Лікування укусів отруйних змій: протиотрута

Загальний підхід до лікування укусів отруйних змій

Відразу після укусу потерпілому слід відійти від змії на безпечну відстань або перемістити його на цю відстань. Потерпілому слід уникати напруги, заспокоїтися, зігрітися та швидко транспортувати до найближчого медичного закладу. Укушену кінцівку слід іммобілізувати у функціональному положенні нижче рівня серця, зняти всі кільця, годинники та одяг, що стискає. Щоб запобігти поширенню отрути під час іммобілізації, кінцівку слід стиснути (наприклад, тиснучою круговою пов'язкою); це можна використовувати при укусах коралових змій, але не рекомендується в Сполучених Штатах, де більшість укусів припадає на ямкових гадюк. Стиснення кінцівки в цьому випадку може спричинити артеріальну ішемію та некроз. Лікарі, що надають першу допомогу, повинні підтримувати прохідність верхніх дихальних шляхів та дихання, вводити O2 _, налагоджувати внутрішньовенний доступ на неушкодженій кінцівці, одночасно організуючи якомога швидше транспортування потерпілого до найближчого медичного закладу. Переваги будь-яких інших догоспітальних втручань (наприклад, джгутів, відсмоктування отрути через рот з розрізом або без нього, кріотерапії, ураження електричним струмом) не доведені та можуть завдати шкоди та затримати необхідне лікування. Однак, джгути, які вже були накладені, якщо немає ризику ішемії кінцівок, можна залишати на місці під час транспортування пацієнта до лікарні, доки не буде виключено отруєння або не буде розпочато остаточне лікування.

У відділенні невідкладної допомоги слід зосередити увагу на прохідності дихальних шляхів, респіраторному стані та стані серцево-судинної системи. Окружність кінцівок слід вимірювати після прибуття та кожні 15-20 хвилин після цього, доки не зникне збільшення; корисно позначити краї локального набряку перманентним маркером для оцінки прогресування локальних проявів отруєння. Усі нетривіальні укуси гримучої змії вимагають проведення повного аналізу крові (включаючи тромбоцити), аналізу коагуляції (наприклад, протромбінового часу, часткового тромбопластинового часу, фібриногену), продуктів деградації фібрину, аналізу сечі та електролітів сироватки крові, азоту сечовини крові та креатиніну. При помірному та тяжкому отруєнні пацієнтам слід провести визначення групи крові та перехресну сумісність, ЕКГ, рентгенографію грудної клітки та аналіз креатин-фосфат кисню (КФК), зазвичай кожні 4 години протягом перших 12 годин, а потім щодня або за потреби. У разі укусів коралової змії з нейротоксичною отрутою необхідно контролювати насичення крові киснем, визначати початкові параметри та динаміку функціональних легеневих проб (наприклад, піковий потік, життєву ємність легень).

Усі жертви укусів гримучих змій потребують ретельного медичного спостереження протягом щонайменше 8 годин після укусу. Пацієнтів без очевидних ознак отруєння можна виписати протягом 8 годин після належного догляду за раною. Жертв укусів коралових змій слід спостерігати протягом щонайменше 12 годин, звертаючи особливу увагу на можливість паралічу дихання. Отруєння, спочатку оцінене як помірне, може стати важким протягом кількох годин. Без постійного спостереження та відповідного лікування пацієнт може померти.

Лікування може включати респіраторну підтримку, бензодіазепіни при збудженні, опіоїдні анальгетики від болю, заміщення рідини та вазопресори при шоці. Більшість коагулопатій реагують на достатню кількість нейтралізуючої протиотрути. Можуть знадобитися переливання крові (наприклад, промитих еритроцитів, свіжозамороженої плазми, кріопреципітату, тромбоцитів), але їх не слід проводити, доки пацієнт не отримає достатню кількість протиотрути. Трахеостомія показана, якщо виникає тризм, ларингоспазм або надмірне слиновиділення.

Протиотрута

При отруєннях середнього та тяжкого ступеня, окрім агресивної симптоматичної терапії, важливу роль відіграє правильний вибір антидоту.

У лікуванні отруєнь гримучими зміями кінський антидот був замінений овечим полівалентним імунним антидотом FAb проти отрути ямкової гадюки (очищені фрагменти IgG FAb беруться у овець, імунізованих отрутою гримучої змії). Ефективність кінського антидоту залежить від часу та дози; він найбільш ефективний протягом 4 годин після укусу та його ефективність знижується через 12 годин, хоча він може запобігти коагулопатії при введенні після 24 годин. Згідно з останніми даними, дія полівалентного імунного антидоту FAb проти отрути ямкової гадюки не залежить ні від часу, ні від дози, і він може бути ефективним навіть через 24 години після укусу. Він також безпечніший, ніж кінський антидот. Однак він все ще може викликати ранні реакції (шкірні або анафілактичні) та пізні реакції гіперчутливості (сироваткова хвороба). Сироваткова хвороба розвивається у 16% пацієнтів протягом 1-3 тижнів після введення антидоту FAb. Доза – 4-6 флаконів відновленого полівалентного імунного антидоту FAb до отрути родини ямкових гадюк, розчиненого у 250 мл 0,9% розчину натрію хлориду, вводять повільно зі швидкістю 20-50 мл/год протягом перших 10 хвилин. Потім, якщо не виникає небажаних реакцій, решту дози вводять протягом наступної години; таку ж дозу можна повторити за необхідності лікування коагулопатії або корекції фізіологічних показників. Для дітей дозу не зменшують (тобто дозу не коригують залежно від маси тіла чи зросту). Вимірюючи окружність ураженої кінцівки в 3 точках проксимальніше місця укусу та вимірюючи розширювану межу набряку кожні 15-30 хвилин, можна прийняти рішення про необхідність введення додаткових доз. Як тільки набряк перестане наростати, вміст 2 флаконів, розчинених у 250 мл 0,9% розчину натрію хлориду, вводять через 6, 12 та 18 годин для запобігання поновленню набряку кінцівки та іншим наслідкам отрути.

При укусах водяної змії дозу можна зменшити. При укусах мідноголових змій та карликових гримучих змій протиотрута зазвичай не потрібна, за винятком дітей, людей похилого віку та пацієнтів з певними захворюваннями (наприклад, діабетом, ішемічною хворобою серця).

При укусах коралових змій кінський антидот вводять у дозі 5 флаконів, якщо є підозра на отруєння, та додатково 10-15 флаконів, якщо з'являються ознаки отруєння. Доза однакова для дорослих та дітей.

У випадках, коли потрібен кінський антидот, визначення чутливості до кінської сироватки за допомогою шкірної проби є сумнівним. Шкірна проба не має прогностичної цінності щодо розвитку реакцій гіперчутливості негайного типу, а негативна шкірна проба не повністю виключає можливість такої реакції. Однак, якщо шкірна проба позитивна, а отруєння загрожує кінцівкам або життю, антагоністи H1- та H2-рецепторів вводяться у відділенні інтенсивної терапії, підготовленому до лікування анафілактичного шоку перед застосуванням протиотрути. Ранні псевдоанафілактичні реакції на антидот є поширеними, зазвичай через занадто швидке введення. Інфузію тимчасово припиняють і вводять адреналін, антагоністи H2- та H3-рецепторів, а також внутрішньовенні рідини, залежно від тяжкості реакції. Протиотруту зазвичай відновлюють у нижчій концентрації шляхом розведення та з повільнішою швидкістю. Сироваткова хвороба може виникнути через 7-21 день після лікування та проявляється як лихоманка, висип, нездужання, кропив'янка, артралгія та збільшення лімфатичних вузлів. Сироваткову хворобу лікують блокаторами H1-рецепторів та скороченим курсом пероральних глюкокортикоїдів.

[ 1 ], [ 2 ]

Додаткові заходи

Пацієнтам потрібна профілактика правця на основі їхнього імунологічного анамнезу. Інфікування місць укусів змій трапляється рідко, і антибіотики використовуються лише за наявності клінічних проявів. За необхідності призначають цефалоспорини першого покоління (наприклад, цефалексин перорально, цефазолін внутрішньовенно) або пеніциліни широкого спектру дії (наприклад, амоксицилін перорально + [клавуланова кислота], ампіцилін внутрішньовенно + [сульбактам]). Подальший вибір антибіотиків має ґрунтуватися на результатах посіву рани.

Рани від укусів слід обробляти, як і всі інші рани, очищати та покривати місце укусу асептичною пов'язкою. У разі укусів кінцівки її іммобілізують у функціональному положенні, накладають шину та піднімають. Рану оглядають щодня, санітують, змінюють пов'язку. Хірургічне видалення пухирів, кров'яних бульбашок або поверхневого некрозу проводять на 3-10-й день (може знадобитися кілька етапів). Для обробки рани можуть бути призначені стерильні гідромасажні ванни та інші фізіотерапевтичні процедури. Фасціотомія при компартмент-синдромі потрібна рідко, але застосовується, коли тиск у міжфасціальному просторі перевищує 30 мм рт. ст. протягом години, викликає судинні порушення та не зменшується при зміні положення кінцівки, внутрішньовенному введенні манітолу в дозі 1-2 г/кг або при прийомі антидоту. Рухову активність, м'язову силу, відчуття та діаметр кінцівки слід контролювати протягом 2 днів після укусу. Щоб уникнути контрактур, іммобілізацію часто переривають періодами легких фізичних навантажень, переходячи від пасивних до активних рухів.

У Сполучених Штатах регіональні центри контролю отруєнь та зоопарки є чудовими джерелами інформації у випадках укусу людини змією, навіть якщо змія не є ендеміком для цього району. Ці установи ведуть список лікарів, навчених лікуванню укусів змій, а довідник, який публікується та періодично оновлюється Американською асоціацією зоопарків та акваріумів і Американською асоціацією центрів контролю отруєнь, містить каталогізацію місця розташування та кількості флаконів з протиотрутою для всіх відомих та доступних отруйних змій, а також для більш екзотичних видів.

[ 3 ]