Лікування ожиріння

Основним напрямком лікування ожиріння є зменшення або запобігання збільшення ваги з обов'язковим зниженням ризику захворювань, пов'язаних з ожирінням. У разі наявних захворювань важливим є адекватний контроль вже розвинених порушень. Цього можна досягти шляхом зниження калорійності споживання їжі нижче добової витрати енергії. Основою харчування є використання збалансованої гіпокалорійної дієти шляхом зниження споживання жирів нижче 30% від добової калорійності раціону, достатнього споживання білків (15% від добової калорійності) та вуглеводів (55-60% від добової калорійності раціону), вітамінів та мінералів відповідно до добової потреби в них. Важливо обмежити цукри, продукти, багаті на легкозасвоювані вуглеводи (дині, виноград, банани, фініки); виключити ароматизатори та екстрактивні речовини; вживати продукти з високим вмістом клітковини, яка сприяє швидкому насиченню, прискорює проходження їжі по кишечнику і тим самим зменшує всмоктування поживних речовин. Обов'язковим є включення рослинних жирів, дробове харчування - 5-6 разів на день. Використання розвантажувальних днів: фруктові та овочеві, рибні, м'ясні, кефірні тощо.

Знижені дієти, що містять 500-800 ккал, наприклад, з різким обмеженням вуглеводів, підвищеним вмістом білків або жирів, не мають переваг перед добре збалансованою низькокалорійною дієтою. Знижені дієти, дієти з різко зниженим вмістом калорій, рекомендуються протягом коротких періодів та в лікарнях. В амбулаторних умовах рекомендована орієнтовна втрата ваги повинна становити 800-1000 г/тиждень.

Голодування застосовується обмежено, лише в лікарнях у випадках тяжкого ожиріння під ретельним лікарським наглядом через можливість розвитку серйозних ускладнень: зниження захисних сил організму та часті інтеркурентні інфекції, значна втрата білка переважно м'язовою тканиною, тяжкі вегето-судинні зміни, анемія, нервові та емоційні розлади, порушення функції печінки та нирок.

Початкова втрата ваги при дотриманні низькокалорійної дієти відбувається за рахунок посилення вуглеводного обміну та втрати рідини. При подальшому втраті ваги більша частина енергетичних витрат організму покривається за рахунок прискорення метаболізму жирів. Тому розрізняють дві фази схуднення: Фаза I – швидка втрата за рахунок катаболізму глікогену та білків і виведення води; Фаза II – повільна – за рахунок катаболізму жирів.

На тлі обмежувальних дієт спостерігається зниження основного обміну, що сприяє збереженню енергії та зниженню ефективності дієтичних заходів. Тому під час лікування періодично необхідно проводити перерахунок у бік зменшення добової калорійності їжі. Неодмінною умовою ефективного лікування є використання фізичних вправ для підвищення основного обміну шляхом збільшення мобілізації та метаболізму жирів, підтримки та навіть збільшення синтезу білка в скелетних м'язах з одночасним уповільненням його руйнування, підвищенням ефективності інсуліну.

Медикаментозна терапія є важливим компонентом лікування та застосовується в поєднанні з гіпокалорійною дієтою на тлі підвищеної фізичної активності. Застосування медикаментозної терапії сприяє дотриманню дієтичних рекомендацій та швидшому та інтенсивнішому втраті ваги. Вона також допомагає підтримувати досягнуту масу тіла та запобігати її збільшенню. Медикаментозна терапія показана пацієнтам з ожирінням (ІМТ > 30 кг/м2 ⁾, а також пацієнтам з ІМТ > 27 кг/м2 ^у поєднанні з абдомінальним ожирінням, спадковою схильністю до захворювань, що супроводжують ожиріння, а також особам з високим ризиком розвитку або вже розвиненими супутніми захворюваннями (дисліпідемія, гіперінсулінемія, діабет II типу, артеріальна гіпертензія тощо). Медикаментозна терапія не рекомендується дітям, вагітним та жінкам, що годують грудьми. За механізмом дії препарати для лікування ожиріння можна розділити на три групи:

1. зменшення споживання їжі;
2. збільшення споживання енергії;
3. зниження засвоєння поживних речовин.

Препарати першої групи (фентермін, мазиндол (теронак), фенфлурамін (мініфаж), дексфенфлурамін (ізоліпан), сибутрамін, флуоксетин, фенілпропаноламін (тримекс)) впливають переважно на серотонінергічну систему, стимулюючи вивільнення серотоніну в синаптичний простір та/або пригнічуючи його зворотне захоплення. Стимуляція серотонінергічних структур призводить до пригнічення апетиту та зменшення кількості з'їденої їжі. Препарати другої групи (ефедрин/кофеїн, сибутрамін) підвищують активність симпатичної нервової системи. Сибутрамін має комбіновану дію та стимулює не тільки серотонінергічну, а й адренергічну активність. Тому прийом препарату супроводжується зниженням апетиту та збільшенням енерговитрат. Можливі побічні ефекти препаратів цих груп: сухість у роті, нудота, діарея, дратівливість, запаморочення, порушення сну, первинна легенева гіпертензія (дексфенфлурамін), захворювання серцевих клапанів (фенфлурамін/фентермін), незначне підвищення артеріального тиску та частоти серцевих скорочень (сибутрамін). Препарат третьої групи (Ксенікал), будучи специфічним інгібітором шлункових та панкреатичних ліпаз тривалої дії, запобігає розщепленню та подальшому всмоктуванню жирів з їжі. Препарат має терапевтичний ефект у межах шлунково-кишкового тракту та не має системного впливу. Побічні ефекти Ксенікалу: маслянисті виділення з ануса, жирний стілець, почастішання або позиви до дефекації. Ці ефекти є проявами механізму дії препарату та зазвичай виникають на ранніх етапах лікування (перші 2-3 тижні) і безпосередньо пов'язані з кількістю жиру, що споживається пацієнтами з їжею. Препарат протипоказаний пацієнтам із хронічним синдромом мальабсорбції та гіперчутливістю до Ксенікалу або компонентів препарату.

Гормони щитовидної залози показані переважно пацієнтам з ознаками гіпотиреозу. В інших випадках питання про призначення препаратів щитовидної залози вирішується індивідуально з урахуванням віку та супутніх захворювань. Враховуючи зниження рівня ендогенного Т3 _у пацієнтів, які дотримуються низькокалорійної дієти, призначення гормонів щитовидної залози в багатьох випадках можна вважати виправданим. Зазвичай застосовуються великі дози (тиреоїдидин 0,3 г, трийодтиронін 60-80 мкг, тиреоїдид 2-3 таблетки на день), але лише в умовах стаціонару, під контролем пульсу та ЕКГ. Необхідно пам'ятати, що втрата ваги при введенні великих доз гормонів щитовидної залози може відбуватися через їх катаболічний ефект.

У деяких жінок функція яєчників відновлюється самостійно у міру зниження або нормалізації маси тіла. Найчастіше для нормалізації менструального циклу та овуляції потрібна медикаментозна терапія. Лікування жінок з ожирінням та синдромом полікістозних яєчників є найбільш складним. Терапія проводиться під наглядом гінеколога та за допомогою функціональних діагностичних тестів (вимірювання ректальної температури).

Для відновлення овуляції застосовується кломіфену цитрат (клостилбегіт) по 50-150 мг на добу з 5-7-го дня циклу протягом 5-7 днів. Ефективність лікування оцінюється після 6 послідовних курсів. Для стимуляції овуляції, крім кломіфену, призначають препарати, що містять ФСГ: менопаузальний людський гонадотропін – пергонал-500. Ефективним є застосування екзогенного люліберину.

Синтетичні естроген-гестагенні препарати (бісекурин, нон-овлон, овідон, рігевідон) широко використовуються в лікуванні синдрому полікістозних яєчників у жінок з надмірною вагою – з 6-го дня спонтанної або індукованої менструації по 1 таблетці щодня протягом 21 дня. У деяких випадках ці препарати можуть сприяти збільшенню ваги. Також використовуються прогестерон та синтетичні гестагени (нарколут).

Для зменшення гірсутизму ефективно використовувати антиандроген – андрокур у поєднанні з естрогенами – препарат «Діана». Певний ефект можна отримати, використовуючи верошпірон по 150-200 мг/добу, який, щоб уникнути виникнення ациклічних виділень, призначають лише у другій фазі менструального циклу.

Якщо консервативне лікування неефективне, проводиться клиноподібна резекція обох яєчників.

У деяких випадках виправданим є призначення хоріонічного гонадотропіну чоловікам з надмірною масою тіла та сексуальною дисфункцією в дозі 1000-1500 МО внутрішньом'язово через день протягом 1-1,5 місяців з перервами 4-6 тижнів протягом 1-1,5 місяців.

Пацієнтам з надмірною масою тіла та порушеною толерантністю до вуглеводів без супутньої серцево-судинної патології призначають бігуаніди (метформін), які знижують інсулінорезистентність та продукцію глюкози печінкою і мають слабкий аноректичний ефект.

Питання про застосування сечогінних засобів вирішується індивідуально. За наявності супутніх ускладнень призначається симптоматична терапія. Споживання рідини обмежується до 1,2-1,5 л/добу. Призначаються проносні засоби. При ожирінні IV ступеня застосовуються хірургічні методи лікування.

Прогноз, працездатність. У пацієнтів з ожирінням III-IV ступеня працездатність знижена. У більшості випадків прогноз щодо значного покращення стану та зниження ваги сприятливий. При прогресуванні захворювання та тяжких супутніх захворюваннях прогноз несприятливий.