Класичний гемодіаліз

В експериментальних умовах можливість екстракорпорального очищення крові із застосуванням гемодіалізу була вперше показана Abel в 1913 р Але тільки через 30 років WJ Kolff сконструював апарат, який виявився придатний для клінічних умов. З тих пір ця процедура міцно увійшла в клінічну практику для програмного лікування хворих з хронічною уремією. Під терміном класичний гемодіаліз слід розуміти интермиттирующую (тривалістю не більше 3-4 години) терапію, з частотою 3 рази на тиждень, з використанням високих швидкостей кровотоку (250-300 мл / хв), діалізірующего розчину (до 30 л / год) і « дози »діалізу (Kt / V, щонайменше, більше 1).

Нестабільність гемодинаміки при використанні стандартного гемодіалізу у реанімаційних хворих обумовлена швидкістю і обсягом ультрафільтрації, зниженням осмолярності плазми. Така нестабільність розвивається спочатку сеансу интермиттирующего діалізу внаслідок змін внутрішньосудинного об'єму та розвитку гіповолемії. У класичному випадку гострої ниркової недостатності виникає конфлікт між перевантаженням організму рідиною (у вигляді тканинних набряків, асциту, випоту в плевральну і черевну порожнини) і внутрішньосудинної гіповолемією. Це сприяє гіпотонії при проведенні швидкої і об'ємної ультрафільтрації. Фактором, що обмежує обсяг фільтрації, служить швидкість транспорту рідини між екстра-та інтраваскулярного просторами. У багатьох хворих на цю швидкість впливають зміни проникності капілярів внаслідок запалення, а також порушення колоїдно-осмотичного тиску плазми у відповідь на гипоальбуминемию і / або порушення електролітного балансу.

Класичний гмодіаліз характеризується дифузійним перенесенням осмотично активних субстанцій з крові в діалізат завдяки градієнту концентрацій. Оскільки транспорт води активніше, то при звичайному гемодіалізі осмолярність плазми знижується. Це викликає ще більше зниження обсягу позаклітинної рідини, яка спрямовується в клітку. Збільшення тривалості гемодіалізу та зменшення за рахунок цього швидкості і обсягу ультрафільтрації, а також можливість регулювати концентрацію натрію в діалізаті дозволяє запобігати розвитку інтрадіалізной гіпотензії.

Стабілізація гемодинамічних показників залежить від температури діалізірующего і заміщає розчинів. Застосування прохолодних розчинів запобігає гіпотензію за рахунок помірної вазоконстрикції і підвищення загального периферичного судинного опору. Але виражена вазоконстрикція погіршує перфузію тканин і роботу серця.

Актуальним є питання про використання біосумісних мембран в процесі такої процедури, як класичний гемодіаліз. За результатами досліджень, застосування целюлозних мембран призводить до активації системи комплементу, лейкоцитів і інших гуморальних і клітинних механізмів, що викликають розлади коагуляції, алергію, запальні та імунні пошкодження. Тому застосування синтетичних, біосумісних мембран (наприклад, полисульфон, AN-69) в значній мірі оптимізує протягом процедури.

Чи виправдане застосування интермиттирующего гемодіалізу у пацієнтів з гострою нирковою недостатністю, при якій необхідна швидка і ефективна фільтрація уремічний токсинів, корекція водно-електролітного балансу і КОС. Якщо низькомолекулярні речовини, до яких відносяться креатинін, сечовина, калій, можливо, ефективно видалити за допомогою різних методів очищення крові, то швидку корекцію метаболічного ацидозу без небезпеки розвитку гіпернатріємії та порушеннями водного балансу значно простіше здійснити, використовуючи процедуру бикарбонатного діалізу.

З іншого боку, класичний гемодіаліз при лікуванні гострої ниркової недостатності у критично важких пацієнтів відділення реанімації глибоко «нефізіологічен», оскільки передбачає агресивне короткочасне лікування, з великими проміжками (більше доби) між процедурами. Ця особливість методики обумовлює розвиток гемодинамічної нестабільності і недостатній контроль уремічний інтоксикації, водно-електролітного, кислотно-основного і кальцієво-фосфорного балансів. Більш того, застосування у відділеннях інтенсивної терапії методики «класичного» гемодіалізу не дозволяє здійснювати адекватну нутритивну підтримку, оскільки можливе перевантаження рідиною і розвиток набряку легенів в междіалізний проміжки. До ускладнень цієї методики інтенсивного діалізу відносять швидке зниження концентрації розчинених речовин (осмотично активні натрій і сечовина), що призводить до значних змін вмісту води в тканинах мозку і підвищення внутрішньочерепного тиску у хворих з ризиком розвитку або з уже розвинувся набряком мозку.

Таким чином, класичний гемодіаліз - не найкращий метод лікування гострої ниркової недостатності в умовах відділення інтенсивної терапії. У традиційному варіанті ця методика замісної ниркової терапії не в змозі забезпечити ні безпеку, ні належну ефективність терапії у хворих, що знаходяться в критичному стані. Висока частота ускладнень, зазначена за останні роки, зумовила розробку і впровадження в практику нових методів і методик замісної ниркової терапії, що володіють більшою гемодинамической стабільністю, відсутністю неврологічних ускладнень, кращим контролем стану водно-електролітного і кислотно-основного балансів, а також дають можливість здійснювати адекватну нутритивну підтримку пацієнтів у відділеннях інтенсивної терапії.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9],