Лікування укусів отруйних змій: протиотрута

Загальний підхід до лікування укусів отруйних змій

Відразу після укусу потерпілий повинен відійти від змії на безпечну відстань або його необхідно перемістити на цю відстань. Жертві треба уникати напруження, людини необхідно заспокоїти, помістити в тепло і швидко транспортувати до найближчого медичного закладу. Укушенную кінцівку слід іммобілізувати в функціональному положенні нижче рівня серця, зняти всі кільця, годинник і здавлюючу одяг. Для попередження поширення отрути при іммобілізації треба стиснути кінцівку (наприклад, гнітючої циркулярної пов'язкою), це можна використовувати при укусах коралової змії, але не рекомендується в США, де більшість укусів від ямкоголових змій. Здавлення кінцівки в цьому випадку може викликати артеріальну ішемію і некроз. Які надають першу допомогу повинні підтримувати прохідність верхніх дихальних шляхів і дихання, дати Про ₂, встановити внутрішньовенний доступ на интактной кінцівки, одночасно організувавши якомога швидше транспортування жертви до найближчого медичного закладу. Користь будь-яких інших догоспітальних втручань (наприклад, джгути, висмоктування отрути ротом, з розрізом або без нього, кріотерапія, електричний шок) не доведені, навпаки, вони можуть принести шкоду і затримати необхідне лікування. Однак джгути, які вже накладені, при відсутності загрози ішемії кінцівки, можна залишити на місці, поки пацієнта транспортують до лікарні, до тих пір, поки не виключено отруєння або не розпочато остаточно лікування.

У відділенні невідкладної допомоги увагу потрібно, в першу чергу, приділити прохідності дихальних шляхів, станом дихальної та серцево-судинної систем. Окружність кінцівки вимірюють після прибуття і кожні наступні 15-20 хв, поки не припиниться збільшення розмірів кінцівки; корисно помітити краю місцевого набряку незмивною маркером, щоб оцінити прогрес місцевих проявів отруєння. Все нетривіальні укуси гримучих змій вимагають повного клінічного аналізу крові (включаючи тромбоцити), коагулограму (наприклад, протромбіновий час, АЧТЧ, фібриноген), концентрацію продуктів деградації фібрину, клінічного аналізу сечі, а також вміст електролітів, азоту сечовини і креатиніну в крові. При помірному і тяжкому отруєнні пацієнтам визначають групу крові і сумісність, виконують ЕКГ і рентгенографію грудної клітки, а також тест на КФК, зазвичай кожні 4 год в перші 12 год і потім щодня або в залежності від стану пацієнта. При укусах коралової змії з нейротоксическим отрутою необхідний контроль насичення крові киснем, визначення вихідних параметрів і динаміки функціональних легеневих тестів (наприклад, піковий потік, життєва ємкість легень).

Всім постраждалим від укусів гримучих змій необхідно ретельне лікарське спостереження протягом як мінімум 8 годин після укусу. Пацієнтів без очевидних ознак отруєння протягом 8 год можна відпустити після відповідної обробки ран. Жертв укусів коралової змії слід спостерігати, по крайней мере, 12 ч, звертаючи особливу увагу на можливість паралічу дихання. Отруєння, спочатку розцінений як помірне, протягом декількох годин може стати важким. Без постійного спостереження і відповідного лікування пацієнт може померти.

Лікування може включати підтримку дихання, введення бензодіазепінів при порушенні, опіоїдних анальгетиків при болю, переливання рідин і введення вазопресорів при шоці. Більшість ко-агулопатій реагують на достатні кількості нейтралізуючого протиотрути. Можуть знадобитися гемотрансфузії (наприклад, відмиті еритроцити, свіжа заморожена плазма, кріопреципітат, тромбоцити), але їх не можна проводити до того, як пацієнт отримає необхідну кількість протиотрути. У разі виникнення тризму, ларингоспазму або надмірного слюнотечения показана тра-хеостомія.

Протиотрута

При помірних і важких отруєннях крім агресивної симптоматичної терапії важливу роль відіграє правильний вибір антидоту.

При лікуванні отруєнь від укусу гримучої змії кінський антидот був замінений овочами полівалентним імунним FAb-антидотом проти отрути сімейства ямкоголових (очищені FAb-фрагменти IgG беруть у овець, імунізованих отрутою гримучої змії). Ефективність кінського антидоту залежить від часу і дози; він найбільш ефективний в межах 4 годин після укусу і ефективність його знижується після 12 год, хоча коагулопатії він може запобігти і при введенні після 24 год. За останніми даними дію поливалентного імунного FAb-антидоту проти отрути сімейства ямкоголових не залежить ні від часу, ні від дози і він може бути ефективний навіть після 24 год з моменту укусу. Він також більш безпечний, ніж кінський антидот. Однак він все ж може викликати ранні реакції (шкірну або анафілактичну) і пізні реакції гіперчутливості (сироваткова хвороба). Сироваткова хвороба розвивається у 16% пацієнтів протягом 1-3 тижнів після застосування FAb-антидоту. Доза - 4-6 флаконів відновленого поливалентного імунного FAb-антидоту проти отрути сімейства ямкоголових, розчиненого в 250 мл 0,9% розчину натрію хлориду, вводять повільно зі швидкістю 20-50 мл / год протягом перших 10 хв. Після, якщо не виникає ніяких негативних реакцій, залишок вводять протягом наступної години; ту ж саму дозу можна ввести повторно при необхідності для лікування коагулопатії або корекції фізіологічних параметрів. Для дітей дозу не зменшують (тобто не коригують дозу з урахуванням маси тіла або зростання). Вимірюючи окружність ураженої кінцівки в 3 точках проксимально від місця укусу та вимірюючи розширюється кордон набряку кожні 15-30 хв, можна приймати рішення про необхідність введення додаткових доз. Як тільки набряклість перестає наростати, вміст 2 флаконів, розчинена в 250 мл 0,9% розчину натрію хлориду, вводять через 6,12 і 18 ч для запобігання відновлення набряку кінцівки і інших ефектів отрути.

При укусах водного щитомордника дозу можна зменшити. При укусах мідно-головою змії і карликових гремучников протиотруту звичайно не потрібно, виняток становлять діти, лиця похилого віку та пацієнти з деякими захворюваннями (наприклад, цукровий діабет, ішемічна хвороба серця).

При укусах коралової змії кінський антидот вводять в дозі 5 флаконів при підозрі на отруєння і додатково 10-15 флаконів, якщо розвиваються ознаки отруєння. Доза у дорослих і дітей однакова.

У випадках, коли необхідний кінський антидот, визначення чутливості до кінської сироватці за допомогою шкірних тестів сумнівно. Шкірні тести не мають прогностичної цінністю для розвитку реакцій гіперчутливості негайного типу, і негативний результат тесту повністю не виключає можливість цієї реакції. Однак, якщо результат шкірних тестів позитивний, а отруєння становить загрозу для кінцівки або життя, перед використанням протиотрути вводять блокатори Н1 - і Н2-рецепторів в умовах відділення інтенсивної терапії, готового до лікування анафілактичного шоку. Ранні псевдоанафілактичні реакції на антидот зустрічаються часто, зазвичай внаслідок занадто швидкого введення. Введення тимчасово припиняють, вводять епінефрин, блокатори Н - і Н-рецепторів і рідини внутрішньовенно, в залежності від тяжкості реакцій. Введення протиотрути зазвичай відновлюють, зменшивши його концентрацію розведенням і з меншою швидкістю. Через 7-21 діб після лікування можливе виникнення сироватковоїхвороби, яка проявляється у вигляді лихоманки, висипу, нездужання, кропив'янки, артралгії і збільшення лімфатичних вузлів. Сироваткову хворобу лікують введенням блокаторів Н1-рецепторів і скороченим курсом глюкокортикоїдів, що призначаються всередину.

[1], [2]

Додаткові заходи

Пацієнтам необхідна профілактика правця у відповідності з їх імунологічних анамнезом. Інфікування місць укусів змій трапляється рідко, і антибіотики використовують тільки при виникненні клінічних проявів. Якщо необхідно, призначають цефалоспорини першого покоління (наприклад, цефалексин всередину, цефазолін внутрішньовенно) або групи пеніцилінів широкого спектра дії (наприклад, всередину амоксицилін + [клавулановая кислота], внутрішньовенно ампіцилін + [сульбактам]). Подальший вибір антибіотика повинен базуватися на результатах бактеріологічного посіву з рани.

Укушені рани слід обробляти, як і всі інші, очистити і закрити область укусу асептичної пов'язкою. При укусах в кінцівки її иммобилизуют у функціональному положенні, накладаючи шину і піднімають. Рану щодня оглядають, сануючих, змінюють пов'язку. Хірургічну санацію пухирів, кров'яних бульбашок або поверхневого некрозу виконують на 3-10-у добу (може знадобитися кілька етапів). Для санації рани можна призначити стерильні вихрові ванни і інші фізіотерапевтичні процедури. Фасціотомія при компартмент-синдромі потрібно в рідкісних випадках, але застосовується, коли тиск в межфасціальном просторі перевищує 30 мм рт.ст. Протягом години, викликає судинні порушення і не знижується при зміні положення кінцівки, внутрішньовенному введенні манітолу в дозі 1-2 г / кг або при прийомі протиотрути. Рухову активність, м'язову силу, чутливість і діаметр кінцівки слід контролювати протягом 2 діб після укусу. Щоб уникнути контрактур, іммобілізацію часто переривають періодами легких вправ, переходячи від пасивних до активних рухів.

У США регіональні центри контролю отруєнь і зоопарки - прекрасні джерела інформації у випадках укусу людини змією, навіть якщо вона не ендемічні для даної території. У цих установах є список лікарів, навчених лікування зміїних укусів, що видається і періодично оновлюваний Американською асоціацією зоопарків і акваріумів і Американською асоціацією центрів контролю отруєнь довідник, який каталогізує розташування і кількість флаконів протиотрути від укусів всіх доступних і відомих отруйних змій, а також самих екзотичних їх різновидів.

[3],