Літотрипсія: дроблення жовчних каменів

Вперше в клінічній практиці літотрипсія у пацієнтів з жовчнокам'яної хворобою була застосована в 1985 р Т. Sauerbruch і співавт.

Метод використовують за суворими показаннями у вигляді самостійного способу лікування холецістолітіаза або в поєднанні з пероральної літолітіческая терапією з метою підвищення ефективності останньої.

[1], [2], [3], [4], [5]

Показання до проведення літотрипсії

Проведення літотрипсії можливо при дотриманні наступних умов:

• неускладнений перебіг жовчнокам'яної хвороби;
• збережена скоротлива здатність жовчного міхура (на 60% і більше) за даними пероральної холецистографії і УЗД;
• рентгенопрозрачние (холестеринові) або кальцифіковані тільки по периферії камені;
• кількість конкрементів: оптимально - один, припустимо - не більше трьох;
• розміри каменю не більше 2 см в діаметрі (іноді до 3 см).

Клінічна практика свідчить про те, що найбільша ефективність літотрипсії відзначається при одиночних холестеринових конкрементах, що не перевищують в розмірах 2 см. При цьому збережена моторна функція жовчного міхура і прохідність протоки (так само як і ОЖП) є визначальними умовами відходження з жовчю дрібних фрагментів зруйнованого конкременту .

Як проводиться литотрипсия?

Утворення ударної хвилі проводиться різними фізичними методами: за допомогою електрогідравлічного, п'єзоелектричного або магнітно-рестриктивно генератора (літотриптора). При використанні різних типів літотрипторів ударна хвиля генерується під водою і передається на тіло хворого за допомогою наповненого водою мішка, щільно стикається зі шкірою, обробленої спеціальним гелем. З метою підвищення ефективності впливу на конкременти і зниження шкідливої дії на органи і тканини пацієнта ударна хвиля фокусується.

Ефективність літотрипсії

Ефективність літотрипсії оцінюють, як правило, по числу пацієнтів з вільним від конкрементів ЖП через 6 і 12 міс (проводять повторне УЗД). При дотриманні оптимальних умов для літотрипсії та поєднанні методу з подальшим використанням літолітіческая засобів ефективність лікування становить, за даними різних авторів, від 45 до 80%.

Разом з тим досить вузькі показання, наявність певного числа протипоказань і ускладнень роблять застосування екстракорпоральної ударно-хвильової літотрипсії вельми обмеженим. При цьому не зайвим буде підкреслити, що в разі застосування літотрипсії зусилля фахівців виявляються спрямованими на усунення слідства захворювання, а не на його причину, до того ж успішне дроблення не виключає повторного каміеобразованія з частотою до 10% щорічно як і при літолітіческая терапії.

Окремо слід розглядати ситуації при конкрементах в загальному жовчному протоці, що залишилися після холецистектомії. Якщо спроби ендоскопічної літоекстракція не вдалися або неможливі, літотрипсія може бути цілком виправданою.

Протипоказання до проведення літотрипсії

Абсолютними протипоказаннями до проведення методу є:

• порушення згортання крові або прийом препаратів, що впливають на систему гемостазу;
• наявність судинних аневризм або кіст шляхом поширення ударної хвилі;
• холецистит, панкреатит, виразкова хвороба;
• порушення прохідності жовчних проток, «відключений» жовчний міхур;
• наявність штучного водія ритму серця;
• три камені і більш, загальний діаметр яких перевищує 2 смт кальцієві камені;
• вагітність.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13],

Ускладнення літотрипсії

Серед ускладнень, які супроводжують застосування літотрипсії, слід зазначити:

• жовчну кольку (приблизно у 30-50% хворих), гострий холецистит, панкреатит (у 2-3% пацієнтів);
• минуще підвищення рівня білірубіну, трансаміназ (1-2% хворих);
• мікро- і макрогематурія (3-5% спостережень);
• болю в поперековій області;
• холедохолітіаз з розвитком механічної жовтяниці;
• гематоми печінки, ЖП, правої нирки (1% спостережень).

Особливу проблему становить звільнення желчевиводяших шляхів від дрібних фрагментів каменів, що утворилися в результаті проведення ударно-хвильової літотрипсії. Деякими авторами обговорюється питання про доцільність додаткової папиллосфинктеротомии (необхідна приблизно у 1% хворих). Описано застосування літотрипсії для роздрібнення великих «вбитих» конкрементів в ОЖП перед папиллосфинктеротомия. З огляду на можливість, хоча і рідкісну, розвитку холангіту і біліарного сепсису (в 2-4% спостережень), показано застосування антибіотикопрофілактики перед сеансом літотрипсії та антибіотикотерапії після нього. Для підвищення ефективності літотрипсії метод повинен супроводжуватися подальшим лікуванням з використанням літолітіческая препаратів.

[14], [15], [16], [17], [18], [19],