Лімфаденектомія

Лімфодіссекція, або лімфаденектомія є хірургічне втручання, яке передбачає видалення лімфатичних вузлів з подальшим їх дослідженням на присутність атипових клітин. Лімфаденектомія буває обмеженою або повною, в залежності від масштабу операції. Імовірність розвитку ускладнень після такої процедури досить висока. Однак найчастіше втручання дозволяє зупинити подальше поширення ракових структур, і тим самим врятувати життя хворому.

Показання

Основна цільова спрямованість лімфатичної системи полягає в ретранспорте рідини з тканин в систему кровообігу і забезпеченні імунітету, який передбачає захист від бактерій, вірусів і атипових клітин.

Лімфатична система складається з вузлів, судин і дрібних судинних капілярів. По судинах тече лімфа, а вузли є бобовідние утворення, локалізовані уздовж всієї системи і виконують роль фільтрів, що затримують будь-які сторонні об'єкти.

Найбільші скупчення вузлів відзначаються в області шиї, пахв, таза і пахової зони.

Лімфатична система першою приймає поширення пухлинних клітин з вогнища до інших точок організму: іноді такі клітини затримуються в лімфовузлах і продовжують там своє зростання. Такий процес називають метастазированием. Видаливши кілька лімфовузлів, доктор може визначити, чи є у пацієнта метастазування.

Лімфаденектомія використовується не тільки для діагностики, але і для блокування подальшого розбіжності по організму ракових структур.

Крім цього, показаннями є сильні болі в області лімфовузлів, а також неефективність консервативної терапії.

Лімфаденектомія при раку - це невід'ємний етап кваліфікованого і повноцінного підходу до лікування онкопатології. Ще до проведення операції хірург уточнює ймовірність ушкодження«сторожових» лімфовузлів і їх груп, які беруть безпосередню участь у відтоку лімфи з зони, ураженої пухлинним процесом. Підозра на наявність метастазів в певному лімфатичному колекторі - це пряме показання до виконання лімфаденектомії. Як правило, видаленню підлягають лімфатичні капіляри, що відходять судини, напрямки лімфотоку, що включають в себе регіонарні і віддалені лімфовузли, а також навколишнє клітковина. Подібна операція дозволяє значно поліпшити якість життя післяопераційних хворих і прискорити їх відновлення.    

Підготовка

Підготовчий етап нескладний, але обов'язковий. Він включає в себе такі послідовні заходи:

1. Консультація з онкохірургом, який буде виконувати лімфаденектомію, а також з анестезіологом.
2. Узгодження основних моментів і дати проведення втручання.
3. Передопераційна діагностика, що включає в себе загальний аналіз сечі, загальний і біохімічний аналіз крові, ультразвукове дослідження, іноді - тонкоигольная біопсія лімфатичних вузлів.
4. Огляд терапевтом, з оцінкою ймовірності протипоказань до операції.
5. Скасування препаратів, які можуть негативно позначитися на перебігу операції і післяопераційного періоду (наприклад, нестероїдні протизапальні засоби, барбітурати, гепарин та ін.).
6. За добу до проведення лімфаденектомії пацієнту слід обмежити раціон харчування, не переїдати, відмовитися від важкої, жирної і солодкої їжі. В день операції не слід пити і приймати їжу.

Техніка лімфаденектоміі

Найбільш часто при наявності онкології хірурги вдаються до таких видів оперативної лімфаденектоміі, як диссекція лімфатичних вузлів під пахвами (при раку грудей), шийна диссекція (при раку щитовидки, або органів шиї і голови), лімфаденектомія D2 з видаленням вузлів, находящіхмя в зоні шлунка, печінки і селезінки (при раку шлунка). [1]

Кваліфікований хірург в більшості випадків може передбачити, до яких лімфовузлів перемістяться атипові клітини в процесі поширення метастазів. Ті вузли, які будуть вражені в першу чергу, називаються сигнальними. Саме тому лікар спочатку обов'язково видаляє саме такі вузли, які відразу ж відправляються для дослідження - біопсії сигнальних лімфатичних вузлів.

Щоб визначити першочергові вузли для проведення лімфаденектомії, виконують процедуру картування: в зону ушкодження вводять радіоізотопне речовина (індикатор), яке вказує напрямок лімфотоку.

Тривалість операції лімфаденектомія в середньому становить одну годину. Однак тривалість може змінюватись, в залежності від особливостей хірургічного втручання.

• Тазова лімфаденектомія може виконуватися за допомогою лапароскопічного та лапаротоміческім доступу. При проведенні лапароскопії дотримуються умови пневмоперитонеума (від 10 до 15 мм рт. Ст.), Використовуються лапароскопії та троакари. Парієтальних очеревину розсікають над зоною клубових судин, в паралельному напрямку з зовнішніми клубовими судинами. Обов'язково оглядають сечоводи. За допомогою затискачів захоплюють періадвентіціальную клітковину з лімфовузлами і судинами, що знаходяться в проксимальної області розрізу. Закритим затискачем отслаивают клітковину від фронтальної частини зовнішніх клубових судин. Після цього виділяють запірательний нерв і видаляють всю клітковину, локалізовану навколо внутрішніх клубових судин, разом з лімфовузлами. Особливо ретельно вилучають лімфатичні вузли, які знаходяться у зовнішньої клубової вени. Переважно, якщо весь ланцюжок січуть цілком. На завершення проводять видалення жирової клітковини з локалізованими в ній вузлами з проміжку між зовнішніми клубовими артеріальними і венозними судинами. Біоматеріал відправляють для гістологічного аналізу, коагулюють пошкоджені судини для запобігання кровотечі - для цього використовують електрохірургія. [2]
• Пахова лімфаденектомія в класичному варіанті проводиться за описом французького онколога Дюкена. Суть операції полягає в висічення лімфовузлів стегнової-пахової зони спільно з клітковиною, фасцією і елементом великої стегнової підшкірної вени. Спочатку хірург робить вертикальний розріз над серединою пахової зв'язки і нижче, розсікаючи до підшкірно-жирового шару. Шкірну тканину відокремлюють за рівнем поверхневої підшкірної фасції. Підшкірну жирову клітковину висікають, домагаючись оголення клубової частини черевної стінки і всього стегнового трикутника. Далі продовжують розріз до підлягає мускулатури, після чого виділяють, перев'язують і перетинають велику підшкірну вену біля вершини стегнового трикутника. Клітковину з лімфатичними вузлами відсувають всередину, відводять портняжную м'яз назовні за допомогою гачків: це допомагає розглянути стегнової-судинне ложе. Видаляється тканинну область і зовнішню стінку судинного піхви виділяють від стегнових судин, піднімають вгору до зони приєднання великої підшкірної вени безпосередньо до стегнової вени. Біоматеріал вилучають і передають для подальшого дослідження. [3]
• Пахвова лімфаденектомія рідко триває більше 60 хвилин. Зазвичай хірург виконує розріз в зоні пахв розміром близько 50-60 мм. Втручання проводиться із застосуванням загального наркозу, іноді - в комплексі з радикальною мастектомію. В ході лампектомія вузли можуть бути видалені пізніше, або під час операції. У класичному варіанті видаляються переважно лімфатичні вузли I ряду і нижній частині II ряду, після чого їх відправляють на гістологічне дослідження. В цілому січуть приблизно десяток вузлів (повна лімфаденектомія передбачає висічення близько двох десятків вузлів). У повному варіанті січуть лімфовузли, що належать до всіх рядах пахвовій ланцюга, проте подібні операції в даний час виконуються не так часто. Зберігає втручання передбачає розсічення тканин на п'ять і сім сантиметрів в області пахвовій ямки. Вилучені тканини відправляються на дослідження, результати якого можна отримати через кілька днів. Така діагностика необхідна для призначення подальшого післяопераційного лікування, яке може включати в себе хіміотерапію, опромінення та ін. [4]
• Шийна лімфаденектомія обумовлена тим фактом, що метастази онкологічних вогнищ з області шиї і голови досить часто виявляються в регіонарних шийних лімфовузлах. В такому випадку класичним варіантом вважається втручання по Крайла, назване на честь американського хірурга. Операція полягає в комплексному видаленні надпод'язичних, шийних і надключичних вузлів по одну сторону, одночасно з підщелепної слинної залозою, внутрішньої яремної веною, для лопатки під'язикової і грудинно-ключично-соскоподібного мускулатурою. Шийна лімфаденектомія показана при раковому ушкодженні гортанно-горловий області, щитовидки, слинних залоз, язика, ротової порожнини або носоглотки. Найчастіше проводяться такі варіанти операції, як радикальне видалення всіх шийних лімфовузлів (1-5 рівень), модифіковане або селективне висічення, або розширений радикальний спосіб. Ще одним поширеним методом вважається щадне втручання, що передбачає видалення лімфовузлів і клітковини. Такий метод називають функціональної шийної діссекціей: в ході операції зберігають івательних м'яз, внутрішню яремну вену і додатковий нерв. [5]
• Пахово-стегнова лімфаденектомія застосовується для усунення ракових метастазів в пахових і стегнових лімфатичних вузлах. Хірург виконує два напівовальним розрізу в напрямку, паралельному паховій складці. Після розсічення шкіри і підшкірного жирового шару тканинні клапті відокремлюють догори до апоневроза зовнішнього косого мускулатури живота і донизу до середини стегнового трикутника. Пахову зв'язку перетинають, видаляючи фасцію зовнішнього косого мускулатури. Відсувають предлобковую клітковину, оголюють підставу стегнового трикутника. Далі розрізають клітковину, починаючи з точки передньої верхньої клубової ості до середини стегнового трикутника, а також від горбка лобкової кістки до вершини. Блок з клітковини і лімфатичних вузлів вилучають, після чого переходять до клубової лімфаденектомії. Подібна техніка операції допомагає зменшити тривалість рубцювання, знизити ймовірність попадання інфекції в рану, оптимізувати естетичний вигляд післяопераційної зони. [6]
• Заочеревинна лімфаденектомія передбачає видалення заочеревинних вузлів лімфатичної системи. Порожнинна операція полягає в радикальному висіченні жирової клітковини, лімфовузлів в заочеревинному просторі. Можливими післяопераційними ускладненнями можуть стати безпліддя, ретроградна еякуляція в сечовий міхур. Це обумовлено тим, що в ході втручання перетинаються постгангліонарні еферентні симпатичні волокна, які відповідають за сім'явиверження і розташовуються парааортальной під рівнем відведення нижньої брижової артерії. Мінімальними метастазне вогнищами вважаються такі, розміри яких не перевищують 20 мм: після видалення таких метастазів ймовірність розвитку післяопераційних ускладнень зводиться до мінімуму.  [7]
• Подвздошная лімфаденектомія виконується в рамках клубово-пахові-стегнової операції при верифікованих метастазах в пахові лімфатичні вузли. Проведення двосторонньої лімфаденектомії доречно при раковому ушкодженні статевого члена або вульви. Використовується класична методика Дюкена, описана ще в минулому столітті. Роблять довгий поздовжній розріз через середину пахової зв'язки (з перетином її). Верхня точка розрізу локалізується в області на 7 см вище пахової зв'язки, а нижня точка збігається з вершиною стегнового трикутника. Тканинні клапті відокремлюють за рівнем поверхневої підшкірної фасції, січуть підшкірну жирову прошарок, оголюючи клубову частину черевної стінки з стегнових трикутником. Далі виділяють, перев'язують і перетинають великий підшкірний венозний посудину в нижньому раневом кутку, блок лімфовузлів з клітковиною відводять всередину, а портняжную мускулатуру - назовні. Видаляються тканини потроху відокремлюють від стегнових судин, піднімаючи до зони злиття великого підшкірного венозного судини стегна і стегнової вени. Розсікають нервову і зовнішню косу мускулатуру, в медіальному напрямку зрушують очеревину, відокремлюють клітковину і лімфовузли вздовж клубових судин. Клубову клітковину вилучають разом з стегнової-пахової клітковиною. Тканини вшивають пошарово. Якщо необхідно, виконують пластику пахової області. Клубово-пахові-стегнова лімфаденектомія зазвичай передбачає видалення в середньому від восьми до одинадцяти вузлів. [8]
• Парааортальной лімфаденектомія полягає в радикальному висіченні періаортальних лімфатичних вузлів. Втручання виконують під загальним наркозом із застосуванням ендовідеохірургіческіх методів. Обсяг подібної операції включає в себе видалення клітковини, містить лімфовузли, над і під рівнем нижньої брижової артерії, до верхньої межі в зоні верхнього краю лівої ниркової вени. Парааортальной лімфаденектомію успішно застосовують для лікування ракової пухлини ендометрія. Серединну лапаротомію проводять вище пупкового отвору і завершують під лобковим симфізом. Можливе застосування внебрюшінного доступу. Маткову круглу зв'язку перетинають, уникаючи пошкодження нижніх надчеревній судин. Розсікають парієтальних очеревину, візуалізують область сечоводу. Перетинають воронко-тазову зв'язку, перев'язують її. Розсікають очеревину донизу до круглої маткової зв'язки уздовж зовнішньої клубової артерії. Зв'язку затискають, перетинають і перев'язують. Безпосередньо лімфаденектомію виконують біля відгалуження внутрішньої клубової артерії. Відокремлений блок тканин, локалізований латерального від судинної мережі, затискають і перетинають, а проксимальное закінчення перев'язують для блокування лімфотоку. Далі вилучають перевазальное тканину і лімфовузли по ходу бічних стінок судин до рівня запирательного нерва. Видаленню підлягають і вузли, які знаходяться медіальної від зовнішньої клубової артерії і при вході в стегновий канал. Відокремлюють і жировий шар з лімфатичними вузлами по ходу зовнішньої клубової вени до запирательной ямки. Після виявлення запирательного нерва візуалізують запирательную ямку і відводять тканину між замикального нерва і верхнім сечоміхуреві артеріальним посудиною. Тканина затискають, перетинають і перев'язують. Маніпуляції виконують дуже обережно, не допускаючи пошкодження вен. Потім перетинають і перев'язують маткову артерію, видаляють лімфатичні вузли вздовж внутрішніх клубових судин. Дистанційні вузли відправляють для гістологічного дослідження. [9], [10]
• Лімфаденектомія при раку молочної залози виконується по відношенню до вузлів, розташованих в області пахви на стороні ушкодження. Висічення також може поширюватися на шийні, над і підключичні вузли. Операцію проводять в поєднанні з видаленням молочної залози, повністю або частково. Хірург робить розріз в області пахв довжиною до 6 см. Безпосередньо лімфаденектомію проводять по декількох рівнях взаиморасположения вузлів до малого грудного м'яза. До першого рівня відносяться лімфовузли, що знаходяться нижче цієї м'язи, до другого рівня - ті, які знаходяться відразу під м'язом, а до третього - знаходяться над грудним м'язом. У холі лампектомія вилучають вузли першого і другого рівня. Якщо ж виконується мастектомія - радикальна резекція молочної залози з регіональної лімфаденектоміей, то січуть вузли, що належать до першого, другого і третього рівня, з подальшим пластичним відновленням грудей. Подібна операція в середньому триває близько півтори години. [11]

На сьогоднішній день фахівці не прийшли до єдиної думки з приводу доцільності видалення всіх регіонарних лімфовузлів при будь-яких онкологічних процесах в молочних залозах. Більшість хірургів і маммологов вважають, що таке радикальне втручання потрібне лише в крайніх випадках, коли присутній явний ризик поширення метастазів. Наявність такого свідчення перевіряється шляхом проведення Сентинель-біопсії, або біопсії сторожового лімфовузла. До сторожовим вузлів відносяться такі, які знаходяться найближче до пухлинного вогнища - саме в них першочергово потрапляють атипові клітини і формуються метастази. Тому втручання, що передбачає видалення сигнального лімфовузла, завжди стає вірним способом для з'ясування ймовірності метастазування новоутворення. Якщо біопсія показує негативний результат (атипові клітини не виявляються), то відпадає необхідність у масштабній операції лімфаденектоміі з видаленням всіх рівнів лімфовузлів. [12], [13]

• Тиреоїдектомія з лімфаденектоміей є стандартний вид операції при раку щитовидної залози. Найчастіше такий рак метастазує в шосту (центральну) групу шийних лімфовузлів. Фахівці рекомендують і практикують тіреоідектомію з одномоментним центральним видаленням лімфатичних вузлів при онкологічних утвореннях з розмірами, що перевищують 10 мм. Такий підхід дозволяє знизити ймовірність рецидиву і позбавляє від необхідності повторного оперативного втручання в цій зоні. Центральна лімфаденектомія в даному випадку передбачає висічення предгортаннимі, пара і претрахеальние вузлів, а також тих, які розташовані по внутрішній поверхні сонної артерії і внутрішньої яремної вени. [14]
• Резекція прямої кишки з розширеною лімфаденектоміей може проводитися за різними методиками, що залежить переважно від того, в якому кишковому сегменті розвивається пухлина. Якщо вражена верхня третина прямої кишки, то виконують операцію, яка називається Anterior resection. Якщо вражена середня третина, то виконують операцію Low anterior. І перше, і друге втручання здійснюються через черевну порожнину. Лікар робить розріз черевної стінки лівіше від пупка. Після виявлення і видалення пухлинного вогнища він з'єднує сегменти, що залишилися кишки, видаляє довколишні лімфовузли, уважно оглядає все тканини, вшивають. При необхідності встановлюється дренаж (на кілька діб). Найбільш складною і травматичною для пацієнта вважається оперативне видалення нижньої ректальної третини. Таке втручання називають Abdominal Perineal Resection, або операцією Майлса: вона передбачає видалення пухлини в сукупності з анусом. Для того щоб забезпечити пацієнтові можливість каловиведенія, хірург формує постійну колостому. Хід операції зазвичай наступний: лікар робить розріз в нижньому сегменті черевної порожнини і в області промежини, видаляє сигмовидную і пряму кишку, а також анус і довколишні лімфовузли. У більшості випадків пацієнтові доводиться додатково проходити лікування хіміопрепаратами. Подібне втручання може тривати кілька годин (в середньому - 2,5 години). [15], 
• Панкреатодуоденальная лімфаденектомія - це поширений вид операції при аденокарцинома головки підшлункової залози, яка має два ряди регіональних лімфовузлів. Ці вузли оточують орган або розташовуються навколо великих прилеглих судин (черевна аорта з гілками, в тому числі черевний стовбур, верхня ниркова і брижова артерія). Для уточнення онкологічної стадії раку підшлункової залози рекомендується видаляти і піддавати гістологічної діагностики не менш десяти лімфовузлів. Після перетину шлунково-ободової зв'язки хірург виконує адгезіовісцероліз в сальникове сумці, мобілізує нижній край залози з оголенням верхньої брижової вени. Потім перетинає праві шлунково-сальникові судини. Дванадцятипалу кишку мобілізують за методом Кохера і перетинають в проксимальному сегменті. Далі мобілізують частини гепатодуоденальной зв'язки, перетинають гастродуоденальную артерію і тонку кишку. Після мобілізації крючковидного відростка виконують лімфаденектомію по ходу верхнього брижових артеріального судини. [16]
• Лімфаденектомія при раку шлунка може проводитися в трьох варіантах. Перший варіант - це класична гастректомія, в ході якої роблять D1-лімфодіссекцію, в тому числі, з видаленням парагастральной лімфовузлів - 1-6 ряд регіонарних вузлів відповідно до японської класифікації. Другий варіант являє собою радикальну гастректомію з D2-лімфодіссекціей, що включає лімфобассейни, локалізовані у напрямку гілок чревного стовбура - 7-11 ряд лімфовузлів. Третій варіант представлений розширеної радикальної гастректомія з видаленням заочеревинних лімфовузлів (12-16 ряд). Вибір того чи іншого різновиду операції з лімфаденектоміей безпосередньо пов'язаний зі стадією раку шлунка. Наприклад, при першій «А» стадії радикальне хірургічне втручання може припускати виконання ендоскопічної резекції шлункової слизової або застосування інших методик аж до класичної резекції шлунка. [17]

Лімфаденектомія при резекції ободової кишки

Операція на ободової кишці може виконуватися за кількома методиками, в залежності від того, в якому з кишкових відділів є пухлинний осередок. Зазвичай видаляють уражений сегмент кишки, а також лімфатичні вузли, в які відтікає лімфа від пухлини. Це пов'язано з тим, що лімфаденектомія дозволяє зменшити ризики повторного розвитку раку. Крім цього, фахівці зможуть уважно вивчити віддалені структури, що безпосередньо вплине на характер подальшого лікування. [18]

Оперативне видалення елемента кишечника називають колектомію. Якщо видаляють онкологічний вогнище, який знаходиться в правій половині ободової кишки, то говорять про правосторонньою геміколектомія, а якщо в лівій половині - то про лівосторонньої геміколектомії. Стандартно резекція передбачає видалення до 40 см ободової кишки, хоча цей показник багато в чому залежить від маси тіла і росту хворого.

Про дистальної резекції кажуть, якщо видаляють дистальні дві третини сигмоподібної кишки і верхню третину прямої кишки, а також виконують перев'язку верхньо-ректальних і сигмовидної судин. Для відновлення функції прямої кишки накладають анастомоз.

Лівобічна гемілектомія з розширеною лімфаденектоміей передбачає видалення лівої частини ободової кишки, яка включає в себе сигмовидную, спадну і дистальну половину поперечної ободової кишки. Виконують перев'язку і перетин нижніх судин брижі, формують трансверзоректального анастомоз.

Правобічна гемілектомія з розширеною лімфаденектоміей включає в себе резекцію сліпий кишки і дистального елемента клубової кишки - близько 100-150 мм. Видаляють також висхідну ободову і проксимальну третину поперечної ободової кишки, перев'язують і перетинають клубово-ободової судини, праву ободочную артерію і праву гілку среднеободочной артерії. Додатково формують ілеотрансверзоанастомоз.

Існує ще один варіант операції: субтотальне видалення з резекцією всієї ободової кишки без дистального елемента сигмовидної кишки. При цьому відокремлюють всі базові судини, що забезпечують харчуванням ободочную кишку.

Класифікація лімфаденектоміі

Для різних варіацій ракових пухлин потрібно різний обсяг лімфаденектомії. Для позначення більш повномірної резекції використовують такий термін, як розширена лімфаденектомія, яка, в свою чергу, підрозділяється ще на цілий ряд підтипів, в залежності від місця розташування видаляються лімфовузлів, наприклад:

• аорто-клубова лімфаденектомія;
• панкреатодуоденальная;
• клубово-тазовий та ін.

На відміну від розширеної, регіональна лімфаденектомія має на увазі видалення тільки певних лімфовузлів, які знаходяться в безпосередній близькості до пухлинного вогнища.

Допоміжним терміном є радикальна лімфаденектомія, що припускає видалення всіх, або домінуючого кількості лімфовузлів, що знаходяться недалеко від новоутворення (по току лімфи).

Залежно від способу проведення операції, видалення лімфовузлів може бути порожнинних або лапароскопічним.

Лапароскопічна лімфаденектомія здійснюється доступом через проколи в шкірі, крізь які хірург вводить спеціальний лапароскопічний апарат і інструменти. Подібний метод менш травматичний і рідше супроводжується розвитком ускладнень. Порожнинні лімфаденектоміі на сьогоднішній день проводяться рідше: мова йде про класичну методику, коли тканини розсікаються шляхом розрізу, і здійснюється безпосередній прямий доступ. Після лапароскопічної операції загоєння відбувається значно швидше, знижується ризик кровотеч і інфікування рани.

Лімфодіссекція і лімфаденектомія

Класичні радикальні втручання в рамках лікування онкологічних захворювань полягали в моноблочному видаленні регіонарних лімфовузлів. Що стосується превентивної розширеної лімфодіссекціі, то цей термін використовують для опису хірургічних операцій з видалення ураженого органу і ділянок з регіонарним метастазуванням. Виходить, що назва лімфодіссекціі передбачає більш широке втручання, на відміну від терміна лімфаденектоміі, оскільки передбачає висічення не тільки лімфатичних вузлів, але і всього відділу лімфотоку, разом з навколишнім підшкірним жировим шаром в межах футлярів фасцій. Таким чином, про лімфаденектоміі доречно говорити, якщо виконується регионарное видалення лімфовузлів, а про лімфодіссекціі - якщо видаляються лімфатичні вузли, судини і жирова клітковина. 

Протипоказання до проведення

Лімфаденектомію не призначають, якщо відсутня можливість повноцінного усунення первинної пухлини. Подібне трапляється, якщо пухлинний процес виявився на пізньому етапі розвитку. В даному випадку мова йде не стільки про протипоказання, скільки про недоцільність лімфаденектоміі, оскільки пухлинний осередок вже встиг розповсюдити свої клітини не тільки в найближчі лімфовузли, а й у віддалені тканини і органи. Навіть після видалення лімфатичних вузлів атипові структури будуть залишатися в організмі, провокуючи розвиток нових ракових (вторинних) вогнищ.

Лімфаденектомія не проводиться, якщо пацієнт знаходиться у важкому стані - наприклад, страждає серйозними захворюваннями серцево-судинної системи, печінки, нирок, або у нього розвивається гостре порушення мозкового кровообігу. Такі патології можуть перешкоджати і проведення операції в цілому, і виконання анестезії.

Наслідки після процедури

Найбільш поширеним несприятливим наслідком після лімфаденектомії вважається лімфедема - ускладнення, яке проявляється утрудненням відтоку лімфи із зони виконання операції. Подібне порушення розвивається приблизно у кожного десятого пацієнта. Основним симптомом стає сильний набряк тканин. Захворювання має кілька стадій розвитку:

1. Набряк виникає протягом дня, однак зникає при вертикальному положенні пошкодженої області. Якщо натиснути пальцем, формується своєрідна «ямка», яка повільно зникає.
2. Набряк присутній незалежно від положення пошкодженої зони. Шкірні покриви ущільнюються, «ямка» при натисканні не виникає.
3. Набряк яскраво виражений, по типу «слоновости» (елефантіаза).

При виявленні першої стадії лімфедеми необхідно терміново проконсультуватися з лікарем. Це дозволить зупинити подальший розвиток патології, а в деяких випадках - зменшити її прояв.

Крім набряку, небезпечними станами можуть стати кровотечі, які виявляються в ранньому післяопераційному періоді.

Ускладнення після процедури

В цілому, лікарі іноді стикаються з такими ймовірними ускладненнями, пов'язаними з лімфаденектоміей:

• Втрата або погіршення чутливості в зоні проведення операції, що обумовлено пошкодженням (перерізанням) нервових волокон. У більшості пацієнтів чутливість відновлюється, через певний період часу.
• Відчуття слабкості, оніміння, «повзання мурашок», контрактури, що вимагає призначення спеціальних лікувальних вправ для зниження почуття дискомфорту.
• Лимфедема - лімфатична набряклість.
• Флебіт в зоні проведення операції, з можливим переходом в тромбофлебіт. При своєчасному призначенні кроворазжіжающіх і протизапальних препаратів такі явища швидко зникають.
• Приєднання інфекції, що супроводжується болями, почервонінням і набряком в зоні проведення втручання. Такий стан вимагає призначення антибіотикотерапії.

Найбільш часто ускладнення, пов'язані з лімфаденектоміей, розвиваються у літніх пацієнтів і лиць, які страждають на цукровий діабет і ожиріння.

Догляд після процедури

Безпосередньо після лімфаденектомії пацієнта переміщують в післяопераційну палату: там його спостерігають до завершення дії анестезії. Якщо все в порядку, хворого транспортують в звичайну палату.

При необхідності ураженої області надають високе становище. Наприклад, після пахвовій лімфаденектоміі руку з боку втручання піднімають догори, а після видалення пахових лімфовузлів пацієнтові піднімають ноги.

Іноді протягом першої доби після операції пацієнтові приєднують катетер для збору сечі, а в деяких випадках - і тимчасовий або постійний калоприемник (в залежності від того, де саме і в яких масштабах проводилася лімфаденектомія).

Якщо в ході операції було встановлено дренаж, то його видаляють у міру поліпшення стану (зазвичай через кілька днів).

Якщо хворий не може харчуватися самостійно, то йому вводять поживні речовини внутрішньовенно. Якщо оперативне втручання зачіпало травну систему, то пацієнту будуть озвучені зміни в харчовому раціоні.

Тривалість госпіталізації обмовляється індивідуально.

Після виписки хворого рекомендують не піднімати і не переносити важкі предмети, уникати носіння тісного і гнітючої одягу або аксесуарів.

Реабілітаційні заходи показані всім пацієнтам, яким проводилась лімфаденектомія. Такі заходи дозволяють:

• попередити появу психологічних проблем;
• усунути больові відчуття;
• запобігти розвитку ускладнень;
• швидше повернутися до звичного способу життя.

Стандартні реабілітаційні методики включають в себе ЛФК (спеціальний комплекс вправ), фізіотерапію, вітамінотерапію, додаткове консервативне лікування. Основні процедури направляють на відновлення харчування тканин і лімфотоку, прискорення кровообігу і загоєння.

Якщо після лімфаденектомії у пацієнта піднялася температура, або різко виникли підозрілі симптоми у вигляді ознобу, нудоти, нападоподібному блювоти, складнощів з сечі і каловиделеніем, кровотеч або сильних болів, то необхідно терміново повідомити про це оперував хірурга.

Лімфомассаж після операції пахвова лімфаденектомія

Лімфодренажний масаж - це фізіотерапевтична процедура, основне призначення якої - прискорення лімфотоку. Людина, яка виконує лімфомассаж, повинен мати уявлення про розташування лімфатичної системи і напрямку лімфодвіженія. Процедура не повинна доставляти болю, тому в якості базових впливів рекомендуються погладжування і легке натиснення. Сеанси краще проводити 1-2 рази в тиждень. [19]

Під впливом такого масажу стимулюється протягом лімфи, що сприяє:

• зменшення набряку тканин;
• підвищення тургору шкіри;
• оптимізації обмінних процесів;
• поліпшенню місцевого імунітету;
• активації кровообігу.

Протипоказанням до лімфомассажу після лімфаденектомії може стати:

• гострий тромбофлебіт;
• шкірні захворювання;
• хвороби серцево-судинної системи;
• інфекційні патології.

Після сеансу протягом десяти хвилин пацієнт повинен спокійно полежати. Можна випити склянку теплої води. Результат стає помітним, як правило, вже після першої-другої процедури.

Відгуки

Лімфаденектомія часто є обов'язковою процедурою, що обумовлює ефективність проведеного лікування. Втручання передбачає видалення уражених або підозрілих лімфатичних вузлів з подальшим відправленням їх в лабораторію для гістологічного дослідження. Відгуки про операції переважно позитивні, оскільки завдяки їй вдається запобігти подальшому поширенню патології, зменшити або повністю усунути прояви захворювання. Ускладнення після втручання трапляються нечасто, якщо дотримуватися суворих рекомендацій лікаря:

• обмежувати активність і не навантажувати прооперовану частина тіла;
• НЕ віджимати і не перетягувати предметами одягу та аксесуари сторону ушкодження;
• уникати пози «нога на ногу» (для пацієнтів, яким проводилася пахова лімфаденектомія).

Частота появи ускладнень залежить також від ураженої зони, в якій виконується лімфаденектомія. Наприклад, видалення пахвових лімфовузлів приблизно в 10% випадків призводить до розвитку лімфедеми і шкірного дискомфорту. Видалення тазових лімфовузлів ускладнюється лімфедемою всього в 6% випадків, а пахових - в 15% випадків. Проте, багато що залежить і від загального стану здоров'я пацієнта і від кваліфікації оперує лікаря.