибулярні розлади з гідропсом внутрішнього вуха, завдяки покращенню мікроциркуляції в судинах равлики. Крім того, у комплексному лікуванні використовуються венотоніки та препарати, що стимулюють нейропластичність, зокрема, екстракт листя гінкго білоба в дозі 10 мг тричі на день. Препарати, що стимулюють нейропластичність, мають особливе значення у пацієнтів, що перебувають у комплексному лікуванні під час вестибулярної реабілітації.

Комплексна консервативна терапія ефективна у 70-80% пацієнтів – напад купірується і настає більш-менш тривала ремісія,

Хірургічне лікування хвороби Меньєра

Враховуючи той факт, що навіть за найсприятливішими прогнозами після позитивного ефекту консервативної терапії, ряд пацієнтів продовжують страждати від тяжких симптомів хвороби Меньєра, питання хірургічного лікування цього захворювання є дуже актуальним. Протягом останніх десятиліть були розроблені різні підходи до вирішення цієї проблеми.

З сучасної точки зору, хірургічне лікування хвороби Меньєра повинно базуватися на трьох принципах:

• покращення ендолімфатичного дренажу;
• підвищення порогів збудливості вестибулярних рецепторів;
• збереження та покращення слуху.

Хірургічне лікування хвороби Меньєра

Подальше управління

Необхідно проінформувати пацієнта. Людям, які страждають на хворобу Меньєра, не слід працювати в транспорті, на висоті, поблизу рухомих механізмів або в умовах перепадів тиску. Слід повністю виключити куріння та вживання алкоголю. Рекомендується дотримуватися дієти з обмеженням споживання кухонної солі. Пацієнтам також рекомендується виконувати фізичні вправи під наглядом спеціаліста для пришвидшення вестибулярної реабілітації. Хороші результати дають заняття східною гімнастикою, зокрема «тай-чи». Фізіотерапію слід проводити лише в міжнападний період.

Прогноз

Для більшості пацієнтів запаморочення, яке часто називають кризою або нападом хвороби Меньєра, є найстрашнішим проявом хвороби та основною причиною їхньої інвалідності через тяжкість та непередбачуваність цих нападів. У міру прогресування хвороби відбувається втрата слуху та розвивається хронічна вестибулярна дисфункція, що призводить до інвалідності або зниження активності (наприклад, нездатність ходити по прямій), що, у свою чергу, заважає більшості пацієнтів займатися професійною діяльністю.

Орієнтовні терміни непрацездатності визначаються конкретним перебігом захворювання у конкретного пацієнта та необхідністю консервативного та хірургічного лікування, а також можливістю проведення комплексного обстеження в амбулаторних умовах.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Профілактика хвороби Меньєра

Етіологія захворювання невідома, тому специфічних методів профілактики немає. При розвитку хвороби Меньєра профілактичні заходи повинні бути спрямовані на купірування нападів запаморочення, які зазвичай супроводжуються прогресуючим зниженням слухової функції та шумом у вухах. Для досягнення цієї мети використовується комплекс консервативних методів лікування та хірургічних методик. Крім того, профілактичні заходи повинні включати обстеження пацієнта для визначення психоемоційного стану та подальшу соціальну адаптацію та реабілітацію. Велике значення в профілактиці захворювання має усунення стресових ситуацій.