Нікотин і нікотинова залежність

Психічні і поведінкові розлади, викликані вживанням тютюну (синоніми: тютюнопаління, тютюнова залежність, нікотинова залежність, нікотинізм), традиційно у вітчизняній наркології розглядають як тютюнопаління (епізодичне або систематичне) і тютюнову залежність.

[1],

Причини нікотинової залежності

На початок XXI ст. Тютюнопаління залишається досить поширеним явищем серед населення всіх країн світу. В даний час в світі налічують 1,1 млрд курців, це становить 1/3 населення планети у віці старше 15 років. За прогнозами ВООЗ до 2020 р епідемія нікотинової залежності переміститься в країни, що розвиваються, для них властива брак засобів на фінансування програм боротьби курінням. У Росії курять 8 млн жінок і 44 млн чоловіків, це в 2 рази більше в порівнянні з розвиненими країнами Західної Європи та Сполученими Штатами Америки.

Відомо, що більшість людей долучаються до куріння в дитячому та підлітковому віці. У країнах з високою поширеністю куріння 50-70% дітей пробують курити. У Росії проблема дитячого куріння - одна з найгостріших. Діти починають палити в 5 6 класі. Наслідки раннього початку куріння негативно впливають на тривалість життя: якщо почати курити в 15 років, то тривалість життя скорочується на 8 років.

З соціальних факторів достовірний вплив на поширеність нікотинової залежності серед учнів шкіл надають нерегулярні заняття спортом, позитивне або індиферентне ставлення до тютюнопаління в родині, відсутність інформації про його шкоду, часті конфлікти в сім'ї. У виникненні нікотинової залежності учнів важливу роль відіграють такі навчальні чинники: часті конфлікти за місцем навчання, труднощі адаптації до навчання в старших класах, наявність скарг на погіршення самопочуття внаслідок навчального навантаження, кількість нелюбимих предметів (більше 7). Найбільш значимі біологічні фактори ризику розвитку нікотинової залежності учнів шкіл: пасивне тютюнопаління, симптом психосоматичної дисоціації після другої проби тютюнопаління, частий прийом алкоголю, відсутність етапу епізодичного тютюнопаління. Якщо у виникненні нікотинової залежності бере участь сукупність біологічних, навчальних та соціальних факторів, то у виникненні тютюнопаління у підлітків найбільш істотна роль належить, в основному, соціальних факторів.

У виникненні і становленні тютюнопаління та нікотинової залежності учнів шкіл виділяють три критичних періоду. Перший період припадає на вік 11 років, коли число лиць, що мають перший досвід тютюнопаління, зростає в 2,5 рази. Другий період відповідає віку 13 років, йому властиво значне (в 2 рази) збільшення поширеності епізодичного тютюнопаління. Третій період - вік 15-16 років, при цьому поширеність систематичного тютюнопаління перевищує поширеність епізодичного, в 2 рази зростає кількість лиць з нікотиновою залежністю. До факторів, що сприяють паління в дитячому і підлітковому віці, відносять жіночу стать, неповну сім'ю, відсутність намірів продовжити навчання після школи, почуття відчуженості від школи і її цінностей, часте вживання алкоголю, незнання або нерозуміння ризику для здоров'я, наявність хоча б одного кращого батька, дозвіл батьків курити, кількість кишенькових грошей, відвідування дискотек.

Становлення і формування нікотинової залежності відбувається на тлі дії двох основних чинників - соціального і біологічного. Соціальний фактор простежують в формі традицій куріння тютюну, а біологічний фактор знаходить відображення в спочатку існуючої індивідуальної реактивності організму на вдихання тютюнового диму. Взаємодія «зовнішнього» і «внутрішнього» »фактора, в кінцевому рахунку, формує розвиток пристрасті до куріння тютюну. Виділяють фактори ризику трьох рангів. Ведучий фактор I рангу - спадкова схильність до куріння тютюну. При цьому виявляють сімейність куріння, пасивне куріння, індиферентне або позитивне ставлення до запаху тютюнового диму. Фактори ризику II рангу включають симптом психосоматичної дисоціації, що виявляється на етапі перших проб куріння тютюну. До факторів III рангу відносять преморбидной грунт. Тютюнова залежність включає всі три фактори ризику виникнення тютюнопаління на тлі мікросоціальноїсередовища з традиціями куріння тютюну.

Мотивація до паління у більшості підлітків формується таким чином: цікавість, приклад дорослих і друзів, отримання задоволення, боязнь опинитися несучасним, бажання не відстати від однолітків, самоствердитися, підтримати компанію, «від нічого робити» або «просто так».

Шкода куріння

Численні дослідження довели - куріння завдає непоправної шкоди здоров'ю населення. До медичних наслідків вживання тютюну відносять захворювання серцево-судинної та дихальної системи, шлунково-кишкового тракту, злоякісні новоутворення різної локалізації. Куріння сигарет залишається однією з переважаючих причин смерті. Від причин, пов'язаних з курінням, в Росії щороку передчасно помирає до 300 тис осіб. Наслідки куріння сигарет для здоров'я з боку серцево-судинної системи характеризуються ушкодженням коронарних артерій (стенокардія, інфаркт міокарда), аорти (аневризма аорти), судин головного мозку і периферичних судин. Нікотин викликає системний спазм судин, підвищує згортання крові внаслідок активації тромбоцитів. Найчастіше у курців тютюну серед захворювань дихальної системи зустрічають хронічний бронхіт, висока поширеність гострих і хронічних форм пневмонії, емфіземи легенів. Захворювання травного тракту, що розглядаються як наслідки вживання тютюну, представлені гострим гастритом, виразковою хворобою шлунка і дванадцятипалої кишки, що протікає з частими рецидивами. Нікотин виступає в якості атерогенного фактора, призводить до розвитку злоякісних новоутворень. За даними різних дослідників, в 70 90% випадків рак легенів розвивається в результаті куріння тютюну. Частка смертей від злоякісних новоутворень, обумовлених палінням, досить висока. Заслуговує на увагу факт, який свідчить, що показник смертності у жінок від раку легенів внаслідок куріння тютюну вище, ніж розвиток раку молочної залози. Серед курців тютюну реєструють значну питому вагу злоякісних новоутворень порожнини рота, глотки, стравоходу, трахеї і гортані. Можливо ушкодження нирок, сечоводів, сечового міхура, шийки матки. Близько 25% випадків раку шлунка і підшлункової залози зв'язали з вживанням тютюну. Серйозне медичне наслідок вживання тютюну - пасивне куріння. Некурящі члени сімей курців схильні до високого ризику розвитку раку легенів, серцево-судинних захворювань, діти до 2 років схильні до респіраторних захворювань. Дані про шкоду пасивного куріння, підвищує ризик захворювань у здорових людей, стали приводом до заборони куріння в громадських місцях.

Значної шкоди надають продукти куріння на жіночий організм. У жінок, що палять відзначають безплідність, частіше розвиваються вагінальні кровотечі, порушення кровообігу в зоні плаценти, позаматкова вагітність. Кількість самовільних абортів зростає в 5 разів у порівнянні з некурящими жінками. Вище ризик передчасних пологів (недоношені діти), уповільненого перебігу пологів або відшарування плаценти (мертвонародження). До наслідків впливу на плід відносять уповільнення росту плода (зменшенням зросту і ваги при народженні); підвищений ризик вроджених аномалій, в 2,5 рази збільшується можливість раптової смерті новонародженого; можливі наслідки, що впливають на подальший розвиток дитини (затримка розумового розлиття, відхилення в поведінці).

Патогенез

Одна сигарета містить в середньому 0,5 мг нікотину (діюча речовина тютюну. Нікотин - ПАР (психоактивну речовину) стимулюючої дії. Володіючи наркогенного властивостями він викликає звикання, пристрасть і залежність. Фізіологічні ефекти нікотину включають звуження периферичних судин, підвищення частоти серцевих скорочень і артеріального тиску, посилення перистальтики кишечника, тремор, підвищений викид катехоламінів (норадреналіну та адреналіну). Загальне зниження метаболізму. Нікотин стимулює гіпоталамічний цент р задоволення, з цим пов'язана поява пристрасті до тютюну. Ейфорійний ефект певною мірою подібний до дії кокаїну. Слідом за стимуляцією мозку настає значний спад, аж до депресії, це викликає бажання збільшити дозу нікотину. Подібний двофазний механізм характерний для всіх наркотичних стимуляторів, спочатку збуджують, потім пригнічують.

Нікотин легко всмоктується через шкіру, слизові і поверхня легенів. При легеневій шляху введення ефект з боку ЦНС проявляється вже через 7 с. Кожна затяжка надає окреме підкріплювальне дію. Таким чином, якщо при 10 затяжках на одну сигарету і при викурюванні однієї пачки сигарет в день звичка до паління отримує приблизно 200 підкріплень в день. Певний час, ситуація, ритуал приготування до паління при повторенні умовно-рефлекторно асоціюються з ефектом нікотину.

Згодом з'являються ознаки толерантності, що виражаються в ослабленні суб'єктивних відчуттів при повторному вживанні нікотину. Курці зазвичай повідомляють, що перша ранкова сигарета після нічного утримання надає на них найбільш виражене освіжаючу дію. Коли людина знову починає курити після деякого періоду утримання, то чутливість до дії нікотину відновлюється, і у нього може навіть виникнути нудота, якщо він відразу ж повертається до колишньої дозі. У вперше почали курити нудота може розвинутися навіть при низькій концентрації нікотину в крові, тоді як курці зі стажем відчувають нудоту, коли концентрація нікотину перевищує їх звичний для них рівень.

Негативний підкріплення пов'язано з полегшенням, що випробовує індивідуум в зв'язку з припиненням неприємного відчуття. У деяких випадках нікотинової залежності курять, щоб уникнути абстинентів симптомів, оскільки імперативна потреба курити може виникати при падінні рівня нікотину в крові. Деякі курці навіть прокидаються серед ночі, щоб викурити сигарету, ймовірно, щоб полегшити абстинентні симптоми, які виникають на тлі низького рівня в крові нікотину і переривають сон. Якщо рівень нікотину в крові штучно підтримується за допомогою повільної внутрішньовенної інфузії, число викурених сигарет і число затяжок зменшуються. Таким чином, люди можуть курити, щоб підтримати підкріплювальний ефект нікотину або уникнути хворобливих відчуттів, пов'язаних з нікотиновою абстиненцією або, що більш імовірно, через комбінації цих причин.

Нерідко спостерігається поєднання пригнобленого настрою (внаслідок дистимии або іншого афективного розладу) з нікотиновою залежністю, проте залишається невідомим, чи сприяє депресія до початку куріння або вона виникає як наслідок нікотинової залежності. За деякими даними, підлітки з депресивною симптоматикою частіше стають залежними від нікотину. Депресія істотно посилюється в період утримання від куріння - це називають однією з причин рецидиву. На зв'язок куріння з депресією вказує виявлення у ненікотінового компонента тютюнового диму здатності гальмувати активність моноаміноксидази (МАО-В). Ступінь гальмування ферментативної активності менше, чому антидепресантів - інгібіторів МАО, але вона може бути достатньою, щоб викликати антидепресивний (і можливо, антипаркінсонічний) ефект. Таким чином, курці зі схильністю до депресії можуть себе краще почувати при палінні, що ускладнює відмову від нього.

[2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Симптоми нікотинової залежності

[9]

F17. Гостра інтоксикація нікотином

Симптоми, що виникають при отруєнні нікотином: нудота, блювота, рясне слинотеча і біль животі; тахікардія і гіпертензія (раннє прояв симптомів); брадикардія і гіпотензія (пізніше прояв), тахіпное (ранній симптом) або пригнічення дихання (пізніше прояв); міоз; сплутаність свідомості і спонукання (пізніше прояв); мідріаз; судоми і кома (пізніше прояв).

У процесі систематичного куріння тютюну поступово формується захворювання - тютюнова залежність, яка має свої клінічні особливості, динаміку розвитку, стадії і ускладнення.

[10], [11], [12], [13], [14]

(F 17.2) Клінічна картина нікотинової залежності

Представлена синдромами зміненої реактивності організму на дію нікотину (зміна толерантності, зникнення захисних реакцій, що спостерігаються при перших пробах тютюну, зміна форми споживання), патологічного потягу до куріння тютюну, абстинентного синдрому, синдромом особистісних змін.

При перших пробах куріння в нормі виявляється токсична дія тютюнового диму на організм в цілому - розвивається психосоматическая реакція: падіння артеріального тиску, непритомність, тахікардія, відчуття нудоти, сильне запаморочення, болісна м'язова слабкість, блювання, відчуття недостатності вдиху, туга, тривога, страх смерті ( захисна реакція організму). Люди, що перенесли подібну форму реагування, як правило, більше не курять. У інших реакції організму ні тютюновий дим носить розщеплений характер (симптом психосоматичної дисоціації). Вони відчувають легке запаморочення, заспокоєння, почуття психічного комфорту, одночасно поєднуються з м'язовою слабкістю, нудотою і блювотою. Симптом психосоматичної дисоціації разом з традиціями мікросоціальноїсередовища сприяє паління тютюну у таких людей.

При вживанні тютюну спостерігають зростання толерантності в динаміці захворювання та її зміна протягом доби. Після денного куріння протягом 6-8 годин стійкість до ефектів тютюну вранці наступного дня зникає. Саме тому багато курців описують сильне дію першої сигарети. З кожною наступною викуреної сигаретою толерантність зростає.

Стрижневе розлад, що характеризує тютюнову залежність, - патологічний потяг до паління тютюну, при цьому утримання від куріння викликає комплекс психосоматичних розладів. У більшості людей синдром патологічного потягу виникає через кілька років від початку систематичного куріння. В інших випадках у систематично палять людей тютюнова залежність не виникає, формується звичка до паління. Синдром патологічного потягу до паління тютюну пов'язане психопатологический симптомокомплекс, що включає ідеаторний, вегетативно-судинний і психічний компоненти.

Для ідеаторного компонента характерна наявність уявного, образного або подумки-образного спогади, уявлення, бажання куріння тютюну, усвідомлюване хворими. Думки про куріння стають болісно настирливими, стимулюючими до пошуку тютюнових виробів.

Вегетативно-судинний компонент проявляється у вигляді окремих минущих симптомів: кашлю, спраги, сухості в роті, болі різної локалізації, запаморочення, тремору пальців витягнутих рук, гіпергідрозу, нестійкості артеріального тиску, шлунково-кишкових дискінезій.

Психічний компонент виражений астеническими і афективними порушеннями. При утриманні від куріння виникають психогенні астенічні реакції з тимчасовою стомлюваністю, виснаженням, непосидючістю, дратівливою слабістю, розладами сну, апетиту, зниженням працездатності, погіршенням самопочуття. Для афективних порушень характерна астенічна або тривожна субдепресія. Хворі при цьому скаржаться на пригніченість, слабкість, сльозливість, дратівливість, тривогу, занепокоєння. Виражені прояви синдрому патологічного потягу до куріння тютюну можуть бути представлені ілюзорними і галюцинаторними розладами у вигляді відчуття смаку і запаху тютюнового диму.

Синдром патологічного потягу до куріння тютюну в розвитку проходить кілька етапів (початковий, становлення, заключний). На початковому етапі, тривалістю до 1 міс, спостерігають симптом психосоматичної дисоціації. Формується при перших пробах куріння тютюну і виражається в різноскерованості психічної і соматичної форми реагування на токсичну дію тютюнового диму. Етап становлення триває до 2-3 років, характерно формування синдрому патологічного потягу до куріння тютюну з одночасною дезактуалізацією симптому психосоматичної дисоціації. На заключному етапі домінування в клінічних проявах захворювання синдрому патологічного потягу до куріння тютюну визначає поведінку особистості, спрямоване на пошук тютюнового виробу і його куріння (виникає на 3-4-й рік систематичного куріння).

[15], [16], [17], [18], [19]

(Р17.3) Припинення вживання нікотину

Викликає розвиток синдрому відміни (АС, синдром позбавлення), його прояви досягають піку через 24-28 годин з моменту останнього куріння. До них відносять: відчуття тривоги, порушення сну, дратівливість, нетерпимість, непереборне бажання покурити, порушення концентрації уваги, сонливість, підвищений апетит і головний біль. Інтенсивність симптомів знижується через 2 тижні. Деякі симптоми (підвищений апетит, труднощі концентрації уваги) можуть залишатися протягом декількох місяців.

Виділяють два типи перебігу нікотинової залежності: періодичний і постійний. Для періодичного типу течії характерні світлі проміжки часу протягом дня, коли хворі забувають про куріння на 30-40 хв. Інтенсивність куріння тютюну при періодичному типі течії - викурювання від 15 до 30 штук тютюнових виробів. Для постійного типу перебігу характерно присутність постійної тяги до паління тютюну, незважаючи на поточну діяльність. При такому типі хворі викурюють протягом дня від 30 до 60 штук тютюнових виробів.

Клінічна картина синдрому патологічного потягу до куріння тютюну, типи перебігу захворювання визначають описані в літературі основні форми нікотинової залежності: ідеаторного, психосоматическую і диссоциированного.

Для идеаторной форми характерне поєднання ідеаторного і вегетативно-судинного компонента в структурі синдрому патологічного потягу до куріння тютюну у лиць с шизоїдними рисами в преморбиде. Ідеаторній формі властиві: ранній вік першої проби курінні тютюну (10-12 років), відсутність етапу епізодичного куріння, швидко наступає потреба в систематичному палінні, поступове перевищення вихідної толерантності в 8-10 разів, пізній початок куріння тютюну протягом дня (через 1 4 ч після пробудження), раннє усвідомлення тяги до паління, періодичний тип перебігу захворювання, можливість самостійного припинення куріння на термін від 2-3 місяців до 1 року.

При психосоматичної формі нікотинової залежності відзначають поєднання ідеаторного, вегетативно-судинного і психічного компонента в структурі синдрому патологічного потягу до куріння тютюну у людей з епілептоіднимі рисами і преморбиде. Для даної форми характерний відносно пізній вік першої проби куріння (13-18 років), відсутність етапу епізодичного куріння, пізній вік початку систематичного куріння, швидке наростання толерантності з перевищенням початкової в 15-25 разів, раннє ранкове закурювання (відразу після пробудження, натщесерце), пізніше усвідомлення тяги до паління, постійний тип перебігу захворювання, невдалі спроби самостійного припинення куріння.

Диссоциированного форму нікотинової залежності відрізняє наявність в структурі синдрому патологічного потягу, що не усвідомлюваного на ідеаторного рівні бажання куріння тютюну. Його прояв - внутрішні малодиференційовані тяжкі вітальні відчуття, що з'являються при тривалих перервах в курінні. Вони локалізуються в різних областях тіла: в підшлунковій області, язиці, горлі, трахеї, легень, спині, лопатці та ін. Диссоциированного формі властиво ранній початок куріння (перша проба в 8-9 років), періодичний тип перебігу захворювання, короткий етап епізодичного куріння, куріння натщесерце. Особливістю даної форми слід вважати "мерехтливу" толерантність Хворий може викурити за один день 2-3 сигарети, не відчуваючи потреби в більшій кількості, проте в інші дні викурює 18-20 сигарет. У порівнянні з іншими формами нікотинової залежності виявляють найбільш пізніше усвідомлення потягу до тютюну, що з'являється в структурі синдрому відміни. У процесі самостійного припинення куріння тютюну ремісії можуть тривати від 5 днів до 2-3 міс. Диссоциированной формі властиво наявність відставленого синдрому відміни (можна кваліфікувати як актуалізації патологічного потягу до тютюну).

[20],

Комбінована залежність

Куріння дуже поширене серед лиць, залежних від алкоголю, кокаїну або героїну. Оскільки нікотин - легальне речовина, багато програм лікування залежності в минулому ігнорували нікотинову залежність і концентрували увагу головним чином на алкоголі або нелегальні наркотики. В останні роки в стаціонарах почали боротьбу з курінням, спонукаючи госпіталізованих хворих відмовитися від куріння за допомогою пластирів з нікотином. Цей захід може бути прекрасною можливістю почати лікування нікотинової залежності, навіть якщо це вимагає одночасної корекції інших форм залежності. Ті ж принципи можна прикласти і до пацієнтів, що проходять амбулаторне лікування з приводу залежності від тих чи інших речовин. Нікотинова залежність, що надає руйнівну дію, не повинна ігноруватися. Лікування може бути розпочато з корекції найбільш гострих проблем, але увагу хворих потрібно звертати і на нікотинову залежність, коригуючи її за допомогою вищевказаної комбінації засобів.

Насовая токсикоманія

В останні роки серед дітей та підлітків, які проживають в Середній Азії, Казахстані, в деяких регіонах Росії, широкого поширення набуло вживання наса - суміші на воді або рослинному маслі подрібненого листя тютюну, вапна і золи. Залежно від технології приготування розрізняють три сорти наса: на воді з тютюну і золи; на воді з тютюну, золи, вапна; на маслі з тютюну, золи, вапна. Нас закладають в порожнину рота під язик або за нижню губу.

Дослідження останніх років, проведені різними фахівцями, вказують на токсичний вплив наса на багато органів і системи людини. В експерименті на тваринах встановлено, що нас викликає ушкодження шлунка і печінки, передракові зміни. У лиць, які споживають нас, у багато разів зростає ризик захворіти на рак, ніж у невживані його. Якщо серед 1000 обстежених лиць, що вживають нас, передпухлинні процеси слизової оболонки порожнини рота виявлені в 30,2 випадків, то серед невживані нас ця цифра склала 7,6.

Самі виражені патологічні зміни у лиць, які споживають нас, спостерігають в порожнині рота. Переважно в місцях закладання. Якщо нас закладають під язик, частіше зустрічають рак язика; у жителів Казахстану, де нас закладають за нижню губу, найчастіше вражена нижня ясна.

У дітей і підлітків пристрасть до вживання наса як одурманюючого речовини зазвичай починається з цікавості, наслідування, прагнення не відстати від однолітків. Особлива шкідливість його вживання дітьми та підлітками полягає в тому, що вони, закладаючи нас під язик потайки від дорослих, нерідко, при непередбачених обставин, змушені його ковтати, це посилює патологічний вплив наса внаслідок безпосереднього його впливу на стравохід, шлунок, кишечник.

Перше в житті закладання наса викликає виражене відчуття пощипування і поколювання під язиком, посилене виділення слини. Змішуючись з насом, вона накопичується у великій кількості, це викликає потребу виплюнути її через 2-3 хв. Частина наса мимоволі заковтують зі слиною. Стан гострої інтоксикації характеризується легким запамороченням з наростаючою інтенсивністю, серцебиттям і різким розслабленням м'язів. У дітей і підлітків при спробі встати навколишні предмети починають кружляти, «земля йде з-під ніг». На тлі зростаючого запаморочення виникає нудота, потім блювота, що не приносить полегшення, близько 2 год самопочуття залишається поганим: турбує загальна слабкість, запаморочення, нудота, це обумовлює необхідність перебувати в горизонтальному положенні. Неприємні спогади про це зберігаються протягом 6-7 днів.

Частина дітей і підлітків, що мають найбільш виражені прояви інтоксикації при першому вживанні наса, в подальшому до нього не вдаються. Інші, володіючи інформацією оточуючих про те, що при наступних прийомах наса обтяжливих відчуттів не спостерігають, а. Навпаки, виникає приємне стан, продовжують його вживання. У таких випадках через 2-3 прийоми клінічна картина інтоксикації змінюється. Характерно зникнення захисної реакції організму нудоти, блювоти, підвищеного виділення слини. З'являється легка ейфорія, розкутість, відчуття комфорту, бадьорості, припливу сил. Сп'янілі стають балакучими, товариськими. Описане стан триває протягом 30 хв. Протягом наступних 2-3 міс частота прийому наса зростає від 2-3 разів на тиждень до 7-10 в день. На даному етапі зростає кількість наса, що застосовується в один прийом, з'являється потреба довший (15-20 хв) утримувати його в порожнині рота для продовження стану сп'яніння.

Систематичний прийом наса сприяє формуванню синдрому патологічного потягу, який проявляється зниженням настрою, дратівливістю, запальністю, погіршенням працездатності. Думки про насе заважають зосередитися, ускладнюють виконання звичної роботи. Через 2-3 дні після припинення вживання наса (з різних причин), з'являються ознаки абстінетного синдрому: головний біль, запаморочення, відчуття слабкості, пітливість, серцебиття, погіршення апетиту, дратівливість, злостивість, зниження настрою, безсоння. Описане стан супроводжується вираженим потягом до прийому наса і триває до 2-3 діб. На даному етапі систематичне вживання наса обумовлено не тільки бажанням викликати стан сп'яніння, а й необхідністю купірування описаних вище симптомів абстиненції. Формування абстинентного стану супроводжується подальшим наростанням разової і добової дози. У лиць, які тривалий час вживають нас, можна спостерігати зниження толерантності до нього.

Найбільш помітні психічні порушення при вживанні наса у дітей і підлітків, що виявляють ознаки мозкової недостатності (травми черепа, залишкові явища нейроінфекції, особистісні аномалії). Вони проявляються різким збільшенням властивої їм раніше нестриманості, дратівливості, конфліктності, агресивності. Відзначають прогресуюче зниження пам'яті, ослаблення концентрації уваги, кмітливості - причини зниження успішності, дисципліни, нелагідності в шкільному колективі.

Вельми характерний зовнішній вигляд лиць, що виявляють ознаки насовой токсикоманії: шкіра в'яла з землистим відтінком, виглядають старшими за свої роки. У них частіше спостерігають хронічні захворювання органів травлення.

[21], [22]

Стадії

1. (F17.2.1) Початкова стадія - куріння носить систематичний характер, число вживаних сигарет постійно зростає (зміна толерантності). Курять відчувають підвищення працездатності, поліпшення самопочуття, стан комфорту (ознаки патологічного потягу). На даній стадії захворювання зникають прояви психосоматичної дисоціації, ознаки соматичних і психічних змін відсутні. Тривалість стадії варіює в межах 3-5 років.
2. (F17.2.2) Хронічна стадія - толерантність спочатку продовжує зростати (до 30-40 сигарет в день), потім стає стійкою. Бажання закурити виникає при будь-якій зміні зовнішньої ситуації, після незначного фізичного або інтелектуального навантаження, при появі нового співрозмовника, зміні теми розмови і ін. Поглиблюються прояві синдрому патологічного потягу до куріння тютюну, формуються симптоми абстинентного синдрому. Хворого турбує ранковий кашель, неприємні відчуття і області серця, коливання артеріального тиску, печія, нудота, відчуття загального дискомфорту, погіршення настрою, порушення сну, підвищена дратівливість, зниження працездатності, постійне і стійке бажання продовжувати куріння, в тому числі і вночі. Тривалість даної стадії нікотинової залежності індивідуальна, в середньому від 6 до 15 років і більше.
3. (F17.2.3) Пізня стадія - куріння стає автоматичним, невпинним. Безладним і безпричинним. Вид і сорт сигарет для курця не має ніякого значення. Почуття комфорту при палінні відсутня. Відзначають постійну тяжкість в голові, головний біль, зниження і втрату апетиту, погіршення пам'яті і працездатності. На даній стадії курці стають млявими, апатичними, в той же час легко дратуються, «виходять із себе». Наростають і посилюються явища соматичного і неврологічного неблагополуччя. Чітко виражена патологія органів дихання, шлунково-кишкового тракту, серцево-судинної системи, ЦНС. Шкірні покриви і видимі слизові оболонки курця набувають специфічний жовтяничний відтінок.

Стадії нікотинової залежності розвиваються суто індивідуально і залежать від багатьох причин - часу початку вживання тютюну, його виду і сорту, віку, статі, стану здоров'я, стійкості до нікотинової інтоксикації.

Кожен курець намагається самостійно покинути вживання тютюну. Тривалість світлих проміжків і спонтанних ремісій буває абсолютно різною, залежить від безлічі факторів. Зриви наступають зазвичай внаслідок різних зовнішніх впливів, ситуаційних обставин, коливань настрою.

Тільки незначна частина хворих нікотиновою залежністю здатна самостійно припинити куріння, іншим необхідна медична допомога. Короткі ремісії, часті рецидиви, характерні для цього захворювання, ускладнюють вирішення проблеми куріння тютюну серед населення.

(F17.7) Порівняльне вивчення клінічних проявів терапевтичних і спонтанних ремісій у хворих нікотиновою залежністю показало: виникнення ремісій проходить через три етапи - становлення, формування і стабілізація. Кожен з етапів має клінічні особливості і часовий інтервал існування. Основні типи перебігу ремісії: безсимптомне, резидуальная з неврозоподобной симптоматикою і гипертимное без симптомів потягу до куріння тютюну.

Безсимптомний тип перебігу ремісії - відсутні залишкові симптоми нікотинової залежності. Даний тип характерний для спонтанних ремісій, а також идеаторной форми нікотинової залежності при терапевтичної ремісії. Зазначений тип найбільш стійкий до рецидивів, відсутнім при самостійному припиненні куріння, а при терапевтичних ремісії, що спостерігаються у хворих з идеаторной формою нікотинової залежності, зустрічають рідко на тлі психогений.

Резидуальний тип перебігу ремісії - характерно повне утримання від куріння тютюну, наявна залишкова симптоматика патологічного потягу до куріння тютюну у вигляді спонтанно або по асоціації виникають уявних і образних спогадів і уявлень про куріння тютюну в денний час або вночі, під час сну, сновидінь. Резидуальний тип серед терапевтичних ремісій характерний для диссоциированной і психосоматичної форми нікотинової залежності. При диссоциированной формі нікотинової залежності неврозоподібні симптоми в ремісії виявляються ментизм, неуважністю, отвлекаемостью, втомою, коливаннями настрою протягом доби. При резидуальной ремісії з неврозоподобнимі симптомами відзначають її нестабільність. Поява сенситивной забарвлення переживань супроводжується загостренням симптомів патологічного потягу до куріння тютюну. Стресові ситуації, алкогольна інтоксикація також ведуть до загострення симптомів нікотинової залежності. Рецидиви відновлення куріння при резидуальном типі перебігу ремісії виникають досить часто.

Гіпертімний тип перебігу ремісії - характерно підвищений настрій при відсутності потягу до нікотину. Відзначають фазность афективних paсстройств. Даний тип властивий тільки диссоциированной формі нікотинової залежності при терапевтичних ремісії.

Як видно, типи перебігу ремісії визначаються клінічною формою нікотинової залежності і преморбідні особливостями особистості. Клінічна картина типів перебігу ремісії прогностичний критерій її тривалості. Прогностично найсприятливіший (максимальна тривалість і найменше число рецидивів) безсимптомний тип. Менш сприятливий - резидуальний тип з неврозоподобной симптоматикою, а несприятливий - гіпертімний тип перебігу ремісії.

У структурі порушень психічної діяльності у хворих з нікотинової залежності основне місце займають общеневротіческіх (астенічні) розлади, виражені сильніше, ніж у некурящих. Куріння тютюну вже на ранніх стадіях розвитку нікотинової залежності супроводжується афективними розладами, які виступають в якості факторів, що сприяють підтриманню і збільшенню нікотинової залежності.

Останнім часом, у зв'язку з підвищенням інтересу дослідників до проблеми коморбідних станів в психіатрії і наркології, вивчено взаємовплив цинических захворювань, тютюнопаління та нікотинової залежності. Основні характеристики тютюнопаління та нікотинової залежності - тривалість куріння, вік першої проби і початку систематичного куріння, спонукальні мотиви, ступінь залежності від нікотину, клінічні прояви тютюнової залежності (мають відмінності у хворих з психічними порушеннями різних регістрів в залежності від феноменології наявних у них розладів). Афективні розлади, коморбідних з нікотиновою залежністю, мають деякі клінічні особливості: непсихотичний рівень проявів, незначна інтенсивність, мерехтливий характер перебігу, мала прогредиентность. Афективні розлади вперше діагностують лише при зверненні за медичною допомогою з приводу припинення куріння тютюну. Дані розлади не вважають наслідком нікотинової залежності або її причиною, вони виникають на тлі вже формувалася нікотинової залежності і при наявності несприятливої преморбидной грунту. Психогенні чинники зазвичай запускають розвиток афективних розладів, що стають визначальним фактором мотиву припинення куріння. Серед хворих з невротичної патологією переважає идеаторная форма нікотинової залежності із середнім ступенем залежності від нікотину, а для хворих на шизофренію характерна психосоматическая форма з високим ступенем залежності. Тип акцентуації (збудливий, ціклотімний, емотивний, екзальтований і демонстративний) відносять до факторів підвищеного ризику виникнення тютюнопаління та формування нікотинової залежності у хворих з невротичними розладами. Усунення нікотинової залежності покращує течії невротичного розладу, але посилює прояви шизофренії.

[23], [24], [25], [26], [27]

Діагностика нікотинової залежності

Нижче наведені діагностичні ознаки гострої інтоксикації, обумовлені вживанням тютюну (гостра нікотинова інтоксикація) (F17.0). Вона повинна відповідати загальним критеріям гострої інтоксикації (F1 *.0). У клінічній картині обов'язково фіксують дисфункциональное поведінку або розлади сприйняття. Про це свідчить, щонайменше, одна з ознак: безсоння; химерні сни; нестійкість настрою; дереалізація; порушення особистісного функціонування. Крім того, виявляють, мінімум один з таких ознак: нудота або блювота, пітливість, тахікардія, серцеві аритмії.

Діагноз синдрому відміни (F17.3) ставлять на підставі наступних ознак:

• відповідність стану загальним критеріям синдрому відміни (F1 *.3);
• в клінічній картині спостерігають будь-які два з проявів: сильне бажання вжити тютюн (або інші містять нікотин засоби); почуття нездужання або слабкість; тривога; дисфорическое настрій; дратівливість або неспокій; безсоння; підвищений апетит; виражений кашель; виразки слизової оболонки порожнини рота; зниження зосередження і уваги.

[28], [29], [30], [31], [32],

Лікування нікотинової залежності

Проблема лікування нікотинової залежності до теперішнього часу не втратила своєї актуальності. Відомо більше 120 методів лікування нікотинової залежності, з яких широко використовують близько 40. До основних методів лікування типовою нікотинової залежності відносять різні варіанти рефлексотерапії, сугестивні форми психотерапії, аутотренінг, поведінкову терапію, замісну терапію з використанням нікотину (інтраназальний спрей, інгалятор, транс дермальний пластир, жувальна гумка) і ін.

Радикальних методів лікування нікотинової залежності до теперішнього часу немає. Всі існуючі в арсеналі лікаря-нарколога методи лікування нікотинової залежності групують таким чином: поведінкова терапія; замісна терапія; медикаментозна терапія: немедикаментозних терапія.

[33], [34], [35], [36]

Поведінкова терапія при нікотинової залежності

До поведінкової терапії можна віднести заходи, що проводяться і деяких країнах, по виробленню поведінкових стратегій, спрямованих на підтримку здорового способу життя (заняття фізкультурою і спортом, раціональне харчування, оптимальний чергування праці і відпочинку, виключення шкідливих звичок). Популяризації здорового способу життя має на увазі, перш за все, припинення куріння, стає життєво важливою потребою людини, іншу роботу слід проводити в навчальних закладах, установах охорони здоров'я, в друкованих та електронних засобах ЗМІ. Існує безліч підходів до поведінкової терапії. Бажаючим кинути куріння необхідно використовувати певні правил.) Зменшувати добове вживання сигарет за певною схемою; збільшувати інтервал між викурених сигарет; почати курити не подобаються сорт сигарет.

Клінічні прояви залежно від нікотину дозволяють запропонувати деякі прийоми поведінкової терапії. Відомо, що дії, зазвичай супроводжуються палінням, викликають виражене бажання закурити. Саме тому слід уникати дій, пов'язаних з курінням, виробляти які заміщають звички (використання жувальної гумки, льодяників, питво мінеральної води, соків та ін.). Куріння після прийому їжі, як правило, підсилює задоволення. У зв'язку з цим доцільно вибирати альтернативні варіанти отримання задоволення (перегляд улюблених фільмів, прослуховування музичних творів, читання художньої літератури). Досить часто рецидиви куріння виникають в піднесеному настрої. Палить необхідно налаштувати себе і продумати свою поведінку в ситуаціях, що викликають позитивні емоції (приємне хвилювання, передчуття зустрічі, очікування), в яких для них підвищений ризик відновлення куріння (вечір в компанії друзів, товаришів по службі, відвідування кафе, ресторану, виїзди на риболовлю, полювання та ін.). Сильне бажання закурити може з'явитися в стані психоемоційного стресу. Очевидно, рецидиви виникають, коли палять відчувають смуток, печаль, смуток, неспокійні і роздратовані. У таких випадках їм слід приймати психотропні засоби(транквілізатори, антидепресанти), а також використовувати поведінкові методи для подолання негативних емоцій (самонавіювання в стані релаксації, звернення за підтримкою до фахівців). Збільшення маси тіла, що спостерігається при утриманні від вживання тютюну, - одна з головних причин рецидиву куріння. Важливу роль тут відводять організації правильного харчування, фізичних вправ, занять спортом.

[37], [38]

Гіпносутгестівний експрес-метод

Серед немедикаментозних підходів лікування нікотинової залежності використовують гіпносутгестівний експрес-метод. У гіпнотичному трансі проводять навіювання з терапевтичними установками. Вселяють обов'язковість виникнення важких наслідків для здоров'я при подальшому палінні; можливість передчасної зміряв; зникнення наслідків куріння, зміцнення здоров'я при відмові від куріння. За допомогою навіювання знімають патологічний потяг до паління, виробляють байдужість, байдужість і огиду до тютюну. Формують стереотип поведінки хворого в суспільстві з відмовою від куріння в будь-якій ситуації, навіть при впливі психотравмуючих чинників, що провокують потяг. Підсилюють власну установку хворого на відмову від куріння.

Серед методів психотерапії тютюнопаління певне місце займає стрес-психотерапія по А.Р. Довженко. При впливі на хворого дана терапія включає систему позитивного підкріплення як універсального механізму саморегуляції і самоконтролю функцій організму.

Заместітальная терапія нікотинової залежності

В якості замісної терапії при нікотинової залежності широко застосовують спеціальні препарати, що містять нікотин. Імітація дії нікотину відбувається в результаті використання жувальної гумки з нікотином і нікотину в розчині. Жувальну гумку з нікотином не варто розглядати як панацею. Її застосування дає певний ефект в комплексі медичних, соціальних та інших заходів в боротьбі з курінням тютюну.

Препарати, що містять нікотин, викликають ефекти, для досягнення яких хворі вдаються до паління: підтримка хорошого настрою і працездатності, володіння собою в стресових ситуаціях та ін. За даними клінічних досліджень, препарат никоретте впливає на симптоми нікотинового абстинентного синдрому - вечірні дисфории, дратівливість, тривогу, неможливість зосередитися. Зменшує кількість соматичних скарг.

Проведеними дослідженнями встановлено: лікування нікотинової залежності з використанням нікотинового пластиру набагато більш ефективним, ніж лікуванням плацебо. Висока доза нікотину в пластирі (25 мг) краще, ніж низька (15 мг). Трансдермальний підхід до замісної терапії нікотинової залежності здійснюють за допомогою застосування великої кількості препаратів: хабітрола, нікодермар, простепа, а також нікотрола трьох видів, що містить по 7, 14, 21 мг нікотину, з тривалістю всмоктування протягом 16 або 24 год.

Підвищення ефективності терапії тютюнопаління можна досягти за допомогою комбінованого застосування нікотинової жувальної гумки і нікотин-вивільняє трансдермальною системи, що забезпечує постійне і стабільне надходження нікотину в організм. Жувальну гумку хворий використовує епізодично, у міру необхідності. Комбіновану терапію здійснюють послідовно. У цьому випадку хворий спочатку застосовує міні нікотиновий пластир, а потім для підтримки тривалої ремісії періодично використовує жувальну гумку.

Нікотиновий аерозоль полегшує утримання від куріння, але тільки в перші дні його вживанні. Використовують нікотинові інгалятори до вигляді пластикового тюбика з нікотиновою капсулою для вступу нікотину через рот. У день застосовують 4-10 інгаляцій. Інгаляції нікотину корисні дли короткочасного відвикання від куріння.

Виражена потреба в курінні при синдромі відміни - причина невдалих спроб кинути курити. Саме тому адекватна заміна нікотину під час гострого синдрому відміни дозволяє подолати бажання закурити. Для цього використовують представлені вище никотіносодержащие препарати. Показанням для їх застосуванні служить виражена залежність від нікотину (вживання більш 20 сигарет щодня, закурювання першої сигарети протягом 30 хвилин після пробудження, невдалі спроби кинути курити: сильний потяг до сигарет в перший тиждень синдрому відміни). Нікотинову терапію також можна призначати хворим зі стійкою мотивацією відмови від паління. При використанні замісної терапії знижується потреба в звичному добовій кількості сигарет, а при одномоментному припиненні куріння пом'якшується синдром відміни. Тривалий курс замісної терапії (2-3 місяці) проблему відвикання від тютюну не вирішує. Слід пам'ятати, що при соматичних протипоказаннях (перенесений інфаркт міокарда, гіпертонічна хвороба, гіперфункція щитовидної залози, цукровий діабет, ниркові і печінкові захворювання) призначення нікотинового пластирі та нікотинової жувальної гумки недоцільно. Не виключена передозування нікотину в випадках триваючого тютюнопаління, а також побічні ефекти і ускладнення при поєднанні з фармакотерапії (слабкість, головний біль, запаморочення, гіперсалівація, нудота, блювота, пронос).

Для вироблення негативного умовного рефлексу на куріння використовують блювотні препарати в поєднанні з закуривания. Мова йде про апоморфіном, еметин, танін, розчинах азотнокислого срібла, мідного купоросу для полоскання рота. Їх застосування при палінні тютюну супроводжують змінені відчуття в організмі: незвичний смак тютюнового диму, запаморочення, сухість у роті, нудота і блювота.

[39], [40], [41], [42]

Ослаблення потягу

У 1997 році FDA схвалила застосування бупропиона як засоби для ослаблення потягу до нікотину. Реєстрація нового показання до застосування препарату, який вже застосовувався як антидепресант, була заснована на результатах подвійних сліпих випробувань, які продемонстрували здатність бупропиона зменшувати потяг і полегшувати переносимість нікотинової абстиненції. Згідно рекомендованої схеми, прийом бупропиона починають за тиждень до моменту передбачуваного припинення куріння. У перші три дні приймають 150 мг один раз на день, потім 2 рази на день. Після 1-го тижня додатково призначається нікотиновий пластир, щоб полегшити абстинентні симптоми, а прийом бупропиона комбінують з поведінкової терапією, щоб зменшити ризик рецидиву. Однак досліджень довготривалої ефективності подібної комбінованої терапії не проводилося.

Проведені дослідження показують, що при припиненні куріння за допомогою пластиру або жувальної гумки з нікотином підтверджене утримання через 12 міс відзначено в 20% випадків. Це більш низькі показники ефективності лікування, ніж при інших варіантах залежності. Низька ефективність частково пояснюється необхідністю досягнення повного утримання. Якщо колишній курець «зірветься» і спробує курити «по чуть-чуть», то зазвичай швидко повернеться до колишнього рівня залежності. Таким чином, критерієм успіху може бути тільки повне утримання. Комбіноване використання поведінкової і медикаментозної терапії може бути найбільш перспективним напрямком.

Рефлексотерапія і нікотинова залежність

В останні роки в лікуванні нікотинової залежності широко використовують рефлексотерапію і її модифікації (електрорефлексотерапія). Зазначені методи багато в чому перевершують традиційну медикаментозну терапію.

Метод електропунктури по біологічно активних точок (Короральні і аурікулярние) безболісний, не викликає інфікування шкіри, не дає ускладнень, не вимагає великих витрат часу (3-4 процедури на курс). Під час процедури у хворих пропадає бажання курити, проходять прояви нікотинової абстиненції. Після завершення курсу лікування при спробі закурити у хворих виникає відраза до запаху і смаку тютюну, зникає патологічний потяг до нього. Хворі припиняють куріння. Аурікулярная рефлексотерапія - найефективніший метод лікування нікотинової залежності.

[43], [44]

Комбіноване лікування нікотинової залежності

Встановлено, що при нікотинової залежності дуже ефективна комбінація таких методів лікування: голковколювання або алектропунктура для позбавлення від фізичної залежності; сеанс (в ідеалі курс) індивідуальної психотерапії для психічної настройки на нове життя, нове рішення проблем, пов'язаних з емоційними переживаннями: включення в групу взаємопідтримки для формування нового способу життя; утримання від куріння протягом достатнього часу (профілактика рецидиву).

Комплексна методика з використанням голкорефлексотерапії в поєднанні з гіпносуггестіі швидко і ефективно дезактуалізіруют потяг до нікотину, це важливий момент для багатьох хворих, налаштованих в один момент позбутися від нікотинової залежності. Такий підхід дозволяє усувати функціональні симптоми, що провокують потяг до куріння.

Иглорефлексотерапию проводять за класичною методикою "Антитютюн", розробленої французом Ножье, з використанням н основному аурикулярних точок. Завдання сеансу вербальної гипнотерапии досягнення неглибокого просоночного стану. У використовуваних формулах навіювання враховують не тільки мотивацію хворого на відмову від куріння, але і його уявленні про мотиви потягу до тютюну. Під час сеансу, тривалість якого близько 30 хв, купируют патологічний потяг до тютюну. Повторні сеанси проводять через день з додатковим включенням корпоральних точок впливу, посилюють вплив голок за допомогою їх підкручування.

Відомо, що припинення куріння викликає гормонально-медіаторну дисоціацію, це впливає на стан психічного і фізичного комфорту людини. Застосування модифікацій рефлексотерапії супроводжує нормалізацію функціонального стану симпатоадреналової системи. Саме тому використання лазерних методів впливу, що володіють потужним стимулюючим і нормалізує дією, сприяє швидкому відновленню гормонально-медіаторних дисфункції, що виникає при лікуванні нікотинової залежності (синдрому відміни).

При розробці медичного розділу національного проекту боротьби з курінням необхідно враховувати:

• лікування нікотинової залежності вимагає спеціальних знань, навичок і повинна бути зосереджена в рамках клінічної дисципліни - наркології;
• реалізації окремих розділів лікувальних програм припинення куріння наркологи можуть залучати фахівців немедичного профілю (психологи, соціологи, педагоги та ін.);
• лікування соматичних наслідків тютюнопаління представляє міждисциплінарну проблему, її рішення необхідно здійснювати за допомогою інтеграції з наркологією різних клінічних спеціальностей (кардіологія, онкологія, пульмонологія, токсикологія та ін.);
• реалізація медичного розділу національного проекту боротьби з курінням вимагає створення центрів по амбулаторному лікуванню нікотинової залежності, стаціонарних ліжок для лікування важких форм нікотинової залежності.

[45], [46]

Прогноз

Курці, які звертаються за допомогою, виявляються найбільш терапевтично резистентними. Ефективність лікувальних програм в даних випадках не перевищує 20%. У той же час 95% припинили куріння лиць не отримували медичної допомоги. Прогностично несприятливими факторами вважають незадовільну соціальну адаптацію, жіноча стать, високий рівень споживання тютюну перед початком лікування, виражені прояви нікотинової залежності.

[47], [48]