Метастатична меланома

Остання (четверта) стадія однією з найагресивніших форм раку, коли вже порушені глибинні шари шкіри і вторинні новоутворення поширилися не тільки на найближчі лімфатичні вузли, а й на дистальні, діагностується як метастатична меланома. Якщо при цьому порушені життєво важливі внутрішні органи, врятувати хворого може тільки диво.

Що це таке?

У поверхневому шарі шкіри знаходяться клітини, що містять меланін, пігментну речовину, завдяки якому ми красиво загоряємо, маємо унікальний колір волосся і очей, неповторні родимки і веснянки на шкірі.

Неконтрольована прогресуюча проліферація меланоцитів, що виникає в певному місці тіла, не тільки на відкритій шкірі, але і на слизових оболонках, під мутагенну дію ультрафіолетових променів (доза яких для кожного індивідуальна) - це і є меланома. Виглядає вона на початку процесу, коли найкраще її пролікувати, часто як нова, звичайна плоска родимка неправильної форми і нічим особливим себе не проявляє. Тому і виявляють меланому нерідко на більш пізніх стадіях, що призводить до невтішних результатів.

Чи дає меланома метастази? Так, і досить швидко. Саме здатність до метастазування і є визначальною характеристикою агресивності злоякісних новоутворень. У порівнянні з іншими формами раку шкіри, які виліковуються і у відносно запущених стадіях, при меланомі «зволікання смерті подібно».

Епідеміологія

Серед усіх злоякісних пухлин на частку меланоми доводиться від одного до чотирьох випадків із ста. Частіше хворіють жителі південних країн європеїдної раси, постійно піддаються підвищеної природної інсоляції. Інші види раку шкіри зустрічаються в десять разів частіше, проте, за ступенем агресивності меланома їх перевершує в рази. Щорічно в світі від меланоми гине близько 50 тисяч чоловік (за даними Всесвітньої організації охорони здоров'я).

Найбільш високі показники захворюваності реєструються серед білих австралійців і новозеландців (23-29,8 випадків на 100 000 жителів). Серед європейців цей показник в 2-3 рази нижче - щорічно близько 10 первинних звернень на 100 000 жителів. У 8-10 разів рідше представників білої раси хворіють на меланому етнічні африканці та азіати незалежно від їх місця проживання. Статистика говорить про те, що кількість випадків злоякісних новоутворень шкіри зростає, в тому числі і хворих на планеті з діагнозом «меланома» щодесятиліття стає вдвічі більше.

Дуже рідко меланома діагностується дітям. Більшість джерел називає найбільш імовірним віком маніфестації меланоми 30-50 років, медстатистика Російської Федерації зазначає, що більшість їх пацієнтів вперше звернулися з приводу новоутворення вже минувши піввіковий рубіж (в 2008р. Середній вік первинно звернулися склав 58,7 років).

Ризик розвитку «чорного раку шкіри», як ще називають меланому, на зовні здоровому і чистому шкірному покриві приблизно дорівнює ймовірності малігнізації вже наявних невусів.

Переродження меланоцитів може статися в будь-якому місці шкірного покриву, проте, найбільш часто новоутворення локалізується на шкірі спини у пацієнтів чоловічої статі, на шкірі гомілки - жіночого і на лиці- у пацієнтів похилого віку. Пацієнтки жіночої статі з меланомою шкіри зустрічаються вдвічі частіше, ніж чоловічого.

Метастазує меланома, як свідчить статистика, в лімфатичні вузли завжди, не рахуючи початкових стадій, коли метастазів ще просто немає. Це - головний орган-мішень. Потім, в близько 60% випадків метастази виявляються в шкірі.

Частота народження метастатических ушкоджень внутрішніх органів виглядає наступним чином: легкі (близько 36%), печінку (приблизно третина випадків, іноді її називають першим органом-мішенню), головний мозок - п'ята частина випадків вторинних меланом; кісткова тканина - до 17%; травний тракт - не більше 9%.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Причини метастатической меланоми

Ультрафіолетові промені стимулюють вироблення мелатоніну. Саме надмірна дія випромінювання звинувачують у виникненні мутацій в меланоцитах, що запускають процес їх неконтрольованого зростання і розмноження.

Походження ультрафіолету також може мати значення. Пуском до розвитку меланоми буває природне сонячне світло (зазвичай опіки). В цьому випадку становить небезпеку кількісний фактор. Штучні ж ультрафіолетові промені, причому отримані в будь-яких, самих сучасних і позиціонуються як безпечні соляріях, незалежно від часу опромінення збільшують ризик розвитку меланоми на 74%. Такий висновок зробили американські онкологи з Міннесоти за результатами проведеного протягом трьох років дослідження. Вони виявили, що у любителів соляріїв меланома розвивається в 2,5-3 рази частіше, ніж у людей, які ніколи його не відвідували.

До групи ризику входять светлокожие люди - блондини, альбіноси, руді. Поберегтися варто тим, у кого в сімейному анамнезі є випадки меланоми або безліч родимок на тілі. Підвищений ризик розвитку даного новоутворення пов'язують зі спадковим порушенням активності гена, що пригнічує пухлинні зміни клітин.

Небезпечні в сенсі злоякісного переродження вже наявні на шкірі пігментні невуси: гігантський, складний, прикордонний, блакитний. Також меланоопасность представляють невус Ота, меланоз Дюбрейля, пігментна ксеродерма.

Фактори ризику розвитку злоякісної проліферації меланоцитів включають проживання в зонах підвищеного радіоактивного або інсоляційного фону, роботу на шкідливих виробництвах, періодичне і навіть одноразове обгорання на сонці до пухирів, травми родимих плям, обмінні порушення.

Будь-які зі згаданих вище причин, часто в комплексі, можуть запустити патогенез появи атипових меланоцитів і їх гіперпроліферацію. У більшості хворих на меланому, особливо в стадії метастазування, виявляють порушення нормальної послідовності сигнального каскаду гена BRAF, однак, не у всіх. Це не єдина молекулярна мішень в патогенезі меланоми. Інші поки не виявлені, однак, до цього додаються значні зусилля.

Механізм виникнення злоякісної пухлини вже наявних невусів включає як спадкові, так і зовнішні чинники - надлишкову інсоляцію, травми та інші.

У патогенезі меланоми виділяють дві основні фази - поверхневу або горизонтальну, коли поширення відбувається по одній площині з поверхнею шкіри, в епітелії, і вертикальну, коли пухлина починає проростати всередину, в глибинні шари шкіри і підшкірний жировий шар. Метастази з'являються, коли процес переходить до фази вертикального поширення і досягає лімфатичних і кровоносних судин. Ракові клітини розносяться лімфотоку до близько, а пізніше - і далеко розташованим лімфовузлів, а з потоком крові досягають навіть віддалених життєво важливих органів. Меланома з множинними метастазами не тільки в дистальні лімфатичні вузли, а й у внутрішні органи має найбільш несприятливий прогноз. Основною ж причиною діагнозу «метастатична меланома» є пізня діагностика. Він відображає глибоко запущений процес.

Метастази після видалення меланоми найбільш часто виявляються в перший же рік. Однак буває, що метастази з'являються і набагато пізніше. Процес метастазування ще до кінця не вивчений, але відомо, що, навіть проникнувши із судинного русла в орган-мішень, переродження клітини і їх конгломерати можуть тривалий час перебувати в клінічно неопределяемом стані і проявити свою присутність несподівано, через багато років.

Чим більше часу пройшло від моменту радикального лікування, тим нижче оцінюється ступінь ризику появи метастазів. Після семирічного терміну вона досягає мінімуму. Проте, є випадки пізнього метастазування (після закінчення десятирічного безрецидивного інтервалу). Відомий унікальний випадок появи вторинної пухлини через 24 роки від моменту видалення первинної.

[7], [8], [9]

На якій стадії меланома дає метастази?

Клініцисти виділяють п'ять основних стадій меланоми (0-IV), крім того, виділяють проміжні стадії, що враховують товщину, швидкість ділення клітин у вогнищі ушкодження, наявність виразок і різних типів метастазів.

На третій стадії меланоми вже виявляються вторинні утворення в найближчих до неї лімфатичних вузлах, судинах і / або ділянках шкіри (сателіти). У стадіях IIIA і IIIB визначити наявність змінених клітин можна тільки при мікроскопії мазка-відбитка і пунктіруемому лімфи, в стадіях IIIC і IIID - збільшення регіонарних лімфовузлів визначається при пальпації, а ушкодження шкіри - при візуальному огляді.

IV стадія відповідає появі пальпованих вторинних пухлин як мінімум в лімфатичних вузлах, розташованих на віддалі від первинного вогнища. У цій стадії можуть бути уражені будь віддалені ділянки шкіри і м'язових тканин, а також - внутрішні органи. Найбільш типові місця - легені, печінка, мозок, кістки. Діагноз метастатична меланома ставиться тоді, коли метастази виявляються.

У початковій (in situ), першої і другої стадії меланоми її поширення на найближчу шкіру і лімфовузли навіть при мікроскопії виявити не вдається. Проте, сучасна онкологічна концепція передбачає, що з появою злоякісної пухлини практично відразу ж існує ймовірність метастазування. Видозмінені клітини постійно відриваються від первинного утворення і лімфогенним (гематогенним) шляхом відправляються на нові місця, зупиняються і ростуть, утворюючи метастази. Цей процес досить складний, клітини в судинному руслі вступають у взаємодію один з одним, іншими факторами, і більшість з них гине, так і не перетворившись на метастаз. На початку метастазування відбувається повільно і непомітно, але при меланомі, що поширилася на глибину більше 1 мм, а це відповідає всього лише другий стадії, вже є ризик виявлення вторинних пухлин через деякий час після її видалення.

Класифікують дане новоутворення найчастіше, використовуючи класифікацію TNM, розроблену Американським товариством з вивчення раку, в якій відображено три категорії:

• T (tumor переклад: пухлина) - відображає глибину поширення процесу, наявність (відсутність) пошкоджень поверхні, швидкість ділення ядер видозмінених клітин (метастатична меланома кодується T3-T4 з літерними доповненнями);
• N (Node Lymph - вузол лімфатичний) - відображає наявність ушкоджень в лімфатичних вузлах, цифровий індекс говорить про їхню кількість, буквений, зокрема b, говорить про те, що лімфаденопатія пальпується або навіть видно візуально;
• M (metastasis - метастази) - віддалене метастазування (M1 метастази в наявності, M0 - їх не виявлено).

Меланома в першу чергу вражає лімфатичні вузли, розташовані близько, так звані, сторожові. На етапі раннього метастазування їх видаляють, дана стадія захворювання прогностично щодо сприятлива.

Метастаз в шкіру, розташований на відстані, що не перевищує 2 см від материнської пухлини називають сателіт. Їх зазвичай кілька, вони представляють собою скупчення ракових клітин (визначаються під мікроскопом) або виглядають як дрібні або великі вузлики. Розташовані за межами Двосантиметровий зони вторинні новоутворення на шкірі називають транзитні метастази. Метастазування в шкіру, особливо транзитне, вважається несприятливою ознакою, у внутрішні органи - також.

[10]

Симптоми метастатической меланоми

Щоб уникнути діагнозу «метастатична меланома», потрібно періодично оглядати родимки на своєму тілі і, якщо котрась із них викликає сумніви в її доброякісності, варто проконсультуватися у дерматоонколога.

Перші ознаки, які повинні Вас насторожити, це помітне збільшення розмірів родимки в площині шкіри (більше 5 мм) і / або вертикально над нею; асиметрична форма, нерівні фестончатие кордону; помітні зміни форми і кольору - асиметричні депігментовані ділянки, точки і області різного кольору. Симптом, що насторожує зазвичай не один, швидке зростання означає, що родимка додає приблизно міліметр в місяць в будь-якому напрямку.

До більш пізнім симптомів відносяться відчуття свербіння в даному місці, запалення шкірного покриву навколо сумнівної родимки, депігментація, випадання волосся, що росли на ній раніше, лущення поверхні родимки, поява на ній вузликів.

Мокнуча, виразки поверхні або кровоточить, просто так, без травм - несприятливі симптоми. Лаковане до блиску поверхню без шкірного малюнка - теж, як і пальпаторне відчуття зміни щільності утворення.

Поява на поверхні шкіри, навколишнього сумнівну родимку сателітів - пігментованих (тілесно-рожевих) вузликів або цяток, тобто метастазів в довколишню шкіру говорить про те, що стадія меланоми, як мінімум, IIIC.

Меланома може розвиватися в декількох видах. Виділяють наступні:

• найпоширеніший (більш 2/3 випадків) - поверхнево розповсюджується, що виглядає як коричневе практично плоске пляма неправильної форми і нерівномірного забарвлення (темніші, тілесно-рожево-сірі ділянки), локалізується частіше на тулубі та кінцівках; згодом поверхня темніє, стає глянсовою, легко пошкоджується, кровоточить, покривається виразками; горизонтальна фаза може тягнутися від декількох місяців до семи-восьми років (вона більш прогностично сприятлива); після початку вертикальної фази пухлина починає рости вгору і всередину, відбувається швидке метастазування;
• нодулярна (вузлова) меланома відразу зростає вертикально (фази горизонтального росту немає) - куполоподібної підноситься над шкірою, має різну, часто - нерівну, пігментацію (іноді депигментирована), чіткі межі і форму кола або овалу, гладку блискучу легко травмуються поверхню; іноді виглядає як поліп на ніжці; має швидкий розвиток - від півроку до півтора років;
• лентіго-меланома (злоякісний меланоз) - плями без певної форми і чітких меж, що нагадують великі веснянки, горизонтальний зростання дуже повільний від десяти до двадцяти років, частіше зустрічається у літніх людей на відкритих частинах тіла і лиці, вертикальна фаза проявляється тим, що кордони стають звивистими або хвилястими, пляма починає підніматися над шкірою, на його поверхні з'являються вузлики, виразки, скоринки, тріщини - ця фаза чревата появою метастазів;
• плямиста (акрально-лентігінозная) меланома - рідкісний вид, в основному вражає темну шкіру, розвивається на пальцях, долонях, стопах, під нігтем (утворюється темна смуга).

Висока ймовірність метастазування у меланом, що розвиваються на слизових оболонках. Їх зазвичай виявляють випадково на оглядах у стоматолога, отоларинголога, проктолога і гінеколога. Пігментація таких утворень зазвичай помітна і нерівномірна.

Вкрай рідко зустрічається беспигментной меланома. Вона часто діагностується на пізніх стадіях. Може належати до будь-якого виду - поверхневому, вузловому, лентігінозная.

Загальні ознаки метастатичної меланоми, як і всіх ракових захворювань в пізніх стадіях, проявляються постійним нездужанням, анемією, худорбою, блідістю, зниженням імунітету і як наслідок - нескінченними млявими ГРВІ та загостреннями наявних хронічних патологій.

[11], [12], [13], [14]

Як виглядають метастази меланоми?

Візуально видно вторинні новоутворення на шкірі. Сателіти виглядають як дрібні множинні темні цятки або вузлики, розташовані поруч з материнською пухлиною або місцем її видалення. Така форма характерна для локалізацій первинного утворення на шкірі тулуба або кінцівок. Сателітні метастази при меланомі поширюються по лімфатичних судинах, з'являються приблизно в 36% випадків. Можуть поєднуватися з вузловими метастазами, які зустрічаються більше, ніж у половини пацієнтів з метастатичної меланомою.

Вузлові (підшкірні метастази меланоми), що поширилися з лімфотоку, зазвичай виглядають як під- або внутрішньошкірні пухлини часто з виразок, що кровоточить поверхнею. Зазвичай регіонарні. Вторинні вузлові вогнища, що з'являються в результаті гематогенного поширення, виглядають як множинні округлі або овальні вузли, розкидані по будь-яким ділянкам тіла, але улюбленими їх місцями є груди, спина і живіт. Шкіра над ними не пошкоджена, тілесного кольору або синювата, коли під її тонким шаром просвічує накопичився меланін. Розмір найчастіше коливається від 50мм до 4 см, при більших розмірах пухлини можуть зливатися, шкіра стає тонкою, стає глянсовою, цілісність покриву порушується (тріщини, виразки). На перший погляд вторинні пухлини шкіри можуть нагадувати ліпоми, епідермоїдні кісти, рубці, дерматози. Метастази меланоми в підшкірно-жирову тканину можуть бути не помітні при зовнішньому огляді, однак, вони визначаються при пальпації.

Рожеподобний шкірні метастази при меланомі зустрічаються рідко, в менш 1,5% випадків. При цьому обсіменіння шкірної поверхні дефектними меланоцитами відбувається лімфогенним шляхом. Характерні для розташування материнської пухлини на скроневих ділянках шкіри голови, зап'ястях рук, ногах і грудях. Нагадують зовні бешиха - шкірні покриви навколо первинного вогнища болять, мають синюшний відтінок і набряклість. Можуть поєднуватися з сателітами.

Рідко, але дещо частіше, ніж рожеподобний (до 4% випадків, в основному, при меланомі, локалізованої на гомілки) зустрічаються тромбофлебіческій шкірні метастази. Хворобливі ущільнення гіперемійовані, з розширеними поверхневими венами. Розташування регионарное, шлях поширення ракових клітин - лімфогенний.

Відірвалися клітини меланоми, потрапляючи в лімфоток, в першу чергу, атакують сторожові лімфатичні вузли. Вони є першим бар'єром на шляху поширення ракових клітин і страждають в першу чергу. Спочатку метастази меланоми в лімфовузли виявляються при мікроскопії їх вмісту, отриманого пунктируванні. На більш пізніх стадіях найближчі до материнської пухлини вузли вже збільшені і добре промацуються, а пізніше і проглядаються. Однак, поки вражені 2-3 сторожових лімфовузлів і немає подальшого поширення, їх ще можна видалити. Якщо ж метастази виявляються у віддалених вузлах лімфатичної системи, положення хворого трактується як набагато гірше, хоча багато що залежить від їх кількості та місця розташування.

Найважча ступінь ушкодження відповідає ситуації, коли блукаючі ракові клітини влаштувалися у внутрішніх органах. Гематогенним шляхом вони розносяться по всьому організму і вражають життєво важливі органи, видалити які або навіть їх частина, в основному, не представляється можливим. Щодо метастазів у внутрішні органи вираз «виглядають» не є коректним. Вони проявляються симптоматично і візуалізуються за допомогою різних інструментальних методів - УЗД, МРТ, рентгенографії, а також -обнаружіваются за допомогою лабораторних досліджень.

Метастази меланоми в головний мозок - це скупчення безперервно діляться меланоцитів в різних його відділах, тому і виявлятися буде різна симптоматика. Для метастатических пухлин головного мозку характерно загальне нездужання, зниження апетиту і ваги тіла, гарячкові стану. Загальмозкові прояви можуть виражатися головними болями, нудотою, блювотою, порушеннями сну, ходи, координації рухів, пам'яті, мови, особистісними змінами. Метастази меланоми в головний мозок можуть викликати внутрішньочерепний крововилив, судоми, парези і паралічі, інші неврологічні розлади в залежності від вогнища ушкодження. Наприклад, метастази меланоми в гіпофізі проявляються головним болем, офтальмоплегией (паралічем окорухового нерва) і іншими порушеннями зору, вираженою спрагою і полиурией (нейрогенний нецукровий діабет). Для діагностики призначається магніторезонансне сканування головного мозку, але далеко не завжди воно може дати точну відповідь про походження та якість новоутворення.

Метастази меланоми в печінку, крім загальних симптомів нездужання, проявляються постійної нудотою і блювотою, особливо після вживання не дієтичних продуктів, дискомфортними відчуттями в області печінки, жовтяницею. Пальпаторно також визначається збільшення і ущільнення органу, крім того, спостерігається спленгомегалія. При ультразвуковому дослідженні видно, що поверхня печінки покрита щільними горбками.

Порушується біохімічний склад крові. Нестримна блювота тривалістю більше доби, особливо з кров'ю, стілець чорного кольору, візуальне збільшення живота є симптомами, які вимагають екстреного звернення за допомогою.

Меланома часто дає метастази в легені, в деяких джерелах цей орган називають основною мішенню, в інших - печінку або мозок. Дана локалізація вторинної пухлини проявляє себе, крім загальних симптомів, задишкою, хрипами, нерівним диханням, постійним сухим кашлем з погано відходить мокротою, іноді з домішкою крові, болем у грудях, може бути висока температура.

Новоутворення зазвичай візуалізується променевими методами. Метастази можуть бути вогнищевими, круглої форми. При невеликому поширенні вони найбільш сприятливі. Мають гематогенное походження. Найчастіше при меланомі спостерігаються інфільтративні метастази лимфогенного походження, виглядають на знімку як локальні затемнення або обплутує легкі сітка. На практиці, в основному, спостерігаються змішані форми.

Метастази меланоми в кістки виявляються локальними НЕ купіруемимі болями і частими переломами. Поява злоякісних клітин в кістках і зростання пухлини порушує рівноважний стан обмінних процесів між остеобластами, які синтезують молоді клітини кісткового матриксу, і остеокластами, які руйнують кісткову тканину. У більшості під впливом ракових клітин активізуються остеокласти і процеси резорбції кісток, проте, іноді переважає остеобластичні активність, що сприяє аномальному ущільнення кісток, хоча найчастіше зустрічаються змішані форми.

Меланома метастазує в кістки рідше, ніж в печінку, легені і мозок. Перш за все з'являються метастази меланоми в хребті, потім - в ребрах, черепі, кістках стегон і грудини. Після цього ракові клітини обсеменяются кістки тазу (характерно для локалізації материнської пухлини в паху) і, в останню чергу, лопаткові кістки. Вторинні пухлини локалізуються в мозкових частинах, службовців для накопичення кальцію, облюбовують губчасті кістки, добре забезпечуються кров'ю. Трубчасті кістки залучаються до патологічного процесу вкрай рідко, коли все «улюблені» місця вже зайняті.

Остеолітичні процеси призводять до гіперкальціємії, яка негативно впливає на перебіг різних процесів в організмі - страждають нирки, центральна нервова і серцево-судинна системи, шлунково-кишковий тракт.

Метастази меланоми в серці з'являються в запущеній стадії захворювання. При меланомі така локалізація зустрічається частіше, ніж при інших первинних осередках. Ракові клітини часто мігрують в серце з легкого, потрапляючи туди як по лимфатическому шляху, так і через кров'яне русло. Найчастіше метастази виявляють в перикарді, потім в будь-який серцевої камері. Клапани і ендокардит страждають рідко. Метастатичні пухлини в серце проявляються порушенням серцевої діяльності, їх виявляють пізно, на механізм настання смерті і виживання вони не впливають.

Якщо метастазування поширюється на органи шлунково-кишкового тракту, з'являється диспепсична симптоматика. На тлі загальних проявів ракової інтоксикації - виснаження, слабкості відчувається біль в животі, метеоризм, нудота, блювота. При локалізації в стравоході спостерігається, в першу чергу, порушення здатності ковтати. Болі локалізуються за грудиною і у верхній частині живота, може бути прорив стінок і кровотеча. Для пухлини в шлунку характерні болі в епігастрії, нудота, блювота, чорні дегтеподобное фекальні маси. Вторинна пухлина підшлункової залози проявляється симптомами хронічного панкреатиту. Метастази меланоми в кишечник зустрічаються вкрай рідко, однак, вони самі злоякісні. Виявляються симптомами дисфункції кишечника, можуть привести до наскрізним прорив його стінок або кишкової непрохідності.

Вкрай рідко меланома як первинне новоутворення може розвинутися на слизовій травного каналу, набагато частіше там виникають вторинні утворення.

Ахроматична, тобто неокрашенная меланома часто виявляється на пізніх стадіях, коли вже з'явилися метастази. Для неї характерні ті ж клінічні симптоми, тільки немає специфічного темного забарвлення, на який, перш за все, звертають увагу. Ахроматична (беспигментной) меланома з'являється на чистій ділянці шкіри, форми її відповідають звичайній, колір тілесний з червонуватим, рожевим, сіруватим відтінком. Вона так само, як і пігментована, швидко зростає і змінює форму, асиметрична, з нерівними краями, або вузлувата, може кровоточити, свербіти, покриватися СТРУПИКАМИ і виразками.

Метастази беспигментной меланоми поширюються тими ж шляхами і в ті ж органи. Цю форму меланоми багато хто відносить до більш злоякісної, вважається, що метастази з'являються і розносяться по організму набагато раніше, ніж при звичайному «чорному» раку. Можливо, таку думку створюється тому, що часто пацієнти з ахроматической пухлиною потрапляють в поле зору лікарів вже з вираженими метастазами, не маючи поняття, що у них меланома.

Часто виникають болі при меланомі з метастазами, іноді вони вимагають постійного знеболення. Найбільш болючими є метастази в головний мозок і кісткову тканину.

Ускладнення і наслідки

Метастази меланоми практично завжди множинні, що дуже ускладнює боротьбу з ними. Крім того, стадія метастазування настає в той момент, коли в організму вже не залишається сил чинити опір. Вторинні пухлини порушують роботу всіх життєво важливих органів і призводять до смерті пацієнтів.

Після видалення меланоми навіть у благополучній початковій стадії при відсутності метастазів немає ніякої гарантії, що пухлина не дасть рецидив. До 90% таких подій відбувається в перші два роки після лікування, але рекомендується періодично проходити огляди дерматоонколога, оскільки відомі випадки, коли захворювання дало про себе знати через багаторічний безрецидивний період.

Метастатична меланома шкіри вже сама по собі ускладнена форма. Крім того, можливі звичайні післяопераційні ускладнення - нагноєння, інфікування, що не купіруються болі, що локалізуються в місцях розрізів.

Велике значення в прогнозі має такий показник як мітотичний індекс, що відображає здатність клітин до поділу. Високий мітотичний індекс говорить про інтенсивний поділ клітин, а з огляду на, що мова йде про ракових, то лентіго-меланома з високим метастатичним індексом (мабуть мітотичним) має велику ймовірність наявності метастазів.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

Діагностика метастатической меланоми

Самим раннім діагностичним заходом є зовнішній огляд пацієнта, пальпація лімфатичних вузлів і дерматоскопія, особливо в спеціальній імерсійної середовищі, що дозволяє добре розглянути роговий шар епідермісу і досить точно встановити, чи становить небезпеку сумнівна родимка. Для цього її параметри (форма, розмір, межі, нерівномірна кольоровість, наявність біло-блакитних структур) аналізуються, використовуючи правило ABCDE. Також існує комп'ютерна програма, що дозволяє порівнювати фотографії сумнівною родимки з наявними в базі даних, проте така діагностика поки широкого поширення не отримала. При наявності підозрілого невуса крім ретельного огляду шкірних покривів і видимих слизових оболонок хворому роблять рентгенографію грудної клітини в двох проекціях (прямій та боковій), а також - ультразвукове дослідження лімфатичних вузлів, органів очеревини і малого таза.

Інвазивні методи дослідження (біопсія) безпосередньо первинного утворення при меланомі не допускаються. Може бути проведено цитологічний аналіз мазка-відбитка з поверхні утворення.

Остаточний висновок про стадії і морфології утворення робиться після гістологічного дослідження видаленої родимки, визначається точна глибина її проростання і мітотичний індекс.

Зате для виявлення мікрометастазів в сторожових ще не збільшених лімфатичних вузлах застосовується все ширше метод аспіраційної тонкоголкової біопсії під контролем ультразвуку, дозволяючи відмовлятися від травматичних профілактичних лімфодіссекцій.

Біопсія застосовується при деяких локалізаціях метастазів, наприклад, в легенях.

Перед операцією хворому робляться стандартні клінічні аналізи, що дозволяють оцінити стан його здоров'я.

При клініці, що вказує на наявність метастазів в печінці, роблять печінкові проби, оцінюють рівень лактодегідрогенази (ЛДГ).

Метастази меланоми зазвичай множинні. Для їх пошуку використовується сучасна інструментальна діагностика - променева (рентгенографія, комп'ютерна томографія), мангіторезонансная томографія, ультразвукове дослідження, фіброгастроскоп, сцинтиграфія.

[21], [22], [23], [24], [25]

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика проводиться з меланомоопасним і доброякісними невусами, за стадіями захворювання, наявності одиничних або множинних метастазів. Це має велике значення для вибору тактики надання найбільш ефективної допомоги.

У початкових стадіях, а також - при солітарних і одиничних метастатических пухлинах основоположним є хірургічне лікування, при наявності навіть мікрометастазів - в поєднанні з лікарською терапією.

Виділяється диссеминированная меланома шкіри, для якої вже не актуально хірургічне лікування, а проводиться паліативна лікарська терапія.

Вторинні пухлини диференціюються від інших новоутворень, часто доброякісних, наприклад, ліпома або метастаз меланоми в підшкірно-жирову тканину, меланотіческіе шваннома гассерова вузла головного мозку або метастатична меланома підстави середньої черепної ямки. Метастази в серце відмежовують від клінічних наслідків хіміотерапії і радіоактивного опромінення.

[26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34]

Профілактика

Будь-які захворювання простіше попередити, ніж вилікувати. Меланома ж взагалі є на пізніх стадіях поки невиліковної, тому рання і правильна діагностика є головною профілактикою прогресу захворювання і появи метастазів, коли прогноз на виживання вже менш оптимістичний.

Фахівці рекомендують видаляти будь-яку заважає Вам родимку, навіть саму нешкідливу, не в косметичних салонах, а в спеціалізованих медичних установах, при цьому використовувати методи видалення, що дають можливість провести наступне гістологічне дослідження видалених тканин.

Профілактикою утворення меланоми є правильна поведінка на сонці - недопущення сонячних опіків, обгорання до красна. Приймати сонячні ванни потрібно рано вранці або після 16.00, коли сонячні промені вже не такі агресивні. Час перебування на сонці також варто обмежувати.

При наявності родимок на тілі, потрібно намагатися захищати їх від сонячних променів, носити в сонячні дні широкополі капелюхи, легкий світлий натуральну, але закриту, одяг, використовувати якісні сонцезахисні окуляри і креми зі світлофільтром мінімум SPF15.

У світлі нових досліджень від відвідування соляріїв краще взагалі відмовитися, так як штучний ультрафіолет, навіть отриманий з найсучасніших і безпечних джерел і при дотриманні рекомендованих інтервалів часу, не є абсолютно нешкідливим для шкіри.

Люди з груп ризику повинні бути обережні подвійно.

Харчування має бути повноцінним, протипухлинні властивості має багато продуктів - свіжа морква, петрушка, помідори, гарбуз. Любителі кави менше ризикують захворіти на рак шкіри, зробили висновок Бостона дослідники. Корисно вживати в їжу продукти, що містять селен (м'ясо і субпродукти, гриби, цибуля, часник, чорний хліб, бразильський горіх) і вітамін Е (рослинні олії, соняшникове насіння та більшість горіхів, горох, квасоля, капуста, яйця).

Людям після видалення меланоми на ранніх стадіях рекомендують пройти курс лікування фітопрепаратами, що володіють цитостатичної активністю і попереджувальними поширення метастатических утворень. Це березовий гриб чага, веселка, трави - золотий корінь, чистотіл, татарник звичайний, омела біла, сибірська ліана (княжик) та інші. Гомеопатичне лікування після хірургічного втручання також може принести відчутну користь і запобігти рецидивам.

[35], [36], [37], [38], [39], [40]

Прогноз

Якщо говорити про метастатической меланоми з віддаленими метастазами, то хворі з таким діагнозом мають високий ризик летального результату в перші п'ять років після постановки діагнозу. Він оцінюється більш, ніж в 80%. Однак, все ж не в 100%!

Скільки живуть люди з IV стадією меланоми? Дані невтішні: за всіх старань медиків навіть пацієнти з дослідницьких груп в середньому не проживають і року. Хоча відомі різні випадки, можливо навіть повне лікування, тому опускати руки не варто.

Трохи вище п'ятирічне виживання в групі пацієнтів з більш легкою стадією меланоми. При III стадії захворювання з метастатичними пухлинами в регіонарних лімфовузлах, а також - у хворих з вертикальним поширенням меланоми на глибину більше 4 мм (II стадія b і c) після проведення радикального лікування ймовірність розвитку рецидиву оцінюється в 50-80%.

[41], [42], [43], [44]