Рак нирки

Рак нирки є 10-м за поширеністю злоякісним новоутворенням і поступається лише раку передміхурової залози за темпами зростання. Захворюваність на рак нирок досягає піку у віці 70 років. Чоловіки хворіють на це захворювання вдвічі частіше, ніж жінки.

[ 1 ]

Епідеміологія

Рак нирки є найпоширенішим онкологічним захворюванням тканини нирок. Пухлини ниркової миски та саркоми (пухлини Вільмса) зустрічаються рідко. Останні вражають лише дітей, причому до 90% пухлин Вільмса діагностуються у пацієнтів віком до 5 років.

Щороку у світі реєструється 189,1 тис. нових випадків цього захворювання (2,2% серед злоякісних новоутворень у чоловіків та 1,5% у жінок) та 91,1 тис. смертей. Середній вік інфікованих становить 61,4 року, померлих – 66 років.

Раніше вважалося, що рак нирки походить з надниркових залоз, тому цю категорію новоутворень називали гіпернефромами. Наразі прийнято розрізняти кілька типів раку нирки. Найпоширенішим (у 70-80% випадків раку нирки) є світлоклітинний (непапілярний) тип пухлини (світлоклітинна карцинома ниркової недостатності). Вважається, що світлоклітинний рак нирки виникає з проксимальних відділів ниркових канальців.

Іншим типовим типом раку нирки (10-15% випадків) є папілярний рак нирки; багато папілярних форм раку нирки характеризуються відносно сприятливим перебігом. Хромофобні пухлини становлять 5% раку нирки та також характеризуються хорошим прогнозом. Карциноми збірних частин ниркових канальців зустрічаються досить рідко (менше 1% раку нирки) та являють собою найагресивніший тип новоутворень у цій локалізації.

Нирково-клітинний рак становить приблизно 3% усіх видів раку у дорослих. Захворюваність на рак нирки щорічно зростає приблизно на 2,5%. Індивідуальний ризик раку нирки становить 0,8-1,4%, залежно від статі та наявності факторів ризику. Збільшення захворюваності на рак нирки принаймні частково зумовлене широким впровадженням волюметричних методів обстеження (ультразвукова діагностика, комп'ютерна томографія, ядерний магнітний резонанс), які дозволяють виявляти невеликі, безсимптомні новоутворення. Однак, захворюваність на запущені форми раку нирки також продовжує зростати, що свідчить про існування «справжнього» зростання захворюваності.

Найвища захворюваність на рак нирки спостерігається в Північній Америці та Скандинавії. Рідкісна зустрічальність раку нирки характерна для Південної Америки, Азії та Африки. Чоловіки хворіють на рак нирки приблизно вдвічі частіше, ніж жінки. Пік захворюваності припадає на вік 50-70 років; при спадковому характері патогенезу рак нирки може виникнути набагато раніше, частіше у людей віком до 40 років.

У світі захворюваність на рак нирок коливається приблизно від 2,0 до 12,0 на 100 000 осіб. Високі показники характерні для розвинених країн Америки та Європи, а низькі – для Азії, включаючи Японію, Індію та Китай.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Причини раку нирки

Велика кількість досліджень присвячена раку нирки, але етіологія цього типу пухлини досі нез'ясована. Визначено кілька груп факторів ризику, що сприяють розвитку цього новоутворення.

Відомі фактори ризику можуть лише частково пояснити коливання захворюваності на рак нирок. Найбільш відтворювані дані отримані щодо куріння: передбачається, що ця звичка збільшує ймовірність розвитку захворювання приблизно в 2 рази, причому найбільший ризик мають «завзяті» курці. Рак нирок також пов'язаний із надмірною вагою. Збільшення захворюваності на рак нирок спостерігається при зловживанні їжею тваринного походження, тоді як люди зі схильністю до вегетаріанської дієти хворіють на рак нирок рідше. Ризик захворювання дещо зростає при вживанні естрогенів. Контакт з різними хімічними речовинами, особливо на роботі, також може сприяти розвитку раку нирок.

Існують докази зв'язку між наявністю артеріальної гіпертензії та підвищеною ймовірністю розвитку пухлини. Ризик раку нирки різко зростає на термінальних стадіях ниркової недостатності; досягнення в гемодіалізі зробили відповідні клінічні ситуації сумісними з життям, що призвело до появи нової етіологічної категорії раку нирки.

Стать та вік

Захворюваність на рак нирки залежить від віку та досягає свого максимуму у 70 років. Чоловіки страждають від цієї патології вдвічі частіше, ніж жінки.

[ 7 ], [ 8 ]

Куріння

Наразі доведено, що куріння тютюну є одним із найважливіших факторів ризику розвитку різних злоякісних новоутворень, зокрема раку нирок. Ризик раку нирок у курців обох статей зростає від 30 до 60% порівняно з некурящим населенням.

Більше того, чим більше сигарет викурюється щодня і чим довше куріння, тим більша ймовірність розвитку раку нирок. Коли ви кидаєте палити, ймовірність розвитку захворювання зменшується.

Ожиріння та надмірна вага

Більшість досліджень підтвердили несприятливий вплив надмірної маси тіла на ймовірність розвитку раку нирок. Ожиріння збільшує захворюваність на рак нирок на 20%. Це може бути пов'язано зі збільшенням концентрації ендогенних естрогенів та біологічної активності інсуліноподібних факторів росту.

Артеріальна гіпертензія

Відзначено збільшення ризику розвитку раку нирки у пацієнтів з артеріальною гіпертензією на 20% з анамнезом 5 років і більше. Вивчається питання впливу антигіпертензивних препаратів на розвиток злоякісного процесу.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Препарати

Багато авторів пов'язують виникнення раку нирки із застосуванням сечогінних препаратів. Ризик розвитку цієї патології у пацієнтів, які отримували діуретики за різними показаннями, становить понад 30%.

Враховуючи роль ожиріння як фактора ризику, було оцінено вплив препаратів для схуднення на ризик раку нирок. Було виявлено, що препарати, що містять амфетамін, значно підвищують ризик раку нирок.

Анальгетики, що містять фенацетин, також сприяють розвитку злоякісного процесу в паренхімі нирок.

Цукровий діабет

У літературі є дані про підвищену захворюваність на рак нирок у пацієнтів з цукровим діабетом. Тісний зв'язок між цукровим діабетом, ожирінням та гіпертензією ускладнює оцінку справжнього впливу кожного з цих захворювань на захворюваність на рак нирок.

Репродуктивні та гормональні фактори

Потенційне патогенетичне значення гормональних факторів у розвитку раку нирки було доведено в дослідженнях на тваринах. Рецептори статевих гормонів були виявлені у здорових та злоякісних тканинах нирок тварин. Однак немає чітких доказів несприятливого впливу естрогенів на ризик раку нирки у людей.

Дієта

Епідеміологічні дослідження показали кореляцію між захворюваністю на рак нирок та споживанням м'яса, рослинних продуктів, а також маргарину та вершкового масла. Однак достовірного впливу конкретних харчових продуктів на захворюваність на рак нирок не виявлено. Можливо, що патогенетичне значення полягає не в самих вихідних продуктах, а в речовинах, що утворюються в процесі приготування. Гетероциклічні аміни, що утворюються під час термічної обробки м'яса, мають доведену канцерогенну дію. На думку більшості авторів, споживання овочів та фруктів сприяє зниженню ризику раку нирок.

Професія

Рак нирки не є професійним захворюванням. Однак опубліковані дані про підвищений ризик розвитку цієї патології у людей, зайнятих у ткацтві, виробництві гуми, паперу, а також у контакті з промисловими барвниками, пестицидами та солями важких металів.

Спадковий рак нирки

У зв'язку з раком нирки описано кілька форм спадкових патологій.

Найбільш відомим є синдром фон Гіппеля-Ліндау. Цей синдром базується на гермінальній мутації гена VHL, про яку згадувалося вище. Патологічне дослідження нирок пацієнтів зі спадковим ураженням одного з алелів VHL дозволяє виявити сотні, а іноді навіть тисячі локусів злоякісного переродження. Окрім раку нирки, носії мутантного гена також можуть мати новоутворення підшлункової залози, надниркових залоз, головного мозку тощо. Незважаючи на те, що синдром фон Гіппеля-Ліндау становить більшість спадкових форм раку нирки, його частота в популяції є відносно низькою і становить 1 на 40 000 осіб.

Цікаво, що у багатьох пацієнтів зі спадковою формою раку нирки вроджена транслокація хромосоми 3p виявляється навіть під час рутинного цитогенетичного дослідження. Таких пацієнтів класифікують в окрему групу, оскільки їхній ген VHL зберігає неушкоджену структуру та відсутні «екстраренальні» прояви синдрому фон Гіппеля-Ліндау.

Спадкова папілярна карцинома нирок – це рідкісна категорія сімейних видів раку, спричинена мутацією, що активує зародкову лінію, в онкогені. Синдром спричинений мікромутацією в онкогені MET, який кодує рецепторну тирозинкіназу. Носії активованого алеля MET мають до 3400 мікрокарцином у нирках.

Синдром Бірта-Хогга-Дюбе характеризується не лише появою хромофобного раку нирки та онкоцитом, але й наявністю множинних пухлин волосяних фолікулів, а також бронхолегеневих кіст, що часто супроводжуються пневмотораксом. Ген BHD, пов'язаний з цим синдромом, розташований на короткому плечі 17-ї хромосоми. Функції гена BHD досі залишаються невідомими.

Ще одним рідкісним типом спадкового захворювання є комбінована схильність до лейоміом та карцином нирок. Цей синдром пов'язаний з мутаціями в гені фумаратгідратази, який кодує фермент циклу Кребса.

Патогенез

Відмінною особливістю молекулярного портрета раку нирки є можливість ідентифікувати основну генетичну подію в патогенезі тієї чи іншої форми цього захворювання.

Для світлоклітинного раку нирки найхарактернішою подією є інактивація гена VHL (синдром фон Гіппеля-Ліндау). Ген VHL дещо унікальний: він не має гомологів у геномі людини. Порівняно нещодавно було встановлено, що ген VHL бере участь у регуляції біохімічної адаптації клітини до гіпоксичних умов. Зокрема, білок VHL взаємодіє з альфа-субодиницями так званих факторів, індукованих гіпоксією (HIFI, HIF2), які регулюють транскрипцію низки генів, що беруть участь у процесах забезпечення клітини киснем. При інактивації VHL клітина запускає реакції адаптації до гіпоксії, навіть якщо тканинна оксигенація залишається на нормальному рівні. В результаті спостерігається аномальна продукція багатьох факторів росту, включаючи молекули, що сприяють посиленню ангіогенезу.

Мутаційна активація тирозинкінази MET часто спостерігається при папілярному раку нирок. MET є мембранним рецептором; одним з відомих лігандів MET є фактор росту гепатоцитів. MET бере участь в ініціації проліферативних сигнальних каскадів.

Для раку нирки описані стійкі цитогенетичні аномалії. Найбільш типовою є втрата короткого плеча хромосоми 3. Патогенетичне значення цього явища принаймні частково пов'язане з інактивацією гена VHL, розташованого на хромосомі 3p25. Передбачається, що інші гени, розташовані в тому ж хромосомному локусі, також можуть брати участь у патогенезі раку нирки. Окрім делеції 3p, при раку нирки спостерігаються деякі інші хромосомні пошкодження. Виявлення таких цитогенетичних особливостей може бути важливим у диференціальній діагностиці гістологічних типів раку нирки. Наприклад, папілярний рак нирки характеризується трисомією хромосом 7, 16 та 17, а також втратою хромосоми Y; при хромофобному раку нирки найчастіше спостерігаються моносомії хромосом 1, 2, 6 та 10.

[ 17 ], [ 18 ]

Симптоми раку нирки

Симптоми раку нирки, описані раніше, зустрічаються у 15% пацієнтів (біль, макрогематурія та пальпується пухлина), що наразі трапляється рідко. Поява варикоцеле відзначається у 3,3% пацієнтів, артеріальної гіпертензії - у 15%, синдрому стиснення нижньої порожнистої вени ( набряк ніг, варикоцеле, розширення підшкірних вен черевної порожнини, тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок, протеїнурія ), спричиненого тромбозом пухлини, та збільшених лімфатичних вузлів - у 50% пацієнтів. Рак нирки характеризується широким розмаїттям паранеопластичних симптомів, до яких належать артеріальна гіпертензія, еритроцитоз, гіперкальціємія, гіпертермія, амілоїдоз, розвиток печінкової недостатності за відсутності її метастатичного ураження (синдром Стаффера). Поява вісцеральних метастазів зумовлює розвиток відповідних симптомів. Ознаками пізніх стадій є анемія, висока ШОЕ, втрата апетиту, втрата ваги, слабкість.

[ 19 ], [ 20 ]

Форми

Пухлини ниркових клітин:

• світлоклітинна карцинома нирок;
• багатолокулярна світлоклітинна карцинома нирок;
• папілярний нирково-клітинний рак;
• хромофобний нирково-клітинний рак;
• рак збірних проток Белліні;
• медулярний рак нирки;
• рак з транслокацією Xp 11;
• рак, пов'язаний з нейробластомою;
• муцинозний тубулярний та веретеноклітинний рак;
• рак нирки (некласифікований);
• папілярна аденома;
• онкоцитома.

Метанефрогенні пухлини.

Нефробластичні пухлини.

Мезенхімальні пухлини:

• змішані мезенхімальні та епітеліальні пухлини;
• нейроендокринні пухлини;
• гемопоетичні та лімфоїдні пухлини;
• пухлини зародкових клітин.

Метастатичний рак нирки.

Клінічна класифікація раку нирки за TNM (IPRS, 2003)

Наразі багато країн використовують класифікацію, запропоновану Міжнародним союзом боротьби з раком (6-е видання), яка детально охоплює поширеність пухлинного процесу з метою визначення тактики лікування. При використанні TNM-класифікації обов'язкове гістологічне підтвердження діагнозу.

Т - первинна пухлина:

Tx – недостатньо даних для оцінки первинної пухлини;

T0 – первинна пухлина не визначається;

Т1 – пухлина до 7 см у найбільшому вимірі, обмежена ниркою;

• T1a – пухлина 4 см або менше;
• T1b – пухлина більше 4 см, але менше 7 см;

Т2 – пухлина більше 7 см у найбільшому вимірі, обмежена ниркою;

Т3 – пухлина поширюється на великі вени або надниркові залози або периренальні тканини, але не виходить за межі фасції Герота;

• T3a – пухлинне ураження надниркової залози або параренальної тканини в межах фасції Герота;
• T3b – пухлина поширюється в ниркову вену або нижню порожнисту вену;
• T3c – пухлина поширюється в нижню порожнисту вену вище діафрагми;

Т4 – пухлина поширюється за межі фасції Герота.

N - регіонарні лімфатичні вузли:

• Nx – регіональні лімфатичні вузли неможливо оцінити;
• N0 – метастази в регіонарних лімфатичних вузлах відсутні; N1 – метастази в одному лімфатичному вузлі;
• N2 – метастази в більш ніж одному регіональному лімфатичному вузлі.

М – віддалені метастази:

• Mx – віддалені метастази неможливо оцінити;
• M0 – немає віддалених метастазів;
• М1 – віддалені метастази.

G - гістологічна класифікація:

• Gx – ступінь диференціації неможливо оцінити;
• G1 – високодиференційована пухлина;
• G2 – помірно диференційована пухлина;
• G3-4 – низькодиференційована/недиференційована пухлина.

Групування за стадіями: Стадія I T1 N0 M0 Стадія 11 T2 N0 M0 Стадія 111 T3 N0 M0 T1, T2, T3 N1 M0 Стадія IV T4 N0, N1 M0 Будь-яка T N2 M0 Будь-яка T Будь-яка N M1.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Діагностика раку нирки

Найчастіше пухлину нирки виявляють за допомогою ультразвукового дослідження. Незважаючи на високу діагностичну цінність ультразвукового дослідження, останнє завжди слід доповнювати КТ, основним методом діагностики об'ємних уражень нирок. МРТ проводиться пацієнтам з алергією на йодовмісні контрастні речовини, хронічною нирковою недостатністю, тромбозом пухлини нижньої порожнистої вени, а також для підтвердження метастазів у кістки. При обстеженні пацієнтів з пухлинами паренхіми нирок КТ органів черевної порожнини, заочеревинного простору та легень є обов'язковою діагностичною процедурою, спрямованою на виявлення регіональних та віддалених метастазів. Сканування кісток рекомендується пацієнтам з відповідними скаргами та/або підвищеною активністю лужної фосфатази в сироватці крові. КТ головного мозку показана пацієнтам з неврологічними симптомами.

[ 24 ]

Лікування раку нирки

Радикальна нефректомія залишається золотим стандартом лікування локалізованого та місцево-поширеного раку нирки (T1a-T4N0/+M0). Це втручання передбачає видалення нирки en bloc з наднирковою залозою та паранефрієм у межах фасції Герота у поєднанні з регіонарною лімфаденектомією. Венозний тромбоз пухлини є показанням до тромбектомії, техніка якої визначається довжиною тромбу та ступенем його фіксації до інтими судини, а у випадках поширення пухлини на праві відділи серця – до ендокарда.

Лапароскопічна радикальна нефректомія стала стандартом лікування пацієнтів з категоріями T1a-T2, дозволяючи дотримуватися всіх онкологічних принципів, але пов'язана з меншою травматичністю порівняно з відкритим хірургічним втручанням.

У разі невеликих пухлин використовуються органозберігаючі операції. Обов'язковими показаннями до резекції нирки є значне зниження/відсутність екскреторної функції, гіпоплазія/аплазія контралатеральної нирки або двостороннє пухлинне ураження; відносними показаннями вважаються зниження функції контралатеральної нирки, високий ризик післяопераційної гострої ниркової недостатності, вроджені форми двостороннього раку нирки з високою ймовірністю виникнення метахронних пухлин у контралатеральній нирці. Плановим показанням до органозберігаючого втручання є рак нирки в стадії T1a з незміненою контралатеральною ниркою.

Нефректомія у пацієнтів з пухлиною менше 4 см може забезпечити безрецидивну та тривалу виживаність, порівнянну з результатами радикальної нефректомії. Адекватність нефректомії зі стадією Tib для пухлин 4-7 см є предметом дискусій. Якщо пухлину повністю видалено, розмір хірургічного краю (з відстанню більше 1 мм від пухлини) не пов'язаний з вищою ймовірністю локального рецидиву.

Лапароскопічна часткова нефректомія може бути альтернативою відкритій частковій нефректомії у обмеженої кількості пацієнтів і повинна виконуватися хірургом, який має досвід проведення таких операцій. Оптимальними показаннями для цього типу втручання є невеликі пухлини, переважно розташовані екстрапаренхіматозно.

Використання лапароскопічного доступу пов'язане з меншою травматичністю та добрим косметичним ефектом, але призводить до збільшення часу ішемії та збільшення частоти хірургічних ускладнень. Онкологічна радикальність цих втручань відповідає відкритим резекціям, віддалені результати з тривалим спостереженням вивчаються.

Мінімально інвазивні методи лікування раку нирки (радіочастотна абляція, кріоабляція, мікрохвильова абляція, абляція високоінтенсивною сфокусованою ультразвуковою хвилею) можуть служити альтернативою хірургічному втручанню у ретельно відібраних пацієнтів. Абляція може бути рекомендована пацієнтам з невеликими пухлинами, розташованими в кірковій речовині ниркової паренхіми, які мають протипоказання до хірургічного втручання, а також пацієнтам з множинними та/або двосторонніми пухлинами. Результати абляційних методик вивчаються.

Показань для ад'ювантної терапії після хірургічного лікування раку нирки поза рамками клінічних протоколів немає. Вивчається ефективність ад'ювантної вакцинації проти пухлини з використанням таргетних препаратів, які потенційно можуть покращити виживання без рецидивів, особливо у пацієнтів з категорією Т3. Ад'ювантна терапія цитокінами (інтерферон а, інтерлейкін-2) не впливає на виживання після радикальної нефректомії.

Лікування раку нирки: дисемінований рак нирки (M+)

Визначено показання до хірургічного лікування пацієнтів з дисемінованим раком нирки, які отримують імунотерапію. Усім пацієнтам з категорією M+ та задовільним соматичним статусом показана нефректомія. У пацієнтів з множинними метастазами нефректомія є паліативною. Метааналіз двох рандомізованих досліджень, що порівнювали нефректомію в поєднанні з імунотерапією та лише імунотерапію, відзначив перевагу у виживанні оперованих пацієнтів. Доцільність проведення паліативної нефректомії у пацієнтів, які отримують таргетну терапію, не доведена та наразі вивчається.

У разі одиничних або солітарних метастазів їх хірургічне видалення дозволяє вилікувати пацієнта. Повне видалення всіх метастатичних вогнищ покращує клінічний прогноз при дисемінованому раку нирки. Видалення метастазів рекомендується пацієнтам з обмеженою кількістю пухлинних вогнищ, можливістю їх радикального хірургічного видалення та добрим соматичним статусом. Видалення метастазів також слід проводити пацієнтам із залишковою пухлиною та доступними для видалення вогнищами, які відповіли на попередню імунотерапію.

Незважаючи на гетерорезистентний характер раку нирки, променева терапія може бути використана для лікування метастазів у головний мозок та уражень кісток, оскільки вона може значно зменшити симптоматичні прояви у вищезгаданих місцях.

Аденокарцинома ниркових клітин характеризується гіперекспресією гена множинної лікарської стійкості, продукт якого відповідає за виведення токсичних речовин з клітини, зокрема цитостатиків. У зв'язку з цим рак нирки є хіміорезистентним.

Клінічні спостереження за спонтанною регресією та виявленням цитотоксичних Т-лімфоцитів у периферичній крові пацієнтів з раком нирки, а також популяції мононуклеарних клітин, що інфільтрують пухлину, послужили теоретичною основою для розгляду нирково-клітинного раку як імуногенної пухлини, лікування якої може базуватися на імуномодуляції. Донедавна імунотерапія відігравала провідну роль у лікуванні поширених форм раку нирки. Стандартом лікування була терапія з використанням інтерферону-2а та інтерлейкіну-2.

Загальна відповідь на імунотерапію інтерфероном-а коливається від 10 до 20%. У середньому вона становить 15%, а повна – 2%. Тривалість ремісії у переважної більшості пацієнтів коротка і становить 6-10 місяців, але у 5-7% пацієнтів з повною відповіддю на лікування можна досягти тривалої ремісії. Незважаючи на достатній досвід застосування інтерферону-а при дисемінованому раку нирки, оптимальні дози та схеми його введення не визначені. Застосування разових доз інтерферону-а менше 3 млн МО знижує ефективність. А збільшення разової дози цього цитокіну до понад 10 млн МО не дає жодних переваг. Найпоширеніший режим терапії інтерфероном-а – 6 млн МО підшкірно 3 рази на тиждень, протягом тривалого часу.

Загальна ефективність інтерлейкіну-2 становить 15%, а рівень повної та часткової ремісії – 7% та 8% відповідно. Оптимальні дози інтерлейкіну-2 невідомі; найпоширеніший режим – 125-250 МО/кг підшкірно 3 рази на тиждень протягом тривалого часу. Найбільша ефективність препарату спостерігається при внутрішньовенному введенні, але це пов'язано з високою частотою тяжких ускладнень і навіть смертності, пов'язаної з його токсичністю.

Існують фактори несприятливого прогнозу при дисемінованому раку нирки, до яких належать соматичний статус (індекс Карновського <80%), висока активність ЛДГ (у 1,5 рази перевищує норму), гіперкальціємія (скоригований кальцій більше 10 мг/л), анемія (Hb менше 13 г/л) та час від первинного діагнозу до початку системного лікування менше року. На основі отриманих результатів розроблено прогностичну модель MSKCC, яка вирізняє групу поганого (більше трьох факторів ризику, медіана виживання 6 місяців), помірного (1-2 фактори ризику, медіана виживання 14 місяців) та сприятливого прогнозу (відсутність факторів ризику, медіана виживання 30 місяців). Стандартна цитокінова терапія є високоефективною в групі з добрим прогнозом. Вона неефективна у пацієнтів з помірним та неефективна у пацієнтів з поганим прогнозом.

Застосування комбінації цитокінів (інтерферону А та інтерлейкіну-2) та цитостатичних препаратів ( фторурацилу, вінбластину, циклофосфаміду, доксорубіцину) з ретиноїдами не підвищує ефективність лікування.

Краще розуміння імунології пухлин призвело до створення принципово нового покоління вакцин з використанням дендритних клітин. Останні є найпотужнішими антигенпрезентуючими клітинами, що презентують пухлинний антиген у комплексі з білками головного комплексу гістосумісності I класу цитотоксичним лімфоцитам та активують останні. Відкриття пухлиноасоційованого антигену G250, специфічного для раку нирки, присутнього у 85% спостережень у пухлині, та виділення асоційованого пептиду, що розпізнається цитотоксичними Т-лімфоцитами, дали новий поштовх до створення вакцин на основі C250-пептиду, які активно вивчаються.

Принципово новим підходом є використання моноклональних антитіл до G250, мічених радіоактивним ¹⁵¹ J, які активно накопичуються в пухлинах нирок і можуть бути використані як для діагностичних, так і для терапевтичних цілей. Генетична модифікація протипухлинних вакцин дає змогу підвищити їхню ефективність. Введення ex vivo певних полінуклеотидних послідовностей у геном пухлинних клітин дозволяє їм набути здатності продукувати різні цитокіни, що підвищує їхню імуногенність. Зазначається, що вакцини, що стимулюють вироблення гранулоцитарно-макрофагального колонієстимулюючого фактора, індукують формування імунної відповіді проти слабо імуногенних пухлин.

Одним із найперспективніших напрямків імунотерапії солідних пухлин, стійких до інших видів лікування, є алогенна трансплантація стовбурових клітин, яка викликає реакцію «трансплантат проти господаря». Використовуються немієлоаблятивні методики, які забезпечують імуносупресивний ефект, достатній для алогенної трансплантації, без пригнічення власного кровотворення реципієнта. Частота клінічно вираженого ефекту такого лікування у пацієнтів з дисемінованим раком нирки сягає 53%. Основним лімітуючим фактором є висока токсичність, що призводить до летальності у 12-30% випадків.

Поява ефективних таргетних препаратів змушує нас поступово переглядати підходи до лікування дисемінованого раку нирки. Нирково-клітинний рак характеризується мутаціями гена VHL (Van Hippel-Lindau), що призводить до активації патогенезу пухлини вздовж шляху ендотеліального фактора росту. У зв'язку з цим препарати, що блокують ангіогенез, призводять до затримки росту пухлини при аденокарциномі нирки.

Прогноз

Рак нирки має досить поганий прогноз: 5-річна виживаність спостерігається лише у 40% пацієнтів з пухлинами нирок, тоді як для інших урологічних новоутворень (пухлини передміхурової залози, сечового міхура) цей показник становить близько 20%. Така статистика зумовлена тим, що єдиним ефективним методом лікування раку нирки є хірургічне втручання. Рак нирки практично нечутливий ні до традиційної хіміотерапії, ні до променевої терапії. Іноді рак нирки зберігає певну імуногенність, що пояснює існування спонтанних ремісій і навіть регресій захворювання, а в деяких випадках дозволяє спостерігати вражаючу ефективність лікування високими дозами інтерлейкіну-2 (IL-2).

П'яти- та десятирічна виживаність пацієнтів з раком нирки всіх стадій становить 61,5% та 46,6% відповідно. Найважливішими факторами прогнозування виживання є категорії T, N, M, гістологічний варіант та ступінь анаплазії пухлини, плоїдність ДНК та мітотичний індекс, а також низка молекулярних факторів.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]