Лікування синдрому аспірації меконію та його профілактика

Внутрішньопологова амніоінфузія за наявності меконію в рідині

Ця процедура найбільш показана за наявності навколоплідних вод, сильно забарвлених меконієм. Результати чотирьох рандомізованих досліджень останніх років були оброблені за допомогою метааналізу Хофмейра. В результаті було встановлено зниження частоти кесаревих розтинів за фетальними показаннями (дистрес плода), відзначено значне зменшення кількості новонароджених, у яких меконій знаходився в дихальних шляхах не нижче голосових зв'язок, а також значно рідше зустрічався синдром аспірації меконію. Перинатальних смертей ні в групі амніоінфузії, ні в контрольній групі не відзначено.

Ускладнення амніоінфузії включають розвиток гіпертонусу матки та, можливо, дихальну недостатність новонароджених.

Як відомо, респіраторний дистрес може розвинутися одразу після народження. Однак його симптоми найчастіше проявляються через 12-24 години у вигляді ціанозу, тахіпное, хрипів, розширення або втягнення міжреберних проміжків, або надмірного розтягнення грудної клітки. Аускультація виявляє грубі хрипи, легку крепітацію та подовжений видих. Рентгенологічно видно ділянки великих, неправильної форми потемніння, що чергуються з ділянками підвищеної прозорості. Часто легені виглядають емфізематозними, діафрагма сплющена, основи легень дуже прозорі, а передньо-задній розмір грудної клітки збільшений. У 1/2 випадків у плеврі та міждолевих проміжках виявляється рідина та повітря. Пневмоторакс зазвичай розвивається протягом перших 24 годин, часто спонтанно у новонароджених, які не отримували штучну вентиляцію легень. Рентгенологічний симптом «снігової бурі» та кардіомегалії характерні для профузної аспірації. Слід зазначити, що рентгенологічних симптомів, патогномонічних для аспірації меконію, немає, і іноді важко диференціювати її від пневмонії та легеневої кровотечі. Рентгенологічна картина зазвичай нормалізується через 2 тижні, але посилена пневматизація легень та формування пневматоцеле можуть спостерігатися протягом кількох місяців.

Метаболічний ацидоз у перші години після народження свідчить про те, що новонароджений вже переніс асфіксію. Спочатку хвилинна вентиляція нормальна або навіть дещо підвищена, але у більш важких випадках розвиток гіперкапнії вимагає штучної вентиляції легень. Тяжкість гіпоксемії значною мірою залежить від ступеня ураження легень, а також від стійкої легеневої гіпертензії. У той час як легкі випадки можна лікувати кисневою терапією протягом кількох годин або днів, у важких випадках може розвинутися респіраторний дистрес або знадобитися тривала (дні, тижні) штучна вентиляція легень. Респіраторні ускладнення, такі як витік повітря, вторинна інфекція та бронхолегенева дисплазія, подовжують одужання. Комбіновані ускладнення, включаючи гіпоксично-ішемічну енцефалопатію, ниркову недостатність, коагулопатію та некротичний ентероколіт, спричинені перинатальною асфіксією, а не аспірацією меконію.

Лікування синдрому аспірації меконію в пологовому залі

• відсмоктування вмісту ротоглотки одразу після народження голівки до моменту, коли дитина зробить перший вдих;
• додаткове опалення для дитини;
• видалення меконію з рота, горла, носових ходів та шлунка після народження дитини;
• інтубація трахеї з подальшою санацією трахеобронхіального дерева;
• Ручна вентиляція легень за допомогою мішка Амбу через маску або інтубаційну трубку.

Далі визначається метод кисневої терапії: через маску, кисневий намет для легкої аспірації; штучна вентиляція легень для масивної аспірації після видалення меконію з трахеї шляхом введення 1-2 мл стерильного ізотонічного розчину натрію хлориду в трахею. Санацію в перші 2 години життя повторюють кожні 30 хвилин, використовуючи постуральний дренаж та масаж спини.

Профілактика аспірації меконію

З метою покращення можливостей профілактики синдрому аспірації новонароджених розроблено та досліджено новий метод внутрішньоамніотичної перфузії навколоплідних вод під час пологів з її мікрофільтрацією.

Слід наголосити, що в сучасній літературі велика увага приділяється визначенню концентрації меконію в навколоплідних водах, який поділяється на нещодавно виділився меконій ("свіжий"), збільшення концентрації якого вимагає швидкої доставки, та "старий". Так, вчені розробили метод спектрофотометричного визначення концентрації меконію у водах, використовуючи принцип визначення білірубіну при гемолітичній хворобі плода та новонародженого. Меконій визначається в спектрі 410 нм (405-415 нм), а кількість може коливатися в довірчих інтервалах від 370 до 525 нм. Вайцнер та ін. також розробили об'єктивний метод визначення вмісту меконію у водах, оскільки кількість меконію зазвичай визначається суб'єктивно, візуально та поділяється на два типи: незначна домішка та значна домішка меконію у водах. Автори розробили простий, швидкий та недорогий метод визначення меконію у водах ("Meconium crit") та його концентрації у водах. Методика полягала в наступному: брали 15 г свіжого меконію новонароджених (не більше 3 годин), поміщали в прозорі навколоплідні води та спостерігали протягом 15 хвилин. Потім 15 г меконію розводили у 100 мл навколоплідних вод, а потім розводили в концентрації 10 г, 7,5 г, 5 г, 3 г та 1,5 г на 100 мл навколоплідних вод. Далі 1 мл кожного зразка додатково розводили чистою водою 0,5 мл, 1 мл, 2 мл, 4 мл та 9 мл. 10 мл суміші меконію та води поміщали у стандартну пробірку для визначення гематокриту, центрифугували, а потім визначали кількість меконію по мірі визначення гематокриту. Ці методи є важливими, оскільки розвиток аспіраційного синдрому (близько 2%) може призвести до неонатальної смертності у понад 40% новонароджених. За наявності так званого «густого» меконію зростає частота ускладнень у новонароджених. Тому ряд авторів проводять амніоінфузію за наявності «густого» меконію. На відміну від методу Молчо та ін., який вимагає дуже сильного розведення меконію нижче клінічно значущого (максимальна концентрація була 1 г/100 мл), метод Вайцнера та ін. зазвичай використовує ті концентрації меконію, які спостерігаються в клінічній практиці, і вимагає лише наявності центрифуги в пологовій палаті. Ядерний магнітний резонанс також використовується для визначення меконію в навколоплідних водах. У двох незалежних дослідженнях лікарі визначили наявність «густого» меконію в навколоплідних водах за допомогою ехографії. Охі, Кобаяші, Сугімура, Тегао розробили новий метод визначення меконію в навколоплідних водах за допомогою моноклональних антитіл з визначенням компонента меконію – глікопротеїну муцинового типу. Хоріучі та ін. також виділили та ідентифікували копропорфірин цинку як основний флуоресцентний компонент меконію.

У роботі Дейві, Беккера, Девіса описано нові дані щодо синдрому аспірації меконію: фізіологічні та запальні зміни на моделі новонароджених поросят. Показано, що синдром аспірації меконію викликає гостре зниження газообміну та динамічної пластичності легень, які повертаються до початкового рівня через 48 годин. Функція ендогенного сурфактанту також значно пригнічується меконієм. Усі ознаки ураження легень були значно більш вираженими в групі тварин з меконієм у воді. За даними Карініємі, Харрелли, останнє більше пов'язане з плацентарною недостатністю порівняно з недостатністю пуповинного кровотоку. Виходячи з цих даних, амніоінфузію слід проводити якомога раніше під час пологів, оскільки вона одночасно покращує стан плода та запобігає його дистресу.

Слід наголосити, що, за даними Парсонса, синдром аспірації меконію залишається постійним у межах 6,8-7%. Інші автори визначають частоту близько 2%, незважаючи на активне відсмоктування меконію з верхніх дихальних шляхів. Водночас, у роботі Карсона та ін., де відсмоктування слизу не проводилося, частота синдрому аспірації залишалася низькою. Тому Гудлін вважає, що більш ефективним методом лікування синдрому аспірації меконію є викликання апное у плода за допомогою препаратів, особливо у плодів з підвищеною руховою активністю за наявності меконію у воді. Підтвердженням доцільності цього є рання робота Гудліна, в якій було встановлено, що синдром аспірації не виникає у новонароджених, матері яких отримували седативні та наркотичні засоби. Однак це питання потребує подальшого вивчення, оскільки частота синдрому аспірації меконію залишається високою і донині – до 7%.

Лікарі розробили наступний метод перфузії амніотичної рідини з мікрофільтрацією. Амніотична порожнина катетеризується двопросвітним катетером, після чого через зовнішню систему, що містить мікрофільтри з діаметром отвору 4 мкм, починається перфузія власною амніотичною рідиною дитини зі швидкістю 10-50 мл/хв до народження дитини. До передлежачої частини плода підводиться герметична манжета, що дозволяє здійснювати тривалу перфузію без значної втрати амніотичної рідини.

У 29 випадках значної домішки меконію в навколоплідних водах у першому періоді пологів повне її очищення відбувалося через 60-80 хвилин після початку перфузії за відсутності повторного потрапляння меконію. Повторне потрапляння меконію було виявлено у 14 породіль (49%). У цих випадках повне очищення перфузійної системи також відбувалося протягом 60-80 хвилин. Паралельно з мікрофільтрацією води, враховуючи, що наявність меконію може служити ознакою можливого початку асфіксії плода, проводився періодичний моніторинг стану плода за допомогою тесту Залінга. Дійсно, ознаки гіпоксії плода були виявлені у 24 породіль на основі pH, pO2 _та pCO2 _крові плода. У цих випадках застосовувався один із методів лікування гіпоксії плода з використанням антигіпоксантів, антиоксидантів та інших засобів. Перфузію продовжували у випадках достатньої ефективності антигіпоксичної терапії. У 22 породіль (76%) із задовільним станом плода під час пологів метод внутрішньоамніотичної перфузії застосовувався з моменту виявлення меконію до народження дитини, при цьому середня тривалість перфузії становила 167 хвилин.

Стан новонароджених за шкалою Апгар відповідав 8-10 балам у 18 випадках (82%), у 4 спостереженнях (18%) - 6-7 балів. Випадків перинатальної смертності не було. Під час комплексного обстеження протягом наступних 10 днів у дітей не виявлено респіраторного дистрес-синдрому та порушень зовнішнього дихання.

Враховуючи високу частоту респіраторних порушень у новонароджених з наявністю меконію в навколоплідних водах, метод внутрішньоамніотичної перфузії навколоплідних вод з її мікрофільтрацією може стати ефективним профілактичним методом при виявленні домішки меконію у водах у першому періоді пологів та при достатній терапії гіпоксичних станів плода, які часто виникають у цих випадках.