Лікування первинної глаукоми

Мета спостереження за пацієнтами з первинною відкритокутовою глаукомою - підтримка або поліпшення стану. Лікар і пацієнт зацікавлені в функціональної схоронності органу зору пацієнта протягом всього його життя. Для початку або зміни лікування слід довести наявність або відсутність можливості розвитку функціональних порушень внаслідок глаукоми у даного пацієнта. Для цього лікар повинен знати стадію глаукоми, вираженість змін на тій стадії глаукоми і передбачувану тривалість глаукоми. З цією метою рекомендують використовувати діаграму глаукоми.

Стадію глаукоми визначають за допомогою номограми стану диска. Ступінь порушення визначають шляхом проведення серійних оцінок даних анамнезу, поля зору і стану диска зорового нерва. Тривалість шкідливої дії первинної откритоугольноі глаукоми визначають розумним припущенням про тривалість життя пацієнта.

Діаграма глаукоми і пояснення діаграми глаукоми доктором Джорджем Спефом. Діаграма глаукоми дозволяє визначити і зрозуміти клінічний перебіг глаукоми у кожного пацієнта.

По осі у діаграми відкладають стадію глаукоми, по осі х - передбачувану тривалість життя. Кожна лінія має певний нахил і вигин, їх відображають по-різному:

• точкові лінії відображають нахил і вигин графіків, отриманих в результаті серійних досліджень, таких як повторна щорічна фотореєстрація диска зорового нерва або повторні периметрии;
• суцільні лінії відображають клінічний перебіг захворювання за даними анамнезу;
• пунктирні лінії показують приблизні зміни в майбутньому.

Ці гіпотетичні екстрапольовані в майбутнє курси лікування засновані на природі попередніх курсів і на знанні того, що сталося з пацієнтом з відомого моменту в процесі лікування.

На графіку показані курси лікування 7 пацієнтів з різними проявами глаукоми.

• У пацієнта в точці «А» глаукомной зміни виражені слабо, попереду імовірно ще третина життя.
• У пацієнта в точці «В» виражена глаукома, приблизно третину життя попереду.
• У пацієнта в точці «З» глаукомной зміни виражені слабо, залишилося кілька років життя.
• У пацієнта в точці «D» виражена глаукома, залишилося кілька років життя.

У пацієнта №1 в точці «А» попереду третину життя, спостерігається рання стадія глаукоми. Приблизно третина життя назад у пацієнта було відзначено підвищення внутрішньоочного тиску, призначено лікування. Після відміни лікування ушкодження диска зорового нерва або погіршення полів зору не відзначалося. Логічно припустити, що при збереженні внутрішньоочного тиску на нагольному рівні, графік продовжиться відповідно лінії №1.к кінця життя у пацієнта не розвинеться ніяких глаукомних пошкоджень.

Пацієнт №2 в точці «А». Мінімальні глаукомной зміни, попереду ще третина життя. У даного пацієнта спостерігалося постійне підвищення внутрішньоочного тиску. Розвинулося раннє ураження диска зорового нерва і порушення поля зору. При продовженні перебігу захворювання згідно пунктирною лінії №2 без лікування розвинеться явне асимптоматичне пошкодження. Проте, до кінця життя пацієнт не осліпне.

У пацієнтів №3 і №4 в точці «В». Виражена глаукома, приблизно третину життя попереду. У пацієнта №3 швидке прогресування змін, сліпота настане задовго до кінця життя. Пацієнт №4. Отримав в дитинстві травму ока і у якого тоді ж відбулося зниження зору в результаті стероідіндуцірованной глаукоми, протягом більшої частини життя має стабільний зір, тому логічно очікувати, що стан продовжить залишатися стабільним.

Пацієнтам в точках «С» і «D» до кінця життя залишилося кілька років, але у пацієнтів в тогке «С» (як у пацієнтів №1 і №2 в тогке «А») спостерігають мінімальні глаукомной зміни, а у пацієнтів в точці «D» (як у пацієнта №4 в тогке «в») є виражена глаукома.

У пацієнта №5 наголо клінічного перебігу збігається з перебігом захворювання у пацієнта №3 (виражена глаукома з швидким прогресуванням змін), але приблизно в середині життя протягом глаукомного процесу стало менше важким. Проте, без ефективного втручання сліпота настане до кінця життя пацієнта. Порівняємо пацієнтів №4 та №5, у яких в точці «D» однакова ступінь вираженості глаукомних змін і однакова передбачувана тривалість життя (виражена глаукома і кілька років до кінця життя). У пацієнта №4 клінічний перебіг захворювання стабільне, тому немає необхідності змінювати лікування. А у пацієнта №5 срогно потрібно зниження внутрішньоочного тиску.

У пацієнта №6 близько точки «С» також залишилося кілька років життя, але прогресування глаукоми дещо повільніше, гем у пацієнтів №2і №5. У пацієнта №6 спостерігають занадто незначні Нагольний зміни, лікування не потрібно, незважаючи на прогресувати захворювання. Виражене глаукомной пошкодження або втрата зору не розвинеться навіть при відсутності лікування, тому пацієнт протягом усього життя не відчує ніяких функціональних порушення.

Передбачувана тривалість життя пацієнта №7 в точці «З» - кілька років, але глаукома прогресує настільки швидко, що. Незважаючи на коротку передбачувану тривалість життя, сліпота настане задовго до смерті.

Використання діаграми глаукоми для визначення і опису виду клінічного перебігу захворювання дозволяє ворогові і пацієнту усвідомити що:

Пацієнтам №1,4 та 6 лікування не потрібно. У пацієнта №1 ніколи не розвинеться пошкодження, у пацієнта №4 відзначено виражене пошкодження, але без погіршення стану, а у пацієнта №6 спостерігають настільки повільне прогресування захворювання. Що протягом усього життя пацієнт його не відчує.

Пацієнтам № 3, 5 і 7 терміново потрібне лікування для запобігання настання сліпоти задовго до кінця життя.

Необхідність проведення лікування пацієнта №2 неоднозначна. Оскільки у даного пацієнта проявів глаукоми не буде, можливо, лікування не потрібно. Однак розвинеться деякий пошкодження, тому, якщо пошкодження небажано, рекомендують призначити терапію.

Адекватне ведення пацієнта з первинною відкритокутовою глаукомою полягає в підтримці рівноваги між факторами ризику виникнення болів або втрати функції при відсутності втручання, можливої користі втручання (уповільнення або стабілізації порушень зорової функції і значного поліпшення) і можливих ризиків втручання.

Єдиний доведений ефективний спосіб лікування первинної глаукоми - зниження внутрішньоочного тиску. Розроблено рекомендації щодо визначення величини, на яку слід знижувати внутрішньоочний тиск в кожному випадку для запобігання погіршенню, стабілізації стану або поліпшення.

Ризик і користь лікування

Ризик, пов'язаний з відсутністю втручання	Ризик, пов'язаний з втручанням	Користь від втручання
Біль	Місцеві побічні ефекти: біль; почервоніння; катаракта; інфікування; кровотеча; алергічні реакції; спалаху; посилення пігментації і т.д.	Поліпшення зорових функцій
Втрата зорових функцій: мінімальна; помірна; повна	Системні побічні ефекти: втома; нездужання; Серцево-судинні зміни; Неврологічні зміни; Психологічні зміни; Пульмонологические зміни і т.д.	Стабілізації перебігу захворювання
-	-	Уповільнення розвитку патологічних процесів

Ризик втрати функції при відсутності втручання

Низький

• Відсутність змін зорового нерва
• Відсутність випадків сліпоти внаслідок глаукоми в родині
• Здатність до самообслуговування
• Доступний якісний догляд
• Можлива тривалість життя менше 10 років
• Внутрішньоочний тиск нижче 15 мм рт.ст.
• Відсутність ексфоліаціі і змін, характерних для синдрому пігментної дисперсії
• Відсутність серцево-судинних захворювань

Високий

• Зміни зорового нерва
• Наявність випадків сліпоти внаслідок глаукоми в родині або виявлення "гена" глаукоми
• Нездатність до самообслуговування
• Відсутність доступного якісного догляду
• Можлива тривалість життя більше 10 років
• Внутрішньоочний тиск вище 30 мм рт.ст.
• ексфоліативний синдром
• Наявність серцево-судинних захворювань

Передбачувана користь від лікування *

• Передбачувана користь велика при зниженні внутрішньоочного тиску більш ніж на 30%
• Передбачувана користь можлива при зниженні внутрішньоочного тиску на 15-30%
• Відсутність передбачуваної користі при зниженні внутрішньоочного тиску менш ніж на 15%

* У деяких випадках користю вважають тількистабілізацію внутрішньоочного тиску.

Ефективність зниження внутрішньоочного тиску і ризик розвитку побічних ефектів

Типове зниження внутрішньоочного тиску
У відповідь на медикаментозну терапію	близько 15% (розкид 0-50%)
У відповідь на аргон-лазерна трабекулопластика	близько 20% (розкид 0-50%)
У відповідь на операцію, спрямовану на підвищення фільтрації	близько 40% (розкид 0-80%)
Імовірність розвитку побічних ефектів в результаті лікування
медикаментозна терапія	30%
Аргон-лазерна трабекулопластика	майже відсутня
Операція, спрямована на підвищення фільтрації	60% *

* Чим нижче кінцеве внутрішньоочний тиск, тим вище ймовірність розвитку побічних ефектів операції.

Деякі лікарі рекомендують домагатися цільового внутрішньоочного тиску - такого рівня внутрішньоочного тиску, при якому не відбувається подальшого пошкодження. Необхідно пам'ятати, що цільове внутрішньоочний тиск - лише грубе керівництво до лікування. Єдиним дієвим способом контролю стану пацієнта з первинною відкритокутовою глаукомою є оцінка стабільності стану диска зорового нерва, полів зору або і того й іншого. Таким чином, якщо стан зорового нерва і поля зору стабільно, незважаючи на більш високий рівень внутрішньоочного тиску у порівнянні з розрахованим цільовим, неправильно знижувати тиск до цільового внутрішньоочного тиску. І навпаки, якщо досягнуто цільове тиск, а погіршення стану зорового нерва і поля зору триває, значить, цільове тиск занадто високо, є інша причина погіршення, не пов'язана з глаукомою, або пошкодження нейронів вже настільки сильне, що прогресування процесу триває незалежно від рівня внутрішньоочного тиску.

Таким чином, первинна відкритокутова глаукома - одна з основних причин необоротної сліпоти в усьому світі. Діагностика, в першу чергу, полягає у виявленні ураження зорового нерва. Метою лікування є підтримання здорового стану пацієнта за допомогою мінімальних втручань, необхідних для уповільнення погіршення зорових функцій і збереження їх на достатньому рівні протягом усього життя пацієнта. Для цього лікар повинен знати стадію глаукоми, рівень глаукомних змін і передбачувану тривалість життя пацієнта.