Методика вакуум-гіпотермії-екстракції плода

Апарат «Вакуум-гнпотерм-екстрактор». Розроблений апарат і методика його застосування дозволяють проводити краніо-церебральну гіпотермію плода під час пологів і одночасно з цим, зважаючи на технічні нововведень пристрої, найбільш дбайливо провести розродження за допомогою операції вакуум-екстракції на тлі гіпотермії плода. Апарат складається з еластичного ковпака, з'єднаного з вакуум-апаратом і з холодильним агрегатом; датчики від вакуум-гіпотермії-екстрактора приєднуються до енцефалографом і потенціометра. У товщі стінок ковпака паралельно підставі, кільцеподібне і по всій поверхні проходять канали, з'єднані з джерелом холодоагенту, що знаходиться під тиском. Така конструкція дозволяє надати вакуум-екстрактора функцію гіпотермії (гіпотермії називаються спеціальні костюми, шоломи, холодильні агрегати та інша апаратура, призначені для гіпотермії), а також швидко і надійно фіксувати ковпак до голівки плоду, з огляду на автоматичного його розкриття в родових шляхах. Протягом всієї операції можна отримувати інформацію про функціональний стан плода (реєстрація прямий ЕКГ, ЕЕГ, РЕГ) і швидкості зниження температури його головного мозку, з огляду на вмонтованих датчиків. Конструкція апарату (за рахунок зіткнення охлаждаемого ковпака і охолоджених трубок, по яких надходить холодоагент, по стінках піхви) дозволяє проводити одночасно гіпотермію піхви і тим самим впливати на посилення скорочувальної активності матки (це питання нами в цій роботі не розглядається).

Холодильний агрегат Алг-2 м, до якого приєднується вакуум-гіпотермії-екстрактор, дозволяє швидко охолодити циркулює розчин і автоматично підтримувати температуру розчину в межах - 5 - - 7 С.

Поряд із застосуванням еластичного ковпака, для вакуум-екстракції з одночасною краніо-церебральної гіпотермії використовують металеві чашки з системою охолодження, при цьому циркуляція охолодженої рідини відбувається між подвійними стінками чашки, з вмонтованими електродами для реєстрації ЕКГ, ЕЕГ, РЕГ і термопарою. Підготовка породіллі до операції не відрізняється від інших акушерських операцій - необхідно провести спорожнення сечового міхура і кишечника, обробку зовнішніх статевих органів і стегон спиртом і 2% розчином йоду, операційне поле закривають стерильною білизною.

Нерідко при вакуум-екстракції плода звичайним серійним вакуум-екстрактором АВЕ-1 спостерігається відрив чашки від голівки плоду - це обумовлено найчастіше недостатньою силою зчеплення між чашкою і головкою. Сила тракції, яку може розвинути акушер, дорівнює і протилежна за напрямком силі зчеплення між чашкою і головкою. Ця тракционная сила обчислюється за формулою, запропонованою Мальмстромом. Відповідно до цієї формули, для чашечки № 7 типу Мальмстрома, діаметром 60 мм, при негативному тиску 0,8 кг / см ² максимальна сила тракції буде дорівнює 22,6 кг. Силу тракції, яку розвиває акушер, намагалися визначити динамометром і висловлювали її приблизно в 25 кг. При такій силі тракції немає гарантії, що не станеться зісковзування чашечки з голівки плоду.

Силу тракції можливо збільшити двома шляхами - збільшенням негативного тиску під чашкою-ковпаком або ж збільшенням площі дотичної з головкою поверхні чашки (робочої поверхні). Збільшити негативний тиск вище 0,7-0,8 атм можна, так як це призведе до глибокої травми черепа і мозку плода. Збільшення робочої поверхні металевих чашок понад № 7 (діаметр 60 мм) також неможливо. У конструкції же вакуум-гіпотермії-екстрактора з еластичним ковпаком, який можна ввести в родові шляхи в складеному вигляді, є можливість збільшення робочої поверхні - відповідно збільшується сила зчеплення. Ризик відриву ковпака при тракціях значно зменшується. За формулою Мальме-строма, максимальна сила тракції, а отже і сила зчеплення з урахуванням діаметра еластичного ковпака, рівного 10 см, при розрідженні повітря 0,8 атм буде дорівнює 62,8 кг.

Отже, максимальна сила тракції при застосуванні запропонованого нами вакуум-гіпотермії-екстрактора може бути збільшена майже в 3 рази, хоча необхідності в цьому немає, але все ж слід зазначити, що ризик відриву ковпака при тракціях знижується також майже в 3 рази. Snoeck, Dragotesku, Roman провели ретельне дослідження механічних основ методу вакуум-екстракції і накладення акушерських щипців на вміст черепа плода. Автори показали, що при тракціях внутрішньочерепний тиск плоду при вакуум-екстракції досягає 75 г / см ², а в разі ж навіть найбільш вдалого накладення акушерських щипців - 1480-1500 г / см ², т. Е. Тиск на мозок при вакуум-екстракції , навіть при менш сприятливих умовах, становить лише 1/2 частина тиску при накладенні акушерських щипців.

При застосуванні ж запропонованого нами еластичного вакуум-гіпотермії-екстрактора, площа зіткнення якого з головкою плода збільшується майже в 2 рази, розподіл негативного тиску при тракціях відбувається на вдвічі збільшеної площі, тому і внутрішньочерепний тиск у плода при тракціях становить всього 35-40 г / см ².

Вакуум-гіпотермії-екстрактор з еластичним ковпаком застосовувався нами, в основному, при розташуванні голівки плоду в порожнині або у виході малого тазу.

Показання до нрімененію вакуум-гіпотермії-екстрактора:

• слабкість пологової діяльності, що загрожує асфіксія плода;
• що почалася интранатальная асфіксія плода;
• токсикози II половини вагітності, загроза интранатальной асфіксії плода;
• вузький таз, неправильні головні передлежання, довге стояння головки в одній площині малого тазу;
• екстрагенітальна патологія;
• передчасне відшарування передлежачої плаценти;
• випадання пуповини (після її вправлення).

Протипоказання до застосування вакуум-гіпотермії-екстрактора:

• клінічно вузький таз, що виключає можливість розродження через природні родові шляхи;
• центральне передлежання плаценти:
• лицьове і лобне передлежання;
• гидроцефалия;
• глибока недоношеність плода.

Умови для застосування вакуум-гіпотермії-екстрактора.

Необхідною умовою для застосування вакуум-гіпотермії-екстрактора є відсутність плодового міхура, розкриття шийки матки не менш, ніж на 6 см, яка достатня для введення чашки-ковпака при фіксованій голівці.

Техніка операції вакуум-екстракції з одночасною краніо-церебральної гіпотермії плода

Породіллю укладають на операційний стіл або Рахманівському ліжко в позиції, загальноприйнятою для вагінальних маніпуляцій. Після відповідної підготовки зовнішніх статевих органів піхву розкривають дзеркалами (накладення ковпака вакуум-гіпотермії-екстрактора допустимо і під контролем пальців рук), простерилізувати ковпак-чашка прикладається до голівки плоду, ближче до провідної точці. За допомогою ручного або електричного насоса під ковпаком, прикладеним до голівки плоду, розряджається повітря до 0,1-0,2 атм з метою його фіксації до голівки плоду. Після цього дзеркала витягуються. Потім включають циркуляцію охолодженої рідини - температура гіпотермірующей поверхні знижується до - 5 ° С і автоматично підтримується на даному рівні.

Помірна краніо-церебральна гіпотермія плода, при якій температура шкіри голівки плоду під ковпаком вакуум-гіпотермії-екстрактора знижується до + 27 - + 28 ° С (при цьому, температура на рівні кори головного мозку плода дорівнює + 29 - + 30 ° С) досягається при такому режимі за 20-30 хв. Після досягнення помірної гіпотермії при наявності показань до вакуум-екстракції плода, повітря під ковпаком відкачують до 0,5-0,7 атм (відкачування повітря необхідно провести повільно (!) Протягом 3-5 хв) і проводять власне тракції совместо з переймами або потугами. Протягом всієї операції доцільний динамічний контроль за функціональним станом плода (кардіомоніторное спостереження, реєстрація ЕКГ, ЕЕГ, РЕГ плода та ін.).

З огляду на лікувального впливу гіпотермії на плід, що знаходиться в умовах гіпоксії, підвищення резистентності його головного мозку до екстремальних умов і стабілізації або поліпшення його функціонального стану, часовий проміжок для вакуум-екстракції на тлі краніо-церебральної гіпотермії плода розширюється, т. Е. Акушер виграє час , тому не слід форсовано проводити операцію, а, стежачи за функціональним станом плоду, дбайливо, тракції невеликої сили виробляти вакуум-екстракцію на тлі гіпотермії плода. При прорізуванні голівки розрядження в системі вакуум-гіпотермії-екстрактора ліквідують і ковпак видаляють з головки. Середній час операції вакуум-екстракції з одночасною краніо-церебральної гіпотермії плода - 30-40 хв, тоді як час звичайної вакуум-екстракції становить в середньому 15-20 хв. Отже, техніка вакуум-екстракції на тлі краніо-церебральної гіпотермії плода складається з двох моментів.

Перший момент ми назвали: «вакуум-гіпотермія плода», коли проводиться лише краніо-церебральна гіпотермія плода (чашка вакуум-гіпотермії-екстрактора фіксована нешкідливим вакуумом в 0,1-0,2 атм до голівки плоду), при цьому тракції не виробляються.

Другий момент - власне тракщн на тлі гіпотермії плода (розрядження повітря під чашкою вакуум-гіпотермії-екстрактора доводиться до 0,5-0,7 атм).

Всій операції, що складається з першого і другого моментів, ми дали назву - «вакуум-гіпотермії-екстракція плода». Перший момент займає, в середньому, 20-30 хв, тоді як другий - 10-20 хв. Вся ж операція займає в середньому 30-40 хв.

На закінчення необхідно відзначити наступне:

1. Температура шкіри голівки плоду під ковпаком при сеансі гіпотермії вимірюється за допомогою вмонтованої в ковпак термопари. Задана температура шкіри головки (+ 27 ° - + 28 ° С) за допомогою реле підтримується на даному рівні шляхом включення і виключення циркуляції холодоагенту. З огляду на те, що відновлення температури головного мозку після припинення гіпотермії відбувається повільно (до 48 год), практично не виникає необхідності проведення повторного сеансу вакуум-гіпотермії до завершення пологів.
2. При ускладненому перебігу пологів і розвитку інтранатальної асфіксії плода слід після проведення першого моменту операції (максимальний час вакуум-гіпотермії - 1,5 ч) перейти до завершення пологів. Якщо є умови, то проводять вакуум-екстракцію на тлі гіпотермії плода або завершують накладанням акушерських щипців, в залежності від показань. Якщо ж шийка матки не розкрилася повністю, то прискорюють пологи як медикаментозними засобами, так. І застосуванням вакуум-стимуляції плоду.
3. Максимальний час краніо-церебральної гіпотермії плода з наступною вакуум-екстракцією на її тлі (т. Е. 1-го і 2-го моменту операції) - 2 ч. Перебування ковпака вакуум-гіпотермії-екстрактора на голівці внутрішньоутробного плода, при температурі охолоджуючої рідини і відповідно поверхні - 5 ° С, понад 2 ч можливі негативні наслідки. Вакуум в 0,1-0,2 атм, що фіксує ковпак-чашку протягом заданого часу, нешкідливий, але саме охолодження більше 2 ч може привести до некрозу ділянок шкіри і до переходу гіпотермії від стадії помірної до стадії глибокої, що є небажаним.
4. У разі погіршення функціонального стану плода (пов'язаного зазвичай з основною патологією) в процесі операції, негайно приступають до завершення пологів.
5. Не слід доводити розрядження повітря під чашкою-ковпаком понад 0,1-0,2 атм при сеансі вакуум-гіпотермії, т. Е. При 1-м моменті операції, і більш 0,5-0,7 атм при тракціях на тлі гіпотермії плода, т. Е. При 2-м, так як форсовані тракції не проводяться, акушер, маючи запас часу, дбайливими тракцией витягує головку плоду, менше травмуючи як організм плоду, так і родові шляхи породіллі.