Лікування раку нирки з метастазами в легені

Рак нирки займає в Україні 8-е місце в структурі онкозахворюваності у чоловіків і 12-е - у жінок. Ситуація ускладнюється тим, що на момент первинного звернення у 32-34% хворих є віддалені метастази (Ml), а у 30-40% радикально оперованих пацієнтів вони виникають у віддалені терміни. Таким чином, більш ніж половина пацієнтів, у яких є рак нирки стикаються з проблемою віддалених метастазів.

Найбільш часто віддалені метастази раку нирки виникають в легенях. Хворих з такою патологією можна розділити на 2 групи:

• пацієнти з метастазами в легені, виявленими при первинному зверненні (Ml);
• хворі, яким була виконана радикальна нефректомія, а метастази в легені з'явилися пізніше (МО).

Історично лікування метастатичного раку нирки пройшло кілька етапів: на першому етапі застосовувалося тільки хірургічне видалення метастазів; на другому, починаючи з середини 70-х років, стало проводитися комбіноване лікування, що включає операцію і подальшу імунотерапію; на третьому етапі з 2006 р комбіноване лікування частіше передбачає оперативне втручання і таргетной терапію (ТТ).

Застосування таргетной терапії показало достатню ефективність, що спонукало деяких фахівців поставити під сумнів доцільність виконання хірургічних втручань для цієї групи хворих. Однак більшість дослідників як і раніше вважають, що поєднання хірургічного лікування і таргетной терапії дає найкращі результати.

У клініці Донецького обласного протипухлинного центру були прооперовані 16 хворих з приводу раку нирки, яких Ви отримували доступ також хірургічне видалення легеневих метастазів. У 6 з них метастази в легенях були виявлені на момент встановлення діагнозу (Ml), а у 10 (МО) метастази в легені з'явилися через деякий час після радикального лікування.

Хірургічне лікування метастазів в легені при М1

З 6 хворих з Ml 5 виконана паліативна нефректомія з резекцією легені (лобектомія, видалення пухлини, атипова резекція) і 1 хворому тільки резекція легені (лобектомія) без паліативної нефректомії. Один хворий з цієї групи, котрий переніс паліативну нефректомію, помер в післяопераційному періоді після лобектомія внаслідок тромбоемболії легеневої артерії. Двоє хворих померли значно пізніше на тлі прогресування пухлинного процесу, проживши в середньому по 19,9 міс. Двоє хворих, які перенесли нефректомію і резекцію легені, живі дотепер і прожили, відповідно, 2,0 і 44,5 міс.

Особливо слід згадати про випадки лікування 2 хворих первинно метастатичним раком нирки (Ml).

Пацієнту А., 1946 р.н.., В 2003 р був встановлений діагноз кальцінома правої нирки T3N0M1 (pulmonum). Була виконана паліативна нефректомія. Гістологічне заключення: низькодиференційований нирково-клітинний рак, в лімфовузлах - гіперплазія лімфоїдної тканини. Потім хворому проведено 2 курсу імунотерапії реаферон по 6 млн од. Однак на тлі імунотерапії відзначена негативна динаміка і протягом наступних 5 років він переніс 5 операцій з видалення метастазів в обидва легких (4 атипових резекції і 1 лобектомія). В даний час хворий живий без ознак продовження хвороби.

Слід зазначити, що при метастазах в обидва легких виконання декількох операцій (циторедуктивна нефректомія і послідовні торакотомии з різних сторін з видаленням метастазів в легені) не без підстави представляються тривалим і болісним процесом. З появою і розвитком торакоскопічних операцій стали широко застосовуватися одномоментні двосторонні торакоскопічних метастазектоміі. У той же час наш досвід свідчить про те, що при ретельній візуальної і пальпаторной интраоперационной ревізії іноді вдається виявити значно більшу кількість дрібних метастазів, ніж при КТ. Виявлення подібних метастазів представляється скрутним і при відеоторакоскопії.

Хірургічне лікування метастазів в легені при М0

Десяти хворим на рак нирок (МО) в клініці були виконані резекції легенів (енуклеація пухлини, атипова резекція, лобектомія, плевропульмонектомія) з приводу метастазів, які з'явилися через якийсь час після радикального лікування в терміни від 6 до 242 місяців (20,2 року ). В середньому метастази виявлялися через 88,8 міс (7,4 року).

З 10 пацієнтів цієї групи 8 живі, 2 померли від прогресування пухлинного процесу. Середня тривалість життя 2 померлих становить з моменту встановлення діагнозу 34,2 міс і 11 міс після резекції легені.

У 8 живуть в даний час після резекції легенів пройшло від 12 дн до 993 дн (32,7 міс), в середньому 17,7 міс.

5 хворим резекції легенів були виконані 2 і 3 рази з інтервалом 1-5 міс. З них 3 живі і прожили в середньому 24,3 міс (2,0 року) після першої резекції легені.

Середня тривалість життя хворих, у яких був діагностований рак нирки (МО), які отримали радикальне лікування, у яких згодом з'явилися метастази в легені, але резекція легень не виконувалася, склала після нефректомії 18,4 міс (9 хворих померли внаслідок прогресування пухлини).

Особливо слід відзначити випадок лікування пацієнта К., який переніс радикальну нефректомію з приводу карциноми правої нирки T3N0M0. Через 3 роки у пацієнта виявлено метастази в обидва легких. По черзі проведено видалення множинних метастазів з обох легенів. Через 1 рік видалений метастаз в гайморову пазуху. В даний час отримує таргетной терапію, даних про продовження хвороби немає.

Крім хірургічного лікування всі хворі отримували імунотерапію, переважно Інтроном-А в дозах 6-9 млн. Од. Через добу, курсова доза від 30 до 60 млн. Од. Кількість курсів від 3 до 5. Троє хворих отримували таргетной терапію Нексаваром. Важких ускладнень, пов'язаних з прийомом імунотерапії і таргетной терапії, ми не спостерігали. У той же час істотним недоліком консервативної терапії є відсутність прогностичних факторів її ефективності.

В результаті проведеного лікування і віддаленого спостереження можна зробити наступні висновки.

При наявності метастазів раку нирок у легені (Ml) паліативна нефректомія і оперативне видалення легеневих метастазів дозволяють не тільки продовжити життя пацієнтів, але і вилікувати деяких з них.

При виникненні метастазів раку нирки в легені багаторазові операції виправдані.

При наявності метастазів в обох легенів виконання одномоментних двосторонніх торакоскопічних операцій дозволяє скоротити кількість операцій і покращує якість життя хворих.

Застосування таргетной терапії, а при її неможливості - імунотерапії дозволяє поліпшити результати хірургічного лікування.

Доц. А. Г. Кудряшов, проф. А. Ю. Попович, канд. Мед. Наук ю. В. Остапенко, р. С. Чистяков. Лікування раку нирки з метастазами в легені // Міжнародний медичний журнал - №4 - 2012