Лікування псоріазу: фототерапія, місцеве та системне лікування

Лікування псоріазу різниться та включає пом'якшувальні засоби, саліцилову кислоту, препарати дьогтю, антралін, глюкокортикоїди, кальципотріол, тазаротен, метотрексат, ретиноїди, імуносупресанти, імунотерапевтичні засоби та фототерапію.

Фототерапія

Фототерапія зазвичай використовується для лікування пацієнтів з поширеним псоріазом. Механізм її дії невідомий, хоча УФ-B-промені пригнічують синтез ДНК. Фототерапія псораленом та ультрафіолетовим випромінюванням А, пероральне застосування метоксипсоралену, фотосенсибілізаторів супроводжується впливом довгих хвиль УФ-А (330-360 нм). Фототерапія має антипроліферативну дію та допомагає нормалізувати диференціацію кератиноцитів. Початкова доза фототерапії невелика, але її можна збільшити пізніше. Передозування ліків або УФ-А може спричинити сильні опіки. Хоча цей вид лікування легший, ніж використання місцевих засобів, можлива тривала ремісія, але повторне лікування може спричинити рак шкіри. При пероральному застосуванні ретиноїдів потрібна менша кількість УФ-променів. Вузькоспектральний УФ-B є ефективним методом лікування і не потребує псоралену. Ексимерлазерна терапія - це тип фототерапії, що використовує надзвичайно вузький спектр довгих хвиль.

Системна (загальна) фотохіміотерапія (ПУВА-терапія). За відсутності протипоказань до ПТК обов'язково визначається чутливість шкіри пацієнта до ультрафіолетового випромінювання. Для цього використовується біодоза або МЕД (мінімальна еритемальна доза), тобто мінімальна тривалість опромінення, при якій виникає чітко виражене почервоніння шкіри. Біодоза виражається в хвилинах або в кількості енергії на одиницю площі: мДж/см2 ⁽ УФ-В), або Дж/см2 ^. ПУВА-терапія найбільш ефективна при вульгарній формі псоріазу. Очищення шкіри від псоріатичних висипань на 75-90% відзначається після 15-20 процедур ПУВА-терапії.

Селективна фототерапія (СФТ). СФТ використовує середньохвильові ультрафіолетові промені (УФ-В) з довжиною хвилі 315-320 нм. Терапія починається з дози УФ-В 0,05-0,1 Дж/см2 ^за методикою 4-6-кратного опромінення на тиждень з поступовим збільшенням дози УФ-В на 0,1 Дж/см2 ^для кожної наступної процедури. Курс лікування зазвичай включає 25-30 процедур.

Ароматичні ретиноїди (АР). Неотігазон застосовується з розрахунку 0,5 мг на 1 кг ваги пацієнта. За необхідності дозування препарату можна збільшити до 1 мг на 1 кг ваги пацієнта на добу. Курс лікування триває 6-8 тижнів. Неотігазон має хороший терапевтичний ефект при лікуванні псоріатичного артриту, псоріазу долонь і підошов, а також псоріатичних уражень нігтьових пластин.

Ре-ПУВА-терапія. Цей метод терапії базується на комбінованому застосуванні ПУВА-терапії та АР. У цьому випадку доза УФО та АР значно знижується (майже до половини дози). Ре-ПУВА-терапія має виражений терапевтичний ефект при лікуванні псоріатичної еритродермії (після зняття гострих симптомів), персистуючого та тяжкого вульгарного псоріазу, псоріатичного артриту.

Місцеві препарати від псоріазу

Вибір засобів для зовнішньої терапії псоріазу широкий і залежить від стадії та клінічної форми захворювання. Застосування місцевих препаратів зменшує запалення, лущення та інфільтрацію шкіри. До таких препаратів належать мазі та креми, що містять саліцилову кислоту (2%), сірку (2-10%), сечовину (10%), дигранол (0,25-3%), а також глюкокортикоїдні креми, мазі (дипросалік, белосалік, дермоват, локазален тощо) та лосьйони (при ураженнях шкіри голови) залежно від стадії та клінічного перебігу захворювання. Ефективними також є місцеві імуномодулятори (елідел, протопік) та кальципатріол, застосування цитостатиків.

До пом’якшувальних засобів належать креми, мазі, вазелін, парафін та рослинні олії. Вони зменшують лущення та є найефективнішими при використанні двічі на день або одразу після купання. Ураження можуть почервоніти, як тільки лущення зникне. Пом’якшувальні засоби безпечні та їх слід використовувати при легких та середніх випадках.

Саліцилова кислота – це кератолітик, який пом’якшує лусочки, полегшує їх видалення та збільшує поглинання інших засобів, особливо корисно при догляді за шкірою голови, оскільки лущення шкіри може бути досить сильним.

Підтипи псоріазу

Підтип	Опис	Лікування та прогноз
Каплеподібний псоріаз	Раптова поява численних бляшок на тілі дітей та молоді діаметром від 0,5 до 1,5 см після стрептококового фарингіту	Лікування: Антибіотики при стрептококовій інфекції. Прогноз: Хороший при продовженні лікування.
Псоріатична еритродермія	Поступовий або раптовий розвиток поширеної еритеми з утворенням бляшок або без нього. Найчастіше через неправильне застосування місцевих або системних глюкокортикоїдів або фототерапії.	Лікування: потужні системні препарати (наприклад, метотрексат, циклоспорин) або інтенсивна місцева терапія. Дьоготь, антралін та фототерапія можуть спричинити загострення. Прогноз: сприятливий, якщо усунути причинні фактори.
Генералізований пустульозний псоріаз	Раптова поява поширеної еритеми з утворенням пустул	Лікування: застосування системних ретиноїдів Прогноз: можливий летальний результат через зупинку серця
Пустульозний псоріаз долонь і підошов	Поступова поява глибоких пустул на долонях і підошвах, які можуть бути болючими та призвести до інвалідності. Типового висипу може бути не присутнім.	Лікування: застосування системних ретиноїдів
Псоріаз великих складок	Псоріаз паху, сідничних ділянок, пахв, підгрудинної, завушної ділянок та пеніса з невидаленою крайньою плоттю. Тріщини можуть утворюватися в центрі або по краях уражень.	Лікування: місцеве застосування мінімально активних глюкокортикоїдів. Дьоготь або антралін можуть викликати подразнення.
Псоріаз нігтів	Пошкодження, зернистість, плямистість, зміна кольору та/або потовщення нігтьової пластини з відшаруванням або без нього (оніхолізис). Може нагадувати грибкову інфекцію. Зустрічається у 30-50% пацієнтів з іншими формами псоріазу.	Лікування: добре реагує на системну терапію. Можливе внутрішньоуражене введення глюкокортикоїдів. Прогноз: зазвичай погано піддається лікуванню.
Акродерматит Галлопе	Ураження дистальних відділів кінцівок, іноді лише одного пальця, з подальшим утворенням лусочок	Лікування: застосування системних ретиноїдів, кальципотріолу

Мазі, розчини та шампуні, що містять кам'яновугільний дьоготь, мають протизапальну дію та зменшують гіперпроліферацію кератиноцитів. Препарати дьогтю зазвичай наносять на ніч та змивають вранці, а також можуть використовуватися в поєднанні з місцевими глюкокортикоїдами або з впливом природного чи штучного ультрафіолетового світла B (280-320 нм) з поступовим збільшенням експозиції (режим Геккермана).

Антралін – це місцева речовина з антипроліферативною та протизапальною дією, механізм якої невідомий. Ефективна доза становить 0,1% крем або мазь зі збільшенням вмісту речовини до 1%. Антралін може викликати подразнення та забарвлення шкіри, тому слід бути обережним при нанесенні на інтертригінозні ділянки. Подразнення та забарвлення можна уникнути, якщо антралін видалити через 20-30 хвилин після нанесення. При використанні ліпосомального антраліну виникає значно менше дискомфорту.

Глюкокортикоїди зазвичай застосовують місцево, але можуть вводитися і внутрішньоуражено. Системні глюкокортикоїди можуть прискорити прогресування пустульозного псоріазу і не повинні використовуватися при будь-якій формі псоріазу. Місцеві глюкокортикоїди застосовуються двічі на день, іноді з антраліном або кам'яновугільним дьогтем, перед сном. Глюкокортикоїди найефективніші при застосуванні на ніч з оклюзійними пов'язками. Креми наносяться протягом дня без пов'язок. Вибір потенції глюкокортикоїдів визначається ступенем ураження. У міру покращення стану ураження глюкокортикоїди слід використовувати рідше або з нижчими рівнями потенції, щоб мінімізувати утворення стрій та телеангіектазій. В ідеалі, приблизно через 3 тижні, глюкокортикоїди слід замінити пом'якшувальним засобом на 1-2 тижні. Це обмежить дозування глюкокортикоїдів і запобіжить тахіфілаксії. Місцеві глюкокортикоїди є дорогими, оскільки для лікування всього тіла потрібна більша кількість препарату (приблизно 1 унція або 30 грамів). Застосування глюкокортикоїдів протягом тривалого періоду часу на великих поверхнях тіла може погіршити стан. При невеликих, інфільтрованих, локалізованих або поширених ураженнях потужні глюкокортикоїди ефективні при застосуванні оклюзійних пов'язок на ніч, які змінюються вранці. Рецидив виникає швидше після припинення застосування місцевих глюкокортикоїдів, ніж при застосуванні інших засобів.

Кальципотріол – це аналог вітаміну D, який допомагає нормалізувати проліферацію та зроговіння кератиноцитів. Його можна використовувати в поєднанні з місцевими глюкокортикоїдами (наприклад, кальципотріол можна використовувати у будні дні, а глюкокортикоїди – у вихідні).

Тазаротен – це місцевий ретиноїд, менш ефективний, ніж глюкокортикоїди, але корисний як допоміжний засіб.

Системне лікування псоріазу

Пероральний метотрексат є найефективнішим методом лікування важких форм псоріазу, особливо псоріатичного артриту, псоріатичної еритродермії або пустульозного псоріазу, які не реагують на місцеві препарати або фототерапію псораленом та ультрафіолетовим світлом А.

Метотрексат пригнічує проліферацію клітин епідермісу. Слід постійно контролювати аналіз крові, функцію нирок та печінки. Режим дозування варіюється, тому призначати метотрексат може лише лікар, що спеціалізується в цій галузі. Метотрексат широко використовується в лікуванні особливо важких випадків рефрактерного псоріазу (артропатичного, пустульозного, еритродермії) та інших лімфопроліферативних процесів. Зазвичай його призначають щодня в 2 прийоми перорально по 2,5 мг або 5 мг один раз на день внутрішньом'язово протягом 5 днів, після чого роблять 3-денну перерву. За іншою схемою метотрексат приймають у дозах до 25 мг перорально або 25-30 мг внутрішньом'язово, або внутрішньовенно один раз на тиждень. Для досягнення клінічної ремісії псоріазу зазвичай проводять 4 або 5 таких циклів. Клінічний досвід показує, що метотрексат (EBEWE), поряд з високим терапевтичним ефектом, має менше побічних ефектів. Щоб уникнути побічних ефектів, доцільно поєднувати його з фолінатом кальцію.

Застосування системних ретиноїдів (ацитретин, ізотретиноїн) може бути ефективним при персистуючому перебігу вульгарного псоріазу, пустульозного псоріазу (для якого ізотретиноїн є кращим) та долонно-підошовного псоріазу. Через тератогенний ефект та тривалу присутність ацитретину в організмі, його не слід приймати вагітним жінкам, а вагітності слід уникати протягом щонайменше 2 років після припинення лікування. Також існують обмеження щодо вагітності при застосуванні ізотретиноїну, але він не залишається в організмі більше 1 місяця. Тривале лікування може спричинити поширений ідіопатичний гіперостоз скелета.

Циклоспорин – це імунодепресант, який можна використовувати для лікування важких форм псоріазу. Курс лікування проводиться протягом кількох місяців (іноді до 1 року), чергуючи його з іншими видами терапії. Вплив на нирки та тривалий вплив на імунну систему перешкоджають тривалому застосуванню. Циклоспорин А (Сандіммун-Неорал) призначають перорально в дозі 3-4 мг/кг/добу. Циклоспорин показаний пацієнтам з важкими формами псоріазу, коли звичайна терапія неефективна або є протипоказання до інших методів лікування.

Інші імуносупресанти, такі як сечова кислота, 6-тіогуанін та мікофенолату мофетилу, не є повністю безпечними та використовуються лише при стійкому псоріазі.

Імунотерапевтичні засоби включають інгібітори фактора некрозу пухлини (ФНП)-альфа (етанерцепт та інфліксімаб), алефацепт та ефалізумаб. Було показано, що інгібітори ФНП-альфа усувають псоріаз, але їхня безпека все ще вивчається. Алефацепт - це рекомбінантна суміш людських білків, що складається з CD2, зв'язаного з функціонально-асоційованим антигеном лейкоцитів (LFA) типу 3, та Fc-частини людського IgG _v. Алефацепт пригнічує кількість Т-клітин пам'яті без шкоди для кількості Т-клітин та ефективно запобігає утворенню бляшок. Ефалізумаб - це моноклональне антитіло, яке конкурентно зв'язується з CD 11a, підмножиною LFA-1, тим самим блокуючи активність Т-клітин.

Глюкокортикоїди призначають при пустульозному, артропатичному псоріазі та псоріатичній еритродермії, коли інші методи системної терапії протипоказані пацієнту, виявилися менш ефективними або не мали жодного ефекту. Доцільно використовувати тріамцинолон або дексаметазон, а не преднізолон. Доза гормону визначається індивідуально залежно від тяжкості та клінічного перебігу псоріазу. Зазвичай призначають малі (25-30 мг/добу) або середні (40-50 мг/добу) дози.

В останні роки розроблені та впроваджені в клінічну практику принципово нові групи препаратів, які називаються «біологічними» агентами, що вибірково впливають на певні ланки патогенезу захворювання та, мінімальною мірою, на нормальну функцію імунної системи. Препарати інфліксімаб та етанерцепт блокують фактор некрозу пухлини альфа (ФНП-а), знижують його активність, і в результаті запальний процес в осередку ураження зменшується. Ці препарати схвалені для лікування псоріазу та псоріатичного артриту. Інші «біологічні» агенти – езфалізумаб та алефацепт – є антагоністами Т-клітин і, відповідно, блокують ці клітини. Вони показані лише для лікування псоріазу.

Вибір терапії псоріазу

Вибір конкретних препаратів та їх комбінацій вимагає тісної співпраці з пацієнтом, враховуючи потенційну можливість побічних реакцій. Не існує єдиної ідеальної комбінації, але слід дотримуватися простих методів лікування. Перевага надається монотерапії, але комбінована терапія також є нормою. Ротаційна терапія полягає в заміні одного лікування іншим через 1-2 роки для зменшення побічних ефектів хронічного застосування та контролю резистентності до захворювань. Послідовне лікування полягає у початковому використанні потужних препаратів (наприклад, циклоспорину) для досягнення швидких результатів, а потім – у використанні безпечніших препаратів.

Легкий псоріаз можна лікувати пом’якшувальним засобом, кератолітиками, кам’яновугільним дьогтем, місцевими глюкокортикоїдами, кальципотріолом та/або антраліном окремо або в комбінації. Можливе використання сонячного проміння, але воно може погіршити стан.

Для лікування бляшкового псоріазу середнього ступеня слід використовувати фототерапію або пероральні препарати. Імуносупресанти використовуються для швидкого, короткочасного контролю захворювання та у важких випадках. Імунотерапія застосовується у випадках середнього та тяжкого ступеня, які не реагують на інші методи лікування.

Бляшки на шкірі голови важко лікувати, і вони стійкі до системної терапії, оскільки волосся перешкоджає нанесенню ліків і захищає шкіру від ультрафіолетових променів. Розчин 10% саліцилової кислоти в мінеральній олії можна втирати в шкіру голови перед сном вручну або зубною щіткою, потім накрити шапочкою для душу, щоб збільшити проникнення та уникнути забруднення, і змити вранці. Протягом дня можна застосовувати більш косметично прийнятні розчини глюкокортикоїдів. Лікування псоріазу слід продовжувати до досягнення відповіді. Якщо бляшки не зникають, можна використовувати внутрішньоочагові ін'єкції тріамцинолону ацетоніду у фізіологічному розчині 2,5 або 5 мг/мл, залежно від розміру та тяжкості ураження. Ін'єкції можуть призвести до місцевої атрофії, яка зазвичай є оборотною.