Метастази в нирках

Термін «метастази» має грецьке коріння – meta stateo, що означає «розташований по-різному». Це точно характеризує вторинні утворення злоякісного онкологічного процесу, оскільки майже 90% ракових пухлин супроводжуються вогнищами, локалізованими не лише в регіонарних лімфатичних вузлах, а й в органах, віддалених від пухлин, найчастіше в легенях, печінці, хребті та головному мозку. Метастази в нирках зустрічаються рідше, переважно при онкологічних процесах, які можуть давати поширені вторинні вогнища. До таких пухлин належать меланоми, лімфоми та бронхогенний рак (бронхогенна карцинома). Метастазування в нирку також відбувається при раку глотки, гортані, пухлинах надниркових залоз, печінки, шлунка та молочної залози. У 10-12% випадків вторинне патологічне вогнище в нирці утворюється при раку контралатеральної (протилежної) нирки. Онкологічний процес вражає ниркову паренхіму та миску різними способами – безпосередньо через впровадження атипових клітин з сусіднього органу, але найчастіше гематогенним, лімфогенним, венозним або аортальним шляхами. Нирково-клітинний, уротеліальний рак, нефробластома (пухлина Вільмса) як самостійні процеси також здатні метастазувати в легені, хребет, кістки, мозок та печінку. В онкологічній практиці НКР (нирково-клітинний рак) класифікується за загальноприйнятою системою TNM, де літера М (метастази, Мтс) позначає відсутність або наявність віддалених метастазів.

[ 1 ]

Рак нирок та метастази в легенях

Легені «лідирують» за частотою метастазування при будь-якій онкопатології, це пов'язано з системою кровопостачання, капілярною мережею органу, а також з тим, що саме легені першими пропускають через себе майже весь венозний кровотік, заповнений великими лімфатичними судинами, розташованими в різних ділянках тіла.

При раку нирки метастази розвиваються за каскадним принципом. У цьому процесі легені виступають основним бар'єром, з яким стикаються злоякісні атипові клітини.

Рак нирки та метастази в легені є найтиповішими явищами при цій патології; за статистикою, метастазування в бронхолегеневу систему становить близько 60-70% від загальної кількості вторинних пухлин при нирково-клітинному раку. Така загрозлива «перевага» пов’язана з тим, що легені є своєрідним фільтром для нирок, венозна кров з яких потрапляє в кровотік верхньої та нижньої порожнистих вен, на відміну від органів шлунково-кишкового тракту, які захищені печінкою.

Метастази в легені вважаються віддаленими вторинними вогнищами; пацієнти з такими проявами поділяються на 2 категорії:

1. Рак нирки та метастази в легені діагностуються при першому зверненні до лікаря (що трапляється вкрай рідко).
2. Метастазування в бронхолегеневу систему відбувається повільно, через кілька років після видалення первинної пухлини в нирці.

Найефективнішими методами лікування поодиноких метастазів у легенях є хірургічне лікування та тривала комбінована терапія. Наразі вторинні вогнища в цьому органі успішно лікуються за допомогою ТТ – таргетної терапії. Це сучасна технологія лікування метастазів, яка використовує протипухлинні препарати (моноклональні антитіла) цілеспрямованої дії. На відміну від цитостатичної терапії, ТТ цілеспрямовано нейтралізує агресивно розмножуючі ракові клітини в легенях. Таким чином, пацієнти з нирково-клітинним раком, що метастазує в легені, отримують не тільки надію на продовження свого життя, але й реальний шанс на поступове одужання. Враховуючи, що поодинокі вторинні вогнища в легенях мають тенденцію до регресії, ці шанси зростають.

Рак нирки та метастази в кістках

Кісткові метастази при раку нирки займають друге місце у списку розвитку вторинних вогнищ. Рак нирки та кісткові метастази діагностуються у 30-35% пацієнтів, найтиповіша локалізація – кістки тазу, значно рідше атипові клітини проникають у кісткову тканину ребер, стегон, хребта, лише 3% припадає на метастази в кістках склепіння черепа.

Як проявляються кісткові метастази при раку нирки?

• Біль під час руху (ходьби), біль, який не вщухає у стані спокою в міру прогресування процесу.
• Деформація кісток тазу, порушення ходи, асиметрія кульшових суглобів.
• М'язова слабкість.
• Патологічна крихкість кісткової тканини, переломи (онкоостеопороз).
• Гіперкальціємія.

При метастазуванні в кісткову тканину розвиваються два типи патології:

• Остеолітичні вогнища – вимивання, демінералізація кістки.
• Остеобластичні вторинні вогнища – ущільнення кісткової тканини, гіперкальціємія.

На жаль, кісткові метастази при раку нирки виявляються на пізніх стадіях процесу, первинний розвиток найчастіше протікає безсимптомно. Основними діагностичними методами, що підтверджують метастазування в кісткову тканину, є оглядова рентгенографія та сцинтиграфія. Остеолітичні метастази краще видно на рентгенівських знімках, оскільки вони супроводжуються вираженою гіперкальціємією. Остеопластичні вогнища точніше визначаються за допомогою сцинтиграфії, а рентген може бути доповненням, виявляючи кісткові ущільнення та остеосклеротичні зони.

Найчастіше метастази в кістках провокуються дисемінованими пухлинами, при яких вторинні вогнища поширюються дуже швидко. Лікування такого процесу надзвичайно складне, на відміну від одиночних метастазів, які підлягають радикальному видаленню та променевій терапії. Множинні вогнища підлягають лише паліативній терапії, яка може зменшити вираженість симптомів і хоча б трохи покращити якість життя пацієнта. Променева терапія також може грати роль своєрідного знеболювального, хоча й вимагає системи повторних сеансів, які часто протипоказані пацієнтам з нирково-клітинним раком.

Рак нирки та метастази в хребет

Метастази в хребті розвиваються в результаті проникнення атипових клітин у хребет гематогенним шляхом. Ураження кісток починаються в зоні епідурального венозного сплетення, тобто в зоні, через яку впроваджуються злоякісні клітини. Рак нирки та метастази в хребті є свідченням III або IV стадії захворювання, симптоми якого вже проявилися в повній силі та дають детальну інформацію для більш точної діагностики.

Основним симптомом метастазів у хребті вважається сильний біль, він спостерігається у 90% пацієнтів. Інтенсивний біль локалізується в області, ураженій раком, він часто схожий на типовий радикулярний біль, але перевищує його за силою та частотою. Крім того, на запущених стадіях нирково-клітинного раку (НКР) видиме здавлення хребта з характерними тазовими розладами, при цьому у 5% пацієнтів діагностується тетраплегія (параліч усіх кінцівок) або параплегія (в даному випадку параліч нижніх кінцівок). Тетрапарез супроводжується систематичною м'язовою спастичністю, переважно в нижніх кінцівках (ногах), потім до процесу можуть приєднуватися м'язи рук. Параплегія проявляється тими ж симптомами, але розвивається швидше, найчастіше з патологічним переломом хребців, характерним для генералізованого метастазування. Найбільш типовою локалізацією метастазів у хребті при раку нирки є попереково-крижовий відділ, коли відбувається остеопластичне пошкодження зон L2, L3, L4, L5, S1. Зональна частота метастазів у хребті розподіляється наступним чином:

• Поперекова область – 45%.
• Грудний відділ хребта – 25%.
• Крижі – 30%.

Метастази в шийному відділі та зводі черепа при раку нирки трапляються вкрай рідко; ці поодинокі випадки не можуть служити основою для статистичної обробки; радше вони свідчать про надзвичайно запущений генералізований онкологічний процес.

Так само, як і метастази в кістковій тканині, вторинні вогнища в хребті поділяються на остеолітичні та остеобластичні. Їх симптоми об'єднані однією ознакою – болем, але гіперкальціємія може проявлятися і симптомами, які дуже важливі з точки зору раннього виявлення раку нирки:

• Постійна м'язова слабкість.
• Невротичні розлади, депресія.
• Втрата ваги, втрата апетиту.
• Нудота, рідко блювання.
• Стійка гіпотензія.
• Зміна нормального серцевого ритму.
• Біль від стиснення.
• Патологічні переломи хребців.

Клінічна картина метастазування в хребетний стовп характеризується глибокими неврологічними порушеннями. Втрата чутливості кінцівок та контролю рухів відбувається через кілька місяців після появи першого ураження, коли спинний мозок піддається тиску та відбувається компресія, після чого відбувається перелом хребця. Такі пізні симптоми компресії зумовлені локалізацією вторинних пухлин, що утворюються в кістковій речовині, а не в каналі. Ураження поширюються в кісткову тканину ендофітно, після чого розвиваються тріщини, переломи та компресія корінців.

Рак нирки та метастази в хребті визначаються такими методами:

• Збір анамнезу.
• Інспекція.
• Фізичні огляди.
• Аналіз рівня ЛФ – лужної фосфатази.
• Аналіз для визначення рівня кальцію в кістковій тканині.
• Рентген хребта.
• Радіоізотопне дослідження – сцинтиграфія.
• Комп'ютерна томографія (золотий діагностичний стандарт для виявлення метастазів у кістках).
• ЯМР – ядерно-магнітно-резонансна томографія.

Найчастіше метастази в хребті лікують паліативними методами; багато онкологів вважають хірургічне втручання неперспективним з точки зору ефективності. Єдиною альтернативою може бути радіохірургія та апарат CyberKnife, але не кожен онкологічний центр має таке обладнання. Тому, як правило, метастази в хребті підлягають традиційним методам лікування – променевій терапії, введенню кортикостероїдів, бісфосфонатів, імунотерапії, хіміоемболізації. Больовий симптом при переломі хребця часто знеболюється за допомогою стимуляції спинного мозку – СКС або епідуральної стимуляції електродами. Цей метод дозволяє керувати больовим синдромом у тазовій ділянці хребта та контролювати ступінь ригідності м’язової системи, спастичності.

Метастази в хребті вважаються несприятливим прогностичним критерієм.

Дані, які показує статистика за останні 15 років, такі:

• Деякі пацієнти з діагнозом раку нирки та метастазів у спинному мозку можуть пересуватися самостійно. Обмежена рухливість та рухова активність зазвичай зберігаються у 90% випадків після комбінованої тривалої терапії, у 75% випадків після нефректомії. Тривалість життя становить від 1 року до 1,5 років.
• Якщо первинна пухлина піддається променевій терапії, розвиток спинальних метастазів можна зупинити у 30% пацієнтів, що значно збільшує шанси на продовження виживання.
• Після променевої терапії 50% пацієнтів з легким паралічем ніг (парапарезом) зберігають здатність рухатися.
• 10-15% пацієнтів з параплегією зможуть рухатися після сеансів променевої терапії, спрямованої на зупинку метастазів у хребті.
• Повністю іммобілізовані пацієнти мають поганий прогноз щодо виживання, лише 10% з них живуть трохи більше 1 року.
• У 99% випадків порушення функції таза стає незворотним через 3-6 місяців після появи перших метастазів у хребті.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Рак нирки та метастази в головний мозок

Метастази в головний мозок діагностуються в 1,5 рази частіше, ніж первинна онкопатологія головного мозку. Вторинні вогнища в головному мозку можуть давати майже всі злоякісні утворення, але найчастіше це відзначається при раку легень та молочної залози. Рак нирки та метастази в головний мозок діагностуються у 15-20% усіх онкологічних захворювань, за інформацією з інших джерел, їх частота сягає 35%.

Клінічна картина метастазів у головний мозок може бути різною, оскільки до ураження центральної нервової системи вторинні вогнища спочатку захоплюють бронхолегеневу систему, регіональні лімфатичні вузли, печінку, надниркові залози, кістки та контралатеральну нирку. Процес поширення метастазування неминуче супроводжується специфічними симптомами, на тлі яких спочатку губляться ознаки МТ (метастазів) головного мозку. Повільне, але постійне прогресування може перериватися раптовими нападами головного болю - епізодами спонтанного підвищення електричної активності. Диференціювати метастази від первинної пухлини головного мозку за клінічними ознаками практично неможливо, оскільки всі вони характерні як для самостійної онкопатології, так і для вторинного вогнищевого ураження головного мозку.

Симптоми, які можуть свідчити про рак нирок та метастази в головний мозок:

• ВЧТ підвищений, артеріальний тиск може підвищуватися «стрибками», що не піддаються лікуванню антигіпертензивними препаратами.
• Напади головного болю.
• Парестезія.
• Епілептоїдні напади, судоми.
• Наростаюча мозочкова атаксія (порушення координації рухів).
• Періодичні гарячкові стани.
• Психічна нестабільність, гіперлабільність.
• Порушення когнітивних функцій.
• Розлади мнемонічних функцій (пам'яті).
• Помітні зміни рис особистості.
• Асиметрія або різні розміри зіниць.
• Розлади мовлення.
• Зорові дисфункції.
• Нудота, блювота.
• Загальна слабкість.

Золотим стандартом у діагностиці метастазів у головний мозок є нейровізуалізація, тобто КТ - комп'ютерна томографія, яка може проводитися в різних модифікаціях - МРТ, МРТ з контрастуванням, ЯМР-томографія. Лікування вторинних вогнищ у головному мозку проводиться переважно паліативними методами, оскільки такі складні пухлини мають несприятливий прогноз. Навіть при складній інтенсивній терапії тривалість життя пацієнтів з діагностованими Мтс - метастазами в головний мозок не перевищує 7-8 місяців. Узагальнений алгоритм терапії при підтвердженні раку нирки та метастазів у головний мозок методами нейровізуалізації:

Клініка	Вибір методу терапії
Вогнищеве ураження невідомої етіології	Стереотаксична біопсія для гістологічного дослідження та дренування пухлини
Дисеміновані метастази в головний мозок, загальний стан за шкалою Карновського < 70, очевидний негативний функціональний статус	Променева терапія всіх церебральних артерій, WBI – опромінення всього мозку. Відмова від будь-якого методу лікування через його недоцільність.
Солітарні метастази	Хірургічні методи – видалення з обов'язковою променевою терапією РТ – променева терапія та інтенсивна стереотаксична радіохірургія (ІСХ)
Поширені, множинні метастази з одним, найбільшим, «провідним»	Хірургічне видалення, променева терапія (ОБМ)
Множинні ураження, які неможливо видалити	WBI – опромінення всього мозку OVM та SRH

Слід зазначити, що метастази в головний мозок будь-якого розвитку та поширеності лікуються променевою терапією. У разі поодиноких солітарних уражень променева терапія допомагає зупинити процес; невидаляні, множинні метастази підлягають опроміненню для зменшення больових симптомів. Таргетну терапію при вторинних ураженнях такої локалізації не використовують через її повну неефективність.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Рак нирки та метастази в печінку

Злоякісні пухлини здатні поширювати свої атипові клітини в регіональні зони, а також у віддалені органи. Найчастіше це відбувається найдоступнішим шляхом – гематогенним, можливе метастазування через лімфатичні судини, рідше – проростання злоякісних клітин безпосередньо з ураженого органу в сусідній. Рак нирки та метастази в печінку діагностуються вкрай рідко, за різними даними, це трапляється у 2-7% пацієнтів. Печінка уражається через особливості її кровоносної системи. Відомо, що основна роль печінки в організмі – детоксикація, яка вимагає підвищеної активності кровотоку. Кров надходить в орган через основні артерії, за допомогою портальної системи (ворітної вени). За 1 хвилину печінка здатна переробити до 1,5 літрів крові, що надходить, близько двох третин кровотоку надходить у печінку з кишечника. Така активна робота з кров’ю створює сприятливий фон для проникнення злоякісних структур у печінку. Слід зазначити, що гематогенні вогнища в печінці формуються незалежно від зв’язку первинної пухлини з портальною системою. Очевидно, це пов'язано з основною детоксикаційною функцією органу, який поглинає все, що знаходиться в кровотоці.

Клінічна картина метастазів у печінці характеризується безсимптомним перебігом процесу на початкових стадіях. Атипові клітини повільно, але систематично заміщують тканину печінки, спричиняючи її порушення функції. Під час випадкових біохімічних досліджень в аналізах відзначається підвищений рівень ферментації (АСТ, АЛТ); на стадії активного розвитку вогнищ, найчастіше в III та IV, можуть відзначатися симптоми масивної інтоксикації та жовтяниці. Клінічні прояви розвинених метастазів такі:

• Постійне відчуття втоми.
• Стабільна втрата ваги.
• Відчуття тяжкості в правому підребер'ї, у верхній частині живота.
• Напади тупого болю в животі, схожі на ознаки обструкції жовчних проток.
• Підвищене потовиділення.
• Субфебрильна температура.
• Свербіж шкіри.
• Періодичні напади тахікардії.
• Збільшений живіт – асцит – свідчить про залучення очеревини до метастазування, а також про тромбоз ворітної системи.
• Якщо метастази формуються у вигляді щільних вузлів, можливі своєрідні заглиблення на поверхні живота (пупкові вдавлення).
• Через те, що кровотік значно сповільнений через розвиток вторинних вогнищ, під час перкусії артеріальні шуми відсутні.
• Спленомегалія свідчить про запущену патологію.
• Пожовтіння шкіри та білків очей може бути ознакою вторгнення атипових клітин у жовчні протоки. Цей симптом зустрічається вкрай рідко.

У діагностиці вторинних вогнищевих уражень печінки провідне місце все ще займають методи нейровізуалізації – КТ, МРТ. Ультразвукове сканування в цьому випадку неінформативне, а комп’ютерна томографія може показати стан тканини печінки, багатовимірні показники пухлини та її метастази.

Рак нирки та метастази в печінку вважаються важким онкологічним захворюванням з несприятливим прогнозом. Системні терапевтичні заходи можуть дати результат лише на перших двох стадіях процесу, поєднання хіміотерапії та гормональної терапії дещо уповільнює розвиток вторинних вогнищ. Хірургічне лікування показано лише при поодиноких метастазах, це дає можливість покращити якість життя пацієнта та продовжити його життя. Доцільність операції визначає онколог залежно від розміру, локалізації первинної пухлини та її вторинних утворень. Хірургічні методи часто протипоказані, оскільки несуть анестезіологічні ризики, особливо при III та IV стадіях раку нирки. Запущений онкологічний процес можна вилікувати лише нефректомією за умови, що пацієнт перебуває у відносно нормальному стані. Застосування цитостатиків ефективне лише на початковій стадії утворення пухлини та метастазів, інтенсивна хіміотерапія в поєднанні з променевою терапією спрямована на зменшення розмірів вогнищ та запобігання появі нових у сусідніх ділянках. Системна терапія, яка включає цитостатики, препарати таргетної терапії та емболізацію судин, що живлять діагностовані метастази, дає хороший ефект. Хіміотерапія не використовується для лікування множинних метастазів у печінці, а інтерферонотерапія або комбінація інтерферонів та інтерлейкінів після операції допомагає зменшити больові симптоми та збільшити тривалість життя пацієнта.

Симптоми метастазів у нирках

Специфіка метастазування при НКР (нирково-клітинному раку) полягає в тому, що клінічні прояви найчастіше вказують на III або IV стадію процесу. Початковий розвиток вторинних вогнищ, де б вони не локалізувалися, характеризується безсимптомністю, що значно ускладнює лікування та погіршує прогноз захворювання. Більше чверті пацієнтів, у яких вперше діагностовано рак нирки, вже мають метастази в регіонарних лімфатичних вузлах або віддалених органах.

Загалом, симптоми метастазів у нирках специфічні для ураженої ділянки (органу) і можуть бути такими:

• Метастази в легенях:
  • Постійна задишка.
  • Частий кашель, що посилюється вночі.
  • Відчуття тяжкості та стиснення в грудях.
  • Наявність крові у слизу при кашлі, кровохаркання.
• Рак нирки та метастази в кістках:
  • Локалізований біль у кістці, в області хребта.
  • Поступове наростання млявості та втоми.
  • Постійне обмеження фізичної активності.
  • Патологічні переломи.
  • Оніміння нижніх кінцівок.
  • Біль від стиснення.
  • Нижня параплегія (параліч ніг).
  • Повна іммобілізація.
  • Можливі порушення функції сечового міхура.
  • Гіперкальціємія – нудота, втрата ваги, гіпотензія, депресія, зневоднення.
• Метастази в головному мозку:
  • Атаксія.
  • Запаморочення.
  • Головний біль (напади мігрені).
  • Зниження когнітивних функцій – пам’яті, мовлення, мислення.
  • Депресія.
  • Зміни рис особистості, психічні розлади.
  • Асиметрія обличчя.
  • Різні розміри очей та зіниць.
  • Нудота, блювота.
  • Втома, постійна сонливість.

Загальні симптоми метастазування характеризуються зниженням рівня гемоглобіну (анемія), підвищенням ШОЕ, субфебрильною температурою, підвищенням або зниженням артеріального тиску, зменшенням маси тіла (бластоматозний процес), сильним болем як у місці метастазування, так і у віддалених від них ділянках.

Метастази раку нирки

Метастази онкологічного процесу в нирках становлять більше половини клінічних ознак раку та діагностуються у 45-60% пацієнтів. На жаль, наявність метастазів свідчить про запущену стадію раку, коли вторинні вогнища вважаються більш важкою патологією, ніж первинна пухлина. Метастази вражають багато органів, локалізація вторинних вогнищ за частотою статистично визначається наступним чином:

• легені,
• лімфатичні вузли,
• кістки тазу,
• хребет,
• реберно-ключичний простір,
• кістки склепіння черепа,
• печінка,
• надниркові залози,
• контралатеральна нирка,
• мозок.

Метастази в легенях становлять близько 45% усіх вторинних вогнищ при раку нирки, що зумовлено анатомічним розташуванням органів та їх венозними сполученнями. Ниркова венозна система та магістральні судини грудної клітки тісно взаємодіють, тому поширення атипових злоякісних клітин практично неминуче, насамперед у бронхолегеневу систему.

Найбільш близько розташовані метастази раку в нирках локалізуються в лімфатичних вузлах – парааортальних, розташованих по ходу аорти, та в ретроперитонеальних, паракавальних вузлах. Лімфатичні вузли шиї, середостіння, пахові вузли уражаються значно рідше, локальні метастази можуть бути виявлені в перинефральному шарі тканини або в післяопераційних рубцях, такі випадки діагностуються у 25% пацієнтів, які перенесли нефректомію.

Метастазування як процес відбувається переважно гематогенним шляхом – у віддалені органи; лімфогенний шлях вважається найнесприятливішим при значному ураженні регіональних лімфатичних вузлів.

Слід зазначити, що особливістю метастазування при нирково-клітинному раку є затримка прояву клінічних ознак вторинних вогнищ. Іноді метастази можуть бути виявлені через 10 років після видалення первинного утворення на I стадії. У цьому випадку вторинні вогнища розвиваються менш агресивно та лікуються успішніше. Крім того, є ще одна характерна особливість: поодинокі метастази в легенях можуть регресувати самостійно, особливо після своєчасної нефректомії на початковій стадії онкологічного процесу. У цьому зв'язку важливу роль відіграє точна діагностика раку нирки, оскільки її раннє виявлення може значно збільшити тривалість життя пацієнта.

Діагностика метастазів у нирках

Немає стандартизованої, універсальної схеми визначення вторинних метастатичних пухлин при нирково-клітинному раку (НКР), оскільки рак нирки поділяється на типи, стадії згідно з міжнародною класифікацією, і кожен його варіант вимагає індивідуального підходу до вибору діагностичних методів. Діагностика метастазів у нирках складна в принципі через пізні прояви клінічних симптомів, коли іноді неможливо відокремити ознаку первинної пухлини від проявів вторинних вогнищ. Найлегше визначаються регіонарні метастази, локалізовані в лімфатичних вузлах. Віддалені органи, які гематогенно уражаються атиповими клітинами, не завжди чітко демонструють метастатичні вогнища, особливо на початковій стадії процесу. Тим не менш, вважаємо можливим навести як приклад такі методи діагностичних дій у пошуку віддалених вогнищ при НКР:

Рентген, рентгенографія	Аналізи сироватки крові	Ультразвукове дослідження	Нейровізуалізація
Рентген легень	Визначення рівня лужної фосфатази, АЛТ, АСТ	УЗД нирок	КТ – комп’ютерна томографія (головний мозок, скелетна система, печінка)
Рентген грудної клітки, середостіння	Проби функції печінки	УЗД органів черевної порожнини	МРТ - магнітно-резонансна томографія (головного мозку, печінки, скелета)
Рентген черевної порожнини	Визначення рівня кальцію та ЛДГ (лактатдегідрогенази)	УЗД серця (за показаннями на пізніх стадіях процесу)
Радіоізотопна ренографія (рентген нирок)	Пухлинні маркери	УЗД регіонарних лімфатичних вузлів

Також інформативними є сцинтиграфія, яка показує найменші структурні зміни в кістковій системі, та ангіографія, яка визначає стан судинної системи, що живить вторинні вогнища.

Діагностика метастазів у нирках найчастіше проводиться за «золотим» стандартом у практичній онкології – за допомогою комп’ютерної томографії, яка дозволяє чітко побачити стан органів черевної порожнини, органів малого тазу, грудної клітки, легень, кісткової системи та головного мозку. Багато варіантів зображень дозволяють лікарю створити об’єктивну клінічну картину захворювання та обрати правильний терапевтичний напрямок, визначитися з обсягом та ефективністю хірургічного втручання. КТ проводиться контрастним та звичайним методами, контраст дає більш інформативні зображення, доцільність застосування контрастної КТ визначає онколог-діагност. МРТ частіше використовується при підозрі на метастази в головному мозку, так само, як і КТ, цей метод дає об’єктивний візуальний «опис» неврологічного статусу пацієнта.

У діагностиці вторинних вогнищ можуть бути використані цитологічні методи дослідження сечі, біопсія (включаючи тонкоголкову біопсію), уретроскопія, коагулограма. Одним з новітніх аналітичних досягнень у практичній онкології вважається метод імунодифузійного дослідження, який визначає глибокі порушення обміну речовин, зміни рівня сироваткових білків, альбуміну, феритину, трансферину. Імунологічний метод діагностики проводиться різними способами:

• Радіальна імунодифузійна реакція.
• Імуноелектрофорез.
• Подвійна імунодифузія.
• Контрімунофорез.

Наразі імунологічний аналіз є одним із найефективніших у ранній діагностиці як первинних пухлин нирок, так і їх вторинних вогнищ, що дозволяє виявити рак на самому початку розвитку та значно покращує прогноз щодо тривалості життя та періоду ремісії після комплексного лікування.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Лікування метастазів у нирках

Терапевтичні заходи при раку нирки з метастазами завжди становлять величезну проблему, оскільки така стадія процесу погано контролюється хіміотерапією, а променева терапія вважається неефективною в принципі. НКК (нирково-клітинна карцинома) дуже стійка до цитостатиків через агресивність глікопротеїну пухлинних клітин (P-170), який швидко видаляє цитотоксичні речовини та їх метаболіти, запобігаючи їх дії. Згідно з тривалими клінічними дослідженнями, ефективність хіміотерапії при метастатичному раку нирки становить лише 4-5%. Однак цитостатична терапія все ще призначається як можливий метод, тим більше, що останні фармакологічні розробки дають надію на підвищення ефективності нових препаратів при впливі на атипові клітини. Наразі лікування метастазів у нирках може проводитися за допомогою піримідинів нового покоління. Препарат Кселода (капецитабін) допомагає зменшити вираженість симптомів та досягти річної ремісії у 9% пацієнтів. Також схвалені до застосування Нексавар, Торісел, Сутент, Сунітініб, Сорафеніб - таргетна терапія.

У лікуванні вторинних вогнищ при раку нирки важливу роль відіграє імунотерапія, яка поділяється на такі види:

1. Неспецифічна терапія інтерлейкіном або інтерфероном, а також терапія з використанням інших МБР – модифікаторів біологічної відповіді.
2. Терапія з використанням АЛТ - аутолімфоцитів, ЛАК - лімфокін-активованих кілерів, ТІЛ - пухлинофільтруючих лімфоцитів. Адаптивна клітинна імунотерапія.
3. Імунотерапія з використанням моноклональних антитіл. Специфічна терапія.
4. Генна імунотерапія.

Лікування метастазів у нирках передбачає призначення препаратів групи інтерферонів, інтерлейкінів:

• Реаферон.
• Нітрон-А.
• Роферон.
• Велферон.
• Пролейкін.
• Інтерлейкін-2.

Поєднання цитостатиків та цитокінів дозволяє досягти регресії пухлини у 30% пацієнтів за умови, що метастази характеризуються як поодинокі, дрібні та локалізовані в легенях. У разі метастазування в кісткову систему та головний мозок лікування інтерферонами неефективне, оскільки ця стадія, в принципі, несприятлива в прогностичному сенсі для будь-якого виду терапії. Ефективність імунотерапії проявляється не одразу, іноді доводиться чекати 3-4 місяці, але лікування має бути постійним, систематичним та безперервним, навіть після досягнення ефекту.

Одним із нових методів лікування метастатичного нирково-клітинного раку є алогенна трансплантація ембріональних стовбурових клітин. Цей вид терапії тільки входить в онкологічну практику, і його ефективність ще не з'ясована, хоча деякі джерела стверджують, що позитивна відповідь на трансплантацію становить близько 50%.

Променева терапія при нирково-клітинному раку вважається неефективною, атипові клітини стійкі до променевої терапії, але її використовують як паліативний метод для зменшення вираженості больових симптомів та покращення якості життя пацієнта. Крім того, променева терапія (ПТ) допомагає стабілізувати стан кісткової системи у разі метастазування в кістки та запобігти ремінералізації тканин.

Загалом, метастази в нирках все ще лікуються хірургічним шляхом, якщо їх розташування не перешкоджає хірургічному втручанню. Хірургічне втручання залишається найефективнішим методом лікування метастатичного нирково-клітинного раку як засіб нейтралізації вогнища процесу та проводиться такими способами: •

• Резекція, залежно від поширеності процесу, може бути відкритою або лапароскопічною.
• Видалення пухлини разом з органом – нефректомія.
• Кріобляція злоякісних пухлин під контролем ультразвуку.
• Хіміоемболізація.
• Радіохірургія.

Слід зазначити, що ті онкологічні центри, які оснащені роботизованим апаратним комплексом CyberKnife, дають своїм пацієнтам вдвічі більше шансів на виживання. Радіохірургія особливо ефективна при раку нирок I та II стадії, навіть за наявності метастазів. CyberKnife здатний нейтралізувати практично будь-яку важкодоступну пухлину; його механізм дії полягає у потужному пучку іонізуючого випромінювання, який знищує всі атипові клітини. Радіохірургія характеризується не тільки високою точністю та малотравматичною дією під час маніпуляцій, але й тим, що при нейтралізації уражених тканин здорові ділянки залишаються цілими та безпечними. Якщо хірургічне втручання неможливе через важкий стан пацієнта та запущену стадію захворювання, показані такі методи лікування:

1. Таргет-терапія як один з нових методів лікування неоперабельного метастатичного раку нирки.
2. Симптоматичне паліативне лікування – у разі поширеного метастазування.

Ниркові метастази вважаються несприятливим явищем, і прогноз лікування безпосередньо залежить від їх кількості, локалізації вторинних вогнищ. За статистикою, середня п'ятирічна тривалість життя спостерігається у 40% пацієнтів після нефректомії та складного, тривалого лікування. Значно менший відсоток пацієнтів виживає на III та IV стадіях процесу, але медична наука не стоїть на місці. Буквально щороку з'являються нові, більш досконалі препарати та методи лікування, це дає надію на те, що рак перестане бути страшним вироком і буде переможений.