Лікування вегетативних кризів

Лікування панічних розладів

Перед початком фармакотерапії необхідно оцінити потенційні резерви немедикаментозного лікування пацієнта з панічними розладами. Під час першого контакту з пацієнтом лікар оцінює:

• тривалість хвороби,
• тяжкість симптомів тривоги,
• усвідомлення пацієнтом природи свого захворювання,
• наявність або відсутність попереднього соматичного та, за необхідності, неврологічного обстеження,
• попередній досвід лікування за допомогою фармако- або психотерапії.

У тому випадку, якщо пароксизми з'явилися нещодавно, а вторинні психовегетативні синдроми ще не розвинулися і пацієнт пройшов адекватне соматичне обстеження, то іноді достатньо пояснювальної бесіди з лікарем про природу захворювання, можливо, в поєднанні з плацебо-терапією.

Спеціальні дослідження, проведені автором разом з О.В. Воробйовою та І.П. Шепелєвою в Центрі патології вегетативної нервової системи, показали, що 35-42% пацієнтів, які страждають від панічних атак, досягли значного клінічного та психофізіологічного покращення лише за допомогою плацебо-терапії.

Фармакотерапія пацієнтів з панічними розладами включає кілька терапевтичних стратегій:

1. зупинення самого нападу;
2. профілактика рецидивів пароксизмів;
3. полегшення вторинних психовегетативних синдромів.

При визначенні стратегії лікування пацієнтів фармакологічними препаратами переваги лікування пов'язані, перш за все, з ризиками, пов'язаними з його проведенням.

Фактори ризику фармакотерапії включають побічні ефекти, ускладнення під час терапії та можливість безболісного відміни препарату. Переваги лікування включають відновлення здоров'я, соціального функціонування пацієнта та можливість запобігання рецидивам.

Зупинка панічних атак

Особистий досвід купірування нападу пацієнт зазвичай отримує після кількох панічних атак. Якщо пацієнт вдається до допомоги лікаря (виклику швидкої допомоги) для купірування перших, зазвичай найсильніших, пароксизмів, то при наступних нападах, переконавшись, що катастрофи не сталося, пацієнт знаходить власні способи купірування нападу. Зазвичай це використання кількох груп препаратів, вибір яких значною мірою залежить від уявлень пацієнта про природу захворювання та першого досвіду спілкування з медициною. Якщо панічна атака оцінюється як «інфаркт» або «гіпертонічний криз», то купіруючими препаратами будуть валокордин, корвалол, гіпотензивні препарати або бета-адреноблокатори (анаприлін, обзидан); якщо захворювання оцінюється як «нервовий розлад», то пацієнт віддає перевагу використанню седативних препаратів, зазвичай бензодіазепінових препаратів або, як їх ще називають, «типових бензодіазепінів» (седуксен, реланіум, тазепам, рудотел тощо).

Часто пацієнт приходить на перший прийом до лікаря з «рятувальними» таблетками в кишені. Дійсно, прийом типових бензодіазепінів є найефективнішим способом зупинити панічну атаку, а також інші пароксизмальні стани (наприклад, епілептичні напади). Однак при такому симптоматичному методі лікування дозу препарату необхідно збільшувати з часом, а нерегулярне вживання бензодіазепінів та пов'язаний з ними феномен рикошету можуть сприяти збільшенню частоти панічних атак.

Таким чином, можна зробити висновок, що купірування окремих панічних атак за допомогою бензодіазепінів не тільки не призводить до одужання пацієнта, але й сприяє прогресуванню та хронізації захворювання.

Запобігання повторним панічним атакам

Численні дослідження, проведені з використанням подвійного сліпого плацебо-контролю, переконливо показали, що найефективнішими у запобіганні панічним атакам є дві групи препаратів: антидепресанти та атипові бензодіазепіни (АБД).

Сьогодні асортимент антидепресантів, ефективних проти панічних розладів, значно розширився і включає:

1. трипридаткові антидепресанти – іміпрамін (меліпрамін), амітриптилін (триптизол), нортриптилін, кломіпрамін (анафраніл, гідифен);
2. тетрациклічні антидепресанти – піразидол, міансерин (міансан, лерівон);
3. Інгібітори МАО – фенелзин, моклобемід (аурорікс);
4. антидепресанти інших хімічних груп – флуоксетин (Прозак), флувоксамін (Авоксин), тіанептин (Коаксіл, Стаблон), сертралін (Золофт).

Механізми антипанічної дії антидепресантів залишаються суперечливими. Початкові уявлення про вплив антидепресантів переважно на норадренергічні системи (гальмування зворотного захоплення норадреналіну в синаптичній щілині) на сьогодні не підтверджені більшістю авторів. Показано, що препарати, що діють виключно на норадренергічні системи (дезипрамін та мапротилін), не є ефективними у запобіганні панічним атакам. Наразі більш імовірною вважається теорія, яка пов'язує антипанічну ефективність антидепресантів з переважним впливом на серотонінергічні системи. Ймовірно, майбутні дослідження дозволять диференціювати клінічні підгрупи серед пацієнтів з панічними розладами, які ефективно реагують на антидепресанти з різними механізмами дії.

До атипових бензодіазепінів належать клоназепам (Антелепсин, Рівотрил) та алпразолам (Ксанакс, Кассадан).

Бензодіазепіни (як типові, так і атипові) посилюють дію ГАМК (γ-аміномасляної кислоти), яка є основним гальмівним медіатором у центральній нервовій системі. Точкою застосування цієї групи препаратів є комплекс ГАМК-бензодіазепінових рецепторів. Характерною особливістю АБД є їх висока спорідненість до бензодіазепінових рецепторів (у 3 рази вища, ніж у типових бензодіазепінів).

Клінічний досвід показує, що використання препаратів обох груп має свої позитивні та негативні сторони.

Відомо, що при застосуванні антидепресантів, особливо трициклічних, у перше десятиліття лікування може спостерігатися загострення симптомів – тривоги, неспокою, збудження, іноді почастішання панічних атак. Побічні ефекти трициклічних антидепресантів значною мірою пов’язані з холінолітичними ефектами та можуть проявлятися як виражена тахікардія, екстрасистолія, сухість у роті, запаморочення, тремор, запор, збільшення маси тіла. Вищезазначені симптоми можуть призвести спочатку до вимушеної відмови від лікування, тим більше, що клінічний антипанічний ефект зазвичай проявляється затримкою на 2-3 тижні від початку терапії.

У випадку АБД побічні ефекти проявляються переважно як седативний ефект, який зазвичай регресує через 3-4 дні в міру продовження лікування. Явище відскоку, особливо виражене при застосуванні алпразоламу, вимагає частого прийому препарату; нарешті, тяжка лікарська залежність, особливо за наявності токсикоманії в анамнезі, обмежує застосування цієї групи препаратів.

В обох випадках різке припинення лікування препаратом призводить до синдрому відміни, тобто різкого загострення симптомів захворювання.

Як позитивний аспект слід зазначити, що при лікуванні панічних розладів терапевтичного ефекту можна досягти невеликими дозами антидепресантів або атипових бензодіазепінів. Таким чином, позитивного ефекту можна досягти, використовуючи такі добові дози препаратів: 75 мг амітриптиліну, 25-50 мг кломіпраміну, 30-60 мг міансерину, 20 мг флуоксетину, 2 мг клоназепаму, 2-3 мг алітразоламу.

При визначенні тактики терапії необхідно вирішити два основні питання: вибір препарату та визначення дози.

Вибір препарату визначається переважно клінічною картиною захворювання та особливостями дії препарату. Питання про характер пароксизму є суттєвим; перш за все, необхідно уточнити, чи є напад панічною атакою, чи демонстративним нападом. В останньому випадку, як показали наші дослідження, ефект медикаментозної терапії не перевищує ефективності плацебо, тому доцільно негайно порушити питання про альтернативні методи лікування, можливо, психотерапію. У разі кваліфікації пароксизму як панічної атаки необхідно оцінити тривалість захворювання та симптоми міжнападного періоду. Якщо панічні атаки з'явилися нещодавно або початок панічної атаки пов'язаний з надмірним вживанням алкоголю та немає агорафобічного синдрому, то доцільно розпочати терапію з АБД.

Якщо панічні атаки поєднуються з агорафобією або іншими вторинними психовегетативними синдромами (фобічний синдром, депресія, іпохондрія), то необхідно використовувати антидепресанти. При вираженому агорафобному синдромі можна рекомендувати кломіпрамін; при поєднанні панічних атак із соціальними фобіями ефективні інгібітори МАО, зокрема моклобемід. При виборі препарату рекомендується використовувати антидепресанти з мінімальним антихолінергічним ефектом, такі як піразидол, міансерин, флуоксетин, тіанептин.

У деяких випадках потрібне комбіноване застосування антидепресантів та протизапальних препаратів, оскільки антидепресанти, по-перше, забезпечують ранній клінічний ефект (практично вже на першому тижні лікування), а по-друге, допомагають зупинити панічну атаку до того, як антидепресанти почнуть діяти.

При визначенні дозування препарату можуть бути корисними такі правила:

1. Необхідно починати терапію з малих доз (1/4-1/2 від запланованої дози) з поступовим (протягом 2-3 днів) збільшенням.
2. Критерієм для максимальної дози може бути тяжкість побічних ефектів, які не зникають протягом 3-4 днів.
3. Рекомендується розподілити прийом препарату протягом дня залежно від гіпногенного ефекту. Так, у разі сильної сонливості рекомендується перенести прийом препарату на вечір.
4. Якщо неможливо досягти адекватної дози через побічні ефекти, можливе поєднання препаратів з різних груп.
5. Для досягнення адекватної дози препарату можливе використання коректорів, якими можуть бути бета-адреноблокатори.

Перед призначенням курсу медикаментозної терапії лікар повинен пояснити пацієнту основні принципи лікування та попередити про можливі труднощі в процесі лікування. У цій розмові необхідно наголосити на наступних моментах:

1. Курс лікування має бути тривалим, іноді він може тривати до року.
2. Суть лікування полягає в тому, що воно спрямоване на запобігання рецидивам нападів та соціальну адаптацію пацієнта.
3. Труднощі можуть виникнути в період адаптації до лікування, оскільки на першому етапі дії як антидепресанти, так і АБП можуть викликати побічні ефекти, які з часом зникають або самостійно, або під впливом коригувальної терапії. Іноді доцільно звільнити пацієнта від роботи на період адаптації до лікування.
4. У період адаптації до лікування панічні атаки можуть рецидивувати, і це не є свідченням неефективності терапії. Для купірування нападу можуть бути рекомендовані звичні для пацієнта засоби – типові бензодіазепіни або додатковий прийом АБД (клоназепам, алпрозалам).
5. Ефект терапії може бути відстроченим, оскільки в більшості випадків антидепресивний ефект проявляється з латентним періодом від 14 до 21 дня після початку їх застосування.
6. Різке припинення прийому ліків на будь-якому етапі лікування може призвести до загострення захворювання, тому після завершення лікування препарат відміняють дуже поступово.

Полегшення вторинного психовегетативного синдрому. При лікуванні пацієнтів з панічними розладами часто виникає необхідність поєднувати базові препарати, спрямовані на запобігання повторним панічним атакам, з препаратами, що дозволяють впливати на вторинні психовегетативні синдроми. Як зазначалося вище, це можуть бути астенодепресивний, іпохондричний, обсесивно-фобічний та істеричний синдроми. У цих ситуаціях доцільно додати препарати з групи нейролептиків: меллерил (сонапакс), терален, френолон, неулептил, еглоніл, хлорпротиксен, етапперазин.

Індивідуальний підбір фармакологічних препаратів, використання малих доз та поєднання з когнітивно-поведінковою психотерапією та соціальною адаптацією дозволяють сьогодні успішно справлятися з таким поширеним та соціально дезадаптивним стражданням, як панічні розлади.