Варикоцеле - Огляд інформації

Варикоцеле вперше було описано Цельсієм у I столітті нашої ери як «набряклі та звивисті вени над яєчком, яке стає меншим за протилежне». У 1889 році У. Х. Беннет встановив зв'язок між змінами мошонки та функціональною недостатністю яєчка. Він визначив варикоцеле як «патологічний стан вени сім'яного канатика, що виникає, у більшості випадків, в результаті або в поєднанні з функціональною недостатністю яєчка». Саме критерій функціональної компетентності яєчок визначає інтерес клініцистів до цього урологічного захворювання. Це пов'язано з демографічною ситуацією, що спостерігається в більшості розвинених країн. Принаймні 40% безплідних шлюбів зумовлені чоловічим безпліддям. У зв'язку з цим проблема варикоцеле, яка вражає до 30% чоловіків, вважається причиною зниження фертильності у 40-80% випадків, стає все більш актуальною.

Неоднозначність та суперечливий характер існуючих підходів та тлумачень відзначаються вже на етапі термінологічного визначення захворювання. Варикоцеле – це варикозне (виноградоподібне) розширення вен лозоподібного (plexus pampiniformis) сплетення сім'яного канатика, що супроводжується періодичним або постійним венозним рефлюксом.

Епідеміологія

Варикоцеле є одним із найпоширеніших захворювань серед чоловіків, частота якого коливається, за даними різних авторів, від 2,3 до 30%. Маючи вроджену схильність до розвитку, захворюваність у різних вікових групах неоднорідна.

У дошкільному віці він не перевищує 0,12% і збільшується з ростом і дозріванням. Варикоцеле найчастіше спостерігається у віці 15-30 років, а також у спортсменів та працівників фізичної праці.

Причини варикоцелі

У 1918 році О. Іванісевич визначив варикоцеле як «анатомічно-клінічний синдром, анатомічно проявляється варикозним розширенням вен всередині мошонки, а клінічно – венозним рефлюксом, наприклад, спричиненим клапанною недостатністю». Він побачив зв'язок між варикоцеле та недостатністю клапанів яєчкової вени, що призводить до ретроградного кровотоку по ній. Згодом це було підтверджено у зв'язку з впровадженням у клінічну практику судинних досліджень, що дозволяють візуально оцінити стан внутрішньої сім'яної вени на всій її довжині. Визначальною концепцією на сьогодні є те, що варикоцеле розглядається не як самостійне захворювання, а як симптом аномалії розвитку або захворювання нижньої порожнистої вени чи ниркових вен.

Надзвичайна мінливість структури венозної системи загалом, а також лівої та правої ниркових вен, є наслідком порушення скорочення кардинальних та субкардинальних вен. Ретроградний кровотік спостерігається при вродженій (первинній) відсутності клапанів у яєчковій вені, а також генетично зумовленій слабкості венозної стінки внаслідок недорозвинення м'язового шару, дисплазії сполучної тканини, що призводить до первинної клапанної недостатності. Вторинна клапанна недостатність розвивається внаслідок венозної гіпертензії в системі нижньої порожнистої вени та ниркових вен. У таких випадках варикоцеле розглядається як обхідний рено-кавальний анастомоз (через внутрішню та зовнішню сім'яні вени в загальну клубову), компенсуючи ниркову венозну гіпертензію. Враховуючи анатомічні особливості, які полягають у тому, що ліва яєчкова вена впадає в ниркову вену, а права в більшості випадків безпосередньо в нижню порожнисту вену і лише в 10% у праву ниркову вену, у структурі захворюваності переважає лівостороннє варикоцеле – 80-86%, правостороннє – 7-15%, двостороннє – 1-6% випадків.

Будь-які патологічні стани на рівні мошонки, пахового каналу, черевної порожнини (грижі), ниркової та нижньої порожнистої вени, що призводять до здавлення сім'яних канатиків, підвищення внутрішньочеревного тиску, тиску в нижній порожнистій вені та ниркових венах, що перешкоджає відтоку вен сім'яного канатика, вважаються причиною рефлюксного кровотоку та розвитку варикоцеле.

Основними причинами постійного підвищення гідродинамічного тиску в системі ниркових вен та рено-тестикулярного рефлюксу є: стеноз ниркової вени, ретроаортальное розташування лівої ниркової вени, кільцеподібна ниркова вена, артеріовенозна фістула. Варикоцеле в таких випадках визначається як при орто-, так і при кліностазі, існує з дитинства та прогресує. Особлива увага приділяється періодичному характеру рефлюксу, що часто спостерігається при аорто-брижових щипцях, що вважається однією з причин ортостатичного варикоцеле. Іноді це урологічне захворювання розвивається при пухлинах лівої нирки, черевної порожнини, що здавлюють основні венозні колектори, з тенденцією до швидкого прогресування в міру зростання пухлини.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Патогенез

Роль патогенетичних факторів, що призводять до порушень сперматогенезу при варикоцеле, остаточно не встановлена. До них належать:

• локальна гіпертермія;
• гіпоксія;
• порушення гематотестикулярного бар'єру, в тому числі з контралатерального боку через колатеральний кровотік, що призводить до вироблення антиспермальних антитіл;
• надмірне вироблення гідрокортизону при наднирковій венозній гіпертензії;
• порушення рецепторного апарату та стероїдогенезу;
• порушення зворотного зв'язку яєчко-гіпофіз-гіпоталамус.

В даний час вивчається роль місцевого та загального, відносного та абсолютного андрогенного дефіциту та інших гормональних порушень. Останнім часом вивчається вплив генетичних факторів, що призводять до порушень сперматогенезу при варикоцеле. Прямої кореляції між тяжкістю варикоцеле та ступенем порушень сперматогенезу немає; вивчається питання впливу екстрафунікулярного варикоцеле на сперматогенез. Враховуючи анатомо-фізіологічні особливості будови кремастерної вени та поверхневої венозної системи яєчка, немає єдиної думки щодо патогенетичного значення для гаметогенезу рефлюксного типу кровотоку, який іноді спостерігається в нормі в цій судинній системі.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Симптоми варикоцелі

Симптоми варикоцеле непомітні. Іноді пацієнти відзначають важкість і біль у лівій половині мошонки, що необхідно диференціювати із запальними захворюваннями органів мошонки.

Форми

Залежно від характеру флебо-тестикулярних взаємозв'язків, Кулсает розрізняє три гемодинамічні типи рефлюксу:

• рено-тестикулярний:
• клубово-яєчковий;
• змішаний.

Існує велика кількість класифікацій варикоцеле залежно від ступеня тяжкості.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Ступені варикоцеле за ВООЗ (1997)

• Варикоцеле I стадії – розширені вени виступають крізь шкіру мошонки, чітко видно. Яєчко зменшене в розмірах, має тістоподібну консистенцію.
• Варикоцеле II стадії – розширені вени не видно, але легко пальпуються.
• Варикоцеле III стадії – розширені вени визначаються лише за допомогою проби Вальсальви.

Безсимптомне варикоцеле визначається за допомогою кашльового тесту або доплерографії мошонки з використанням проби Вальсальви.

У вітчизняній практиці використовується класифікація Ю.Ф. Ісакова (1977), заснована на зворотній градації проявів захворювання, на відміну від класифікації ВООЗ.

• Варикоцеле I ступеня визначається пальпацією лише за допомогою проби Вальсальви (напруження) в ортостазі.
• II ступінь – варикоцеле чітко визначається пальпацією та візуально. Яєчко не змінене.
• III ступінь виражене розширення вен лозоподібного сплетення. Яєчко зменшене в розмірах, має тістоподібну консистенцію.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Діагностика варикоцелі

Діагностика варикоцеле базується на пальпації, ультразвуковому дослідженні та доплерівському дослідженні. З неінвазивних методів найвищу чутливість має ультразвукове дослідження в поєднанні з доплерівським картуванням ниркових судин та яєчкової вени. Дослідження проводиться в орто- та кліностазі з обов'язковою оцінкою характеру змін (градієнта) кровотоку (швидкість ниркового венозного кровотоку, швидкість та тривалість яєчкового рефлюксу) під час проби Вальсальви та переведення пацієнта в ортостатичне положення. У нормі діаметр яєчкової вени на рівні мошонки не більше 2 мм, швидкість кровотоку не перевищує 10 см/с, рефлюкс не виявляється. При субклінічному варикоцеле діаметр яєчкової вени збільшується до 3-4 мм, короткочасний (до 3 с) рефлюкс виявляється під час проби Вальсальви.

Подальше збільшення параметрів рефлюксу відповідає більш вираженим стадіям патологічного процесу. Виконання дослідження за цією методикою дозволяє в більшості випадків припустити гемодинамічний тип варикоцеле, виявити ознаки ниркової венозної гіпертензії та визначити субклінічні форми захворювання, які важко діагностувати пальпацією, що вважається суб'єктивним методом оцінки стану сім'яного канатика та його елементів. Сеча досліджується до та після фізичного навантаження. Позитивний тест маршу (поява мікрогематурії, протеїнурії) свідчить про ниркову венозну гіпертензію, негативний не виключає наявності останньої, оскільки рено-кавальний шунтовий кровотік через систему яєчкових вен достатній для її компенсації. У таких випадках тест маршу може стати позитивним після лігування, кліпування або емболізації яєчкової вени внаслідок погіршення ниркової венозної гіпертензії.

Ультразвуковий метод має високу чутливість і вважається основним методом у діагностиці варикоцеле, інвазивні радіологічні методи також є актуальними та мають найбільшу наочність та інформативність. Антеградна флеботестикулографія та ретроградна ниркова флебографія з ретроградною флеботестикулографією та багатопозиційною флеботонометрією використовуються у неясних випадках та в діагностиці рецидивуючих форм захворювання. Іноді для визначення функціонального стану нирок проводиться динамічна нефросцинтиграфія. Залежно від результатів обстеження вибирається вид хірургічного втручання.

Діагностика варикоцеле має такі цілі:

• визначення гемодинамічного типу варикоцеле;
• оцінка ступеня ниркової венозної гіпертензії, характеру та тяжкості венозного рефлюксу;
• дослідження початкового гормонального статусу та сперматогенезу.

Обов'язковими є семіологічне дослідження, MAR-тест, дослідження гормонального профілю (концентрація тестостерону, естрадіолу, пролактину, фолікулостимулюючого гормону (ФСГ), лютеїнізуючого гормону (ЛГ). У більшості пацієнтів під час семіологічного дослідження діагностується патоспермія різного ступеня тяжкості, що полягає у зниженні концентрації активно рухомих форм сперматозоїдів та збільшенні кількості патологічних форм. Олігоспермія відзначається у 60% пацієнтів.

Формулювання діагнозу варикоцеле

Ортостатичне лівостороннє варикоцеле, II стадія, I гемодинамічний тип, олігоастенозооспермія, безплідний шлюб.

Аортомезентеріальні щипці, інтермітуюча ниркова венозна гіпертензія, ортостатичне лівостороннє варикоцеле, III стадія, гемодинамічний тип I, астенотератозооспермія, безплідний шлюб.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Лікування варикоцелі

Немедикаментозне лікування варикоцеле

Консервативного лікування варикоцеле не існує.

Медикаментозне лікування варикоцеле

Медикаментозне лікування варикоцеле застосовується в післяопераційному періоді для стимуляції сперматогенезу. Воно включає вітаміни, біологічно активні добавки до їжі (що містять селен і цинк) та гормональні препарати (андрогени, хоріонічний гонадотропін людини), що призначаються за суворими показаннями курсами під суворим лабораторним контролем.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Хірургія варикоцеле

Сьогодні для лікування варикоцеле використовується приблизно 120 видів операцій. Деякі з них мають лише історичне значення. Процедури, що використовуються в даний час, поділяються на дві групи.

Група I – збереження ренокавального шунта. До них належать шунтуючі операції: проксимальні яєчково-клубові та проксимальні яєчково-підшкірні судинні анастомози. Виконання двонаправлених анастомозів вважається недоцільним.

Група II – без збереження ренокавального шунта.

• Надпахвинний неселективний.
  • Операція А. Паломо (1949) – перев’язують внутрішню сім’яну вену разом з усіма супутніми судинними структурами.
  • Операція за А.П. Єрохіним (1979) перев'язка внутрішньої сім'яної вени та артерії зі збереженням лімфатичних судин, для кращої візуалізації яких під білкову оболонку яєчка вводять розчин індигокарміну.
  • Операція Бернарді, Кондаков та інші посібники.
• Надпахвинний селективний.
  • Операція О. Іваніссевича (1918).
  • Висока перев'язка яєчкової вени.
  • Операція Сперіонгано (1999) – перев’язка вен на рівні внутрішнього кільця пахового каналу під контролем інтраопераційної кольорової доплерографії.
• Субінгінальний селективний.
  • Субінгінальна перев'язка яєчкової вени (мікрохірургічний метод).

Надаючи перевагу реконструктивним судинним та селективним супра- та субінгвінальним втручанням, доцільно використовувати оптичне збільшення та прецизійні технології. Виконання хірургічного втручання з використанням мікрохірургічної технології дозволяє, з одного боку, зменшити кількість рецидивів завдяки підвищенню ефективності втручання, а з іншого боку, зменшити кількість ускладнень, пов'язаних з утрудненою диференціацією елементів сім'яного канатика та судинних структур, що супроводжують внутрішню сім'яну вену.

Найпоширенішою операцією є операція Іваніссевича. Лігування та перетин лівої яєчкової вени перериває зворотний кровотік від ниркової вени до лозоподібного сплетення, тим самим усуваючи варикозне розширення вен.

Однак під час цієї операції, яка усуває варикоцеле, обхідний венозний ренокавальний анастомоз зазнає змін, які розвинулися компенсаторно через утруднення венозного відтоку з нирки. Враховуючи, що причиною варикоцеле є не тільки рефлюкс по яєчковій вені, але й посилений артеріальний кровотік до яєчка через яєчкову артерію, А. Паломо (1949) запропонував лігувати артерію разом з веною. Під час цієї операції лігують яєчкову вену разом із супроводжуючою її яєчковою артерією у вигляді тонкого звивистого стовбура. Доведено, що лігування яєчкової артерії не викликає порушення кровопостачання яєчка та його атрофії за умови збереження артеріального кровотоку до нього через зовнішню сім'яну артерію та артерію сім'явивідної протоки. Встановлено, що при лігуванні яєчкової артерії сперматогенез відновлюється повільніше.

Введення 0,5 мл 0,4% розчину індигокарміну під білкову оболонку яєчка перед операцією дозволяє добре оглянути проксимальні лімфатичні шляхи судинного пучка лівого яєчка під час операції у дітей та уникнути їх випадкового перев'язування разом з артерією та веною.

Рецидив варикоцеле виникає, коли тонкий венозний стовбур, що супроводжує основний, залишається нерозв'язаним під час операції. Постійний зворотний кровотік через цю вену швидко трансформує її в широкий стовбур. Гідроцеле оболонок яєчка, що виникає після операції (у 7% випадків), розвивається в результаті блокування лімфатичного відтоку від яєчка.

Лапароскопічне кліпування яєчкових вен

Лапароскопічна варикоектомія вважається малоінвазивним ендоскопічним аналогом відкритих надпахвинних втручань. Протипоказаннями є кілька попередніх операцій на органах черевної порожнини. Однією з важливих переваг є можливість проведення лапароскопічного кліпування вен у разі двосторонніх уражень. Тривалість перебування в стаціонарі становить від 1 до 3 днів.

Для ідентифікації лімфатичних судин необхідно ввести метилтіонінію хлорид під білою оболонкою яєчка, а артерію та лімфатичні судини необхідно ретельно розділити, що вважається профілактичним заходом проти рецидиву.

На думку І.В. Подцубного та ін., перевага лапароскопічної оклюзії яєчкових вен порівняно з ангіоемболізацією є більш перспективною та економічно вигідною.

Техніка лапароскопічної оклюзії яєчкової вени. Операцію проводять під ендотрахеальним наркозом. Після накладання карбоксиперитонеуму в точку №1 біля пупка вводять 5-мм троакар та оглядають черевну порожнину за допомогою 5-мм лапароскопа. Під час операції часто виявляють спайки із сигмоподібною кишкою та їх розділяють. Виявляють судини яєчка. У разі спайок судини яєчка візуалізуються зліва менш чітко, ніж справа. Виконується проба Вальсальви (стискання яєчка рукою - яєчко відтягується лікарем, який не бере участі в операції), після чого судини виявляються чіткіше. У заочеревинний простір вводять 5-8 мл 0,5% розчину новокаїну. Над судинами роблять поперечний розріз, довжиною 1,5-3,0 см. Артерію відокремлюють від вен, після чого їх кліпують та перетинають. Збільшення лапароскопа дозволяє побачити лімфатичні судини та залишити їх цілими. Уважно перевірте, чи всі вени були пересічені, оскільки іноді виявляється вена, яка знаходиться дуже близько до артерії та її важко розрізнити.

Ось чому артерію на рівні перехресних вен ретельно та обережно досліджують. Пробу Вальсальви повторюють для підтвердження відсутності кровотечі. Після ревізії черевної порожнини проводять десуфляцію та видаляють 5-мм троакари. Ушивають лише шкіру. Виконання лапароскопічної операції з кліпуванням яєчкових вен має переваги перед відкритою хірургією.

Беручи до уваги вищезазначене, слід зробити висновок, що поряд із широким спектром хірургічних втручань, запропонованих для лікування варикоцеле, лапароскопічна хірургія, що виконується за суворими показаннями, вважається гідною альтернативою.

Еудоваскулярний флебосклероз

Виконується одночасно з флебографією та флеботонометрією, показана при виявленні гемодинамічного варикоцеле 1 типу, за відсутності органічного захворювання (стеноз, ретроаортальное розташування ниркової вени) та ниркової венозної гіпертензії.

Ендоваскулярна облітерація яєчкової вени є альтернативою хірургічному втручанню у дітей та дорослих. Для ендоваскулярної оклюзії використовуються різні матеріали: спіральні емболи, тканинний клей, дротяні парасолькові пристрої, знімні балони, препарати для склеротерапії тощо. Катетеризацію стегнової вени проводять за Сельдингером. Після суперселективного зондування яєчкової вени в неї вводять один з тромбоутворюючих агентів (8-15 мл), на відстані 5-8 см від гирла яєчкової вени. Відсутність контрасту в яєчковій вені на рівні клубового гребеня через 30 хвилин після введення склерозуючого агента свідчить про тромбоз судини.

Першочергове значення має безпосередній контакт тромбоутворюючого агента з кров’ю пацієнта. Тромбоз відбувається на межі розділу тромбоутворюючий агент-кров. Деякі автори рекомендують забезпечити відносно нерухомий інтерфейс між тромбоутворюючим агентом і кров’ю протягом 2-3 хвилин і не заповнювати всю яєчкову вену розчином тромбоутворюючого агента. Тромбоз закінчується в середньому через 20-25 хвилин.

Цей метод протипоказаний у разі пухких вен. Недоліки методу: можливість реканалізації та проникнення склерозуючих речовин у загальний кровотік, флебіт лозоподібного сплетення. Щоб виключити останнє ускладнення, рекомендується під час введення тромбоутворюючого засобу обережно перетискати рукою сім'яний канатик біля входу в мошонку.

Абсолютні протипоказання до ендоваскулярної оклюзії у дітей:

• діагностика яєчкових та яєчково-ниркових колатералей великого діаметра, через які склерозуючий агент може дислокуватися в центральні вени, що призводить до його потрапляння в системний кровотік;
• відсутність оклюзії стовбура яєчкової вени дистальніше цих колатералей;
• відсутність флебографічних ознак нирково-яєчкового рефлюксу, що може бути зумовлено або відсутністю варикоцеле, або аномальним входженням лівої яєчкової вени в нижню порожнисту вену, поперекові вени тощо;
• діагноз єдиного стовбура яєчкової вени, що супроводжується вираженими ознаками ниркової венозної гіпертензії, гематурії та протеїнурії в поєднанні з єдиним стовбуром та агенезією правої нирки.

Переваги методу ендоваскулярної перкутанної трансфеморальної склеротерапії лівої яєчкової вени:

• маніпуляція проводиться під місцевою анестезією;
• перебування в лікарні скорочується до 2-3 днів;
• метод дозволяє уникнути хірургічного втручання;
• склерозуючий препарат викликає тромбоз не тільки 1-го стовбура яєчкової вени, а й дрібних анастомозів;
• емболізація дозволяє уникнути лімфостазу та гідроцеле;
• Повторна емболізація можлива, якщо захворювання рецидивує.

Кожен із перелічених методів другої групи має свої переваги та недоліки, а їх використання значною мірою мотивоване індивідуальними уподобаннями уролога. Вибір між втручаннями першої та другої груп вважається фундаментальним.

Варикоцеле 1-го гемодинамічного типу з органічним звуженням ниркової вени, постійною або інтермітуючою нирковою венозною гіпертензією з високим ортостатичним або функціональним (проба Вальсальви) градієнтом тиску та іншими параметрами ренотестикулярного рефлюксу є показанням до проведення шунтуючих операцій 1 групи.

Таким чином, переважним гемодинамічним типом варикоцеле вважається ренотестикулярний рефлюкс, хірургічне лікування є єдиним методом лікування цього захворювання. Тип хірургічного втручання визначається гемодинамічним типом варикоцеле, наявністю ниркової венозної гіпертензії та характером флеботестікулярного рефлюксу. Хірургічне втручання необхідно проводити після виявлення захворювання.

[ 24 ], [ 25 ]

Профілактика

Специфічної профілактики варикоцеле не існує. Обмеження фізичної активності не можна вважати раціональним та адекватним профілактичним заходом.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Прогноз

За даними різних авторів, рецидив захворювання спостерігається у 2-30% випадків. В середньому рецидиви виникають у 10% прооперованих пацієнтів і пов'язані не лише з дефектами хірургічної техніки, але й з помилковим визначенням гемодинамічного типу варикоцеле. У 90% пацієнтів спостерігається покращення показників сперматогенезу, але лише у 45% випадків показники наближалися до норми. Чим довше триває захворювання та старша вікова група прооперованих пацієнтів, тим нижчий цей показник і тим довший період відновлення (до 5-10 циклів).

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]