Нікотин і нікотинова залежність

Психічні та поведінкові розлади, спричинені вживанням тютюну (синоніми: тютюнокуріння, тютюнова залежність, нікотинова залежність, нікотинізм), традиційно розглядаються у вітчизняній наркології як тютюнокуріння (епізодичне або систематичне) та тютюнова залежність.

[ 1 ]

Причини нікотинової залежності

На початку 21 століття куріння залишається досить поширеним явищем серед населення всіх країн світу. Наразі у світі налічується 1,1 мільярда курців, що становить 1/3 населення планети старше 15 років. За прогнозами ВООЗ, до 2020 року епідемія нікотинової залежності переміститься до країн, що розвиваються, для яких характерна нестача коштів на фінансування антитютюнових програм. У Росії курять 8 мільйонів жінок і 44 мільйони чоловіків, що в 2 рази більше, ніж у розвинених країнах Західної Європи та Сполучених Штатах Америки.

Відомо, що більшість людей починають палити в дитинстві та підлітковому віці. У країнах з високим рівнем поширеності куріння 50-70% дітей пробують палити. У Росії проблема дитячого куріння є однією з найгостріших. Діти починають палити у 5 та 6 класах. Наслідки раннього куріння негативно впливають на тривалість життя: якщо почати палити у 15 років, тривалість життя скорочується на 8 років.

Серед соціальних факторів на поширеність нікотинової залежності серед школярів достовірно впливають нерегулярні заняття спортом, позитивне або байдуже ставлення до куріння в сім'ї, брак інформації про його шкоду, часті конфлікти в сім'ї. Важливу роль у розвитку нікотинової залежності у учнів відіграють такі освітні фактори: часті конфлікти на місці навчання, труднощі адаптації до навчання у старших класах, наявність скарг на погіршення здоров'я через навчальне навантаження, кількість нелюбимих предметів (більше 7). Найбільш значущими біологічними факторами ризику розвитку нікотинової залежності у школярів є: пасивне куріння, симптом психосоматичної дисоціації після другої спроби куріння, часте вживання алкоголю та відсутність стадії епізодичного куріння. Якщо у розвитку нікотинової залежності бере участь поєднання біологічних, освітніх та соціальних факторів, то у розвитку куріння у підлітків найбільш значуща роль належить переважно соціальним факторам.

У розвитку та становленні куріння та нікотинової залежності серед школярів виділяють три критичні періоди. Перший період припадає на 11 років, коли кількість людей з першим досвідом куріння збільшується в 2,5 рази. Другий період відповідає 13-річному віку, коли поширеність епізодичного куріння значно зростає (в 2 рази). Третій період припадає на 15-16 років, коли поширеність систематичного куріння перевищує поширеність епізодичного куріння, а кількість людей з нікотиновою залежністю збільшується в 2 рази. До факторів, що сприяють курінню в дитинстві та підлітковому віці, належать жіноча стать, неповна сім'я, відсутність наміру продовжувати навчання після школи, відчуття відчуженості від школи та її цінностей, часте вживання алкоголю, незнання або нерозуміння ризиків для здоров'я, наявність хоча б одного з батьків, що курить, дозвіл батьків на куріння, кількість кишенькових грошей, відвідування дискотек.

Розвиток та формування нікотинової залежності відбувається на тлі двох основних факторів – соціального та біологічного. Соціальний фактор простежується у вигляді традицій куріння тютюну, а біологічний фактор відображається у спочатку існуючій індивідуальній реактивності організму на вдихання тютюнового диму. Взаємодія «зовнішніх» та «внутрішніх» факторів зрештою формує розвиток залежності від куріння тютюну. Виділяються фактори ризику трьох рангів. Провідним фактором I рангу є спадкова схильність до куріння тютюну. У цьому випадку виявляються сімейний характер куріння, пасивне куріння, байдуже або позитивне ставлення до запаху тютюнового диму. До факторів ризику II рангу належить симптом психосоматичної дисоціації, що проявляється на етапі перших спроб куріння тютюну. Преморбідний ґрунт відносять до факторів III рангу. Тютюнова залежність включає всі три фактори ризику розвитку куріння тютюну на тлі мікросоціального середовища з традиціями куріння тютюну.

Мотивація до куріння у більшості підлітків формується таким чином: цікавість, приклад дорослих та друзів, отримання задоволення, страх відстати від часу, бажання не відставати від однолітків, самоствердитися, підтримати компанію, «від нудьги» або «просто так».

Шкода куріння

Численні дослідження довели, що куріння завдає непоправної шкоди здоров'ю населення. Медичні наслідки вживання тютюну включають серцево-судинні та респіраторні захворювання, захворювання шлунково-кишкового тракту та злоякісні новоутворення різної локалізації. Куріння сигарет залишається однією з провідних причин смерті. Щорічно в Росії від причин, пов'язаних з курінням, передчасно помирає до 300 000 людей. До серцево-судинних наслідків куріння сигарет належать пошкодження коронарних артерій (стенокардія, інфаркт міокарда), аорти (аневризма аорти), судин головного мозку та периферичних судин. Нікотин викликає системний вазоспазм і підвищує згортання крові через активацію тромбоцитів. Хронічний бронхіт є найпоширенішим респіраторним захворюванням серед курців тютюну, також поширені гострі та хронічні форми пневмонії та емфіземи легень. Шлунково-кишкові захворювання, що розглядаються як наслідки вживання тютюну, представлені гострим гастритом, виразкою шлунка та дванадцятипалої кишки, що протікають з частими рецидивами. Нікотин діє як атерогенний фактор, що призводить до розвитку злоякісних новоутворень. За даними різних дослідників, у 70-90% випадків рак легенів розвивається внаслідок куріння тютюну. Частка летальних випадків від злоякісних новоутворень, спричинених курінням, досить висока. Примітно, що рівень смертності у жінок від раку легень внаслідок куріння тютюну вищий, ніж розвиток раку молочної залози. Серед курців тютюну фіксується значна частка злоякісних новоутворень ротової порожнини, глотки, стравоходу, трахеї та гортані. Можливе ураження нирок, сечоводів, сечового міхура, шийки матки. Близько 25% випадків раку шлунка та підшлункової залози пов'язані з вживанням тютюну. Серйозним медичним наслідком вживання тютюну є пасивне куріння. Некурячі члени сімей курців мають високий ризик розвитку раку легень, серцево-судинних захворювань, діти до 2 років схильні до респіраторних захворювань. Дані про шкоду пасивного куріння, яке збільшує ризик захворювань у здорових людей, стали причиною заборони куріння в громадських місцях.

Курильні вироби мають значний вплив на жіночий організм. У жінок, що палять, частіше спостерігається безпліддя, вагінальні кровотечі, порушення кровообігу в області плаценти та позаматкова вагітність. Кількість самовільних абортів збільшується в 5 разів порівняно з жінками, які не палять. Існує вищий ризик передчасних пологів (недоношені діти), затримки пологів або відшарування плаценти (мертвонародження). Наслідки впливу на плід включають уповільнення росту плода (зниження зросту та ваги при народженні); підвищений ризик вроджених аномалій, можливість раптової смерті новонародженого збільшується в 2,5 рази; можливі наслідки, що впливають на подальший розвиток дитини (розумова відсталість, відхилення в поведінці).

Патогенез

Одна сигарета містить в середньому 0,5 мг нікотину (активної речовини тютюну). Нікотин – це поверхнево-активна речовина (психоактивна речовина) зі стимулюючим ефектом. Маючи наркотичні властивості, він викликає звикання, пристрасть та залежність. Фізіологічні ефекти нікотину включають звуження периферичних судин, підвищення частоти серцевих скорочень та артеріального тиску, посилення моторики кишечника, тремор, посилення вивільнення катехоламінів (норадреналіну та адреналіну). Загальне зниження метаболізму. Нікотин стимулює гіпоталамічний центр задоволення, що пов'язано з виникненням залежності від тютюну. Ейфоричний ефект дещо схожий на дію кокаїну. Після стимуляції мозку настає значний спад, аж до депресії, що викликає бажання збільшити дозу нікотину. Подібний двофазний механізм характерний для всіх наркотичних стимуляторів, спочатку стимулюючий, потім пригнічуючий.

Нікотин легко всмоктується через шкіру, слизові оболонки та поверхню легень. При легеневому шляху введення вплив з боку центральної нервової системи проявляється через 7 секунд. Кожна затяжка має окремий підкріплювальний ефект. Таким чином, якщо при 10 затяжках однією сигаретою та при курінні однієї пачки сигарет на день звичка курити отримує приблизно 200 підкріплень на день. Певний час, ситуація, ритуал підготовки до куріння при повторенні умовно-рефлекторно пов'язані з дією нікотину.

З часом розвиваються ознаки толерантності, які виражаються в ослабленні суб'єктивних відчуттів при багаторазовому вживанні нікотину. Курці зазвичай повідомляють, що перша ранкова сигарета після нічного утримання має на них найбільш виражений освіжаючий ефект. Коли людина знову починає палити після періоду утримання, чутливість до дії нікотину відновлюється, і вона навіть може відчувати нудоту, якщо одразу повернеться до попередньої дози. Нудота може розвинутися у тих, хто почав палити вперше, навіть при низькій концентрації нікотину в крові, тоді як курці, які довго курили, відчувають нудоту, коли концентрація нікотину перевищує їхній звичний рівень.

Негативне підкріплення стосується полегшення, яке відчуває людина, коли неприємне відчуття усувається. У деяких випадках нікотинової залежності куріння здійснюється для уникнення симптомів абстиненції, оскільки бажання палити може виникнути, коли рівень нікотину в крові падає. Деякі курці навіть прокидаються посеред ночі, щоб викурити сигарету, можливо, для полегшення симптомів абстиненції, які виникають, коли рівень нікотину в крові низький і перериває сон. Коли рівень нікотину в крові штучно підтримується за допомогою повільного внутрішньовенного введення, кількість викурених сигарет і кількість зроблених затяжок зменшуються. Таким чином, люди можуть палити, щоб підтримувати підкріплюючий ефект нікотину або уникнути болісних відчуттів, пов'язаних з нікотиновою абстиненцією, або, що більш ймовірно, з поєднання обох причин.

Часто спостерігається поєднання пригніченого настрою (внаслідок дистимії або іншого афективного розладу) та нікотинової залежності, але залишається невідомим, чи сприяє депресія початку куріння, чи вона виникає як наслідок нікотинової залежності. За деякими даними, підлітки з депресивними симптомами частіше стають залежними від нікотину. Депресія значно посилюється в період утримання від куріння – це вважається однією з причин рецидивів. На зв'язок між курінням і депресією вказує відкриття здатності ненікотинового компонента тютюнового диму пригнічувати активність моноаміноксидази (МАО-B). Ступінь пригнічення ферментативної активності менший, ніж у антидепресантів – інгібіторів МАО, але може бути достатнім для викликання антидепресивного (і, можливо, протипаркінсонічного) ефекту. Таким чином, курці зі схильністю до депресії можуть почуватися краще під час куріння, що ускладнює кидання куріння.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Симптоми нікотинової залежності

[ 9 ]

F17. Гостра нікотинова інтоксикація

Симптоми, що виникають при отруєнні нікотином, включають: нудоту, блювоту, надмірне слиновиділення та біль у животі; тахікардію та гіпертензію (ранні симптоми); брадикардію та гіпотензію (пізні симптоми), тахіпное (ранні симптоми) або пригнічення дихання (пізні симптоми); міоз; сплутаність свідомості та збудження (пізні симптоми); мідріаз; судоми та кому (пізні симптоми).

У процесі систематичного куріння тютюну поступово розвивається захворювання – тютюнова залежність, яка має свої клінічні особливості, динаміку розвитку, стадії та ускладнення.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

(F 17.2) Клінічна картина нікотинової залежності

Він представлений синдромами зміненої реактивності організму на дію нікотину (зміна толерантності, зникнення захисних реакцій, що спостерігаються під час перших проб тютюну, зміна форми споживання), патологічним потягом до куріння тютюну, абстинентним синдромом та синдромом зміни особистості.

Під час перших спроб куріння зазвичай проявляється токсична дія тютюнового диму на організм в цілому – розвивається психосоматична реакція: падіння артеріального тиску, непритомність, тахікардія, відчуття нудоти, сильне запаморочення, нестерпна м'язова слабкість, блювота, відчуття недостатнього вдиху, меланхолія, тривога, страх смерті (захисна реакція організму). Люди, які пережили цю форму реакції, як правило, більше не палять. В інших реакція організму на тютюновий дим носить роздвоєний характер (симптом психосоматичної дисоціації). Вони відчувають легке запаморочення, спокій, відчуття душевного комфорту, одночасно поєднуючись з м'язовою слабкістю, нудотою та блювотою. Симптом психосоматичної дисоціації разом з традиціями мікросоціального середовища сприяє курінню тютюну у таких людей.

При вживанні тютюну толерантність зростає в динаміці захворювання та змінюється протягом дня. Після куріння вдень протягом 6-8 годин стійкість до дії тютюну зникає наступного ранку. Саме тому багато курців описують сильний ефект першої сигарети. З кожною наступною викуреною сигаретою толерантність зростає.

Основним розладом, що характеризує тютюнову залежність, є патологічний потяг до куріння тютюну, тоді як утримання від куріння викликає комплекс психосоматичних розладів. У більшості людей синдром патологічного потягу виникає через кілька років після початку систематичного куріння. В інших випадках тютюнова залежність у систематичних курців не виникає, але формується звичка до куріння. Синдром патологічного потягу до куріння тютюну – це психопатологічний симптомокомплекс, що включає ідеаційний, вегетативно-судинні та психічні компоненти.

Ідеаційний компонент характеризується наявністю ментального, образного або ментально-образного спогаду, уявлення, бажання курити тютюн, що усвідомлюється пацієнтами. Думки про куріння стають болісно наполегливими, стимулюючи пошук тютюнових виробів.

Вегетативно-судинний компонент проявляється у вигляді окремих тимчасових симптомів: кашель, спрага, сухість у роті, біль різної локалізації, запаморочення, тремор пальців витягнутих рук, гіпергідроз, нестабільність артеріального тиску, дискінезії шлунково-кишкового тракту.

Психічний компонент виражається астенічними та афективними розладами. При утриманні від куріння виникають психогенні астенічні реакції з тимчасовою втомою, виснаженням, неспокоєм, дратівливою слабкістю, порушеннями сну та апетиту, зниженням працездатності, погіршенням самопочуття. Афективні розлади характеризуються астенічною або тривожною субдепресією. Хворі скаржаться на пригніченість, слабкість, плаксивість, дратівливість, тривогу, неспокій. Виражені прояви синдрому патологічного потягу до куріння тютюну можуть бути представлені ілюзорними та галюцинаторними розладами у вигляді відчуття смаку та запаху тютюнового диму.

Розвиток синдрому патологічного потягу до куріння тютюну проходить кілька стадій (початкова, формування, кінцева). На початковій стадії, що триває до 1 місяця, спостерігається симптом психосоматичної дисоціації. Він формується під час перших спроб куріння тютюну та виражається в різноспрямованості психічної та соматичної форм реакції на токсичну дію тютюнового диму. Стадія формування триває до 2-3 років, характеризується формуванням синдрому патологічного потягу до куріння тютюну з одночасною деактуалізацією симптому психосоматичної дисоціації. На завершальній стадії домінування синдрому патологічного потягу до куріння тютюну в клінічних проявах захворювання визначає поведінку індивіда, спрямовану на пошук тютюнового виробу та його куріння (відбувається на 3-4-му році систематичного куріння).

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

(P17.3) Відмова від нікотину

Спричиняє розвиток абстинентного синдрому (АС, синдром депривації), його прояви досягають свого піку через 24-28 годин після останнього куріння. До них належать: тривога, порушення сну, дратівливість, непереносимість, непереборне бажання палити, порушення концентрації уваги, сонливість, підвищений апетит та головний біль. Інтенсивність симптомів зменшується через 2 тижні. Деякі симптоми (підвищений апетит, труднощі з концентрацією уваги) можуть зберігатися протягом кількох місяців.

Існує два типи нікотинової залежності: періодична та постійна. Періодичний тип характеризується яскравими періодами часу протягом дня, коли пацієнти забувають про куріння на 30-40 хвилин. Інтенсивність куріння тютюну при періодичному типі становить викурювання від 15 до 30 штук тютюнових виробів. Постійний тип характеризується наявністю постійного потягу до куріння тютюну, незважаючи на поточну активність. При цьому типі пацієнти викурюють від 30 до 60 штук тютюнових виробів протягом дня.

Клінічна картина синдрому патологічного потягу до тютюнокуріння, типи перебігу захворювання визначають основні форми нікотинової залежності, описані в літературі: ідеаційну, психосоматичну та дисоційовану.

Ідеаційна форма характеризується поєднанням ідеаційного та вегетативно-судинного компонентів у структурі синдрому патологічного потягу до куріння тютюну у осіб із шизоїдними рисами у преморбідному періоді. Ідеаційна форма характеризується: раннім віком першої спроби куріння тютюну (10-12 років), відсутністю стадії епізодичного куріння, швидко виникаючою потребою в систематичному курінні, поступовим перевищенням початкової толерантності у 8-10 разів, пізнім початком куріння тютюну протягом дня (через 1-4 години після пробудження), раннім усвідомленням потягу до куріння, періодичним типом перебігу захворювання, можливістю самостійно кинути палити на термін від 2-3 місяців до 1 року.

При психосоматичній формі нікотинової залежності в структурі синдрому патологічного потягу до куріння тютюну у людей з епілептоїдними рисами та преморбідністю відзначається поєднання ідеаційного, вегетативно-судинного та психічного компонентів. Ця форма характеризується відносно пізнім віком першої спроби куріння (13-18 років), відсутністю стадії епізодичного куріння, пізнім віком початку систематичного куріння, швидким зростанням толерантності з перевищенням початкової в 15-25 разів, раннім ранковим курінням (відразу після пробудження, натщесерце), пізнім усвідомленням тяги до куріння, постійним типом перебігу захворювання, невдалими спробами самостійно кинути палити.

Дисоційована форма нікотинової залежності вирізняється наявністю в структурі синдрому патологічного потягу, не реалізованого на ідеаційному рівні бажання курити тютюн. Його проявом є внутрішні малодиференційовані больові життєво важливі відчуття, що виникають під час тривалих перерв у курінні. Вони локалізуються в різних ділянках тіла: у підшлунковій залозі, язиці, горлі, трахеї, легенях, спині, лопатці тощо. Дисоційована форма характеризується раннім початком куріння (перша спроба у 8-9 років), періодичним типом перебігу захворювання, короткою стадією епізодичного куріння, курінням натщесерце. Особливістю цієї форми слід вважати «мерехтливу» толерантність. Пацієнт може викурити 2-3 сигарети за один день, не відчуваючи потреби в більшому, але в інші дні він викурює 18-20 сигарет. Порівняно з іншими формами нікотинової залежності, виявляється новітнє усвідомлення потягу до тютюну, що проявляється в структурі абстинентного синдрому. У процесі самостійного припинення куріння тютюну ремісії можуть тривати від 5 днів до 2-3 місяців. Дисоційована форма характеризується наявністю синдрому відстроченої абстиненції (може бути класифікована як актуалізація патологічного потягу до тютюну).

[ 19 ]

Комбінована залежність

Куріння дуже поширене серед людей, які страждають на алкогольну, кокаїнову або героїнову залежність. Оскільки нікотин є легальною речовиною, багато програм лікування залежності в минулому ігнорували нікотинову залежність і зосереджувалися переважно на алкоголі або незаконних наркотиках. В останні роки стаціонарне лікування почало боротися з курінням, заохочуючи госпіталізованих пацієнтів кинути палити за допомогою нікотинових пластирів. Цей захід може бути чудовою можливістю розпочати лікування нікотинової залежності, навіть якщо це вимагає одночасного лікування інших форм залежності. Ті ж принципи можна застосовувати до пацієнтів, які проходять амбулаторне лікування від зловживання психоактивними речовинами. Нікотинову залежність, яка має руйнівні наслідки, не слід ігнорувати. Лікування можна розпочати з виправлення найгостріших проблем, але також необхідно приділяти увагу нікотиновій залежності, виправляючи її за допомогою вищезазначеної комбінації методів лікування.

Назальна токсикоманія

В останні роки серед дітей та підлітків, які проживають у Середній Азії, Казахстані та деяких регіонах Росії, набуло поширення вживання насу – суміші подрібненого тютюнового листя, вапни та золи у воді або рослинній олії. Залежно від технології приготування розрізняють три види насу: у воді з тютюну та золи; у воді з тютюну, золи та вапни; в олії з тютюну, золи та вапни. Нас розміщують у ротовій порожнині під язиком або за нижньою губою.

Дослідження, проведені останніми роками різними фахівцями, вказують на токсичну дію насоду (насоду) на багато органів і систем людини. В експерименті на тваринах було виявлено, що насоду викликає пошкодження шлунка та печінки, передракові зміни. Люди, які вживають насоду, мають значно вищий ризик захворіти на рак, ніж ті, хто його не вживає. Якщо серед 1000 обстежених людей, які вживають насоду, передракові процеси слизової оболонки рота були виявлені у 30,2 випадках, то серед тих, хто не вживає насоду, цей показник склав 7,6.

Найбільш виражені патологічні зміни у людей, які нас вживають, спостерігаються в ротовій порожнині, переважно в місцях, куди нас кладуть. Якщо нас кладуть під язик, рак язика зустрічається частіше; у жителів Казахстану, де нас кладуть за нижню губу, найчастіше уражається нижня ясна.

У дітей та підлітків залежність від вживання насу як одурманюючої речовини зазвичай починається з цікавості, наслідування та бажання не відставати від однолітків. Особлива шкода його вживання дітьми та підлітками полягає в тому, що вони, підкладаючи нас під язик таємно від дорослих, часто змушені ковтати його за непередбачених обставин, що посилює патологічні наслідки насу через його прямий вплив на стравохід, шлунок і кишечник.

При першому введенні насу в рот він викликає виразне відчуття поколювання та поколювання під язиком, а також посилене слиновиділення. Змішуючись з насом, він накопичується у великій кількості, що викликає необхідність його виплюнути через 2-3 хвилини. Частина насу мимоволі ковтається разом зі слиною. Стан гострого сп'яніння характеризується легким запамороченням зі зростаючою інтенсивністю, серцебиттям, раптовим розслабленням м'язів. У дітей та підлітків при спробі встати навколишні предмети починають обертатися, «земля йде з-під ніг». На тлі наростаючого запаморочення виникає нудота, потім блювота, яка не приносить полегшення, близько 2 годин самопочуття залишається поганим: турбує загальна слабкість, запаморочення, нудота, це викликає необхідність перебувати в горизонтальному положенні. Неприємні спогади про це зберігаються протягом 6-7 днів.

Деякі діти та підлітки, які відчувають найвираженіші симптоми сп'яніння при першому вживанні насу, більше його не вживають. Інші, маючи інформацію від оточуючих, що при першому вживанні насу вони не відчувають жодних больових відчуттів, а навпаки, відчувають приємні відчуття, продовжують його вживання. У таких випадках клінічна картина сп'яніння змінюється після 2-3 доз. Захисна реакція організму: нудота, блювання, підвищене слиновиділення, зазвичай зникають. З'являються легка ейфорія, розслаблення, відчуття комфорту, бадьорості, приплив енергії. Сп'янілі люди стають балакучими та товариськими. Описаний стан триває протягом 30 хвилин. Протягом наступних 2-3 місяців частота прийому насу збільшується з 2-3 разів на тиждень до 7-10 разів на день. На цьому етапі збільшується кількість насу, що вживається за один раз, і виникає потреба тримати його в роті довше (15-20 хвилин), щоб продовжити стан сп'яніння.

Систематичне вживання насу сприяє формуванню синдрому патологічного потягу, що проявляється зниженням настрою, дратівливістю, запальністю, погіршенням працездатності. Думки про нас заважають концентрації уваги, ускладнюють виконання звичайної роботи. Через 2-3 дні після припинення вживання насу (з різних причин) з'являються ознаки синдрому відміни: головний біль, запаморочення, відчуття слабкості, пітливість, серцебиття, втрата апетиту, дратівливість, гнів, зниження настрою, безсоння. Описаний стан супроводжується вираженим бажанням прийняти нас і триває до 2-3 днів. На цьому етапі систематичне вживання насу зумовлене не тільки бажанням викликати стан сп'яніння, але й необхідністю полегшити описані вище симптоми відміни. Формування абстинентного стану супроводжується подальшим збільшенням разової та добової дози. У людей, які тривалий час вживають нас, може спостерігатися зниження толерантності до нього.

Психічні розлади найбільш помітні при вживанні наркозу у дітей та підлітків, у яких спостерігаються ознаки мозкової недостатності (черепно-мозкові травми, залишкові явища нейроінфекції, аномалії особистості). Вони проявляються різким загостренням раніше характерних для них нестриманості, дратівливості, конфліктності та агресивності. Відзначають прогресуюче зниження пам'яті, ослаблення концентрації уваги, інтелекту - причини зниження успішності, дисципліни, несумісності в шкільному колективі.

Зовнішній вигляд людей, які проявляють ознаки назальної токсикоманії, досить характерний: їхня шкіра в'яла із землистим відтінком, вони виглядають старшими за свої роки. У них часто є хронічні захворювання органів травлення.

[ 20 ], [ 21 ]

Стадії

1. (F17.2.1) Початкова стадія – куріння систематичне, кількість споживаних сигарет постійно збільшується (зміна толерантності). Курці відчувають підвищення працездатності, покращення самопочуття, стан комфорту (ознаки патологічного потягу). На цій стадії захворювання зникають прояви психосоматичної дисоціації, відсутні ознаки соматичних та психічних змін. Тривалість стадії коливається в межах 3-5 років.
2. (F17.2.2) Хронічна стадія – толерантність спочатку продовжує зростати (до 30-40 сигарет на день), потім стає стабільною. Бажання курити виникає при будь-якій зміні зовнішньої обстановки, після незначного фізичного чи інтелектуального навантаження, при появі нового співрозмовника, зміні теми розмови тощо. Прояви синдрому патологічного потягу до куріння тютюну посилюються, формуються симптоми абстинентного синдрому. Хворого турбує ранковий кашель, неприємні відчуття в області серця, коливання артеріального тиску, печія, нудота, відчуття загального дискомфорту, знижений настрій, порушення сну, підвищена дратівливість, зниження працездатності, постійне та стабільне бажання продовжувати курити, в тому числі вночі. Тривалість цієї стадії нікотинової залежності індивідуальна, в середньому від 6 до 15 років і більше.
3. (F17.2.3) Пізня стадія – куріння стає автоматичним, безперервним, безладним і без причини. Вид і марка сигарет не грають для курця жодної ролі. Відсутнє відчуття комфорту при курінні. Відзначається постійна важкість у голові, головний біль, зниження та втрата апетиту, погіршення пам'яті та працездатності. На цій стадії курці стають млявими, апатичними, водночас легко дратівливими, «втрачають самовладання». Явища соматичного та неврологічного нездужання наростають та посилюються. Чітко виражена патологія органів дихання, шлунково-кишкового тракту, серцево-судинної системи, центральної нервової системи. Шкіра та видимі слизові оболонки курця набувають специфічного жовтуватого відтінку.

Стадії нікотинової залежності розвиваються суворо індивідуально та залежать від багатьох факторів – часу початку вживання тютюну, його виду та різновиду, віку, статі, стану здоров’я, стійкості до нікотинової інтоксикації.

Кожен курець намагається кинути палити самостійно. Тривалість чистих менструацій та спонтанних ремісій може бути абсолютно різною, залежно від багатьох факторів. Зриви зазвичай відбуваються в результаті різних зовнішніх впливів, ситуативних обставин, перепадів настрою.

Лише невелика частина пацієнтів з нікотиновою залежністю здатна самостійно кинути палити, решта потребує медичної допомоги. Короткі ремісії, часті рецидиви, характерні для цього захворювання, ускладнюють вирішення проблеми тютюнопаління серед населення.

(F17.7) Порівняльне дослідження клінічних проявів терапевтичних та спонтанних ремісій у пацієнтів з нікотиновою залежністю показало, що виникнення ремісій проходить три стадії – формування, розвиток та стабілізація. Кожна стадія має клінічні особливості та часовий інтервал існування. Основними типами ремісії є безсимптомна, резидуальна з неврозоподібними симптомами та гіпертимна без симптомів потягу до куріння тютюну.

Безсимптомний тип ремісії – залишкові симптоми нікотинової залежності відсутні. Цей тип характерний для спонтанних ремісій, а також для ідеаційної форми нікотинової залежності під час терапевтичної ремісії. Цей тип найбільш стійкий до рецидивів, які відсутні при самостійному припиненні куріння, а під час терапевтичних ремісій, що спостерігаються у пацієнтів з ідеаційною формою нікотинової залежності, вона рідко зустрічається на тлі психогенних розладів.

Резидуальний тип ремісії характеризується повною відмовою від куріння тютюну, присутніми залишковими симптомами патологічного потягу до куріння тютюну у вигляді спонтанно або асоціативно виникаючих психічних та образних спогадів та уявлень про куріння тютюну вдень або вночі, під час сну, сновидінь. Резидуальний тип серед терапевтичних ремісій характерний для дисоційованої та психосоматичної форм нікотинової залежності. При дисоційованій формі нікотинової залежності неврозоподібні симптоми в період ремісії проявляються менталізмом, неуважністю, відволіканням, стомлюваністю, перепадами настрою протягом дня. При залишковій ремісії з неврозоподібними симптомами відзначається її нестабільність. Виникнення чутливого забарвлення переживань супроводжується загостренням симптомів патологічного потягу до куріння тютюну. Стресові ситуації, алкогольне сп'яніння також призводять до загострення симптомів нікотинової залежності. Рецидиви відновлення куріння під час залишкового типу ремісії трапляються досить часто.

Гіпертимний тип ремісії – характеризується підвищеним настроєм за відсутності тяги до нікотину. Відзначається фазовий характер афективних розладів. Цей тип характерний лише для дисоційованої форми нікотинової залежності під час терапевтичних ремісій.

Як видно, типи ремісії визначаються клінічною формою нікотинової залежності та преморбідними рисами особистості. Клінічна картина типів ремісії є прогностичним критерієм її тривалості. Найбільш прогностично сприятливим (найбільша тривалість та найменша кількість рецидивів) є безсимптомний тип. Менш сприятливим є резидуальний тип з неврозоподібними симптомами, а несприятливим – гіпертимний тип ремісії.

У структурі психічних розладів у пацієнтів з нікотиновою залежністю основне місце займають загальні невротичні (астенічні) розлади, виражені сильніше, ніж у некурців. Куріння тютюну вже на ранніх стадіях нікотинової залежності супроводжується афективними розладами, які виступають факторами, що сприяють підтримці та посиленню нікотинової залежності.

Останнім часом, у зв'язку з підвищеним інтересом дослідників до проблеми коморбідних станів у психіатрії та наркології, вивчається взаємний вплив цинічних захворювань, куріння та нікотинової залежності. Основними характеристиками куріння та нікотинової залежності є тривалість куріння, вік першої спроби та початку систематичного куріння, стимули, ступінь залежності від нікотину, клінічні прояви тютюнової залежності (вони відрізняються у пацієнтів з психічними розладами різних регістрів залежно від феноменології їхніх розладів). Афективні розлади, коморбідні з нікотиновою залежністю, мають деякі клінічні особливості: непсихотичний рівень проявів, незначна інтенсивність, мерехтливий характер перебігу, низька прогресія. Афективні розлади вперше діагностуються лише при зверненні за медичною допомогою для відмови від куріння. Ці розлади не вважаються наслідком нікотинової залежності чи її причиною; вони виникають на тлі вже сформованої нікотинової залежності та за наявності несприятливого преморбідного ґрунту. Психогенні фактори зазвичай провокують розвиток афективних розладів, які стають визначальним фактором мотиву припинення куріння. Серед пацієнтів з невротичною патологією переважає ідеаційна форма нікотинової залежності із середнім ступенем залежності від нікотину, а для пацієнтів із шизофренією характерна психосоматична форма з високим ступенем залежності. Тип акцентуації (збудлива, циклотимічна, емотивна, екзальтована та демонстративна) відносять до факторів підвищеного ризику куріння тютюну та формування нікотинової залежності у пацієнтів з невротичними розладами. Усунення нікотинової залежності покращує перебіг невротичного розладу, але посилює прояви шизофренії.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Діагностика нікотинової залежності

Нижче наведено діагностичні ознаки гострої інтоксикації, спричиненої вживанням тютюну (гостра нікотинова інтоксикація) (F17.0). Вона повинна відповідати загальним критеріям гострої інтоксикації (F1*.0). Клінічна картина обов'язково фіксує дисфункціональну поведінку або порушення сприйняття. Про це свідчить принаймні одна з наступних ознак: безсоння; дивні сновидіння; нестабільність настрою; дереалізація; порушення особистісного функціонування. Крім того, виявляється принаймні одна з наступних ознак: нудота або блювота, пітливість, тахікардія, серцева аритмія.

Діагноз синдрому відміни (F17.3) ставиться на підставі таких ознак:

• відповідність стану загальним критеріям синдрому відміни (F1*.3);
• Клінічна картина включає будь-які два з наступних симптомів: сильне бажання вживати тютюн (або інші нікотинвмісні продукти); відчуття нездужання або слабкості; тривога; дисфоричний настрій; дратівливість або неспокій; безсоння; підвищений апетит; сильний кашель; виразки слизової оболонки рота; зниження концентрації та уваги.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Лікування нікотинової залежності

Проблема лікування нікотинової залежності не втратила своєї актуальності й донині. Відомо понад 120 методів лікування нікотинової залежності, з яких широко використовуються близько 40. До основних методів лікування типової нікотинової залежності належать різні види рефлексотерапії, сугестивні форми психотерапії, аутогенне тренування, поведінкова терапія, замісна терапія з використанням нікотину (інтраназальний спрей, інгалятор, трансдермальний пластир, жувальна гумка) тощо.

Радикальних методів лікування нікотинової залежності на сьогоднішній день не існує. Усі методи лікування нікотинової залежності, що існують в арсеналі нарколога, групуються наступним чином: поведінкова терапія; замісна терапія; медикаментозна терапія; немедикаментозна терапія.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Поведінкова терапія для лікування нікотинової залежності

Поведінкова терапія включає заходи, що проводяться в деяких країнах для розробки поведінкових стратегій, спрямованих на підтримку здорового способу життя (фізичні вправи та спорт, збалансоване харчування, оптимальне чергування праці та відпочинку, позбавлення від шкідливих звичок). Популяризація здорового способу життя передбачає, перш за все, відмову від куріння, яке стає життєво важливою потребою людини; інша робота повинна проводитися в освітніх закладах, закладах охорони здоров'я, а також у друкованих та електронних ЗМІ. Існує багато підходів до поведінкової терапії. Бажаючим кинути палити слід дотримуватися певних правил: зменшити щоденне споживання сигарет за певною схемою; збільшити інтервал між викурюваними сигаретами; почати палити марку сигарет, яка їм не подобається.

Клінічні прояви нікотинової залежності дозволяють запропонувати деякі методики поведінкової терапії. Відомо, що дії, які зазвичай супроводжуються курінням, викликають сильне бажання закурити. Саме тому необхідно уникати дій, пов'язаних з курінням, розвивати заміщувальні звички (жуйка, льодяники, вживання мінеральної води, соків тощо). Куріння після їжі, як правило, посилює задоволення. У зв'язку з цим доцільно вибирати альтернативні варіанти отримання задоволення (перегляд улюблених фільмів, прослуховування музики, читання художньої літератури). Досить часто рецидиви куріння відбуваються в піднесеному настрої. Курцю потрібно налаштуватися та продумати свою поведінку в ситуаціях, що викликають позитивні емоції (приємне хвилювання, передчуття зустрічі, очікування), в яких для нього підвищується ризик відновлення куріння (вечір з друзями, колегами, відвідування кафе, ресторану, риболовля, полювання тощо). Сильне бажання закурити може з'явитися в стані психоемоційного стресу. Мабуть, рецидиви виникають, коли курці відчувають смуток, печаль, зневіру, є неспокійними та роздратованими. У таких випадках їм слід приймати психотропні препарати (транквілізатори, антидепресанти), а також використовувати поведінкові методи подолання негативних емоцій (самонавіювання у стані розслаблення, звернення за підтримкою до фахівців). Збільшення маси тіла, що спостерігається при утриманні від вживання тютюну, є однією з основних причин рецидивів. Важлива роль тут відводиться організації правильного харчування, фізичним вправам, спорту.

[ 36 ], [ 37 ]

Гіпносугестивний експрес-метод

Серед немедикаментозних підходів до лікування нікотинової залежності використовується гіпносугестивний експрес-метод. У стані гіпнотичного трансу проводяться навіювання з терапевтичними установками. Натякають на неминучість тяжких наслідків для здоров'я при подальшому курінні; можливість передчасної смерті; зникнення наслідків куріння, зміцнення здоров'я при відмові від куріння. За допомогою навіювання знімається патологічна тяга до куріння, виробляється байдужість, апатія та огида до тютюну. Формується стереотип поведінки пацієнта в суспільстві з відмовою від куріння в будь-якій ситуації, навіть під впливом психотравмуючих факторів, що провокують тягу. Зміцнюється власне ставлення пацієнта до відмови від куріння.

Серед методів психотерапії куріння певне місце займає стресова психотерапія за А. Р. Довженком. При впливі на пацієнта ця терапія включає систему позитивного підкріплення як універсальний механізм саморегуляції та самоконтролю функцій організму.

Нікотинозамісна терапія

Спеціальні препарати, що містять нікотин, широко використовуються як замісна терапія нікотинової залежності. Дія нікотину імітується за допомогою жувальної гумки з нікотином та нікотину в розчині. Жувальну гумку з нікотином не слід вважати панацеєю. Її використання дає певний ефект у комплексі медичних, соціальних та інших заходів у боротьбі з тютюнопалінням.

Препарати, що містять нікотин, викликають ефекти, заради яких пацієнти вдаються до куріння: підтримка гарного настрою та працездатності, самоконтроль у стресових ситуаціях тощо. Згідно з клінічними дослідженнями, препарат нікорет впливає на симптоми синдрому відміни нікотину – вечірню дисфорію, дратівливість, тривожність, нездатність зосередитися. Зменшує кількість соматичних скарг.

Проведені дослідження встановили, що лікування нікотинової залежності за допомогою нікотинового пластиру набагато ефективніше порівняно з лікуванням плацебо. Висока доза нікотину в пластирі (25 мг) краща за низьку дозу (15 мг). Трансдермальний підхід до нікотинозамісної терапії здійснюється з використанням великої кількості препаратів: Хабітрол, Нікодермар, Простеп, а також трьох видів Нікотролу, що містять 7, 14, 21 мг нікотину, з тривалістю абсорбції 16 або 24 години.

Ефективність терапії відмови від куріння можна підвищити, використовуючи комбінацію нікотинової жувальної гумки та нікотин-вивільняючої трансдермальної системи, яка забезпечує постійне та стабільне постачання нікотину в організм. Пацієнт використовує жувальну гумку періодично, за потреби. Комбінована терапія проводиться послідовно. У цьому випадку пацієнт спочатку використовує міні-нікотиновий пластир, а потім періодично застосовує жувальну гумку для підтримки тривалої ремісії.

Нікотиновий аерозоль полегшує відмову від куріння, але лише в перші дні його використання. Нікотинові інгалятори використовуються у вигляді пластикової трубки з нікотиновою капсулою для доставки нікотину через рот. Використовується 4-10 інгаляцій на день. Нікотинові інгаляції корисні для короткочасного припинення куріння.

Сильна потреба закурити під час абстинентного синдрому є причиною невдалих спроб кинути палити. Саме тому адекватна нікотинозамісна терапія під час гострого абстинентного синдрому допомагає подолати бажання палити. Для цього використовуються нікотинвмісні препарати, представлені вище. Показанням до їх застосування є сильна залежність від нікотину (споживання понад 20 сигарет щодня, запалювання першої сигарети протягом 30 хвилин після пробудження, невдалі спроби кинути палити: сильна тяга до сигарет у перший тиждень абстинентного синдрому). Нікотинзамісна терапія також може бути призначена пацієнтам зі стійкою мотивацією кинути палити. При використанні замісної терапії зменшується потреба у звичайній щоденній кількості сигарет, а при одноразовому припиненні куріння абстинентний синдром пом'якшується. Тривалий курс замісної терапії (2-3 місяці) не вирішує проблему відмови від тютюну. Слід пам'ятати, що при соматичних протипоказаннях (перенесений інфаркт міокарда, гіпертензія, гіпертиреоз, цукровий діабет, захворювання нирок та печінки) використання нікотинових пластирів та нікотинової жувальної гумки недоцільне. Не можна виключати передозування нікотином у випадках продовження куріння, а також побічних ефектів та ускладнень при поєднанні з фармакотерапією (слабкість, головний біль, запаморочення, гіперсалівація, нудота, блювання, діарея).

Для вироблення негативного умовного рефлексу на куріння блювотні засоби застосовують у поєднанні з курінням. Йдеться про апоморфін, еметин, танін, розчини нітрату срібла, сульфату міді для полоскання рота. Їх вживання при курінні тютюну супроводжується зміненими відчуттями в тілі: незвичайним присмаком тютюнового диму, запамороченням, сухістю в роті, нудотою та блюванням.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Ослаблення тяжіння

У 1997 році FDA схвалило бупропіон як препарат для зниження тяги до нікотину. Нове показання для препарату, який вже використовувався як антидепресант, ґрунтувалося на результатах подвійних сліпих досліджень, що демонстрували здатність бупропіону зменшувати тягу та полегшувати переносимість нікотинової абстиненції. Згідно з рекомендованим режимом, прийом бупропіону починають за тиждень до запланованої дати відмови від куріння. Протягом перших трьох днів приймають 150 мг один раз на день, потім двічі на день. Після першого тижня додатково призначають нікотиновий пластир для полегшення симптомів абстиненції, а бупропіон поєднують з поведінковою терапією для зниження ризику рецидиву. Однак досліджень щодо довгострокової ефективності такої комбінованої терапії не проводилося.

Дослідження показали, що при припиненні куріння за допомогою пластиру або жувальної гумки з нікотином підтверджена абстиненція через 12 місяців відзначається у 20% випадків. Це нижчі показники ефективності лікування, ніж при інших видах залежності. Низька ефективність частково пояснюється необхідністю досягнення повної абстиненції. Якщо колишній курець «зривається» і намагається покурити «трохи», він зазвичай швидко повертається до попереднього рівня залежності. Таким чином, єдиним критерієм успіху може бути повна абстиненція. Найперспективнішим напрямком може бути спільне використання поведінкової та медикаментозної терапії.

Рефлексологія та нікотинова залежність

В останні роки рефлексотерапія та її модифікації (електрорефлексотерапія) широко використовуються в лікуванні нікотинової залежності. Ці методи багато в чому перевершують традиційну медикаментозну терапію.

Метод електропунктури на біологічно активні точки (тілесні та аурикулярні) безболісний, не викликає інфекції шкіри, не дає ускладнень, не вимагає багато часу (3-4 процедури на курс). Під час процедури у пацієнтів зникає бажання палити, зникають прояви нікотинової абстиненції. Після завершення курсу лікування, при спробі палити, у пацієнтів виникає відразу до запаху та смаку тютюну, зникає патологічний потяг до нього. Пацієнти кидають палити. Аурикулярна рефлексотерапія є найефективнішим методом лікування нікотинової залежності.

[ 42 ], [ 43 ]

Комбіноване лікування нікотинової залежності

Встановлено, що при нікотиновій залежності дуже ефективною є комбінація наступних методів лікування: акупунктура або електропунктура для позбавлення від фізичної залежності; сеанс (в ідеалі курс) індивідуальної психотерапії для психічної адаптації до нового життя, нового вирішення проблем, пов'язаних з емоційними переживаннями: включення до групи взаємопідтримки для формування нового способу життя; утримання від куріння протягом достатнього періоду часу (профілактика рецидивів).

Комплексний метод з використанням акупунктури в поєднанні з гіпносугестією швидко та ефективно деактуалізує тягу до нікотину, що є важливим моментом для багатьох пацієнтів, які прагнуть негайно позбутися нікотинової залежності. Такий підхід дозволяє усунути функціональні симптоми, що провокують тягу до куріння.

Акупунктура проводиться за класичним методом «Антитютюн», розробленим французом Нож'є, з використанням переважно вушних точок. Метою сеансу вербальної гіпнотерапії є досягнення поверхневого сонного стану. Використовувані формули навіювання враховують не лише мотивацію пацієнта кинути палити, але й його уявлення про мотиви тяги до тютюну. Під час сеансу, який триває близько 30 хвилин, патологічна тяга до тютюну купірується. Повторні сеанси проводяться через день з додатковим включенням впливу на тілесні точки, ефект голок посилюється їх закручуванням.

Відомо, що припинення куріння викликає гормонально-медіаторну дисоціацію, що впливає на стан психічного та фізичного комфорту людини. Застосування модифікацій рефлексотерапії супроводжує нормалізацію функціонального стану симпатоадреналової системи. Саме тому використання лазерних методів впливу, які мають потужний стимулюючий та нормалізуючий ефект, сприяє швидкому відновленню гормонально-медіаторної дисфункції, що виникає під час лікування нікотинової залежності (синдрому відміни).

Розробляючи медичну частину національного антитютюнового проекту, необхідно враховувати:

• лікування нікотинової залежності вимагає спеціальних знань, навичок і має бути зосереджене в рамках клінічної дисципліни – наркології;
• при реалізації окремих розділів лікувальних програм з відмови від куріння наркологи можуть залучати немедичних спеціалістів (психологів, соціологів, педагогів тощо);
• лікування соматичних наслідків куріння є міждисциплінарною проблемою, її вирішення має здійснюватися шляхом інтеграції з наркологією різних клінічних спеціальностей (кардіологія, онкологія, пульмонологія, токсикологія тощо);
• Реалізація медичної частини національного антитютюнового проекту вимагає створення центрів амбулаторного лікування нікотинової залежності та стаціонарних ліжок для лікування важких форм нікотинової залежності.

[ 44 ], [ 45 ]

Прогноз

Курці, які звертаються за допомогою, є найбільш терапевтично стійкими. Ефективність лікувальних програм у цих випадках не перевищує 20%. Водночас 95% людей, які кинули палити, не отримували медичної допомоги. Незадовільна соціальна адаптація, жіноча стать, високий рівень споживання тютюну до лікування та виражені прояви нікотинової залежності вважаються прогностично несприятливими факторами.

[ 46 ], [ 47 ]