Лікування мігрені

Лікування мігрені в першу чергу зводиться до усунення провокуючих факторів (куріння, вживання алкоголю, недосипання, стрес, перевтома, вживання певних продуктів, вазодилататорів – нітрогліцерину, дипіридамолу тощо), регулярних фізичних вправ. Під час нападу стан полегшують, поміщаючи хворого в тиху, темну кімнату.

Фармакотерапія мігрені включає абортивну терапію (для купірування нападу використовуються таблетки від мігрені – анальгетики, екстракраніальні вазоконстриктори, ерготамін, триптани, кофеїн, золмітриптан, суматриптан) та превентивну терапію (спрямовану на запобігання нападу – амітриптилін, пропранолол, блокатори кальцієвих каналів). Як лікувати мігрень, вирішується в кожному конкретному випадку.

Для більшості пацієнтів з мігренню все лікування обмежується купіруванням нападів. Лише у випадках частих, важких нападів та/або приєднання психопатологічних синдромів (тривога, депресія тощо) показано профілактичне (запобіжне) лікування мігрені. Головною метою профілактичного лікування мігрені є зменшення частоти нападів та зменшення їх інтенсивності. Повністю вилікувати мігрень неможливо через спадкову природу захворювання. Профілактичне лікування мігрені не призначається під час вагітності або планованої вагітності.

Лікування нападу мігрені

Лікування нападу мігрені починають якомога раніше: при класичній мігрені ( мігрені з аурою) – при появі провісників нападу, при простій мігрені – при початку головного болю. Іноді напад обмежується лише аурою, тому деякі пацієнти починають приймати ліки лише при появі головного болю.

Медикаментозну терапію слід призначати залежно від інтенсивності нападу мігрені. Якщо у пацієнта виникають напади легкої або помірної інтенсивності (не більше 7 балів за візуальною аналоговою шкалою болю), що тривають не більше 1 дня, рекомендується використовувати прості або комбіновані анальгетики (перорально або у вигляді супозиторіїв): парацетамол (500 мг) або напроксен (500-1000 мг), або ібупрофен (200-400 мг), або ацетилсаліцилову кислоту [500-1000 мг; Існують спеціальні форми препарату для лікування мігрені, такі як Аспірин 1000 (шипучі таблетки), кодеїн + парацетамол + пропіфеназон + кофеїн (1-2 таблетки), а також препарати, що містять кодеїн (кодеїн + парацетамол + кофеїн, кодеїн + парацетамол + метамізол натрію + кофеїн + фенобарбітал). При призначенні медикаментозної терапії необхідно попередити пацієнтів про можливий ризик розвитку головного болю, пов'язаного зі зловживанням (при надмірному вживанні ліків) та залежності (при вживанні препаратів, що містять кодеїн). Цей ризик особливо високий у пацієнтів, які дуже часто страждають від нападів мігрені (більше 10 разів на місяць).

Основні вимоги до протимігренних препаратів – ефективність, безпека та швидкість дії. Вибираючи конкретну лікарську форму для купірування нападу мігрені, доцільно починати з простіших форм (нестероїдні протизапальні препарати) і лише за відсутності ефекту переходити до більш цілеспрямованого лікування (препарати ерготаміну, агоністи серотоніну).

Пацієнти, які не звертаються за медичною допомогою, у більшості випадків використовують прості або комбіновані ненаркотичні анальгетики. Ці таблетки від мігрені також можуть допомогти пацієнтам з епізодичними головними болями. Але важливо пам’ятати, що зловживати анальгетиками не слід, оскільки це може сприяти переходу головного болю в хронічну форму.

Серед НПЗЗ перевага надається інгібіторам циклооксигенази, що діють переважно в ЦНС або в ЦНС та периферії: мелоксикам, німесулід, парацетамол, ацетилсаліцилова кислота, ібупрофен. При нападах, що супроводжуються нудотою, доцільно використовувати ацетилсаліцилову кислоту у вигляді шипучого розчину, оскільки ця форма краще полегшує нудоту. Фундаментальний механізм дії НПЗЗ пов'язаний з пригніченням синтезу ЦОГ - ключового ферменту в метаболізмі арахідонової кислоти, попередника простагландинів (ПГ). Деякі НПЗЗ дуже сильно пригнічують синтез ПГ, інші - слабо. Водночас не виявлено прямого зв'язку між ступенем пригнічення синтезу ПГ, з одного боку, та знеболювальною активністю, з іншого.

Таблетки від мігрені, що використовуються для зупинки нападу

• Препарати від мігрені з неспецифічним механізмом дії:
  • знеболювальні засоби;
  • НПЗЗ;
  • комбіновані препарати.
• Препарати зі специфічним механізмом дії:
  • Селективні агоністи рецепторів 5-HT1 _, або триптани, є препаратами вибору для лікування нападів мігрені;
  • неселективні агоністи рецепторів 5- _HT1
  • ерготамін тощо.
• Допоміжні засоби:
  • метоклопрамід, домперидон, хлорпромазин.

Ліки для лікування абортивної мігрені

1. Аспірин
2. Ацетамінофен
3. Нурофен, ремесулід, ревмоксикам
4. Комбіновані знеболювальні засоби (нурофен + солпадеїн, кафетамін, кофергот тощо)
5. Нестероїдні протизапальні препарати (напроксен, ібупрофен тощо)
6. Препарати ерготаміну (ерготамін, ніцерголін)
7. Селективні агоністи серотоніну (суматриптан і золмітриптан, імігран, золмігрен, нараміг)
8. Дигідроерготамін (Дигідергот - назальний спрей)
9. Допоміжні засоби (аміназин, церукал, дроперидол, мотиліум)

Комбіновані препарати для лікування мігрені – кафетин, цитрамон, спазмалгін, спазмоваралгін-нео, солпадеїн та інші – мають вищий знеболювальний ефект завдяки включенню додаткових компонентів. Як правило, ці препарати містять кофеїн, який має тонізуючу дію на судини мозку, що пояснює його корисний вплив при мігрені. Крім того, кофеїн посилює венопресорний ефект, пригнічує активність простагландинів та гістаміну. Слід зазначити, що поєднання парацетамолу з кофеїном ефективно купірує напади мігрені, чистий парацетамол не має такого вираженого терапевтичного ефекту. Кодеїн має знеболювальну та седативну дію, а також посилює дію парацетамолу. Наприклад, препарат кафетин містить: пропіфеназон – 210 мг, парацетамол – 250 мг, кофеїн – 50 мг, кодеїн фосфат – 10 мг. Залежно від інтенсивності головного болю приймають одну або дві таблетки; якщо ефекту немає, приймають другу дозу через 30 хвилин. Максимальна добова доза становить 6 таблеток кофетину.

Оскільки напад мігрені зазвичай припиняється під час засинання, певною мірою можуть допомогти снодійні засоби, такі як бензодіазепіни або фенобарбітал, що входить до складу багатьох комбінованих препаратів, що містять НПЗЗ (седалгін, пенталгін, спазмоваралгін-нео). Ліки краще приймати в перші хвилини або години від початку нападу мігрені, бажано не пізніше 2-4 годин. При частому застосуванні анальгетиків необхідна особлива обережність, оскільки існує ризик розвитку медикаментозного головного болю. Вважається, що у пацієнта, який приймає ліки від мігрені щодня або через день, медикаментозний головний біль може розвинутися через три місяці.

Якщо НПЗЗ не допомагають пацієнту, йому можуть бути рекомендовані препарати ерготаміну. Ці препарати мають потужну вазоконстрикторну дію, запобігають нейрогенному запаленню та, таким чином, зупиняють напад мігрені. Ерготамін призначають у вигляді монотерапії або в поєднанні з анальгетиками, протиблювотними та седативними засобами, кофеїном. Ефективність препаратів ерготаміну проти мігрені вища при введенні препарату, минаючи шлунково-кишковий тракт (ректальні супозиторії, назальний спрей). При підвищеній чутливості до препаратів ріжків можливі побічні ефекти: біль у грудях, біль та парестезія в кінцівках, м'язові спазми, блювання, діарея. Назальний спрей Дигідергот має найменшу кількість побічних ефектів. Ішемічна хвороба серця, гіпертензія та захворювання периферичних судин є протипоказаннями для призначення препаратів ерготаміну. Початкова доза становить 1-2 мг ерготаміну, за необхідності прийом можна повторити через 30 хвилин, при цьому загальна доза не повинна перевищувати 5 мг на напад або 10 мг на тиждень.

Селективні агоністи серотоніну (імігран, нараміг) мають вибіркову дію на серотонінові рецептори судин головного мозку, викликаючи вибіркове звуження сонних артерій, не надаючи суттєвого впливу на мозковий кровотік. Вважається, що розширення цих судин є основним механізмом розвитку мігрені у людини. Крім того, ці препарати від мігрені пригнічують активність трійчастого нерва. Вони високоефективні як щодо самого головного болю (полегшують навіть надзвичайно сильні напади мігрені), так і щодо нудоти та блювоти. Імігран застосовується у формі таблеток (таблетки по 50 мг та 100 мг) та ін'єкцій – 6 мг підшкірно, введення здійснюється за допомогою автоін'єктора (загальна доза не повинна перевищувати 12 мг/добу). Побічні ефекти зазвичай легкі: почервоніння обличчя, втома, сонливість, слабкість, дискомфорт у грудях (у 3-5% пацієнтів).

Ліки від мігрені, такі як агоністи серотоніну, також протипоказані при ішемічній хворобі серця, гіпертонії. Категорично заборонено використовувати цю групу препаратів разом з ерготаміном або іншими вазоконстрикторами.

Протимігреневий препарат золмітриптан (золмігрен) має інший механізм дії. Точкою застосування є серотонінові рецептори 5-HT B/D. Препарат викликає вазоконстрикцію, переважно черепних судин, блокує вивільнення нейропептидів, зокрема, вазоактивного кишкового пептиду, який є основним ефекторним передавачем рефлекторного збудження, що викликає вазодилатацію, що лежить в основі патогенезу мігрені. Зупиняє розвиток нападу мігрені без прямого знеболювального ефекту. Поряд з купіруванням нападу мігрені, зменшує нудоту, блювання (особливо при лівосторонніх нападах), фото- та фонофобію. Окрім периферичної дії, впливає на центри стовбура мозку, пов'язані з мігренню, що пояснює стабільний повторний ефект при лікуванні серії нападів мігрені. Високоефективний у комплексному лікуванні мігренозного статусу - серії з кількох важких, послідовних нападів мігрені тривалістю 2-5 днів. Усуває мігрень, пов'язану з менструацією. Ефект препарату розвивається через 15-20 хвилин і досягає максимуму через годину після прийому. Терапевтична доза становить 2,5 мг, якщо головний біль повністю не зникне через 2 години, можливий повторний прийом 2,5 мг. Максимальна добова доза – 15 мг. Можливі побічні ефекти включатимуть сонливість, відчуття жару.

У дослідженні представника групи триптанів, золмігрену, були отримані такі дані: у 20% випадків – зменшення частоти нападів мігрені, у 10% випадків – зменшення вираженості больового синдрому та супутніх симптомів з тією ж частотою, у 50% спостережень – позитивний вплив на вегетативні розлади, зменшення вираженості астенічного синдрому.

Важливо зазначити, що під час нападу мігрені у багатьох пацієнтів спостерігається виражена атонія шлунка та кишечника, тому всмоктування препаратів, прийнятих перорально, порушується. У зв'язку з цим, особливо за наявності нудоти та блювання, показані протиблювотні засоби, які одночасно стимулюють перистальтику та покращують всмоктування: метоклопрамід (2-3 чайні ложки розчину - 10-20 мг перорально, 10 мг внутрішньом'язово, внутрішньовенно або в супозиторіях 20 мг), домперидон (10-20 мг перорально) за 30 хвилин до прийому анальгетиків.

У разі високої інтенсивності болю (більше 8 балів за візуальною аналоговою шкалою болю) та значної тривалості нападів (24-48 годин і більше) показана специфічна терапія. Так звані триптани, агоністи серотонінових рецепторів типу 5HT1 _: суматриптан, золмітриптан, наратриптан, елетриптан, фроватриптан тощо, визнані «золотим стандартом», тобто найефективнішим засобом, здатним зняти інтенсивний мігренний біль за 20-30 хвилин. Ці препарати діють на 5-HT1 _{рецептори}, розташовані як у центральній нервовій системі, так і на периферії, блокуючи вивільнення больових нейропептидів та вибірково звужуючи судини, розширені під час нападу. Поряд з таблетками, існують інші лікарські форми триптанів, такі як назальний спрей, розчин для підшкірних ін'єкцій та супозиторії. Через наявність певних протипоказань та побічних ефектів, перед початком прийому триптанів пацієнт повинен уважно ознайомитися з інструкцією із застосування препарату.

Імігран (суматриптан) – препарат від мігрені. Полегшення нападів мігрені з аурою або без неї. Назальний спрей особливо показаний при нападах мігрені, що супроводжуються нудотою та блюванням, а також для досягнення негайного клінічного ефекту. Форма випуску: назальний спрей 10 або 20 мг в одній дозі, таблетки 50,100 мг №2. Виробник – ЗАТ «ГлаксоСмітКлайн Трейдинг».

Ерготамінвмісні препарати від мігрені, які широко застосовувалися в минулому та мають вазоконстрикторну дію на гладку мускулатуру судинної стінки, останнім часом використовуються все рідше.

Профілактичне лікування мігрені

Тривалість курсу лікування має бути достатньою (від 2 до 12 місяців, в середньому 4-6 місяців, залежно від тяжкості мігрені).

Цілі профілактичного лікування мігрені

• Зменшення частоти, тривалості та тяжкості нападів мігрені.
• Зменшення частоти прийому ліків, що полегшують напади, може призвести до хронічних головних болів.
• Зменшення впливу нападів мігрені на повсякденну діяльність + лікування супутніх розладів.

Така терапія запобігає переходу захворювання в хронічну форму та покращує якість життя пацієнтів.

Показання до профілактичного лікування мігрені

• Висока частота нападів (три або більше на місяць).
• Тривалі напади (3 дні або більше), що спричиняють значну дезадаптацію.
• Супутні розлади в міжнападному періоді, що погіршують якість життя (депресія, безсоння, дисфункція перикраніальних м'язів, пов'язані з нею головні болі напруги).
• Протипоказання до лікування абортом, його неефективність або погана переносимість.
• Геміплегічна мігрень або інші напади головного болю, під час яких існує ризик розвитку постійних неврологічних симптомів.

Профілактичне лікування мігрені включає препарати від мігрені різних фармакологічних груп. Як вилікувати мігрень, вирішується суворо індивідуально. Кожному пацієнту таблетки від мігрені призначаються з урахуванням патогенетичних механізмів захворювання, провокуючих факторів, характеру емоційно-особистісних та супутніх розладів.

Профілактичну терапію слід призначати за таких умов (Зільберштейн):

1. Два або більше нападів на місяць, що призводять до непрацездатності протягом 3 або більше днів.
2. Симптоматичні препарати протипоказані (неефективні).
3. Потрібно приймати препарати для переривання вагітності більше двох разів на тиждень.
4. Існують особливі обставини, наприклад, напади трапляються рідко, але викликають глибокі та виражені розлади.

Нестероїдні протизапальні препарати

Побічні ефекти: нудота, блювання, печія, біль у животі, розлади кишечника, шкірний висип

1. Ремесулід 100 мг 2 рази на день.
2. Ревмоксикам 7,5-15 мг 1 раз/добу.
3. Нурофен 200-400 мг 2-3 рази на день.
4. Кетопрофен 75 мг 3 рази на день.
5. Напроксен 250-500 мг 2 рази на день

Трициклічний, із седативною дією

Протипоказаний при глаукомі, гіперплазії передміхурової залози, порушеннях серцевої провідності

Амітриптилін 10-150 мг/добу

Інгібітори зворотного захоплення серотоніну

Побічні ефекти включають нудоту, діарею, безсоння,
тривогу, сексуальну дисфункцію

• Флуоксетин (Прозак) 10-80 мг/день
• Циталопрам (Цитахексал) 20-40 мг/день

Бета-блокатори

Побічні ефекти включають втому, шлунково-кишкові розлади, порушення сну, артеріальну гіпотензію, похолодання кінцівок, брадикардію, сексуальну дисфункцію. Протипоказаний: пацієнтам з астмою, хронічним обструктивним бронхітом, серцевою недостатністю, атріовентрикулярною блокадою, інсулінозалежним діабетом, захворюваннями периферичних судин.

• Пропранолол 60-160 мг/добу
• Метопролол 100-200 мг/добу

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Блокатори кальцієвих каналів

• Верапаміл 120-480 мг/добу (може спричинити артеріальну гіпотензію, запор, нудоту)

Курс лікування становить 2-3 місяці. Профілактичні курси лікування слід проводити в поєднанні з препаратами, що безпосередньо купірують напад мігрені. Використовуються бета-адреноблокатори, антидепресанти, блокатори кальцієвих каналів, антисеротонінергічні засоби та протисудомні засоби. Лікування зазвичай починають з бета-адреноблокаторів або антидепресантів. Крім медикаментозної терапії, доцільно проводити раціональну психотерапію, акупунктуру та методики релаксації перикраніальних м'язів.

В останні роки вивчається доцільність використання протисудомних препаратів (антиконвульсантів) для профілактики мігрені, що зумовлено їхньою здатністю знижувати підвищену збудливість нейронів мозку та тим самим усувати передумови для розвитку нападу. Протисудомні препарати особливо показані пацієнтам з важкими частими нападами мігрені, стійкими до інших видів лікування, включаючи хронічну мігрень, а також хронічний головний біль напруги. Одним з таких препаратів є топірамат у дозі 100 мг на добу (початкова доза – 25 мг на добу зі збільшенням на 25 мг щотижня, режим прийому – 1-2 рази на добу; тривалість терапії – 2-6 місяців). Перед початком лікування лікар повинен уважно прочитати інструкцію із застосування препарату.

Схема комплексної терапії для пацієнтів старшого віку (старше 45-50 років) може включати вазодилататори, ноотропи та антиоксиданти: пірацетам + цинаризин (дві капсули 3 рази на день), цинаризин (50 мг тричі на день), вінпоцетин (10 мг 2-3 рази на день), дигідроергокриптин + кофеїн - вазобрал (2 мл 2-3 рази на день або 1 таблетка 3 рази на день), пірацетам (800 мг 2-3 рази на день), етилметилгідроксипіридину сукцинат (125 мг тричі на день). Хоча ці препарати не мають специфічної протимігренозної дії, вони можуть бути корисними завдяки своїм ноотропним та антиоксидантним ефектам. Наявність міофасціального синдрому в перикраніальних м’язах та м’язах верхнього плечового пояса, частіше на боці болю, зумовлює необхідність призначення міорелаксантів (тизанідин 4-6 мг/добу, толперизон 150 мг 2-3 рази на день, баклофен 10 мг 2-3 рази на день), оскільки надмірне напруження м’язів може спровокувати типовий напад мігрені.

Існують деякі докази ефективності ботулотоксину в лікуванні мігрені, хоча багато опублікованих клінічних досліджень цього не підтверджують.

Якщо у пацієнта з мігренню є супутні захворювання, які суттєво порушують стан у міжнападному періоді, лікування має бути спрямоване не лише на запобігання та купірування власне больових нападів, а й на боротьбу з цими небажаними супутниками мігрені (лікування депресії та тривоги, нормалізація сну, профілактика вегетативних розладів, вплив на м’язову дисфункцію, лікування захворювань шлунково-кишкового тракту). Тільки такий підхід полегшить стан пацієнтів у міжнападному періоді та покращить якість їхнього життя.

Останнім часом для лікування частих і сильних нападів мігрені все частіше використовуються немедикаментозні методи: психотерапія, психологічна релаксація, біологічний зворотний зв'язок, прогресивна м'язова релаксація, акупунктура. Ці методи найбільш ефективні у пацієнтів з мігренню з емоційними та особистісними розладами (депресія, тривога, демонстративні та іпохондричні схильності, хронічний стрес). За наявності тяжкої дисфункції перикраніальних м'язів показана постізометрична релаксація, масаж комірцевої зони, мануальна терапія, гімнастика. Для лікування мігрені також використовуються народні засоби.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Лікування сильних нападів мігрені

Напади мігрені з інтенсивним болем, особливо ті, що супроводжуються сильною нудотою та блюванням, можуть вимагати парентерального введення препаратів. Для купірування такого нападу можна ввести суматриптан підшкірно. У цьому випадку ефект препарату проявляється протягом 30 хвилин, і його дія триватиме до 4 годин. Дигідроерготамін (ДГЕ) – це похідна ріжків, що випускається в ін'єкційній формі. Він має менш виражену вазоконстрикторну дію на периферичні артерії, ніж ерготамін, і здатний ефективно купірувати напад. Дигідроерготамін можна вводити підшкірно або внутрішньовенно. При внутрішньовенному введенні дигідроерготамін викликає меншу нудоту, ніж ерготамін, проте перед використанням ДГЕ рекомендується попередньо призначити протиблювотний засіб.

Кеторолак, нестероїдний протизапальний препарат від мігрені, який можна вводити парентерально, може бути ефективною альтернативою наркотичним анальгетикам у пацієнтів, які не переносять вазоконстрикторні препарати, такі як суматриптан або ДГЕ. Меперидин, опіоїдний анальгетик, який часто вводять внутрішньом'язово, також використовується для лікування важких нападів мігрені, зазвичай також у поєднанні з протиблювотним засобом. З огляду на наявність альтернатив, парентеральне застосування наркотичних анальгетиків наразі дозволено лише пацієнтам з рідкісними нападами або у випадках, коли інші препарати протипоказані, наприклад, при тяжкому захворюванні периферичних або церебральних артерій, ішемічній хворобі серця або вагітності.

Нейролептики можуть використовуватися у відділенні невідкладної допомоги для лікування сильного або тривалого головного болю як альтернатива меперидину або вазоконстрикторним препаратам. Однак ризик гіпотензії та необхідність внутрішньовенного введення обмежують застосування хлорпромазину. Для запобігання гіпотензії перед використанням хлорпромазину внутрішньовенно вводять 500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. Введення хлорпромазину можна повторити через 1 годину. Альтернативою хлорпромазину є прохлорперазин, який можна вводити внутрішньовенно без попередньої інфузії ізотонічного розчину. Повторне введення препарату можливе через 30 хвилин.

Окрім медикаментозної терапії, при всіх формах мігрені можна використовувати раціональну психотерапію, аутогенне тренування, акупунктуру, транскутанну електронейростимуляцію та методи, засновані на біологічному зворотному зв'язку. Враховуючи важливу роль шийно-м'язового «корсета» у підтримці головного болю, пропонується спеціальна програма впливу на опорно-руховий апарат шиї, голови та плечового пояса, що включає фізіотерапію, спеціальні вправи, витяжку, ін'єкції в тригерні точки та тренування релаксації.

Вплив постійного магнітного поля здійснюється також трансцеребрально. Встановлено, що трансцеребральне застосування постійного гемогенного магнітного поля зменшує тяжкість нападів мігрені та інших вазомоторних цефалгій.

Хірургічне лікування мігрені: симпатектомія верхнього шийного симпатичного ганглія, особливо у випадках з частими ішемічними ускладненнями, спричиненими артеріальним спазмом. Кріохірургія при кластерній мігрені або тяжкій односторонній мігрені – заморожування гілок зовнішньої сонної артерії. В останні роки ці методи використовуються рідко, враховуючи складний генез мігренних головних болів та їх низьку ефективність.

Лікування мігренозного статусу

Якщо напад мігрені триває більше 3 днів або якщо спроби його зупинити невдалі, то методом вибору є внутрішньовенне введення дигідроерготаміну (ДГЕ). Лікування проводиться у відділенні невідкладної допомоги за відсутності протипоказань, включаючи вагітність, стенокардію або інші форми ішемічної хвороби серця. ДГЕ вводиться нерозведеним через внутрішньовенну систему. Щоб уникнути нудоти, перед ін'єкцією ДГЕ внутрішньовенно вводять 10 мг метоклопраміду, але після шести доз ДГЕ метоклопрамід у більшості випадків можна припинити. У пацієнтів із мігренозним статусом необхідно з'ясувати, які анальгетики та в яких дозах вони встигли прийняти до госпіталізації. Оскільки в цьому випадку часто виникає передозування засобів для полегшення симптомів, необхідно ретельно стежити за появою ознак синдрому відміни барбітуратів або опіоїдів. Якщо пацієнт раніше не приймав препарати для запобігання нападам, то після полегшення мігренозного статусу йому рекомендується розпочати профілактичну терапію.