Нарколепсія

Нарколепсія характеризується аномальною денною сонливістю, часто поєднується з епізодами раптової втрати м'язового тонусу (катаплексії), сонним паралічем та гіпнагогічними явищами.

Діагноз ставиться на основі полісомнографії та множинного тестування латентності сну. Лікування включає модафініл та різні стимулятори.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Причини нарколепсії

Причина нарколепсії невідома. Нарколепсія тісно пов'язана з певними гаплотипами HLA, і діти з нарколепсією мають у 40 разів підвищений ризик розвитку захворювання, що свідчить про генетичну причину. Однак рівень конкордантності у близнюків низький (25%), що свідчить про важливу роль факторів навколишнього середовища. Тварини та більшість людей з нарколепсією мають дефіцит нейропептиду гіпокретину-1 у спинномозковій рідині, що свідчить про аутоімунне руйнування нейронів, що містять гіпокретин, у латеральному гіпоталамусі, пов'язане з HLA. Нарколепсія однаково вражає чоловіків і жінок.

Нарколепсія характеризується порушенням періодичності та контролю фази швидкого сну (REM-сну), тобто зміною структури сну. Фаза швидкого сну «вторгається» як у періоди неспання, так і в періоди переходу від неспання до сну. Багато симптомів нарколепсії проявляються різкою втратою м’язового тонусу та яскравими сновидіннями, що характеризують REM-сон.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Симптоми нарколепсії

Основними симптомами є аномальна денна сонливість (АДС), катаплексія, гіпнагогічні галюцинації та безсоння; приблизно у 10% пацієнтів спостерігаються всі чотири симптоми. Порушення нічного сну також є поширеними. Симптоми зазвичай починаються у підлітків або молодих людей, зазвичай без будь-яких попередніх захворювань, хоча початок нарколепсії іноді пов'язаний з хворобою, стресом або періодом недосипання. Після початку нарколепсія стає довічним розладом, не впливаючи на тривалість життя.

Патологічна денна сонливість може розвинутися будь-коли. Кількість нападів протягом дня може значно варіюватися; напади можуть бути рідкісними або численними, їхня тривалість коливається від кількох хвилин до кількох годин. Здатність пацієнта чинити опір засинання дуже обмежена, хоча розбудити його під час нарколептичного нападу не складніше, ніж під час звичайного сну. Напади найчастіше виникають в монотонному середовищі (наприклад, читання, перегляд телевізора, на нараді), що сприяє сну у здорової людини, але на відміну від цього, пацієнт може заснути в середовищі, яке вимагає підвищеної уваги (наприклад, під час керування автомобілем, розмови, письма, їжі). Можливі напади сну - раптові повторювані напади сну. Пацієнт може відчувати бадьорість після пробудження, але через кілька хвилин він може знову заснути. Нічний сон фрагментарний, часто переривається яскравими, страшними снами та не приносить задоволення. Наслідками є низька працездатність та продуктивність, порушення міжособистісних стосунків, погана концентрація уваги, відсутність мотивації, депресія, значне зниження якості життя та підвищений ризик травмування (особливо внаслідок дорожньо-транспортних пригод).

Катаплексія характеризується раптовою м'язовою слабкістю або паралічем без втрати свідомості, спричиненими раптовими, несподіваними емоційними реакціями, такими як гнів, страх, радість або здивування. Слабкість може бути обмежена однією кінцівкою (наприклад, пацієнт раптово впускає вудку, коли ловить рибу) або генералізованою, наприклад, пацієнт раптово падає від гніву або щиро сміється. Втрата м'язового тонусу в таких епізодах нагадує явище, що спостерігається у фазі швидкого руху очей (REM) сну. Катаплексія зустрічається приблизно у трьох чвертей пацієнтів.

Сонний параліч – короткі епізоди м’язової слабкості, що іноді виникають у момент засинання або пробудження, під час яких пацієнт не здатний зробити жодного довільного руху. У цей момент пацієнта може охопити страх. Такі епізоди нагадують пригнічення рухової активності під час фази швидкого сну. Сонний параліч зустрічається приблизно у 1/4 пацієнтів, а іноді й у здорових дітей та дорослих.

Гіпнагогічні явища – це надзвичайно яскраві слухові або зорові ілюзії або галюцинації, що виникають під час засинання або, рідше, під час пробудження. Вони дещо нагадують яскраві сни, що виникають під час фази швидкого сну (REM). Гіпнагогічні явища трапляються приблизно у третини пацієнтів, поширені серед здорових маленьких дітей та зрідка трапляються у здорових дорослих.

Діагностика нарколепсії

Діагноз ставиться в середньому через 10 років після початку захворювання. У пацієнтів з патологічною денною сонливістю наявність катаплексії свідчить про нарколепсію. Діагностичне значення мають результати нічної полісомнографії та тесту множинної латентності сну (MSLT). Діагностичними критеріями нарколепсії є реєстрація фази сну принаймні у 2 з 5 епізодів денного сну та скорочення латентного часу настання сну до 5 хвилин за відсутності інших порушень за результатами нічної полісомнографії. Результати тесту підтримки неспання не мають діагностичного значення, але допомагають оцінити ефективність лікування.

Інші потенційні причини хронічної гіперсомнії можуть бути встановлені на основі анамнезу та фізикального обстеження; КТ або МРТ головного мозку, а також клінічні аналізи крові та сечі можуть допомогти підтвердити діагноз. Причини хронічної гіперсомнії включають пухлини гіпоталамуса або верхніх відділів стовбура мозку, підвищений внутрішньочерепний тиск, деякі види енцефаліту, а також гіпотиреоз, гіперглікемію, гіпоглікемію, анемію, уремію, гіперкапнію, гіперкальціємію, печінкову недостатність, судоми та розсіяний склероз. Гостра, відносно короткочасна гіперсомнія зазвичай супроводжує гострі системні захворювання, такі як грип.

Синдром Кляйне-Левіна – це дуже рідкісне захворювання, що вражає підлітків, що характеризується епізодичною гіперсомнією та поліфагією. Етіологія незрозуміла, але може включати аутоімунну реакцію на інфекцію.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Лікування нарколепсії

Поодинокі епізоди сонного паралічу або гіпнагогічних явищ з помірною патологічною денною сонливістю не потребують спеціального лікування. В інших випадках призначають стимулятори. Рекомендується сувора гігієна сну, з достатньо тривалим нічним та коротким денним сном (менше 30 хвилин, зазвичай після обіду) в один і той самий час щодня.

При легкій та помірній сонливості ефективний модафініл, препарат тривалої дії. Механізм дії незрозумілий, але препарат не є стимулятором. Модафініл зазвичай призначають по 100-200 мг перорально вранці. За показаннями дозу можна збільшити до 400 мг, але в деяких випадках потрібна значно вища доза. Якщо ефект препарату не триває до вечора, можна прийняти другу невелику дозу (100 мг) о 12:00-13:00, пам’ятаючи про потенційний ризик порушення нічного сну. Побічні ефекти модафінілу включають нудоту та головний біль, які можна згладити, якщо починати з низьких доз і поступово збільшувати їх до бажаних значень.

Якщо модафініл неефективний, замість модафінілу або разом з ним призначають похідні амфетаміну. Метилфенідат може бути ефективнішим у дозах від 5 мг 2 рази на день до 20 мг 3 рази на день перорально, відрізняючись від модафінілу швидшим початком терапевтичної дії. Метамфетамін призначають по 5-20 мг 2 рази на день перорально, декстроамфетамін по 5-20 мг 2-3 рази на день перорально; як препарати тривалої дії, у більшості випадків вони ефективні при прийомі один раз на день. Можливі побічні ефекти включають збудження, артеріальну гіпертензію, тахікардію та зміни настрою (маніакальні реакції). Всі стимулятори мають підвищений ризик звикання. Пемолін, маючи менший потенціал звикання порівняно з амфетамінами, рідко застосовується через гепатотоксичність та необхідність регулярного контролю функції печінки. За показаннями призначають аноректичний препарат мазиндол (2-8 мг перорально один раз на день).

Трициклічні антидепресанти (особливо іміпрамін, кломіпрамін та протриптилін) та інгібітори МАО ефективні в лікуванні катаплексії, сонного паралічу та гіпнагогічних явищ. Кломіпрамін 25-150 мг (перорально один раз на день вранці) є найефективнішим антикатаплектичним препаратом. Новий антикатаплектичний препарат оксибат натрію (список А, через ризик розвитку залежності та наркоманії) призначають по 2,75-4,5 г перорально двічі на ніч.