Лікування отруєння

Пацієнтам з тяжким отруєнням може знадобитися штучна вентиляція легень та/або лікування серцево-судинного колапсу. Якщо свідомість порушена, може знадобитися постійний моніторинг та фіксація.

Лікування отруєнь різними речовинами представлено в таблицях. У всіх випадках, окрім найлегших, показана консультація в токсикологічному центрі.

Типові специфічні антидоти

Токсин	Протиотрута
Парацетамол	Ацетилцистеїн
Антихолінергічні засоби	Фізостигмін*
Бензодіазепіни	Флумазеніл*
Бета-блокатори	Глюкагон
Блокатори кальцієвих каналів	Препарати кальцію, внутрішньовенне введення великих доз інсуліну з внутрішньовенними інфузіями глюкози
Карбамати	Атропін, протаміну сульфат
Серцеві глікозиди (дигоксин, дигітоксин, олеандр, наперстянка)	Дигоксин-специфічний фрагмент PAF
Етиленгліколь	Етанол, фомепізол
Важкі метали	Хелати)
Залізо	Дефероксамін
Метанол	Етанол, фомепізол
Речовини, що утворюють метгемоглобін (анілінові барвники, деякі місцеві анестетики, нітрати, нітрити, фенацетин, сульфаніламіди)	Метиленовий синій
Опіоїди	Налоксон
Фосфороорганічні сполуки	Атропін, пралідоксим
Трициклічні антидепресанти	NaHC03
Ізоніазид	Піридоксин (вітамін B6)

Використання є суперечливим. FAT - фракціоновані антитіла.

Перша допомога при отруєнні

Лікування будь-якого отруєння починається з відновлення прохідності дихальних шляхів та стабілізації дихання та кровообігу.

У разі апное або обструкції верхніх дихальних шляхів (стороннє тіло в ротоглотці, зниження глоткового рефлексу) показана ендотрахеальна інтубація. У разі пригнічення дихання або гіпоксії необхідна киснева терапія або штучна вентиляція легень.

У пацієнтів з апное, після забезпечення прохідності верхніх дихальних шляхів, слід спробувати внутрішньовенне введення налоксону (2 мг у дорослих, 0,1 мг/кг маси тіла у дітей). У опіоїдних наркоманів налоксон може прискорити початок абстиненції, але це краще, ніж апное. Якщо дихальна недостатність зберігається, незважаючи на налоксон, показана інтубація трахеї та штучна вентиляція легень. Якщо дихання відновлюється після введення налоксону, пацієнт повинен перебувати під наглядом, а якщо пригнічення дихання повторюється, можна спробувати ще один болюс внутрішньовенного введення налоксону або штучну вентиляцію легень. Ефективність безперервної інфузії налоксону для підтримки дихання не доведена.

Пацієнту зі зміненою свідомістю необхідно негайно визначити концентрацію глюкози в плазмі крові або ввести глюкозу внутрішньовенно (50 мл 50%)

Хелатна терапія

Хелатний агент*	Метал	Дози**
Унітіол, 10% олійний розчин	Сурма, миш'як, вісмут, хромати, хромова кислота, триоксид хрому, солі міді, золото, ртуть, нікель, вольфрам, солі цинку	3-4 мг/кг глибоко внутрішньом’язово кожні 4 години у перший день. 2 мг/кг глибоко внутрішньом’язово кожні 4 години на 2-й день. 3 мг/кг глибоко внутрішньом'язово кожні 4 години на 3-й день, потім 3 мг/кг внутрішньом'язово кожні 12 годин протягом 7-10 днів до одужання
<3% розчин натрію-кальцію едетату	Кадмій, свинець, цинк, солі цинку	25-35 мг/кг внутрішньовенно повільно (протягом 1 години), кожні 12 годин протягом 5-7 днів, наступні 7 днів без препарату, потім повторити
Пеніциламін	Солі миш'яку, міді, золота, ртуті, нікелю, цинку	20-30 мг/кг на добу в 3-4 прийоми (зазвичай початкова доза становить 250 мг 4 рази на добу), максимальна доза для дорослих – 2 г/добу
Сукцимер	Миш'як, професійне отруєння у дорослих. Вісмут. Свинець, якщо концентрація препарату в крові дитини >45 мкг/дл (>2,15 мкмоль/л). Свинець, професійне отруєння у дорослих. Ртуть, професійне отруєння у дорослих	10 мг/кг перорально кожні 8 годин протягом 5 днів, потім 10 мг/кг перорально кожні 12 годин протягом 14 днів

• *Солі заліза та талію неефективно хелатуються цими препаратами; кожна з них потребує власного хелатуючого препарату.
• **Дози залежать від тяжкості та типу отруєння. Для дорослих – розчин хелатного агента за вибором, для дітей – 2-4 мл/кг 25% розчин.**

Дорослим з підозрою на дефіцит тіаміну (алкоголікам, виснаженим пацієнтам) рекомендується внутрішньовенне введення тіаміну в дозі 100 мг одночасно з введенням глюкози або перед ним.

Гіпотензію лікують внутрішньовенним введенням рідини. Якщо це неефективно, може знадобитися інвазивний моніторинг серцевої діяльності для визначення доцільності інфузійної терапії та призначення вазопресорів. Норадреналіну гідротартрат (0,5-1 мг/хв внутрішньовенно) є препаратом вибору для лікування гіпотензії при отруєнні, але лікування не слід відкладати, якщо доступний інший вазопресор.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Локальна деконтамінація

Будь-яку поверхню тіла (включаючи очі), забруднену отрутою, слід промити великою кількістю води або 0,9% розчином хлориду натрію. Забруднений одяг, а також шкарпетки, взуття та ювелірні вироби слід зняти.

Активоване вугілля

Активоване вугілля використовується часто, особливо коли проковтнутий агент невідомий або його кілька. Застосування активованого вугілля практично нешкідливе, за винятком пацієнтів з підвищеним ризиком блювоти та аспірації, хоча це не впливає достовірно на смертність та ускладнення загалом. Активоване вугілля слід застосовувати якомога раніше. Він поглинає багато токсинів завдяки своїй молекулярній конфігурації та великій поверхні поглинання. Багаторазові введення активованого вугілля ефективні при отруєннях речовинами, що проходять кишково-печінкову циркуляцію (фенобарбітал, теофілін), а також речовинами тривалої дії. При тяжких отруєннях активоване вугілля можна вводити кожні 4-6 годин, за винятком пацієнтів з парезом кишечника. Воно неефективне при отруєннях їдкими отрутами, спиртом та простими іонами (ціанід, залізо, інші метали, літій). Рекомендована доза активованого вугілля при отруєнні повинна бути в 5-10 разів більшою за кількість токсичної речовини. Однак, враховуючи, що точна кількість отрути зазвичай невідома, зазвичай призначають 1-2 г/кг маси тіла (дітям <5 років - 10-25 г, іншим - 50-100 г). Препарат призначають у вигляді суспензії. Його смак може викликати блювоту у 30% пацієнтів, у такому разі препарат вводять через шлунковий зонд. Активоване вугілля не слід застосовувати разом із сорбітолом та іншими проносними засобами через ризик зневоднення та електролітних порушень.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Промивання шлунка

Промивання шлунка, хоча й є добре відомою та, здавалося б, корисною процедурою, не використовується рутинно. Ця процедура не зменшує смертність та ускладнення і має свої ризики. Промивання шлунка може бути рекомендовано протягом першої години після отруєння, що загрожує життю. Однак більшість отруєнь трапляються пізніше, і також дуже важко визначити, чи є це небезпечним для життя. Таким чином, показання до промивання шлунка рідкісні, а у випадках отруєння їдкими речовинами ця процедура протипоказана.

Якщо вирішено провести промивання шлунка, оптимальним методом є промивання шлунка. Ефект сиропу іпекакуани + кодеїну непередбачуваний, часто викликає тривале блювання та може не вивести значну кількість отрути зі шлунка. Ускладнення промивання шлунка включають носові кровотечі, аспірацію та, рідко, пошкодження ротоглотки та стравоходу.

Промивання шлунка проводиться шляхом вливання та виведення водопровідної води через шлунковий зонд максимального діаметра (зазвичай >36 Fr у дорослих або 24 Fr у дітей), щоб забезпечити вільне проходження залишків таблеток. Пацієнта зі зміненою свідомістю або зниженим глотковим рефлексом слід інтубувати перед промиванням, щоб запобігти можливій аспірації. Для запобігання аспірації під час введення зонда пацієнта кладуть на лівий бік із зігнутими ногами, зонд вводять через рот. Оскільки промивання в деяких випадках сприяє подальшому просуванню речовини в шлунково-кишковий тракт, спочатку через зонд вводять 25 г активованого вугілля. Потім у шлунок вливають водопровідну воду (близько 3 мл/кг) та відсмоктують її шприцом, або вона витікає самопливом. Промивання продовжують до тих пір, поки вода не стане прозорою (без залишків токсичної речовини); у більшості випадків потрібно 500-3000 мл води. Після промивання через зонд вводять другу дозу вугілля - 25 г.

Промивання всього кишечника

Ця маніпуляція очищає шлунково-кишковий тракт і, теоретично, зменшує час проходження таблеток і пігулок через шлунково-кишковий тракт. Зниження смертності та рівня ускладнень в результаті цієї процедури не доведено. Промивання товстої кишки показано при деяких важких отруєннях препаратами тривалої дії, речовинами, що не адсорбуються активованим вугіллям (важкі метали); при ковтанні упаковок з наркотиками (транспортування героїну або кокаїну в упаковках); при підозрі на безоари. Під час промивання вводять комерційний розчин поліетиленгліколю (неабсорбуючого) та електролітів зі швидкістю 1-2 літри на годину для дорослих або 25-40 мл/кг на годину для дітей до появи прозорої води; процедура може тривати кілька годин або навіть днів. Зазвичай розчин вводять через шлунковий зонд, хоча деякі медичні працівники переконують пацієнтів пити цей розчин у великих обсягах.

Лужний діурез

Лужний діурез прискорює виведення слабких кислот (саліцилатів, фенобарбіталу). Розчин, що містить 1 літр 5% розчину глюкози або 0,9% розчину натрію хлориду, 3 ампули NaHC03 ₍ по 50 мЕкв кожна) та 20-40 мЕкв K ^+, можна вводити зі швидкістю 250 мл на годину для дорослих та 2-3 мл/кг на годину для дітей. pH сечі підтримується на рівні >8,0. Гіпернатріємія, алкалоз та гіпергідратація можливі, але зазвичай незначні. Однак лужний діурез протипоказаний пацієнтам з нирковою недостатністю.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Діаліз

Отруєння етиленгліколем, літієм, метанолом, саліцилатами та теофіліном може вимагати діалізу або гемоперфузії. Ці методи мають менше значення в таких випадках:

• отрута має високу молекулярну масу або полярність;
• отрута характеризується великим об'ємом розподілу (накопичується в жировій тканині);
• отрута утворює міцний зв'язок з тканинними білками (дигоксин, фенотіазини, трициклічні антидепресанти).

Потреба в діалізі зазвичай визначається клінічними та лабораторними даними.

Варіанти діалізу:

• гемодіаліз;
• перитонеальний діаліз;
• ліпідний діаліз (видалення жиророзчинних речовин з крові);
• гемоперфузія (найшвидше та найефективніше виводить певні токсичні речовини).

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Специфічні антидоти

Комплексоутворюючі (хелатні) препарати використовуються при отруєннях важкими металами та іншими речовинами.

Підтримуюче лікування отруєнь

Більшість симптомів (збудження, млявість, кома, набряк мозку, гіпертензія, аритмії, ниркова недостатність, гіпоглікемія) лікуються звичайними підтримуючими заходами. Гіпотензія та аритмії, викликані лікарськими засобами, можуть погано реагувати на звичайне лікування. При рефрактерній гіпотензії показані дофамін, адреналін та інші вазопресори, або у важких випадках - внутрішньоаортальний балонний насос та екстракорпоральний штучний кровообіг. При рефрактерних аритміях може знадобитися кардіостимуляція. Поліморфну шлуночкову тахікардію (torsades de pointes) часто можна лікувати внутрішньовенним введенням 2-4 г сульфату магнію, стимуляцією серцевого ритму для придушення ектопічних вогнищ автоматизму або інфузією ізопреналіну. Лікування судом починається з введення бензодіазепінів, також можна використовувати фенобарбітал. У разі сильного збудження необхідно:

• високі дози бензодіазепінів;
• інші седативні засоби (пропофол);
• У важких випадках може знадобитися застосування міорелаксантів та штучна вентиляція легень.

Лікування гіпертермії часто вимагає фізичного охолодження, а не жарознижувальних засобів. У випадках поліорганної недостатності може знадобитися трансплантація печінки або нирок.

Госпіталізація

Основними показаннями до госпіталізації є порушення свідомості, стійкі порушення життєво важливих функцій та передбачувана довготривала токсичність препарату. Наприклад, госпіталізація показана, якщо пацієнт проковтнув препарат пролонгованої дії, особливо такий, що має потенційно небезпечну дію, такий як препарат для лікування серцево-судинних захворювань. За відсутності інших показань до госпіталізації та зникнення симптомів отруєння протягом 4-6 годин більшість пацієнтів можна виписати; однак, якщо отруєння було самоспричинене, необхідна консультація психіатра.

Профілактика отруєнь

У Сполучених Штатах широке використання упаковки ліків із захисною кришкою значно зменшило кількість смертельних отруєнь у дітей віком до 5 років. Зменшення кількості таблеток в упаковці безрецептурних анальгетиків знижує тяжкість отруєнь, особливо парацетамолу, аспірину та ібупрофену. Профілактичні заходи включають:

• чітке маркування хімічних реагентів та лікарських засобів;
• зберігання лікарських та токсичних речовин у закритих місцях, недоступних для дітей;
• своєчасне знищення прострочених ліків;
• використання детекторів CO.

Також важливо проводити санітарно-освітню роботу щодо зберігання хімікатів у оригінальній упаковці (не зберігайте інсектициди у пляшках від напоїв). Використання друкованих позначень на препаратах допоможе запобігти помилкам як пацієнта, так і фармацевта, лікаря.