Метастатична меланома

Остання (четверта) стадія однієї з найагресивніших форм раку, коли вже уражені глибокі шари шкіри, а вторинні новоутворення поширилися не лише на найближчі лімфатичні вузли, а й на дистальні, діагностується як метастатична меланома. Якщо уражені життєво важливі внутрішні органи, врятувати пацієнта може лише диво.

Що це?

Поверхневий шар шкіри містить клітини, що містять меланін, пігментну речовину, яка надає нам гарної засмаги, унікального кольору волосся та очей, а також унікальних родимок та веснянок на нашій шкірі.

Неконтрольоване прогресуюче розмноження меланоцитів, що відбувається в певному місці тіла не тільки на відкритих ділянках шкіри, але й на слизових оболонках, під мутагенною дією ультрафіолетових променів (доза яких індивідуальна для кожного) – це і є меланома. На початку процесу, коли її найкраще лікувати, вона часто виглядає як нова, звичайна плоска родимка неправильної форми і ніяк особливим чином себе не проявляє. Тому меланому часто виявляють на пізніх стадіях, що призводить до невтішних результатів.

Чи метастазує меланома? Так, і досить швидко. Саме здатність до метастазування є визначальною характеристикою агресивності злоякісних новоутворень. Порівняно з іншими формами раку шкіри, які виліковні навіть на відносно запущених стадіях, з меланомою «зволікання подібне до смерті».

Епідеміологія

Серед усіх злоякісних пухлин на меланому припадає від одного до чотирьох випадків зі ста. Частіше хворіють жителі південних країн європеоїдної раси, які постійно піддаються підвищеній природній інсоляції. Інші види раку шкіри зустрічаються вдесятеро частіше, але меланома перевершує їх за агресивністю в кілька разів. Щороку від меланоми у світі помирає близько 50 тисяч людей (за даними Всесвітньої організації охорони здоров'я).

Найвищі показники захворюваності зареєстровані серед білих австралійців та новозеландців (23-29,8 випадків на 100 000 жителів). Серед європейців цей показник у 2-3 рази нижчий – близько 10 первинних візитів на 100 000 жителів щорічно. Етнічні африканці та азіати хворіють на меланому у 8-10 разів рідше, ніж представники білої раси, незалежно від місця проживання. Статистика показує, що кількість випадків злоякісних новоутворень шкіри зростає, зокрема кількість пацієнтів на планеті з діагнозом меланоми, яка подвоюється кожне десятиліття.

Меланома у дітей діагностується дуже рідко. Більшість джерел стверджують, що найімовірніший вік для прояву меланоми – 30-50 років, медична статистика Російської Федерації зазначає, що більшість їхніх пацієнтів вперше зверталися за допомогою з приводу новоутворення після того, як вони вже переступили півстолітню позначку (у 2008 році середній вік тих, хто вперше звернувся за допомогою, становив 58,7 років).

Ризик розвитку «чорного раку шкіри», як ще називають меланому, на здавалося б здоровій та чистій шкірі приблизно дорівнює ймовірності злоякісного переродження існуючих невусів.

Дегенерація меланоцитів може виникати будь-де на шкірі, але найпоширенішим місцем новоутворення є шкіра спини у чоловіків, шкіра гомілки у жінок та обличчя у пацієнтів похилого віку. Меланома шкіри у жінок зустрічається вдвічі частіше, ніж у чоловіків.

Меланома завжди метастазує в лімфатичні вузли, каже статистика, не враховуючи початкових стадій, коли метастазів просто ще немає. Це основний орган-мішень. Потім, приблизно в 60% випадків, метастази виявляються в шкірі.

Частота виникнення метастатичних уражень внутрішніх органів така: легені (близько 36%), печінка (приблизно третина випадків, іноді її називають першим органом-мішенню), мозок – п’ята частина випадків вторинної меланоми; кісткова тканина – до 17%; травний тракт – не більше 9%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Причини метастатичної меланоми

Ультрафіолетові промені стимулюють вироблення мелатоніну. Надмірний вплив радіації звинувачують у виникненні мутацій у меланоцитах, запускаючи процес їх неконтрольованого росту та розмноження.

Походження ультрафіолетового випромінювання також може мати значення. Природне сонячне світло (зазвичай опіки) може спровокувати розвиток меланоми. У цьому випадку небезпечним є кількісний фактор. Штучні ультрафіолетові промені, особливо ті, що отримуються в будь-яких сучасних і позиціонованих як безпечні соляріях, незалежно від часу впливу, збільшують ризик розвитку меланоми на 74%. Такий висновок зробили американські онкологи з Міннесоти на основі результатів трирічного дослідження. Вони виявили, що меланома розвивається в 2,5-3 рази частіше у любителів соляріїв, ніж у людей, які ніколи їх не відвідували.

До групи ризику належать світлошкірі люди – блондини, альбіноси, рудоволосі. Тим, у кого в родині є випадки меланоми або багато родимок на тілі, варто бути обережними. Підвищений ризик розвитку цього новоутворення пов’язаний зі спадковим порушенням активності гена, який пригнічує пухлинні зміни в клітинах.

Пігментні невуси, вже наявні на шкірі, небезпечні з точки зору злоякісного переродження: гігантські, складні, прикордонні, блакитні. Також меланогенну небезпеку становлять невуси Ота, меланоз Дюбрейля, пігментна ксеродерма.

До факторів ризику розвитку злоякісної проліферації меланоцитів належать проживання в районах з високим рівнем радіоактивності або інсоляції, робота на шкідливих виробництвах, періодичні або навіть поодинокі сонячні опіки аж до утворення пухирів, травми родимих плям та порушення обміну речовин.

Будь-яка з вищезазначених причин, часто в поєднанні, може спровокувати патогенез появи атипових меланоцитів та їх гіперпроліферації. У більшості пацієнтів з меланомою, особливо на стадії метастазування, спостерігається порушення нормальної послідовності сигнального каскаду гена BRAF, але не у всіх. Це не єдина молекулярна мішень у патогенезі меланоми. Інші ще не виявлені, але значні зусилля докладаються для цього.

Механізм малігнізації існуючих невусів включає як спадкові, так і зовнішні фактори – надмірну інсоляцію, травми тощо.

У патогенезі меланоми розрізняють дві основні фази – поверхневу або горизонтальну, коли поширення відбувається по одній площині з поверхнею шкіри, в епітелії, та вертикальну, коли пухлина починає рости всередину, в глибокі шари шкіри та підшкірний жировий шар. Метастази з'являються, коли процес переходить у фазу вертикального поширення та досягає лімфатичних та кровоносних судин. Ракові клітини лімфотоком розносяться до ближніх, а пізніше – до віддалених лімфатичних вузлів, а з кровотоком досягають навіть віддалених життєво важливих органів. Меланома з множинними метастазами не тільки до дистальних лімфатичних вузлів, а й до внутрішніх органів має найнесприятливіший прогноз. Основною причиною постановки діагнозу «метастатична меланома» є пізня діагностика. Вона відображає глибоко занедбаний процес.

Метастази після видалення меланоми найчастіше виявляються в перший рік. Однак буває, що метастази з'являються набагато пізніше. Процес метастазування ще не до кінця вивчений, але відомо, що, навіть проникнувши із судинного русла в орган-мішень, дегенеровані клітини та їх конгломерати можуть тривалий час залишатися в клінічно невиявленому стані та проявляти свою присутність несподівано, через багато років.

Чим більше часу минуло з моменту радикального лікування, тим нижчий розрахунковий ризик метастазування. Через сім років він досягає мінімуму. Однак трапляються випадки пізнього метастазування (після десятирічного безрецидивного періоду). Відомий унікальний випадок появи вторинної пухлини через 24 роки після видалення первинної пухлини.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

На якій стадії метастазує меланома?

Клініцисти виділяють п'ять основних стадій меланоми (0-IV), крім того, вони виділяють проміжні стадії, які враховують товщину, швидкість поділу клітин в осередку ураження, наявність виразок та різних типів метастазів.

На третій стадії меланоми вторинні утворення вже виявляються в лімфатичних вузлах, судинах та/або найближчих до неї ділянках шкіри (сателітах). На стадіях IIIA та IIIB наявність змінених клітин можна визначити лише за допомогою мікроскопії мазка-відбитка та пунктату лімфи, на стадіях IIIC та IIID збільшення регіонарних лімфатичних вузлів визначається пальпацією, а ураження шкіри – візуальним оглядом.

IV стадія відповідає появі пальпованих вторинних пухлин принаймні в лімфатичних вузлах, розташованих на відстані від первинного вогнища. На цій стадії можуть бути уражені будь-які віддалені ділянки шкіри та м’язової тканини, а також внутрішні органи. Найбільш типовими місцями є легені, печінка, мозок, кістки. Діагноз метастатичної меланоми ставиться при виявленні метастазів.

На початковій (in situ), першій та другій стадіях меланоми її поширення на найближчі шкіру та лімфатичні вузли неможливо виявити навіть за допомогою мікроскопії. Однак сучасна онкологічна концепція передбачає, що з появою злоякісної пухлини майже одразу існує ймовірність метастазування. Змінені клітини постійно відриваються від первинного утворення та лімфогенним (гематогенним) шляхом направляються в нові місця, зупиняються та ростуть, утворюючи метастази. Цей процес досить складний, клітини в судинному руслі взаємодіють одна з одною, іншими факторами, і більшість з них гине, не перетворюючись на метастаз. Спочатку метастазування відбувається повільно та непомітно, але при меланомі, яка поширилася на глибину понад 1 мм, а це відповідає лише другій стадії, вже існує ризик виявлення вторинних пухлин через деякий час після її видалення.

Це новоутворення найчастіше класифікується за допомогою класифікації TNM, розробленої Американським онкологічним товариством, яка відображає три категорії:

• Т (тумор переклад: пухлина) – відображає глибину поширення процесу, наявність (відсутність) поверхневого пошкодження, швидкість поділу ядер змінених клітин (метастатична меланома кодується Т3-Т4 з доповненнями літер);
• N (Node Lymph – лімфатичний вузол) – відображає наявність уражень у лімфатичних вузлах, цифровий індекс вказує на їх кількість, літерний індекс, зокрема b, вказує на те, що лімфаденопатія пальпується або навіть видно візуально;
• M (метастази) – віддалені метастази (M1 – метастази наявні, M0 – не виявлено).

Меланома вражає переважно лімфатичні вузли, розташовані близько один до одного, так звані сторожові вузли. На стадії раннього метастазування їх видаляють; ця стадія захворювання є прогностично відносно сприятливою.

Метастаз на шкірі, розташований на відстані не більше 2 см від материнської пухлини, називається сателітом. Зазвичай їх кілька, вони являють собою скупчення ракових клітин (визначаються під мікроскопом) або мають вигляд дрібних чи великих вузликів. Вторинні новоутворення на шкірі, розташовані поза двосантиметровою зоною, називаються транзитними метастазами. Метастазування на шкірі, особливо транзитне, вважається несприятливою ознакою, як і у внутрішні органи.

[ 9 ]

Симптоми метастатичної меланоми

Щоб уникнути діагнозу «метастатична меланома», потрібно періодично оглядати родимки на своєму тілі та, якщо якась із них викликає сумніви щодо її доброякісності, слід звернутися до дерматоонколога.

Перші ознаки, які повинні вас насторожити, – це помітне збільшення розміру родимки в площині шкіри (більше 5 мм) та/або вертикально над нею; асиметрична форма, нерівні фестончасті межі; помітні зміни форми та кольору – асиметричні депігментовані ділянки, точки та ділянки різних кольорів. Зазвичай є більше одного тривожного симптому; швидке зростання означає, що родимка додає приблизно міліметр на місяць у будь-якому напрямку.

Пізніші симптоми включають свербіж у цій ділянці, запалення шкіри навколо сумнівної родимки, депігментацію, випадання волосся, яке раніше на ній росло, лущення поверхні родимки та появу на ній вузликів.

Мокнуча, виразкована або кровоточива поверхня, просто так, без травми, є несприятливими симптомами. Лакована поверхня без шкірного малюнка також несприятлива, як і пальпаторне відчуття зміни щільності утворення.

Поява супутників на поверхні шкіри навколо сумнівної родимки – пігментованих (тілесно-рожевих) вузликів або плям, тобто метастазів у сусідню шкіру, свідчить про стадію меланоми щонайменше IIIC.

Меланома може розвиватися в кількох формах. Виділяють наступні:

• найпоширеніша (більше 2/3 випадків) – поверхнево поширюється, має вигляд коричневої, майже плоскої плями неправильної форми та нерівномірного кольору (темніші, тілесного кольору рожево-сірі ділянки), локалізується частіше на тулубі та кінцівках; з часом поверхня темніє, стає блискучою, легко пошкоджується, кровоточить, виразкується; горизонтальна фаза може тривати від кількох місяців до семи-восьми років (має більш сприятливий прогноз); після настання вертикальної фази пухлина починає рости вгору та всередину, відбувається швидке метастазування;
• вузлова (вузлова) меланома одразу зростає вертикально (горизонтальної фази росту немає) – вона піднімається над шкірою куполоподібно, має різну, часто нерівномірну, пігментацію (іноді депігментовану), чіткі межі та форму кола або овалу, гладку, блискучу, легко пошкоджувану поверхню; іноді схожа на поліп на ніжці; розвивається швидко – від шести місяців до півтора року;
• лентиго-меланома (злоякісний меланоз) – плями без певної форми та чітких меж, що нагадують великі веснянки, горизонтальний ріст дуже повільний від десяти до двадцяти років, частіше зустрічається у людей старшого віку на відкритих частинах тіла та обличчя, вертикальна фаза проявляється тим, що межі стають зигзагоподібними або хвилястими, пляма починає підніматися над шкірою, на її поверхні з’являються вузлики, виразки, скоринки, тріщини – ця фаза загрожує появою метастазів;
• плямиста (акрально-лентигінозна) меланома – рідкісний тип, вражає переважно темну шкіру, розвивається на пальцях рук, долонях, стопах, під нігтем (утворюється темна смуга).

Існує висока ймовірність метастазування при меланомах, що розвиваються на слизових оболонках. Зазвичай їх виявляють випадково під час оглядів у стоматолога, отоларинголога, проктолога та гінеколога. Пігментація таких утворень зазвичай помітна та нерівномірна.

Амеланома без пігменту зустрічається вкрай рідко. Часто її діагностують на пізніх стадіях. Вона може бути будь-якого типу – поверхневої, вузлової, лентигінозної.

Загальні ознаки метастатичної меланоми, як і всіх видів раку на пізніх стадіях, проявляються постійним нездужанням, анемією, худорлявістю, блідістю, зниженням імунітету та, як наслідок, нескінченними млявими гострими респіраторними вірусними інфекціями та загостреннями наявних хронічних патологій.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Як виглядають метастази меланоми?

Вторинні новоутворення на шкірі візуально помітні. Сателіти виглядають як невеликі множинні темні плями або вузлики, розташовані поблизу материнської пухлини або місця її видалення. Ця форма типова для локалізації первинного утворення на шкірі тулуба або кінцівок. Сателітні метастази при меланомі поширюються по лімфатичних судинах, з'являються приблизно у 36% випадків. Вони можуть поєднуватися з вузловими метастазами, які зустрічаються у більш ніж половини пацієнтів з метастатичною меланомою.

Вузликові (підшкірні метастази меланоми), що поширюються з потоком лімфи, зазвичай виглядають як суб- або внутрішньошкірні пухлини, часто з виразковою, кровоточивою поверхнею. Зазвичай регіональні. Вторинні вузликові вогнища, що виникають в результаті гематогенного поширення, виглядають як множинні круглі або овальні вузли, розкидані по будь-якій частині тіла, але улюблені їх місця - груди, спина та живіт. Шкіра над ними ціла, тілесного або синюватого кольору, коли під її тонким шаром просвічує накопичений меланін. Розмір найчастіше коливається від 50 мм до 4 см, при більших розмірах пухлини можуть зливатися, шкіра стоншується, стає блискучою, цілісність покривів порушується (тріщини, виразки). На перший погляд вторинні пухлини шкіри можуть нагадувати ліпоми, епідермоїдні кісти, рубці, дерматози. Метастази меланоми в підшкірну жирову тканину можуть бути непомітними при зовнішньому огляді, але їх можна визначити пальпацією.

Бешихоподібні шкірні метастази при меланомі трапляються рідко, менше ніж у 1,5% випадків. У цьому випадку поверхня шкіри лімфатичним шляхом засмічена дефектними меланоцитами. Вони типові для розташування материнської пухлини на скроневих ділянках шкіри голови, зап'ястях, ногах та грудях. За зовнішнім виглядом вони нагадують бешиху – шкіра навколо первинного ураження болить, має синюшний відтінок та набрякла. Можуть поєднуватися із супутниками.

Рідко, але дещо частіше, ніж бешихоподібні (до 4% випадків, переважно при меланомі, локалізованій на гомілці), виникають тромбофлебітичні метастази шкіри. Хворобливі ущільнення гіперемовані, з розширеними поверхневими венами. Локалізація регіонарна, шлях поширення ракових клітин лімфогенний.

Коли клітини меланоми відриваються та потрапляють у лімфотік, вони спочатку атакують сторожові лімфатичні вузли. Вони є першим бар'єром для поширення ракових клітин і першими страждають. Спочатку метастази меланоми в лімфатичні вузли виявляються за допомогою мікроскопії їхнього вмісту, отриманого шляхом пункції. На пізніх стадіях вузли, найближчі до материнської пухлини, вже збільшені та легко пальпуються, а пізніше навіть видно. Однак, поки уражено 2-3 сторожові лімфатичні вузли і подальшого поширення немає, їх все ще можна видалити. Якщо метастази виявляються у віддалених вузлах лімфатичної системи, стан пацієнта інтерпретується як значно гірший, хоча багато що залежить від їх кількості та розташування.

Найважчий ступінь ураження відповідає ситуації, коли блукаючі ракові клітини оселилися у внутрішніх органах. Вони гематогенно розносяться по всьому організму та вражають життєво важливі органи, які, або навіть їх частину, взагалі неможливо видалити. Щодо метастазів у внутрішні органи, вираз «дивитися» не є коректним. Вони проявляються симптоматично та візуалізуються за допомогою різних інструментальних методів – ультразвукового дослідження, МРТ, рентгенографії, а також виявляються за допомогою лабораторних досліджень.

Метастази меланоми в головний мозок – це скупчення меланоцитів, що безперервно діляться, в різних частинах мозку, тому симптоми проявлятимуться по-різному. Метастатичні пухлини головного мозку характеризуються загальним нездужанням, втратою апетиту та маси тіла, лихоманкою. Загальномозкові прояви можуть виражатися головним болем, нудотою, блюванням, порушеннями сну, ходи, координації рухів, пам'яті, мови, змінами особистості. Метастази меланоми в головний мозок можуть викликати внутрішньочерепний крововилив, судоми, парези та паралічі, інші неврологічні розлади залежно від ураження. Наприклад, метастази меланоми в гіпофіз проявляються головним болем, офтальмоплегією (параліч окорухового нерва) та іншими порушеннями зору, сильною спрагою та поліурією (нейрогенний нецукровий діабет). З діагностичною метою призначається магнітно-резонансна томографія головного мозку, але вона не завжди може дати точну відповідь про походження та якість новоутворення.

Метастази меланоми в печінку, крім загальних симптомів нездужання, проявляються постійною нудотою та блюванням, особливо після вживання недієтичних продуктів, дискомфортом в області печінки, жовтяницею. Пальпація також виявляє збільшення та ущільнення органу, крім того, спостерігається спленомегалія. Ультразвукове дослідження показує, що поверхня печінки покрита щільними горбками.

Порушується біохімічний склад крові. Неконтрольоване блювання, що триває більше доби, особливо з кров’ю, чорний стілець, візуальне збільшення живота – симптоми, що потребують термінової допомоги.

Меланома часто метастазує в легені, в одних джерелах цей орган називають основною мішенню, в інших – печінку або мозок. Така локалізація вторинної пухлини проявляється, крім загальних симптомів, задишкою, хрипами, нерівномірним диханням, постійним сухим кашлем зі слабо відходить мокротинням, іноді з домішкою крові, болем у грудях, може бути висока температура.

Новоутворення зазвичай візуалізується променевими методами. Метастази можуть бути вогнищевими, округлої форми. При невеликому поширенні вони найбільш сприятливі. Мають гематогенне походження. Частіше при меланомі спостерігаються інфільтративні метастази лімфогенного походження, які на зображенні виглядають як локальне затемнення або сітка, що обплутує легені. На практиці переважно спостерігаються змішані форми.

Метастази меланоми в кістки проявляються локальним, нестерпним болем та частими переломами. Поява злоякісних клітин у кістках та ріст пухлини порушує рівноважний стан метаболічних процесів між остеобластами, що синтезують молоді клітини кісткового матриксу, та остеокластами, що руйнують кісткову тканину. У більшості випадків остеокласти та процеси резорбції кісток активуються під впливом ракових клітин, проте іноді переважає остеобластна активність, що сприяє аномальному ущільненню кісток, хоча найчастіше зустрічаються змішані форми.

Меланома метастазує в кістки рідше, ніж у печінку, легені та головний мозок. Спочатку метастази меланоми з'являються в хребті, потім у ребрах, черепі, стегнових кістках та грудині. Після цього ракові клітини обсіменяють кістки тазу (характерно для локалізації батьківської пухлини в паху) і, в останню чергу, лопаткові кістки. Вторинні пухлини локалізуються в спинномозкових відділах, які служать для накопичення кальцію, і віддають перевагу губчастим кісткам, які добре кровопостачаються. Трубчасті кістки вкрай рідко залучаються до патологічного процесу, коли всі «улюблені» місця вже зайняті.

Остеолітичні процеси призводять до гіперкальціємії, яка негативно впливає на перебіг різних процесів в організмі – страждають нирки, центральна нервова та серцево-судинна системи, шлунково-кишковий тракт.

Метастази меланоми в серце з'являються на запущеній стадії захворювання. При меланомі така локалізація зустрічається частіше, ніж в інших первинних вогнищах. Ракові клітини часто мігрують до серця з легені, потрапляючи туди як через лімфатичну систему, так і через кровотік. Найчастіше метастази виявляються в перикарді, потім у будь-якій камері серця. Клапани та ендокард уражаються рідко. Метастатичні пухлини в серці проявляються порушенням серцевої діяльності, виявляються пізно, не впливають на механізм смерті та виживання.

Якщо метастази поширюються на шлунково-кишковий тракт, з'являються диспепсичні симптоми. На тлі загальних проявів ракової інтоксикації відчуваються виснаження, слабкість, біль у животі, метеоризм, нудота, блювота. При локалізації в стравоході, перш за все, спостерігається порушення здатності ковтати. Біль локалізується за грудиною та у верхній частині живота, може спостерігатися перфорація стінок та кровотеча. Пухлина в шлунку характеризується болем в епігастрії, нудотою, блювотою, чорним дьогтеподібним калом. Вторинна пухлина підшлункової залози проявляється симптомами хронічного панкреатиту. Метастази меланоми в кишечник зустрічаються вкрай рідко, проте є найбільш злоякісними. Вони проявляються симптомами дисфункції кишечника, можуть призвести до наскрізних перфорацій його стінок або кишкової непрохідності.

Вкрай рідко меланома як первинне новоутворення розвивається на слизовій оболонці травного тракту; вторинні утворення виникають там набагато частіше.

Ахроматична, тобто незабарвлена меланома, часто виявляється на пізніх стадіях, коли вже з'явилися метастази. Вона характеризується тими ж клінічними симптомами, тільки немає специфічного темного кольору, який, перш за все, привертає увагу. Ахроматична (непігментована) меланома з'являється на чистій ділянці шкіри, її форми відповідають звичайній, колір тілесний з червонуватим, рожевим, сіруватим відтінком. Вона, як і пігментована, швидко росте та змінює форму, є асиметричною, з нерівними краями, або вузлуватою, може кровоточити, свербіти, покриватися струпами та виразками.

Метастази непігментованої меланоми поширюються тими ж шляхами та в ті ж органи. Багато хто вважає цю форму меланоми більш злоякісною; вважається, що метастази з'являються та поширюються по всьому організму набагато раніше, ніж при звичайному «чорному» раку. Можливо, така думка створюється тому, що пацієнти з ахроматичною пухлиною часто потрапляють до уваги лікарів з уже вираженими метастазами, не маючи жодного уявлення про те, що у них меланома.

Біль часто виникає при меланомі з метастазами, іноді вони потребують постійного знеболення. Найбільш болючими є метастази в мозок і кісткову тканину.

Ускладнення і наслідки

Метастази меланоми майже завжди множинні, що дуже ускладнює боротьбу з ними. Крім того, стадія метастазування настає, коли організм вже не має сил чинити опір. Вторинні пухлини порушують функціонування всіх життєво важливих органів і призводять до смерті пацієнтів.

Після видалення меланоми, навіть у сприятливій початковій стадії за відсутності виявлених метастазів, немає гарантії, що пухлина не рецидивує. До 90% таких подій трапляються в перші два роки після лікування, але рекомендується проходити періодичні огляди у дерматоонколога, оскільки бувають випадки, коли захворювання давало про себе знати після тривалого безрецидивного періоду.

Метастатична меланома шкіри сама по собі вже є складною формою. Крім того, можливі поширені післяопераційні ускладнення – нагноєння, інфекція, нестерпний біль, локалізований у місцях розрізів.

Велике значення в прогнозі має такий показник, як мітотичний індекс, що відображає здатність клітин до поділу. Високий мітотичний індекс свідчить про інтенсивний поділ клітин, і враховуючи, що мова йде про ракові клітини, меланома лентиго з високим метастатичним індексом (мабуть, мітотичним) має високу ймовірність наявності метастазів.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Діагностика метастатичної меланоми

Найпершим діагностичним заходом є зовнішній огляд пацієнта, пальпація лімфатичних вузлів та дерматоскопія, особливо у спеціальному імерсійному середовищі, яке дозволяє добре розглянути роговий шар епідермісу та досить точно визначити, чи є сумнівна родимка небезпечною. Для цього її параметри (форма, розмір, межі, нерівномірний колір, наявність біло-блакитних структур) аналізуються за правилом ABCDE. Існує також комп'ютерна програма, яка дозволяє порівнювати фотографії сумнівної родимки з тими, що є в базі даних, але така діагностика поки що не набула широкого поширення. При наявності підозрілого невуса, крім ретельного огляду шкіри та видимих слизових оболонок, пацієнту проводять рентген грудної клітки у двох проекціях (прямій та бічній), а також ультразвукове дослідження лімфатичних вузлів, органів черевної порожнини та тазу.

Інвазивні методи дослідження (біопсія) самого первинного утворення при меланомі не допускаються. Може бути проведено цитологічний аналіз мазка-відбитка з поверхні утворення.

Остаточний висновок про стадію та морфологію утворення робиться після гістологічного дослідження видаленої родимки, визначається точна глибина її проростання та мітотичний індекс.

Однак для виявлення мікрометастазів у сторожових лімфатичних вузлах, які ще не збільшилися, все частіше використовується метод аспіраційної тонкоголкової біопсії під контролем ультразвуку, що дозволяє відмовитися від травматичних профілактичних лімфатичних дисекцій.

Біопсія використовується для певних місць розташування метастазів, наприклад, у легенях.

Перед операцією пацієнт проходить стандартні клінічні аналізи для оцінки стану його здоров'я.

Якщо клінічні ознаки вказують на наявність метастазів у печінці, проводяться печінкові проби та оцінюється рівень лактатдегідрогенази (ЛДГ).

Метастази меланоми зазвичай множинні. Для їх виявлення використовується сучасна інструментальна діагностика – променева (рентгенографія, комп’ютерна томографія), магнітно-резонансна томографія, ультразвукове дослідження, фіброгастроскопія, сцинтиграфія.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика проводиться з меланомонебезпечними та доброякісними невусами, відповідно до стадій захворювання, наявності поодиноких або множинних метастазів. Це має велике значення для вибору тактики надання найефективнішої допомоги.

На початкових стадіях, а також при солітарних та поодиноких метастатичних пухлинах хірургічне лікування є фундаментальним, навіть за наявності мікрометастазів – у поєднанні з медикаментозною терапією.

Виділяють дисеміновану меланому шкіри, при якій хірургічне лікування вже не є актуальним, а проводять паліативну медикаментозну терапію.

Вторинні пухлини диференціюють від інших новоутворень, часто доброякісних, таких як ліпома або меланома з метастазами в підшкірну жирову клітковину, меланотична шваннома гассерового ганглія головного мозку або метастатична меланома основи середньої черепної ямки. Метастази в серце відрізняють від клінічних наслідків хіміотерапії та променевого опромінення.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Профілактика

Будь-яке захворювання легше запобігти, ніж вилікувати. Меланома, як правило, невиліковна на пізніх стадіях, тому рання та правильна діагностика є основною профілактикою прогресування захворювання та появи метастазів, коли прогноз виживання менш оптимістичний.

Фахівці рекомендують видаляти будь-яку родимку, яка вас турбує, навіть найнешкідливішу, не в салонах краси, а в спеціалізованих медичних закладах, використовуючи методи видалення, що дають можливість провести подальше гістологічне дослідження видаленої тканини.

Профілактикою утворення меланоми є правильна поведінка на сонці – уникнення сонячних опіків, опіків до почервоніння. Засмагати слід рано вранці або після 16:00, коли сонячні промені не такі агресивні. Час перебування на сонці також слід обмежувати.

Якщо на вашому тілі є родимки, слід намагатися захищати їх від сонячних променів, носити капелюхи з широкими полями в сонячні дні, легкий, натуральний, але закритий одяг, використовувати якісні сонцезахисні окуляри та креми зі світлофільтром не менше SPF15.

У світлі нових досліджень краще взагалі уникати відвідування соляріїв, оскільки штучне ультрафіолетове світло, навіть отримане з найсучасніших і безпечних джерел і при дотриманні рекомендованих часових інтервалів, не є абсолютно нешкідливим для шкіри.

Людям, які перебувають у групі ризику, слід бути подвійно обережними.

Харчування має бути повноцінним, багато продуктів мають протипухлинні властивості – свіжа морква, петрушка, помідори, гарбуз. Любителі кави рідше хворіють на рак шкіри, дійшли висновку бостонські дослідники. Корисно вживати продукти, що містять селен (м'ясо та субпродукти, гриби, цибуля, часник, чорний хліб, бразильські горіхи) та вітамін Е (рослинні олії, насіння соняшнику та більшість горіхів, горох, квасоля, капуста, яйця).

Людям після видалення меланоми на ранній стадії рекомендується пройти курс лікування рослинними препаратами, що мають цитостатичну активність та запобігають поширенню метастатичних утворень. Це березовий гриб чага, веселка, трави – золотий корінь, чистотіл, будяк звичайний, омела біла, сибірська ліана (священник) та інші. Гомеопатичне лікування після операції також може принести відчутну користь та запобігти рецидивам.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Прогноз

Якщо говорити про метастатичну меланому з віддаленими метастазами, то пацієнти з таким діагнозом мають високий ризик смерті протягом перших п'яти років після встановлення діагнозу. Він оцінюється в понад 80%. Однак, все ж таки не 100%!

Скільки живуть люди з меланомою IV стадії? Дані невтішні: попри всі зусилля лікарів, навіть пацієнти з дослідницьких груп у середньому не доживають навіть року. Хоча відомі різні випадки, можливе навіть повне одужання, тому не варто здаватися.

П'ятирічна виживаність дещо вища в групі пацієнтів з легшою стадією меланоми. На III стадії захворювання з метастатичними пухлинами в регіональних лімфатичних вузлах, а також у пацієнтів з вертикальним поширенням меланоми на глибину понад 4 мм (II b та c стадія) після радикального лікування ймовірність рецидиву оцінюється в 50-80%.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]