Лікування синдрому аспірації меконію і його профілактика

Інтранатал'ная амніонінфузія при наявності меконію в водах

Ця процедура найбільш показана при наявності густо забарвлених меконієм навколоплідних вод. Результати чотирьох рандомізованих досліджень останніх років були оброблені шляхом мета-аналізу Hofmeyr. В результаті встановлено зменшення частоти кесаревого розтину за показаннями з боку плода (дистрес плода), відзначено значне зменшення кількості новонароджених, у яких меконий розташовувався в дихальних шляхах не нижче голосових зв'язок і синдром аспірації меконію був значно менше за частотою. Не відмічено перинатальної загибелі дітей ні в групі з амніонінфузіей, ні в контрольній групі.

Серед ускладнень амніонінфузіі слід відзначити появу гіпертонусу матки і, можливо, неонатальної дихальної недостатності.

Як відомо, респіраторний дистрес може розвиватися відразу ж після народження. Однак частіше його симптоми з'являються через 12-24 год у вигляді ціанозу, тахіпное, хрипкого дихання, розширення або втягнення міжреберних проміжків або перерастяжения грудної клітини. При аускультації вислуховуються грубі хрипи, ніжна крепітація, подовження видиху. Рентгенологічно видно ділянки великих, неправильної форми затемнень, що чергуються з ділянками підвищеної прозорості. Часто легкі виглядають емфізематознимі, діафрагма сплощена, підстави легких відрізняються підвищеною прозорістю, передньозадній розмір грудної клітки збільшений. В 1/2 випадків у плеврі і междолевих просторах визначаються рідина і повітря. Пневмоторакс зазвичай розвивається протягом перших 24 годин, часто спонтанно у новонароджених, яким не проводилася штучна вентиляція. Для рясної аспірації характерні рентгенологічний симптом «сніжної бурі» і кардіомегалія. Потрібно сказати, що рентгенологічних симптомів, патогномонічних для аспірації меконію, немає, і іноді її важко відрізнити від пневмонії і крововиливу в легені. Рентгенологічна картина зазвичай нормалізується через 2 тижні, однак підвищена пневматизація легких і утворення пневматоцеле можуть спостерігатися кілька місяців.

Метаболічний ацидоз в перші години після народження свідчить про те, що у новонародженого вже була асфіксія. Спочатку хвилинна вентиляція нормальна або навіть трохи підвищена, але в більш важких випадках розвиток гіперкапнії змушує вдатися до штучної вентиляції. Тяжкість гіпоксемії в значній мірі залежить від ступеня ураження легкого, а також персистуючої легеневої гіпертензії. У той час як в легких випадках можна обмежитися киснева протягом декількох годин або днів, у важких випадках може розвинутися респіраторний дистрес або виникає необхідність у тривалій (дні, тижні) штучної вентиляції. Такі респіраторні ускладнення, як витік повітря, вторинна інфекція і бронхолегеневої дисплазії, затягують процес одужання. Поєднані ускладнення, що включають гіпоксично-ішемічну енцефалопатію, ниркову недостатність, коагулопатії і некротичний ентероколіт, обумовлені перинатальною асфіксією, а не аспірацією меконію.

Лікування синдрому аспірації меконію в пологовому залі

• відсмоктування вмісту ротоглотки відразу після народження голови до першого вдиху дитини;
• додатковий обігрів дитини;
• видалення меконію з рота, глотки, носових ходів і шлунка після народження дитини;
• інтубація трахеї з подальшою санацією трахеобронхіального дерева;
• ручна вентиляція мішком Амбу через маску або інтубаційну трубку.

Далі визначають спосіб кислородотерапии: через маску, кисневу палатку при неважких аспірації; ШВЛ при масивної аспірації після видалення меконію з трахеї за допомогою вливання в трахею 1-2 мл стерильного ізотонічного розчину натрію хлориду. Санацію в перші 2 год життя повторюють кожні 30 хв, використовуючи постуральний дренаж, масаж спини.

Профілактика аспірації меконію

З метою поліпшення можливостей профілактики аспіраційного синдрому новонароджених розроблений і вивчений новий метод інтраамніального перфузії навколоплідних вод під час пологів з їх мікрофільтрації.

Слід підкреслити, що в сучасній літературі велика увага приділяється визначенню концентрації мекония в навколоплідних водах, який поділяють на недавно відійшов меконій ( «свіжий»), підвищення концентрації якого вимагає швидкого розродження, і «старий». Так, вчені розробили метод спектрофотометричного визначення концентрації мекония в водах, використовуючи принцип визначення білірубіну при гемолітичної хвороби плода та новонародженого. Меконій визначається в спектрі 410 нм (405-415 нм) і кількість може коливатися в довірчих інтервалах від 370 до 525 нм. Weitzner і співавт. Також розробили об'єктивний метод визначення вмісту мекония в водах, бо кількість меконію зазвичай визначається суб'єктивно, візуально і підрозділяється на два види: незначна домішка і значна домішка меконію в водах. Автори розробили простий, швидкий і недорогий метод визначення мекония в водах ( «Meconium crit») і його концентрації в водах. Методика полягала в наступному: брали 15 г свіжого неонатального мекония (не більше 3 ч давності), поміщали в світлі навколоплідні води і спостерігали протягом 15 хв. Потім розводили 15 г мекония на 100 мл амніотичної рідини і далі розводили в концентрації 10 г, 7,5 г, 5 г, 3 г і 1,5 г на 100 мл амніотичної рідини. Далі 1 мл кожного зразка розводили додатково чистою водою 0,5 мл, 1 мл, 2 мл, 4 мл і 9 мл. 10 мл суміші мекония і вод поміщали в стандартну тубу для визначення гематокриту, центрифугировали і потім визначали кількість меконію як визначають гематокрит. Ці методики важливі, так як розвиток аспіраційного синдрому (близько 2%) може призводити до неонатальної смертності більш ніж у 40% новонароджених. При наявності так званого «товстого» мекония частота ускладнень у новонароджених підвищується. Тому ряд авторів при наявності «товстого» мекония проводять амніонінфузію. На противагу методикою Molcho і співавт., Де потрібно дуже сильне розведення мекония нижче клінічно значимого (1 г / 100 мл була максимальною концентрацією), метод Weitzner і співавт. Зазвичай використовує ті концентрації мекония, які спостерігаються в клінічній практиці і потрібна наявність тільки центрифуги в пологовому залі. Ядерний магнітний резонанс також використовується для визначення мекония в амніотичної рідини. У двох незалежних дослідженнях доктора визначили ехографією наявність «товстого» мекония в навколоплідних водах. Ohi, Kobayashi, Sugimura, тега розробили новий метод визначення мекония в навколоплідних водах моноклінального антитілами з визначенням компонента мекония - глікопротеїну типу муцина. Horiuchi і співавт. Також ізолювали і визначили копропорфірін цинку як головний флуоресцентний компонент мекония.

В роботі Davey, Becker, Davis описані нові дані про синдром аспірації меконію: фізіологічні і запальні зміни на моделі новонароджених поросят. Показано, що синдром аспірації меконію викликає гостре зниження газообміну і динамічної пластичності легких, які повертаються до вихідного рівня через 48 ч. Ендогенна сурфактантная функція також значно загальмована меконием. Всі ознаки легеневої травми були значно більш виражені в групі тварин з наявністю меконію в водах. На думку Kariniemi, Harrela, останнє більше пов'язано з плацентарної недостатністю в порівнянні з пупкової недостатністю кровотоку. Виходячи з цих даних, амніонінфузія повинна проводитися якомога раніше під час пологів, бо сприяє одночасно поліпшенню стану плода та профілактиці дистресу плода.

Слід підкреслити, що, на думку Parsons, синдром аспірації меконію залишається постійним в межах 6,8-7%. Інші автори визначають частоту близько 2%, незважаючи на активне відсмоктування меконію з верхніх дихальних шляхів. У той же час в роботі Carson і співавт., Де не проводилося відсмоктування слизу, частота аспіраційного синдрому залишалася низькою. Тому Goodlin вважає, що більш ефективна методика лікування синдрому аспірації меконію полягає в індукції апное у плода наркотиками, особливо у плодів з підвищеною руховою активністю при наявності меконію в водах. Підтвердженням доцільності цього є рання робота Goodlin, в якій встановлено, що аспіраційний синдром не проявляється у новонароджених, матері яких отримували седативні і наркотичні засоби. Однак це питання потребує подальшого вивчення, бо частота синдрому аспірації меконію до теперішнього часу залишається високою - до 7 %.

Докторами розроблена наступна методика Інтраамніальне перфузії вод з мікрофільтрац. Проводять катетеризацію порожнини амніона двухпросветним катетером, після чого починають перфузію власними навколоплідними водами через зовнішню систему, яка містить мікрофільтри з діаметром отворів 4 мкм, зі швидкістю 10-50 мл / хв аж до народження дитини. До передлежачої частини плоду підводять герметизирующую манжету, що дозволяє проводити тривалу перфузію без значних втрат навколоплідних вод.

У 29 спостереженнях при виникненні вираженої домішки меконію в навколоплідних водах в I періоді пологів їх повне очищення відбувалася через 60-80 хв від початку перфузії при відсутності повторного надходження меконію. У 14 породіль (49%) виявлено повторне надходження меконію. У цих спостереженнях також протягом 60-80 хв відбувалося повне очищення перфузионной системи. Паралельно з мікрофільтрац вод, враховуючи, що наявність меконію може служити ознакою можливої почалася асфіксії плода, проводили періодичний контроль стану плода за допомогою проби Залінга. Дійсно, у 24 породіль були виявлені ознаки гіпоксії плода за даними рН, РВ ₂ і рСО ₂ крові плоду. У цих випадках використовували один з методів лікування гіпоксії плода із застосуванням антигипоксантов, антиоксидантів та інших засобів. Продовження перфузії здійснювали у випадках достатню ефективність протигіпоксичну терапії. У 22 породіль (76%) при задовільному стані плода під час пологів метод інтраамніального перфузії застосований з моменту виявлення меконію і до народження дитини, при цьому середня тривалість перфузії склала 167 хв.

Стан новонароджених за шкалою Апгар в 18 випадках (82%) відповідало 8-10 балів, у 4 спостереженнях (18 %) - 6-7 балів. Випадків перинатальної смертності не було. Синдром респіраторних порушень, а також порушення зовнішнього дихання дітей при їх комплексному обстеженні в найближчі 10 на добу не було виявлено.

З огляду на високу частоту виникнення респіраторних порушень у новонароджених при наявності меконію в навколоплідних водах, метод інтраамніального перфузії навколоплідних вод з їх мікрофільтрац може стати ефективним профілактичним методом при виявленні домішки меконію в водах в першому періоді пологів і при достатній терапії гіпоксичних станів плода, часто зустрічаються в цих випадках.