Лікування ожиріння

Основний напрямок лікування ожиріння - зниження або запобігання збільшенню маси тіла з обов'язковим зменшенням ризику розвитку супутніх ожирінню захворювань. При наявних захворюваннях важливий адекватний контроль вже розвинулися порушень. Це може бути досягнуто за умови зниження калорійності прийнятої їжі нижче добових енергетичних витрат. Основою харчування є застосування збалансованої гипокалорийной дієти за рахунок зниження споживання жирів нижче 30% калорійності добового раціону, достатньому споживанні білків (15% добової калорійності) і вуглеводів (55-60% калорійності добового раціону), вітамінів і мінеральних речовин згідно добової потреби в них. Важливим є обмеження Сахаров, продуктів, багатих бистроусвояемий вуглеводами (дині, виноград, банани, фініки); виняток смакових приправ і екстрактивних речовин; застосування продуктів з високим вмістом клітковини, що сприяє швидкому насиченню, прискоренню проходження їжі через кишечник і тим самим зменшенню всмоктування поживних речовин. Обов'язкові включення рослинних жирів, дробові прийоми їжі - 5-6 разів на день. Застосування розвантажувальних днів: фруктово-овочевих, рибних, м'ясних, кефірних і т. Д.

Редуковані дієти, що містять 500-800 ккал, наприклад з різким обмеженням вуглеводів, підвищеним вмістом білка або жиру, не мають переваг перед добре збалансованої низькокалорійною дієтою. Редуковані дієти, дієти з різко зниженою калорійністю рекомендується призначати на короткий час і в стаціонарах. В амбулаторних умовах рекомендована розрахункова втрата маси тіла повинна складати 800-1000 г / тиждень.

Голодування застосовується обмежено, лише в стаціонарі у випадках вираженого ожиріння під ретельним лікарським контролем через можливість розвитку серйозних ускладнень: зниження захисних сил організму і частого приєднання інтеркурентних інфекцій, значної втрати білка переважно м'язову тканину, виражених вегетосудинні змін, анемії, нервових і емоційних розладів , порушення функції печінки і нирок.

Початкова втрата маси тіла при дотриманні низькокалорійної дієти відбувається за рахунок посилення метаболізму вуглеводів і втрати рідини. При подальшому зниженні маси тіла більша частина енергетичних витрат організму покривається за рахунок прискорення метаболізму жиру. Тому є хіба що дві фази її втрати: I фаза - швидкої втрати, зумовленої катаболизмом глікогену, білка і екскрецією води; II фаза - повільна - за рахунок катаболізму жиру.

На тлі обмежувальних дієт відбувається зниження основного обміну, що сприяє збереженню енергії і зниження ефективності дієтичних заходів. Тому в процесі лікування періодично потрібно перерахування в бік зменшення добової калорійності їжі. Неодмінною умовою ефективного лікування є використання фізичних вправ з метою підвищення основного обміну за рахунок посилення мобілізації та метаболізму жиру, збереження і навіть посилення синтезу білка в скелетних м'язах при одночасному уповільненні його руйнування, посилення ефективності дії інсуліну.

Лікарська терапія є важливою складовою лікування і застосовується в поєднанні з гіпокалорійним харчуванням на тлі збільшення фізичної активності. Застосування медикаментозної терапії полегшує дотримання рекомендацій по харчуванню і сприяє більш швидкому та інтенсивному зниженню маси тіла. А також допомагає утримувати досягнуту масу тіла і запобігти її наростання. Медикаментозна терапія показана хворим з ожирінням (ІМТ> 30 кг / м ² ), а таже хворим з ІМТ> 27 кг / м ² в поєднанні з абдомінальним ожирінням, спадковою схильністю до захворювань, які супроводжують ожиріння, а також мають високий ризик розвитку або вже розвинулися супутні захворювання (дислипидемию, гиперинсулинемию, СД II типу, артеріальну гіпертензію та т. Д.). Проведення лікарської терапії не рекомендується дітям, вагітним і годуючим жінкам. По механізму дії препарати для лікування ожиріння можна розділити на три групи:

1. знижують споживання їжі;
2. збільшують витрату енергії;
3. зменшують всмоктування поживних речовин.

Препарати першої групи (фентермин, мазиндол (теронак), фенфлурамин (Мініфаж), дексфенфлурамін (ізоліпан), сибутрамін, флюоксетин, феніл-пропаноламін (трімекс)) впливають переважно на серотонінергічну систему, стимулюючи виділення серотоніну в синаптическое простір і / або гальмуючи його зворотне захоплення. Стимуляція серотонинергических структур призводить до придушення апетиту і зменшення кількості їжі, що з'їдається. Препарати другої групи (ефедрин / кофеїн, сибутрамін) збільшують активність симпатичної нервової системи. Сибутрамін володіє комбінованим дією і стимулює не тільки серотонінергічну, але і адренергічну активність. Тому прийом препарату супроводжується зниженням апетиту і збільшенням витрати енергії. Можливі побічні ефекти препаратів цих груп: сухість у роті, нудота, діарея, дратівливість, запаморочення, порушення сну, первинна легенева гіпертензія (дексфенжлурамін), ураження клапанного апарату серця (фенфлурамин / фентермин), незначне підвищення артеріального тиску і збільшення частоти серцевих скорочень (сибутрамін ). Препарат третьої групи (ксеникал), будучи специфічним довготривалим інгібітором шлункової і панкреатичної ліпаз, перешкоджає розщепленню і подальшого всмоктуванню жирів пиши. Препарат має терапевтичний ефект у межах шлунково-кишкового тракту і не має системної ефекту. Побічні дії ксеникала: маслянисті виділення з заднього проходу, жирний стілець, почастішання або позиви на дефекацію. Ці ефекти є проявами механізму дії препарату і виникають, як правило, на ранніх етапах лікування (перші 2-3 тижні), безпосередньо пов'язані з кількістю жиру, споживаного пацієнтами з їжею. Препарат протипоказаний хворим з хронічним синдромоммальабсорбції і з гіперчутливістю до Ксенікалом або компонентів препарату.

Тиреоїдні гормони показані переважно хворим, які мають ознаки гіпотиреозу. В інших випадках питання про призначення тиреоїдних препаратів вирішується індивідуально, з урахуванням віку і супутніх захворювань. З огляду на зниження рівня ендогенного Т ₃ у хворих на тлі низькокалорійної дієти, призначення тиреоїдних гормонів можна вважати у багатьох випадках обгрунтованим. Зазвичай застосовуються великі дози (тиреоїдин 0,3 г, трийодтиронін 60-80 мкг, тіреотом 2-3 таблетки на добу), але тільки в стаціонарі, здійснюючи нагляд за пульсом і дослідження ЕКГ. Необхідно пам'ятати, що зниження маси тіла при введенні великих доз тиреоїдних гормонів може відбуватися за рахунок їх катаболічного дії.

У частини жінок на тлі зниження або нормалізації маси тіла функція яєчників відновлюється самостійно. Найчастіше ж потрібна медикаментозна терапія, спрямована на нормалізацію менструального циклу і овуляції. Найбільш складно лікування жінок з ожирінням і з синдромом полікістозних яєчників. Терапія проводиться під наглядом гінеколога і тестів функціональної діагностики (ректальна температура).

Для відновлення овуляції застосовується кломифен-цитрат (клостильбегит) по 50-150 мг в день з 5-7-го дня циклу протягом 5-7 днів. Оцінка ефективності лікування проводиться після 6 послідовних курсів. Для стимуляції овуляції, крім кломифена, призначаються ФСГ-містять препарати: менопаузальний людський гонадотропін - пергонал-500. Ефективне застосування екзогенного люліберіна.

Широке поширення при лікуванні полікістозу яєчників у жінок з надмірною масою тіла отримали синтетичні естроген-гестагенні препарати (бісекурін, нон-овлон, овидон, ригевидон) - з 6-го дня спонтанної або індукованої менструації по 1 таблетці щодня протягом 21 дня. У деяких випадках ці препарати можуть сприяти збільшенню маси тіла. Застосовують також прогестерон і синтетичні гестагени (нарколут).

З метою зменшення гірсутизму ефективне застосування антиандрогену - Андрокуру в комбінації з естрогенами - препарат «Діана». Певним чином впливати можна отримати при застосуванні верошпирона по 150-200 мг / сут, який з метою уникнення можливих ациклічних виділень призначається тільки в другу фазу менструального циклу.

При відсутності ефекту від консервативного лікування проводиться клиноподібна резекція обох яєчників.

Чоловікам з надмірною масою тіла і порушеннями статевої функції в деяких випадках обгрунтовано призначення хоріонічного гонадотропіну по 1000-1500 ОД в / м через день протягом 1-15 міс з перервами в 4-6 тижні.

Хворим з надмірною масою тіла і порушенням толерантності до вуглеводів без супутньої серцево-судинної патології призначають бігуаніди (мет-формин), що зменшують інсулінорезистентність і продукцію глюкози печінкою, що володіють слабким анорексигенним дією.

Питання про застосування діуретичних засобів вирішують індивідуально. При наявності супутніх ускладнень призначають симптоматичну терапію. Прийом рідини обмежується до 1,2-1,5 л / сут. Призначають проносні засоби. При ожирінні IV ступеня застосовують хірургічні методи лікування.

Прогноз, працездатність. У хворих з ожирінням III-IV ступеня працездатність знижена. У більшості випадків прогноз щодо значного поліпшення, зменшення маси тіла сприятливий. При прогресуванні захворювання і важких супутніх хворобах прогноз несприятливий.