Класичний гемодіаліз

В експериментальних умовах можливість екстракорпорального очищення крові за допомогою гемодіалізу вперше продемонстрував Абель у 1913 році. Але лише через 30 років В. Дж. Колфф сконструював пристрій, придатний для клінічних умов. Відтоді ця процедура міцно увійшла в клінічну практику для програмного лікування пацієнтів із хронічною уремією. Під терміном класичний гемодіаліз слід розуміти періодичну (тривалістю не більше 3-4 годин) терапію, з частотою 3 рази на тиждень, з використанням високих швидкостей кровотоку (250-300 мл/хв), діалізату (до 30 л/год) та «дози» діалізу (Kt/V, щонайменше більше 1).

Гемодинамічна нестабільність під час стандартного гемодіалізу у пацієнтів відділення інтенсивної терапії зумовлена швидкістю та об'ємом ультрафільтрації та зниженням осмолярності плазми. Така нестабільність розвивається на початку сеансу інтермітуючого діалізу через зміни внутрішньосудинного об'єму та розвиток гіповолемії. У класичному випадку гострої ниркової недостатності виникає конфлікт між перевантаженням організму рідиною (у вигляді набряку тканин, асциту, випоту в плевральній та черевній порожнинах) та внутрішньосудинною гіповолемією. Це сприяє гіпотензії під час швидкої та об'ємної ультрафільтрації. Фактором, що обмежує об'єм фільтрації, є швидкість транспорту рідини між поза- та внутрішньосудинним просторами. У багатьох пацієнтів на цю швидкість впливають зміни проникності капілярів через запалення, а також порушення колоїдно-осмотичного тиску плазми у відповідь на гіпоальбумінемію та/або електролітний дисбаланс.

Класичний гемодіаліз характеризується дифузійним перенесенням осмотично активних речовин з крові в діалізат завдяки градієнту концентрації. Оскільки транспорт води є більш активним, осмолярність плазми знижується під час звичайного гемодіалізу. Це спричиняє ще більше зменшення об'єму позаклітинної рідини, яка спрямовується в клітину. Збільшення тривалості гемодіалізу та пов'язане з цим зменшення швидкості та об'єму ультрафільтрації, а також здатність регулювати концентрацію натрію в діалізаті, допомагає запобігти розвитку внутрішньодіалітичної гіпотензії.

Стабілізація гемодинамічних параметрів залежить від температури діалізуючих та замісних розчинів. Використання прохолодних розчинів запобігає артеріальній гіпотензії, спричиненій помірною вазоконстрикцією та збільшенням загального периферичного судинного опору. Однак, тяжка вазоконстрикція погіршує перфузію тканин та функцію серця.

Актуальним є питання використання біосумісних мембран у процесі такої процедури, як класичний гемодіаліз. Згідно з результатами досліджень, використання целюлозних мембран призводить до активації системи комплементу, лейкоцитів та інших гуморальних і клітинних механізмів, що викликають порушення згортання крові, алергію, запальні та імунні пошкодження. Тому використання синтетичних, біосумісних мембран (наприклад, полісульфонових, AN-69) значно оптимізує перебіг процедури.

Використання періодичного гемодіалізу у пацієнтів з гострою нирковою недостатністю, яка потребує швидкої та ефективної фільтрації уремічних токсинів, корекції водно-електролітного балансу та кислотно-лужного балансу, є виправданим. Якщо низькомолекулярні речовини, до яких належать креатинін, сечовина, калій, можна ефективно видалити за допомогою різних методів очищення крові, то швидкої корекції метаболічного ацидозу без ризику розвитку гіпернатріємії та порушень водного балансу набагато легше досягти за допомогою процедури бікарбонатного діалізу.

З іншого боку, класичний гемодіаліз у лікуванні гострої ниркової недостатності у критично хворих пацієнтів відділення інтенсивної терапії є глибоко «нефізіологічним», оскільки передбачає агресивне короткочасне лікування, з великими інтервалами (більше доби) між процедурами. Ця особливість методики зумовлює розвиток гемодинамічної нестабільності та недостатній контроль уремічної інтоксикації, водно-електролітного, кислотно-лужного та кальцієво-фосфорного балансів. Більше того, використання «класичної» методики гемодіалізу у відділеннях інтенсивної терапії не дозволяє забезпечити адекватну нутритивну підтримку, оскільки можливе перевантаження рідиною та розвиток набряку легень у міждіалізних інтервалах. Ускладнення цієї методики інтенсивного діалізу включають швидке зниження концентрації розчинених речовин (осмотично активного натрію та сечовини), що призводить до значних змін вмісту води в тканині мозку та підвищення внутрішньочерепного тиску у пацієнтів з ризиком розвитку або з уже розвиненим набряком мозку.

Таким чином, класичний гемодіаліз не є найкращим методом лікування гострої ниркової недостатності у відділенні інтенсивної терапії. У своєму традиційному варіанті цей метод замісної ниркової терапії не здатний забезпечити ні безпеку, ні належну ефективність терапії у пацієнтів у критичному стані. Висока частота ускладнень, що відзначається останніми роками, призвела до розробки та впровадження нових методів і методик замісної ниркової терапії, які мають більшу гемодинамічну стабільність, відсутність неврологічних ускладнень, кращий контроль водно-електролітного та кислотно-лужного балансу, а також дозволяють забезпечити адекватну нутритивну підтримку пацієнтів у відділеннях інтенсивної терапії.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]