Лікування синдрому персистуючої галактореї-аменореї, що персистує

Медикаментозна терапія займає важливе місце в лікуванні всіх форм синдрому персистуючої галактореї-аменореї гіпоталамо-гіпофізарного генезу. У разі аденоми вона доповнює або конкурує з нейрохірургічним втручанням або променевою терапією. До 1970-х років СПГА вважався невиліковним. Однак це уявлення змінилося після впровадження в медичну практику напівсинтетичного алкалоїду ріжків парлоделу (бромокриптину), який має властивості гіпоталамічного та гіпофізарного агоніста дофаміну (ДА-міметика), а також здатний пригнічувати ріст пролактином у деяких пацієнтів, впливаючи на генетичний апарат пролактотрофів.

Послідовність застосування різних методів лікування та їх вибір у кожному конкретному випадку досі є суперечливими.

При «ідіопатичній» формі синдрому персистуючої галактореї-аменореї показане лікування парлоделом для відновлення фертильності, нормалізації менструального циклу та усунення сексуальних, ендокринно-метаболічних та емоційно-особистісних розладів, пов’язаних з гіперпролактинемією. Якщо концепція єдиного генезу захворювання з переходом «ідіопатичних» форм у мікроаденому є правильною, застосування парлоделу може мати профілактичне значення.

Парлодел застосовується за схемою, починаючи з 1,25 мг (0,5 таблетки) препарату 1-3 рази на день під час їжі з подальшим збільшенням до 2,5 мг (1 таблетка) 2-4 рази на день. У рефрактерних пацієнток прийнятні значно вищі дози. Одноразова доза парлоделу пригнічує секрецію пролактину в середньому протягом 12 годин. Препарат знижує рівень пролактину до норми, зменшує лакторею та відновлює двофазний менструальний цикл. Овуляція настає на 4-8-му тижні лікування. У випадках, коли безпліддя спричинене лише гіперпролактинемією, відновлення фертильності можливе у 75-90% випадків. Під час лікування більшість пацієнток втрачають вагу, рідше виникають головні болі; деякі відзначають зменшення сексуальних розладів, покращення емоційного фону, зменшення акне, сіалореї та нормалізацію росту волосся. Препарат переноситься відносно добре, можливі побічні ефекти включають нудоту, запор, відчуття закладеності носа, запаморочення. Вони зменшуються або припиняються під час лікування, а іноді необхідно тимчасово зменшити дозу препарату. У пацієнток з аденомами парлодел викликає в першу чергу порушення секреції пролактину та зменшення розмірів пухлинних клітин, рідше – дистрофічні та дегенеративні зміни пухлинних клітин, аж до їх некрозу, і зрештою – інволюцію клітин та зменшення розмірів, а іноді – повне зникнення пухлини. Ефект лікування залежить від ступеня диференціації пухлини – чим вона диференційованіша, тим сильніша. Рефрактерність до препарату (тобто відсутність зниження рівня пролактину навіть при збільшенні дози препарату до 25 мг/добу, 10 таблеток на день) зустрічається рідко. У тому випадку, якщо лікування парлоделом, нормалізуючий рівень пролактину, не супроводжується овуляцією, застосовується комбінація цього препарату з гонадотропінами або кломіфеном.

Аномалії розвитку у дітей, народжених матерями, які приймали парлодел, зустрічаються не частіше, ніж у середньому в популяції. Препарат не має абортивного ефекту. Деякі дослідники відзначають переважання хлопчиків та відносно прискорений розумовий розвиток у групі "парлодел-немовля". Немає єдиної думки щодо тривалості безперервного застосування парлоделу у жінок, які не бажають вагітніти. Найсерйознішим ускладненням, пов'язаним з тривалим застосуванням препарату, вважається розвиток альвеолярного фіброзу, що в реальності трапляється вкрай рідко. Наявні експериментальні дані щодо активації проліферативних процесів в ендометрії щурів при тривалому застосуванні препарату, хоча їх не можна безкритично переносити в клінічну практику (тривалість та доза застосування парлоделу в експерименті непорівнянні з клінічними умовами), все ж диктують необхідність обережності та періодичних (протягом 3-4 місяців, після 12-16 місяців лікування) перерв у прийомі парлоделу з контролем рівня пролактину. За відсутності ендокринно-метаболічних порушень та сексуальних дисфункцій у пацієнток із синдромом персистуючої галактореї-аменореї, які не бажають вагітніти, ймовірно, можна обмежитися спостереженням без лікування парлоделом, оскільки існує ймовірність спонтанних ремісій.

Мікропролактиноми можна лікувати як медикаментозно, так і за допомогою щадного хірургічного втручання – трансфеноїдальної мікрохірургічної резекції або кріодеструкції. Одні дослідники надають перевагу нейрохірургічному втручанню, інші, враховуючи надзвичайну рідкість прогресуючого росту мікроаденом під час вагітності та антипроліферативний ефект парлоделу, а також не виключаючи можливості гіпофізарної недостатності під час хірургічного лікування, вважають, що жінкам з мікропролактиномами, які бажають завагітніти, слід лікуватися парлоделом до вагітності та під час вагітності, якщо з'являються ознаки прогресуючого росту пухлини.

У разі макроаденом зі схильністю до швидкого росту перевага надається нейрохірургічному втручанню. Водночас, передопераційне лікування парлоделом у випадках інвазивного росту неоперабельної пухлини може зменшити інвазію та зробити пухлину операбельною. Як правило, навіть після операції пацієнт з макроаденомою потребує тривалої терапії парлоделом. Висока антимітотична активність препарату в цих пухлинах забезпечує затримку росту, зменшення клітинного об'єму та фіброз пролактином.

При симптоматичних формах синдрому персистуючої галактореї-аменореї Парлодел застосовують рідше лише за недостатньої ефективності патогенетичної терапії та в поєднанні з останніми (гормони щитовидної залози при первинному гіпотиреозі, кломіфен при синдромі Штейна-Левенталя). Показання до лікування препаратом симптоматичного синдрому персистуючої галактореї-аменореї на тлі соматичних захворювань не розроблені, але його застосування дозволено при печінковій та нирковій недостатності, зокрема для корекції менометрорагії.

З препаратів вітчизняного виробництва абергін (2-бром-альфа-бета-ергокриптину мезилат) успішно застосовується для лікування пацієнтів із синдромом персистуючої галактореї-аменореї у середній добовій дозі 4-16 мг.

Нові препарати для лікування гіперпролактинемічних станів включають агоністи дофаміну тривалої дії хінаголід та каберголін.

Хінаголід (норпролак) – це дофаміновий міметик, що не містить ріжків, що належить до класу октабензохінолінів. Селективність препарату щодо D2-рецепторів зумовлена наявністю фармакофору дофамінового міметика піролетиламіну. Хінаголід практично не взаємодіє з іншими типами рецепторів ЦНС та судин (D1-дофаміновими, серотоніновими та альфа-адренергічними), завдяки чому частота та тяжкість побічних ефектів під час його застосування значно нижчі, ніж під час лікування бромокриптином. Біологічна активність хінаголіду приблизно в 35 разів вища, ніж у бромокриптину; він ефективний приблизно у 50% пацієнтів, резистентних до попередньої терапії. Середня терапевтична доза препарату, залежно від індивідуальної чутливості, коливається від 50 до 150 мкг на добу та призначається одноразово, переважно ввечері.

Каберголін (Достінекс) – похідна ерголіну, що характеризується високою спорідненістю та селективністю до дофамінових D2-рецепторів. Після одноразового прийому пролактинсупресивний ефект триває протягом 21 дня, що дозволяє призначати препарат 1-2 рази на тиждень у дозі 0,25-2 мг, в середньому – 1 мг, у рідкісних випадках до 4,5 мг. За переносимістю та ефективністю каберголін значно перевершує бромокриптин, а в деяких випадках – хінаголід. Каберголін та хінаголід, як і бромокриптин, викликають регресію (аж до повного зникнення) пролактинсекретуючих аденом гіпофіза. Попередні результати, отримані при оцінці стану дітей, народжених завдяки застосуванню селективних дофамінових міметиків, показали, що ці препарати не мають тератогенної дії. Однак для лікування безпліддя, спричиненого гіперпролактинемією, через брак інформації про вплив агоністів дофаміну тривалої дії на плід, наразі перевагу надають бромокриптину.

Прогноз

Амбулаторне спостереження. За сучасних методів лікування прогноз для життя та збереження фертильності сприятливий. Пацієнтки з персистуючим синдромом галактореї-аменореї повинні постійно перебувати під наглядом ендокринолога; при пролактиномах також показано спостереження у нейрохірурга. Залежно від стану гіпофіза проводиться динамічна МРТ (бажано) або комп'ютерна томографія (через 1-3 роки), визначення рівня пролактину (1-2 рази на рік), огляд офтальмолога та гінеколога один раз на півроку.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Профілактика синдрому персистуючої галактореї-аменореї

Оскільки етіологія та патогенез різних форм синдрому персистуючої галактореї-аменореї недостатньо вивчені, профілактика цього захворювання не розроблялася донедавна. Коли стала відомою провідна роль гіперпролактинемії в генезі захворювання, як профілактичний захід почали рекомендувати відмову від прийому препаратів, що підвищують вироблення пролактину гіпофізом, у пацієнток з порушеннями менструального циклу. Достатня замісна або коригувальна терапія ендокринних та неендокринних захворювань, на тлі яких може розвинутися гіперпролактинемія, також є профілактичним заходом синдрому персистуючої галактореї-аменореї.