Лікування міокардиту в дітей

Показання до госпіталізації при міокардиті

Тактика ведення пацієнтів з міокардитом залежить від характеру захворювання. Гострий вірусний міокардит часто протікає сприятливо та закінчується одужанням без будь-якого лікування. Пацієнти з гострим клінічно вираженим міокардитом підлягають госпіталізації.

Хронічний міокардит у 30-50% дітей набуває рецидивуючого перебігу, що призводить до прогресування хронічної серцевої недостатності. У цьому випадку необхідно проводити послідовний багатоетапний комплекс лікувальних та реабілітаційних заходів спочатку в умовах стаціонару, а потім у санаторії або амбулаторії. Стаціонарний етап лікування пацієнтів із хронічним міокардитом триває від 6 до 8 тижнів і включає немедикаментозне (загальні заходи) та медикаментозне лікування, санацію вогнищ хронічної інфекції, а також початкову фізичну реабілітацію.

Немедикаментозне лікування міокардиту у дітей

Немедикаментозне лікування включає усунення факторів, які можуть пригнічувати функцію міокарда:

• обмеження фізичної активності (у гострій фазі рекомендується обмежити фізичну активність дитини протягом 2-4 тижнів, враховуючи тяжкість захворювання);
• повноцінне, раціональне харчування з достатньою кількістю вітамінів, білків та обмеженим споживанням кухонної солі;
• Питний режим залежить від кількості виділеної сечі (на 200-300 мл менше), в середньому кількість рідини, що споживається на добу у дітей перших років життя з гострим міокардитом, становить від 400 до 600 мл (під контролем діурезу).

Медикаментозне лікування міокардиту у дітей

Основні напрямки медикаментозного лікування міокардиту визначаються основними ланками патогенезу міокардиту: запаленням, викликаним інфекцією, неадекватною імунною відповіддю, загибеллю кардіоміоцитів (внаслідок некрозу та прогресуючої дистрофії, міокардитного кардіосклерозу) та порушенням метаболізму кардіоміоцитів. Слід враховувати, що у дітей міокардит часто виникає на тлі хронічної вогнищевої інфекції, яка стає несприятливим фоном (інтоксикація та сенсибілізація організму), сприяючи розвитку та прогресуванню міокардиту.

Медикаментозне лікування міокардиту включає кілька напрямків:

• вплив на запальні, аутоімунні та алергічні процеси;
• зниження синтезу біологічно активних речовин;
• відновлення та підтримка гемодинаміки;
• вплив на метаболізм міокарда;
• активне лікування вогнищ інфекції.

Залежно від етіології, лікування міокардиту має свої особливості.

При міокардиті, спричиненому інфекційними агентами, всім пацієнтам потрібне неспецифічне підтримуюче та симптоматичне лікування (постільний режим з поступовою активацією, дезінтоксикаційна та загальнозміцнювальна терапія, вітаміни, антигістамінні препарати), а також призначення специфічних препаратів, якщо це можливо.

При міокардиті, що виникає на тлі системних захворювань сполучної тканини (системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит) або ендокринних захворювань (тиреотоксикоз, феохромоцитома), перш за все показано лікування основного захворювання.

При міокардиті, спричиненому алергічними реакціями (найчастіше на сульфаніламіди, метилдопу, антибіотики, укуси комах), рекомендується усунути дію алергену та за необхідності призначити антигістамінні препарати.

При токсичному міокардиті (алкоголь, кокаїн, фторурацил, циклофосфамід, доксорубіцин, стрептоміцин, ацетилсаліцилова кислота) показане усунення провокуючого фактора.

Етіотропне лікування міокардиту у дітей

Тяжкість запального процесу в міокарді визначається вірулентністю збудника та адекватністю імунної відповіді організму. Найбільш виражену запальну реакцію викликають позаклітинні патогени (стрептококи, стафілококи, пневмококи). Етіотропне лікування міокардиту (зазвичай гострого), спричиненого позаклітинними бактеріями, проводиться досить успішно шляхом призначення антибіотиків (цефалоспоринів, макролідів). Участь внутрішньоклітинних патогенів (у більшості випадків представлених асоціацією мікроорганізмів) у патологічному процесі при міокардиті ускладнює повну санацію організму та зумовлює інший підхід до етіотропної терапії. Виникає необхідність вдаватися до повторних курсів антибіотиків, які мають здатність впливати на найпоширеніші внутрішньоклітинні невірусні збудники, для чого використовуються макроліди та фторхінолони. Одночасно необхідно впливати на вірусну інфекцію, зокрема шляхом призначення імуномодулюючих препаратів.

Лікування міокардиту залежно від збудника

Збудник міокардиту	Етіотропна терапія
Віруси грипу А та В	Ремантадин перорально 1,5 мг/кг/добу (діти 3-7 років), 100 мг/добу (діти 7-10 років). 150 мг/добу (діти старше 10 років), у 3 прийоми протягом 7 днів. Препарат призначають не пізніше 48 годин від початку симптомів.
віруси вітряної віспи, простого герпесу, Епштейна-Барр	Ацикловір перорально 15-80 мг/кг/день або внутрішньовенно 25-60 мг/кг/день у 3 прийоми протягом 7-10 днів
Цитомегаловірус	Ганцикловір внутрішньовенно 5 мг/кг/день у 2 введення протягом 14-21 дня + імуноглобулін людини проти цитомегаловірусу (цитотект) 2 мл/кг 1 раз на день внутрішньовенно повільно (5-7 мл/год) через день 3-5 інфузій
Хламідіоз та мікоплазма	Азитроміцин перорально 10 мг/кг/добу у 2 прийоми у перший день, потім 5 мг/кг/добу один раз на день з 2-го по 5-й день або еритроміцин внутрішньовенно крапельно 20-50 мг/кг/добу, інфузія кожні 6 годин
Borrelia burgdorferi (хвороба Лайма)	Азитроміцин перорально 10 мг/кг/добу у 2 прийоми протягом 1 дня, потім 5 мг/кг 1 раз на день протягом 4 днів або бензилпеніцилін внутрішньовенно крапельно 50 000-100 000 МО/кг/добу у 6 прийомів протягом 2-3 тижнів або цефтриаксон внутрішньовенно крапельно 50-100 мг/добу 1 раз на день протягом 2-3 тижнів. Через часті порушення провідності пацієнтам потрібен постійний контроль даних ЕКГ. Якщо виникають АВ-блокади високого ступеня, може знадобитися тимчасова кардіостимуляція.
Золотистий стафілокок	Перед визначенням чутливості до антибіотиків проводиться терапія ванкоміцином: внутрішньовенно крапельно 40 мг/кг/добу у 2 прийоми протягом 7-10 днів. На основі результатів визначення чутливості до антибіотиків за необхідності коригується антимікробна терапія.
Коринебактерії дифтерії	Проводиться екстрене введення дифтерійного антитоксину. Доза залежить від тяжкості захворювання. Протидифтерійний імуноглобулін людини (очищена концентрована рідка кінська протидифтерійна сироватка) внутрішньовенно крапельно протягом 1 години 20 000-150 000 МО одноразово + еритроміцин внутрішньовенно крапельно 20-50 мг/кг/добу у 2-3 введення протягом 14 днів. Через частий розвиток аритмій та порушень провідності пацієнтам потрібен постійний контроль даних ЕКГ та, за необхідності, призначення антиаритмічних препаратів. При виникненні АВ-блокад високого ступеня може знадобитися тимчасова кардіостимуляція.
Криптокок неолорманс	Амфотерицин B внутрішньовенно повільно 0,1-0,3 мг/кг один раз на день, потім поступово збільшувати дозу до 1,0 мг/кг/день. Точна тривалість лікування не встановлена.
Toxoplasma gondii (токсоплазмоз)	Піриметамін перорально 2 мг/кг/день у 2 прийоми протягом 3 днів, потім 1 мг/кг/день у 2 прийоми один раз на 2 дні протягом 4-6 тижнів + сульфадіазин перорально 120 мг/кг/день у 3 прийоми протягом 4-6 тижнів + фолієва кислота перорально 5-10 мг один раз на день до закінчення терапії піриметаміном. Фолієву кислоту призначають для запобігання пригніченню кровотворення
Trichinella spiralis (трихінельоз)	Мебендазол 200 мг/добу в 3 прийоми протягом 10 днів
При ревматичному міокардиті, незалежно від культури бета-гемолітичного стрептокока А	Бензилпеніцилін внутрішньом'язово 50 000-100 000 МО/кг/день 3 рази на день протягом 10 днів або амоксицилін перорально 45-90 мг/кг/день 3 рази на день протягом 10 днів або бензатинбензилпеніцилін внутрішньом'язово 600 000 МО дітям до 25 кг та 1 200 000 МО дітям вагою понад 25 кг одноразово

Специфічне лікування міокардиту, спричиненого вірусами Коксакі А та В, вірусами ECHO, вірусом поліомієліту, ентеровірусами, а також вірусами паротиту, кору та краснухи, не розроблено.

Неспецифічна протизапальна терапія

Окрім інфекційних агентів, запальні та аутоімунні процеси мають прямий негативний вплив на міокард, що пояснює необхідність протизапальної та імуномодулюючої терапії.

Традиційні НПЗЗ широко використовуються в комплексному лікуванні міокардиту. НПЗЗ мають активну протизапальну дію, зменшують окисне фосфорилювання, що призводить до обмеження утворення аденозинтрифосфату (АТФ), зменшують підвищену проникність капілярів та мають стабілізуючий вплив на мембрани лізосом.

Слід враховувати, що при вірусній етіології міокардиту в гострій фазі захворювання (перші 2-3 тижні) призначення НПЗЗ протипоказано, оскільки вони можуть посилити пошкодження кардіоміоцитів, але в пізніший період їх застосування виправдане.

НПЗЗ слід приймати всередину після їжі, запиваючи киселем або молоком:

• ацетилсаліцилова кислота перорально після їжі 0,05 мг/кг/день у 4 прийоми протягом 1 місяця, потім 0,2-0,25 мг/кг/день у 4 прийоми протягом 1,5-2 місяців, або
• диклофенак перорально після їжі або ректально 3 мг/кг/день у 3 прийоми протягом 2-3 місяців, або
• індометацин перорально після їжі або ректально 3 мг/кг/день у 3 прийоми протягом 2-3 місяців.

Ацетилсаліцилова кислота є препаратом вибору для лікування ревматичної лихоманки та хвороби Кавасакі. При хворобі Кавасакі ацетилсаліцилову кислоту призначають перорально по 30-40 мг/кг/добу в 4 прийоми протягом 14 днів, потім по 3-5 мг/кг/добу в 4 прийоми протягом 1,5-2 місяців.

Лікування міокардиту у дітей глюкокортикоїдами

Глюкокортикоїди призначають лише у вкрай важких випадках міокардиту (важка прогресуюча серцева недостатність або тяжкі порушення ритму, резистентні до антиаритмічної терапії) та у випадках, коли доведено виражений аутоімунний компонент запалення (виявлено антитіла до міокарда у високих титрах).

Обґрунтоване призначення глюкокортикостероїдів допомагає швидко зупинити запальні та аутоімунні реакції. Преднізолон слід призначати коротким курсом. Позитивні клінічні ефекти після призначення преднізолону відзначаються досить швидко (зменшуються набряки, задишка, збільшується фракція викиду). Враховуючи, що хронічні внутрішньоклітинні патогени персистують в організмі при тривалому та хронічному міокардиті, перед призначенням глюкокортикостероїдів слід провести курс противірусної терапії.

• Преднізолон перорально 1 мг/кг на добу в 3 прийоми протягом 1 місяця, з подальшим поступовим зниженням на 1,25 мг кожні 3 дні протягом 1,0-1,5 місяців.

Якщо ефект недостатній, підтримуючу дозу преднізолону (0,5 мг/кг/добу) продовжують приймати за показаннями протягом кількох місяців (6 місяців і більше).

При гострому ревматичному міокардиті рекомендуються такі рецепти:

• преднізолон перорально 0,7-1,0 мг/кг на добу в 3 прийоми, враховуючи фізіологічний біоритм кори надниркових залоз протягом 2-3 тижнів, потім
• диклофенак 2-3 мг/кг у 3 прийоми протягом 1-1,5 місяців.

Препарати, що впливають на аутоімунні процеси

Як імуномодулюючі препарати з противірусною дією доцільно використовувати екзогенні інтерферони, ендогенні індуктори інтерферону та противірусні імуноглобуліни в гострому періоді захворювання. Наразі це єдині ефективні препарати при вірусному ураженні міокарда. Їх застосування також доцільне при рецидивах хронічного міокардиту.

• Імуноглобулін людини нормальний |IgG + IgA + IgM] внутрішньовенно 2 г/кг один раз на день, 3-5 днів.
• Інтерферон альфа-2 (супозиторії) 150 тис. МО (дітям до 7 років); 500 тис. МО (дітям старше 7 років) 2 рази на день протягом 14 днів, 2 курси з інтервалом 5 днів.

У період реконвалесценції та ремісії дитині показаний курс профілактичної вакцинотерапії препаратами, що відновлюють систему фагоцитозу, активуючи функціональну активність нейтрофільних гранулоцитів та моноцитарно-макрофагів. У нашій практиці ми використовуємо низькомолекулярну терапевтичну вакцину рибосомного походження рибомуніл.

Рибомуніл (незалежно від віку) призначають перорально вранці натщесерце, по 3 таблетки з одноразовим прийомом, 1 таблетці з потрійним прийомом або одному пакетику (після розведення у склянці води) 4 дні на тиждень протягом 3 тижнів у 1-й місяць лікування, потім перші 4 дні кожного місяця протягом наступних 5 місяців. Для маленьких дітей рекомендується призначати препарат у гранульованій формі.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Лікування міокардиту у дітей цитостатиками

При підгострому та хронічному міокардиті глюкокортикостероїди можна застосовувати в поєднанні з імуносупресантами (циклоспорин). Переконливих доказів ефективності імуносупресивної терапії не отримано, хоча за деякими даними, у 60% пацієнтів спостерігається покращення. Циклоспорин призначають перорально по 3-5 мг/кг/добу в 2 прийоми протягом 3-4 тижнів.

Кардіотрофічна та метаболічна терапія

Для покращення енергетичного обміну в міокарді до комплексної терапії міокардіальної недостатності включають метаболічні препарати.

У разі зниження фракції викиду лівого шлуночка, синдрому «низького викиду», ознак ремоделювання міокарда застосовується неотон. Після внутрішньовенного введення неотону купіруються прояви енергетичної недостатності, оскільки, проникаючи безпосередньо в клітину, він сприяє повноцінному скороченню міофібрил.

Неотон вводять внутрішньовенно крапельно, 1-2 г у 50-100 мл 5% розчину глюкози 1-2 рази на день, тривалість курсу становить 7-10 днів.

При хронічному міокардиті оптимізація енергозабезпечення міокарда може бути досягнута шляхом зменшення споживання міокардом вільних жирних кислот, зменшення інтенсивності їх окислення, стимуляції синтезу (глюкозо-інсулінова суміш) та заміщення макроергів (неотон). Для цього використовуються прямі інгібітори β-окислення вільних жирних кислот (триметазидин), а також інгібітори карнітин-пальмітинового комплексу, що забезпечує надходження жирних кислот до мітохондрій (мельдоній, левокарнітин):

• триметазидин перорально 35 мг 2 рази на день протягом 1 місяця, або
• левокарнітин внутрішньовенно крапельно 5-10 мл 10% розчину один раз на день протягом 5 днів або перорально 50-200 мг/кг на день в 1-2 прийоми протягом 1-2 місяців, або
• мельдоній перорально по 100 мг 2 рази на день протягом 1 місяця.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Симптоматичне лікування міокардиту

Лікування гострої серцевої недостатності

У лікуванні гострої серцевої недостатності можна виділити два етапи: невідкладну допомогу та підтримуючу терапію, яка передбачає як вплив на основне захворювання, так і кардіотерапію.

Перш за все, пацієнта потрібно помістити в піднесене положення (що зменшить приплив венозної крові до серця – зменшить переднавантаження), налагодити інгаляцію кисню (через 30% етиловий спирт) або з 2-3 мл 10% поліоксиметилгептаметилтетрасилоксану (антипіносилану), а також накласти венозні джгути на нижні кінцівки.

Для зменшення об’єму циркулюючої рідини внутрішньовенно вводять швидкодіючий сечогінний засіб:

• фуросемід внутрішньовенно 2-5 мг/кг на добу в 1-2 введення до клінічного покращення.

Перша доза фуросеміду становить половину або третину добової дози. Потім, залежно від тяжкості серцевої недостатності, переходять на внутрішньом’язове або пероральне введення фуросеміду, дозу титрують і зменшують до 0,5-1,0 мг/кг на добу.

З метою полегшення вторинного бронхоспазму та зменшення легеневої гіпертензії також внутрішньовенно вводять 2,4% розчин амінофіліну: 2,4% розчин 1 мл/рік життя (не більше 5 мл) до клінічного покращення. При введенні більше 5 мл амінофіліну можливе посилення тахікардії та артеріальної гіпотензії.

При набряку легень велике значення має тримеперидин; його вводять внутрішньовенно або внутрішньом'язово. Препарат має седативну дію, сприяє зниженню чутливості дихального центру до гіпоксії, а також призводить до перерозподілу крові завдяки впливу на периферичні судини зі зменшенням венозного притоку до правих відділів серця:

• 2% розчин тримеперидину, одноразова доза внутрішньовенно 0,1 мл/рік життя до клінічного покращення стану.

У критичних ситуаціях застосовують глюкокортикостероїди; їх сприятливий гемодинамічний ефект пов'язаний з позитивним інотропним, судинорозширювальним, бронхоспазмолітичним, протиалергічним та протишоковим ефектами:

• преднізолон внутрішньовенно 3-5 мг/кг на добу, рекомендується негайно ввести половину добової дози, потім – за станом.

При гіпокінетичному типі порушення кровообігу застосовують серцеві глікозиди. Перевага надається швидкодіючим препаратам – строфантину-К та глікозиду трави конвалії:

• глікозид трави конвалії лікарської 0,06% розчин внутрішньовенно повільним струменевим струменем по 0,1 мл (дітям 1-6 місяців), 0,2-0,3 мл (дітям 1-3 роки), 0,3-0,4 мл (дітям 4-7 років), 0,5-0,8 мл (дітям старше 7 років) 3-4 рази на день до клінічного покращення, або
• 0,05% розчин строфантину-К внутрішньовенно повільним струменевим струменем по 0,05-0,1 мл (дітям 1-6 місяців), 0,1-0,2 мл (дітям 1-3 роки), 0,2-0,3 мл (дітям 4-7 років), 0,3-0,4 мл (дітям старше 7 років) 3-4 рази на день до клінічного покращення.

Симпатоміметичні аміни також сприяють покращенню скоротливості міокарда. Ці препарати можна вважати препаратами вибору для короткочасного лікування у важких випадках. Лікування цими препаратами слід проводити у відділенні інтенсивної терапії під ретельним контролем даних ЕКГ, оскільки вони вводяться шляхом безперервної внутрішньовенної інфузії до стабілізації стану:

• добутамін внутрішньовенно 2-10 мкг/кг за хвилину, або
• дофамін внутрішньовенно 2-20 мкг/кг за хвилину протягом 4-48 годин.

При гіперкінетичному типі порушення кровообігу призначають гангліоблокатори або нейролептики:

• 5% розчин азаметонію броміду внутрішньовенно повільно протягом 6-8 хвилин 0,16-0,36 мл/кг (діти до 2 років), 0,12-0,16 мл/кг (діти 2-4 роки), 0,8-0,12 мл/кг (діти 5-7 років), 0,04-0,08 мл/кг (діти старше 8 років) у 20 мл 20% розчину декстрози (глюкози), залежно від стану, або
• 0,25% розчин дроперидолу 0,1 мл/кг (залежно від стану).

Терапія порушень ритму та провідності

Лікування тахіаритмій проводиться антиаритмічними препаратами разом із засобами, що використовуються для корекції хронічної серцевої недостатності. Якщо порушення систолічної функції міокарда виражені, то перевага надається аміодарону через його найменший вплив на насосну функцію серця; можна застосовувати соталол (за умови його призначення методом титрування). Застосування препаратів з інших груп може супроводжуватися зниженням систолічної функції міокарда.

Терапія хронічної серцевої недостатності

Лікарські засоби, що наразі використовуються для лікування пацієнтів із хронічною серцевою недостатністю, поділяються на три основні категорії за ступенем доказовості: основні, додаткові та допоміжні засоби.

• Основні препарати – препарати, ефект яких доведено поза сумнівом, вони рекомендовані саме для лікування хронічної серцевої недостатності (рівень доказовості А). Ця група включає шість класів препаратів:
  • Інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ) показані всім пацієнтам із хронічною серцевою недостатністю, незалежно від етіології, стадії процесу та типу декомпенсації;
  • бета-адреноблокатори – нейрогормональні модулятори, що застосовуються додатково до інгібітора АПФ;
  • антагоністи рецепторів альдостерону, що застосовуються разом з інгібітором АПФ та бета-блокатором у пацієнтів з тяжкою хронічною серцевою недостатністю;
  • діуретики – показані всім пацієнтам з клінічними симптомами, пов’язаними з надмірною затримкою натрію та води в організмі;
  • серцеві глікозиди – у малих дозах;
  • Антагоністи АН-рецепторів можуть застосовуватися не лише у випадках непереносимості інгібіторів АПФ, але й разом з інгібіторами АПФ як засіб першої лінії для блокування ренін-ангіотензин-альдостеронової системи у пацієнтів з клінічно вираженою декомпенсацією.
• Додаткові агенти, ефективність та безпека яких були продемонстровані в окремих великих дослідженнях, але потребують подальшого уточнення (рівень доказовості B):
  • статини, рекомендовані для застосування пацієнтам із хронічною серцевою недостатністю, пов’язаною з ішемічною хворобою серця;
  • непрямі антикоагулянти, показані до застосування більшості пацієнтів із хронічною серцевою недостатністю.
• Допоміжні засоби – ефект та вплив цих препаратів на прогноз пацієнтів із хронічною серцевою недостатністю невідомі (не доведені), що відповідає рекомендаціям III класу або рівню доказів C:
  • антиаритмічні препарати (крім бета-блокаторів) при шлуночкових аритміях, що загрожують життю;
  • ацетилсаліцилова кислота (та інші антитромбоцитарні засоби);
  • неглікозидні інотропні стимулятори – у разі загострення хронічної серцевої недостатності, що протікає з низьким серцевим викидом та стійкою артеріальною гіпотензією;
  • периферичні вазодилататори (нітрати), що застосовуються лише у разі супутньої стенокардії; блокатори кальцієвих каналів у разі стійкої артеріальної гіпертензії.