Лікування отруєння

Пацієнтам з тяжким отруєнням може знадобитися ШВЛ і / або лікування серцево-судинного колапсу. При порушеннях свідомості може знадобитися постійний моніторинг і фіксація.

Лікування при отруєннях різними речовинами представлено в таблицях. У всіх випадках, крім найлегших, показана консультація з Центром по контролю за отруєннями.

Типові специфічні антидоти

Токсин	Антидот
Парацетамол	Ацетилцистеїн
Антихолінергічні речовини	Fizostigmin
Бензодіазепіни	Флюмазенил *
Бета-адреноблокатори	Глюкагон
Блокатори повільних кальцієвих каналів	Препарати кальцію, внутрішньовенне введення великих доз інсуліну з внутрішньовенному инфузиями глюкози
Карбамати	Атропін, протаміну сульфат
Серцеві глікозиди (дигоксин, дигітоксин, олеандр звичайний, наперстянка)	Дигоксин-специфічний ФАТ-фрагмент
Етиленгліколь	Етанол, фомепізол
Важкі метали	Хелати)
Залізо	Deferoksamin
Метанол	Етанол, фомепізол
Метгемоглобінобразователі (анілінові барвники, деякі місцеві анестетики, нітрати, нітрити, фенацетин, сульфаніламіди)	Метиленовийсиній
Опіоиди	Налоксон
Фосфорорганічні сполуки	Атропін, пралідоксим
Трициклічніантидепресанти	NaHC0 3
Ізоніазид	Піридоксин (вітамін В6)

Застосування спірно. ФАТ - фракціоновані антитіла.

Перша медична допомога при отруєнні

Лікування будь-якого отруєння починається з відновлення прохідності дихальних шляхів, стабілізації дихання і кровообігу.

У разі апное або порушення прохідності верхніх дихальних шляхів (чужорідне тіло ротоглотки, зниження глоткового рефлексу) показана ендотрахеальний інтубація. При пригніченні дихання або гіпоксії необхідна оксигенотерапія або ШВЛ.

Пацієнтам з апное, забезпечивши прохідність верхніх дихальних шляхів, слід спробувати ввести внутрішньовенно налоксон (2 мг - дорослі, 0,1 мг / кг маси тіла - діти). У опіоїдних наркоманів введення налоксону може прискорити настання абстиненції, але це краще, ніж апное. Якщо, незважаючи на введений налоксон, дихальна недостатність персистує, показана інтубація трахеї і ШВЛ. Якщо введенням налоксону дихання відновлено, за пацієнтом потрібен нагляд, і якщо депресія дихання рецидивировала, можна спробувати ще один болюс налоксону внутрішньовенно або ШВЛ. Ефективність тривалої інфузії налоксону для підтримки дихання не доведена.

Пацієнту зі зміненою свідомістю необхідно визначити концентрацію глюкози плазми крові негайно, або внутрішньовенно ввести глюкозу (50 мл 50%)

Лікування хелатами

Хелір препарат *	Метал	Дози **
Унітіол, 10% масляний розчин	Сурма, миш'як, вісмут, хромати, хромова кислота, хрому триоксид, солі міді, золото, ртуть, нікель, вольфрам, солі цинку	3-4 мг / кг глибоко внутрішньом'язово кожні 4 год в 1-е добу. 2 мг / кг глибоко внутрішньом'язово кожні 4 год на 2-у добу. 3 мг / кг глибоко внутрішньом'язово кожні 4 год на 3-й добу, далі 3 мг / кг внутрішньом'язово кожні 12 годин протягом 7-10 діб до одужання
<3% розчин натрію кальцію едетату	Кадмій, свинець, цинк, солі цинку	25-35 мг / кг внутрішньовенно повільно (протягом 1 год), кожні 12 год протягом 5-7 діб, наступні 7 діб без препарату, потім повторити
Пеніциламін	Миш'як, солі міді, золото, ртуть, нікель, солі цинку	20-30 мг / кг на добу в 3-4 прийоми (зазвичай початкова доза становить 250 мг 4 рази на добу), максимальна доза для дорослих - 2 г / сут
Сукцимер	Миш'як, професійні отруєння у дорослих. Вісмут. Свинець, якщо у дитини концентрація препарату в крові> 45 мкг / дл (> 2,15 мкмоль / л). Свинець, професійні отруєння у дорослих. Ртуть, професійні отруєння у дорослих	10 мг / кг всередину кожні 8 год протягом 5 діб, потім 10 мг / кг всередину кожні 12 год протягом 14 діб

• * Солі заліза і талію цими препаратами ефективність не хелатирующими; для кожного потрібен свій хелатуючий препарат.
• ** Дози залежать від тяжкості та типу отруєнь. Хелатуючий препарат вибору розчину дорослим, 2-4 мл / кг 25% розчину дітям).

Дорослим з підозрою на дефіцит тіаміну (алкоголіки, виснажені пацієнти) рекомендовано внутрішньовенне введення тіаміну в дозі 100 мг одночасно або перед введенням глюкози.

Гіпотензію лікують внутрішньовенним введенням рідин. При відсутності ефекту може знадобитися інвазивний кардіомоніторинг для управління інфузійної терапією і введення вазопресорів. Препаратом вибору для лікування артеріальної гіпотензії при отруєннях служить норадреналіну гідротартрат (0,5-1 мг / хв внутрішньовенно), але лікування не можна затримувати, якщо в наявності іншої вазопрессор.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Місцева деконтамінації

Будь-яку поверхню тіла (включаючи очі), контаміновані отрутою, промивають великою кількістю води, або 0,9% розчином натрію хлориду. Забруднений одяг, а також шкарпетки і взуття, ювелірні прикраси потрібно зняти.

Активоване вугілля

Активоване вугілля застосовують часто, особливо, якщо проковтнула, агент невідомий або їх кілька. Застосування активованого вугілля практично нешкідливий, за винятком пацієнтів з підвищеним ризиком виникнення блювоти і аспірації, хоча це достовірно не впливає на летальність і ускладнення в цілому. Застосовувати активоване вугілля слід якомога раніше. Він абсорбує багато токсинів внаслідок своєї молекулярної конфігурації і значною поглинає поверхні. Багаторазові призначення активованого вугілля ефективні при отруєннях речовинами, які піддаються ентерогепа-ної циркуляції (фенобарбітал, теофілін), а також речовинами тривалої дії. При важких отруєннях активоване вугілля можна призначати кожні 4-6 год, за винятком пацієнтів з парезом кишечника. Він неефективний при отруєннях отрутами прижигающего дії, алкоголем і простими іонами (ціанід, залізо та інші метали, літій). Рекомендована доза активованого вугілля при отруєннях повинна в 5-10 разів перевищувати кількості отруйної речовини. Однак, з огляду на, що точна кількість отрути, як правило, невідомо, зазвичай призначають 1-2 г / кг маси тіла (дітям <5 років - 10-25 г, іншим - 50-100 г). Препарат призначають у вигляді суспензії. Його смак може викликати блювоту у 30% пацієнтів, у цьому випадку показано введення препарату через шлунковий зонд. Не слід застосовувати активоване вугілля разом з сорбітолом та іншими проносними препаратами у зв'язку з ризиком дегідратації і електролітних порушень.

[7], [8], [9]

Промивання шлунка

Промивання шлунка, хоча і добре відома і, на перший погляд, корисна маніпуляція, рутинно не застосовується. Ця процедура не веде до зниження летальності та ускладнень і має свої ризики. Промивання шлунка можна рекомендувати протягом першої години після отруєння, що представляє загрозу для життя. Однак більшість отруєнь проявляються пізніше, а також вельми складно визначити чи загрожує воно життя. Таким чином, показання до промивання шлунка зустрічаються рідко, а при отруєннях їдкими речовинами ця процедура протипоказана.

Якщо вирішено провести промивання шлунка, оптимальним методом служить лаваж. Ефект сиропу іпекакуани + кодеїн непередбачуваний, часто викликає тривалу блювоту і може не видалити значну кількість отрути з шлунка. При промиванні шлунка можливі наступні ускладнення: носова кровотеча, аспірація і, рідко, пошкодження ротоглотки і стравоходу.

Лаваж виконують, вливаючи і виливаючи водопровідну воду через шлунковий зонд максимального діаметра (зазвичай> 36 Fr у дорослих або 24 Fr у дітей), для вільного проходження залишків таблетованих препаратів. Пацієнта зі зміненою свідомістю або зниженим глоткових рефлексом перед промиванням слід інтубувати для запобігання можливої аспірації. Для попередження аспірації при введенні зонда пацієнта укладають на лівий бік із зігнутими ногами, зонд вводять через рот. Оскільки промивання в деяких випадках сприяє в проштовхуванні речовини далі в шлунково-кишковому тракті, через зонд спочатку вводять 25 г активованого вугілля. Потім водопровідна вода (близько 3 мл / кг) заливається в шлунок і аспирируется шприцом, або вона виходить самопливом. Промивання продовжують до чистих вод (без залишків отруйної агента), в більшості випадків потрібно 500-3000 мл води. Після промивання через зонд вводять другу дозу вугілля - 25 м

Промивання всього кишечника

Ця маніпуляція очищає шлунково-кишкового тракту і, теоретично, знижує час проходження пігулок і таблеток по шлунково-кишкового тракту. Зниження летальності та частоти ускладнень в результаті даної процедури не доведено. Промивання кишечника показано при деяких важких отруєннях препаратами тривалої дії, речовинами, що не адсорбує активоване вугілля (важкі метали); при ковтанні пакетів з наркотиками (перевезення героїну або кокаїну в пакетах); при підозрі на безоара. При промиванні фабричний розчин поліетиленгліколю (не абсорбується) і електролітів вводять зі швидкістю 1-2 л на годину для дорослих або 25-40 мл / кг на годину для дітей до появи чистої води; процедура може займати кілька годин і навіть діб. Зазвичай розчин вводять через шлунковий зонд, хоча деякі медичні працівники умовляють пацієнтів пити цей розчин у великих обсягах.

Лужний діурез

Лужний діурез прискорює виведення слабких кислот (саліцилати, фенобарбітал). Розчин, що містить 1 л 5% розчину глюкози або 0,9% розчин натрію хлориду, 3 ампули NaHC0 ₃ (по 50 мЕкв) і 20-40 мЕкв До ⁺, можна вводити зі швидкістю 250 мл за годину дорослим і 2-3 мл / кг в годину дітям. РН сечі підтримують> 8,0. Можливі гипернатриемия, алкалоз і гіпергідратація, які, як правило, незначні. Однак лужний діурез протипоказаний пацієнтам з нирковою недостатністю.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19],

Діаліз

Отруєння етиленгліколем, літієм, метанолом, саліцилатами та теофіліном може зажадати застосування діалізу або гемоперфузія. Дані методи мають менше значення в наступних випадках:

• отрута має великий молекулярної масою або полярністю;
• отрута характеризується великим об'ємом розподілу (накопичується в жировій тканині);
• отрута утворює міцний зв'язок з білками тканин (дігоксин, фенотіазини, трициклічні антидепресанти).

Необхідність застосування діалізу зазвичай визначається клінічними і лабораторними даними.

Варіанти діалізу:

• гемодіаліз;
• перитонеальний солодовий діаліз;
• ліпідний діаліз (видалення жиророзчинних речовин з крові);
• гемоперфузія (найбільш швидко і ефективно видаляє певні отруйні речовини).

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27],

Специфічні антидоти

Комплексообразующие (хелатні) препарати застосовують при отруєннях важкими металами та іншими речовинами.

Підтримуючу терапію при отруєннях

Для лікування більшості симптомів (збудження, загальмованість, кома, набряк головного мозку, артеріальна гіпертензія, аритмії, ниркова недостатність, гіпоглікемія) застосовують звичайні підтримуючі заходи .. Лікарська артеріальна гіпотензія і аритмії можуть погано відповідати на лікування звичайними препаратами. У разі рефрактерної гіпотензії показано застосування допаміну, адреналіну і інших вазопрессоров або у важких випадках внутрішньоаортальної балонна контрпульсації і екстракорпоральне штучний кровообіг. При рефрактерних аритміях може знадобитися елекрокардіостімуляція. Часто при поліморфної шлуночкової тахікардії {torsades de pointes) можна застосувати розчин магнію сульфату в дозі 2-4 г внутрішньовенно, нав'язування серцевого ритму з метою придушення ектопічних вогнищ автоматизму або інфузійне введення ізопреналіну. Лікування судом починають з введення бензодіазепінів, можна також застосовувати фенобарбітал. При сильному збудженні необхідно наступне:

• високі дози бензодіазепінів;
• інші седативні препарати (пропофол);
• у важких випадках може знадобитися застосування міорелаксантів і ШВЛ.

Лікування гіпертермії частіше вимагає застосування фізичних методів охолодження, ніж антипиретиков. У разі органної недостатності може знадобитися пересадка печінки або нирок.

Госпіталізація

Основні показання до госпіталізації включають порушення свідомості, стійкі порушення вітальних функцій, прогнозовано тривала токсичність препарату. Наприклад, госпіталізація показана, якщо пацієнт проковтнув лікарський препарат пролонгованої дії, особливо що володіє потенційно небезпечною дією, наприклад препарат для лікування серцево-судинних захворювань. При відсутності інших показань до госпіталізації та вирішенні симптомів отруєння протягом 4-6 ч більшість пацієнтів можна відпустити; проте, якщо отруєння було самопрічіненним, необхідна консультація психіатра.

Профілактика отруєнь

У США широке застосування упаковок для лікарських препаратів з безпечними кришками значно знизило кількість летальних отруєнь серед дітей <5 років. Зменшення кількості таблеток в упаковці для анальгетиків, дозволених до продажу без рецепту лікаря, знижує тяжкість отруєння, особливо це стосується парацетамолу, ацетилсаліцилової кислоти та ібупрофену. Профілактичні заходи включають в себе:

• чітке маркування хімічних реагентів і лікарських препаратів;
• зберігання лікарських і токсичних речовин в закриваються і недоступних для дітей місцях;
• своєчасне знищення препаратів із закінченим терміном придатності;
• застосування детекторів СО.

Важлива також санітарно-просвітницька робота зі зберігання хімічних речовин в їх оригінальній тарі (не зберігати інсектициди в пляшках з-під пиття). Застосування надрукованих позначень на препаратах допоможе запобігти помилці, як пацієнта, так і провізора, лікаря.