Методика проведення мієлограми (дослідження червоного кісткового мозку)

Для дослідження червоного кісткового мозку проводять пункцію грудини або клубової кістки, а з місця пункції готують мазки для цитологічного аналізу. При аспірації кісткового мозку завжди потрапляє кров, чим більше крові, тим більше отримується аспірату. Пункцію зазвичай розбавляють периферичною кров’ю не більше ніж у 2,5 рази. Ознаками більшого ступеня розведення кісткового мозку периферичною кров’ю є наступні:

• Бідність пунктату в клітинних елементах.
• Відсутність мегакаріоцитів.
• Різке збільшення лейкоцитарно-еритробластичного співвідношення (якщо співвідношення 20:1 або вище, пункцію не досліджують).
• Зниження індексу дозрівання нейтрофілів до 0,4-0,2.
• Наближення відносного вмісту сегментоядерних нейтрофілів та/або лімфоцитів до такого у периферичній крові.

При дослідженні червоного кісткового мозку розраховують відсоток елементів кісткового мозку, а також визначають абсолютний вміст мієлокаріоцитів та мегакаріоцитів.

• Мієлокаріоцити. Зниження вмісту мієлокаріоцитів спостерігається при гіпопластичних процесах різної етіології, впливі на організм людини іонізуючого випромінювання, деяких хімічних речовин і ліків тощо. Особливо різко кількість ядерних елементів зменшується при апластичних процесах. При розвитку мієлофіброзу, мієлосклерозу пунктат кісткового мозку мізерний, а кількість ядерних елементів у ньому також знижена. За наявності синцитіального зв'язку між елементами кісткового мозку (зокрема, при мієломі) пунктат кісткового мозку отримати важко, тому вміст ядерних елементів у пунктаті може не відповідати справжній кількості мієлокаріоцитів у кістковому мозку. Високий вміст мієлокаріоцитів спостерігається при лейкозі, вітамін В12- _{дефіцитній} анемії, гемолітичній та постгеморагічній анемії, тобто при захворюваннях, що супроводжуються гіперплазією кісткового мозку.
• Мегакаріоцити та мегакаріобласти виявляються в невеликій кількості, вони розташовані по периферії препарату, визначення їх відсотка в мієлограмі не відображає справжнього положення, тому їх не враховують. Зазвичай проводиться лише приблизна, суб'єктивна оцінка відносного зсуву в бік молодших або зрілих форм. Збільшення кількості мегакаріоцитів та мегакаріобластів може спричинити мієлопроліферативні процеси та метастази злоякісних новоутворень у кістковий мозок (особливо при раку шлунка). Вміст мегакаріоцитів також збільшується при ідіопатичній аутоімунній тромбоцитопенії, променевій хворобі в період одужання, хронічному мієлолейкозі. Зменшення кількості мегакаріоцитів та мегакаріобластів (тромбоцитопенія) може спричинити гіпопластичні та апластичні процеси, зокрема, при променевій хворобі, імунних та аутоімунних процесах, метастазах злоякісних новоутворень (рідко). Вміст мегакаріоцитів також зменшується при гострому лейкозі, _В12 -дефіцитній анемії, мієломі та системному червоному вовчаку.
• Бластні клітини: збільшення їх кількості з появою поліморфних потворних форм на тлі клітинного або гіперклітинного червоного кісткового мозку характерне для гострого та хронічного лейкозу.
• Мегалобласти та мегалоцити різних поколінь, великі нейтрофільні мієлоцити, метамієлоцити, гіперсегментовані нейтрофіли характерні для вітамін В12 дефіцитної та фолієдефіцитної анемії.
• Мієлоїдні елементи: збільшення кількості їх зрілих та незрілих форм (реактивний кістковий мозок) зумовлене інтоксикацією, гострим запаленням, гнійними інфекціями, шоком, гострою крововтратою, туберкульозом, злоякісними новоутвореннями. Промієлоцитарно-мієлоцитарний кістковий мозок зі зменшенням кількості зрілих гранулоцитів на тлі клітинної або гіперклітинної реакції може спричиняти мієлотоксичні та імунні процеси. Різке зниження вмісту гранулоцитів на тлі зменшення мієлокаріоцитів характерне для агранулоцитозу.
• Еозинофілія кісткового мозку можлива при алергії, глистових інвазіях, злоякісних новоутвореннях, гострому та хронічному мієлоїдному лейкозі, інфекційних захворюваннях.
• Моноцитоїдні клітини: збільшення їх кількості виявляється при гострому та хронічному моноцитарному лейкозі, інфекційному мононуклеозі, хронічних інфекціях та злоякісних новоутвореннях.
• Атипові мононуклеарні клітини: збільшення їх кількості на тлі зменшення зрілих мієлокаріоцитів може бути спричинене вірусними інфекціями (інфекційний мононуклеоз, аденовірус, грип, вірусний гепатит, краснуха, кір тощо).
• Лімфоїдні елементи: збільшення їх кількості, поява оголених форм (тінь Гумпрехта) зі збільшенням клітинності червоного кісткового мозку можуть спричиняти лімфопроліферативні захворювання (хронічний лімфолейкоз, макроглобулінемія Вальденстрема, лімфосаркоми).
• Плазматичні клітини: збільшення їх кількості з появою поліморфізму, бінуклеарних клітин, а також зміна кольору цитоплазми можуть спричиняти плазмоцитоми (плазмобластоми, а також реактивні стани).
• Еритроцити: збільшення їх кількості без порушення дозрівання спостерігається при еритремії. Збільшення вмісту еритроцитів та зменшення лейкоеритроцитарного співвідношення може спричинити постгеморагічну анемію та більшість гемолітичних анемій. Зменшення вмісту еритроцитів зі зменшенням загальної кількості мієлокаріоцитів та невеликим (відносним) збільшенням бластних клітин, лімфоцитів та плазматичних клітин спричиняє гіпоапластичні процеси.
• Ракові клітини та їх комплекси виявляються в метастазах злоякісних пухлин.

Для оцінки мієлограми важливим є не стільки визначення кількості елементів кісткового мозку та їх відсоткового вмісту, скільки їх взаємне співвідношення. Склад мієлограми слід оцінювати за спеціально розрахованими індексами кісткового мозку, що характеризують ці співвідношення.

• Індекс дозрівання еритробластів характеризує стан еритроїдного зачатка і являє собою відношення відсотка нормобластів, що містять гемоглобін (тобто поліхроматофільних та оксифільних), до загального відсотка всіх нормобластів. Зниження цього індексу відображає затримку гемоглобінізації, яка спостерігається при дефіциті заліза та іноді гіпопластичній анемії.
• Індекс дозрівання нейтрофілів характеризує стан гранулоцитарного зачатка. Він дорівнює відношенню відсотка молодих елементів зернистого ряду (промієлоцитів, мієлоцитів та метамієлоцитів) до відсотка зрілих гранулоцитів (палочкоядерних та сегментоядерних). Збільшення цього індексу в багатому на клітини червоному кістковому мозку свідчить про затримку дозрівання нейтрофілів, тоді як у бідному на клітини кістковому мозку – про посилене вивільнення зрілих клітин з кісткового мозку та виснаження гранулоцитарного резерву. Збільшення індексу дозрівання нейтрофілів спостерігається при мієлолейкемії, лейкемоїдних реакціях мієлоїдного типу та деяких формах агранулоцитозу; його зниження спостерігається при затримці дозрівання на стадії зрілих гранулоцитів або затримці їх вимивання (при гіперспленізмі, деяких інфекційних та гнійних процесах).
• Лейкоеритробластичний коефіцієнт – це відношення суми відсотків усіх елементів гранулоцитарного ряду до суми відсотків усіх елементів еритроїдного ряду кісткового мозку. У нормі це співвідношення становить 2:1-4:1, тобто в нормальному кістковому мозку кількість лейкоцитів у 2-4 рази більша за кількість еритроцитів. Збільшення індексу при високій клітинності червоного кісткового мозку (більше 150×109 ^/ л) свідчить про гіперплазію лейкоцитарного ряду (хронічний лейкоз); при низькій клітинності (менше 80×109 ^/ л) – про зменшення червоного ряду (апластична анемія) або велику домішку периферичної крові. Зниження індексу при високій клітинності червоного кісткового мозку свідчить про гіперплазію червоного ряду (гемолітична анемія), при низькій клітинності – про переважне зменшення гранулоцитарного ряду (агранулоцитоз). Лейкоеритробластичне співвідношення знижується при гемолітичній, залізодефіцитній, постгеморагічній та _B12 -дефіцитній анеміях, збільшується при лейкеміях, а іноді й при пригніченні еритроїдного зародка у пацієнтів з гіпопластичною анемією.

[ 1 ], [ 2 ]