Нарколепсія

Нарколепсія характеризується патологічною денною сонливістю, часто поєднується з епізодами раптової втрати м'язового тонусу (катаплексія), сонним паралічем і гіпнагогіческіх феноменами.

Діагноз ставлять на підставі результатів полісомнографії і множинного тесту латентності сну. Для лікування застосовують модафинил і різні стимулятори.

[1], [2], [3]

Причини нарколепсії

Причина нарколепсії невідома. Нарколепсія в значній мірі асоціюється з певними HLA-гаплотипами, і у дітей хворих нарколепсією, виявлено підвищений (в 40 разів) ризик захворювання, що вказує на генетичну причину. При цьому показник конкордантности у близнюків низький (25%), що свідчить про важливу роль зовнішніх чинників. У тварин і більшості людей з нарколепсією відзначається дефіцит нейропептіда гіпокретіна-1 в ЦСР, що дозволяє припустити в якості причини HLA-асоційовану аутоіммунну деструкцію гіпокретінсодержащіх нейронів в латеральних відділах гіпоталамуса. Нарколепсією в рівній мірі хворіють чоловіки і жінки.

При нарколепсії має місце дізрегуляція періодичності та контролю фази швидкого сну (з БДГ), тобто зміна структури сну. Фаза сну з БДГ «вторгається» і в періоди неспання, і в періоди переходу від неспання до сну. Багато симптоми нарколепсії проявляються різкою втратою м'язового тонусу і яскравими сновидіннями, які характеризують швидкий сон.

[4], [5], [6], [7]

Симптоми нарколепсії

Основними симптомами є патологічна денна сонливість (ПДС), катаплексія, гипнагогические галюцинації і безсоння; приблизно у 10% пацієнтів присутні всі 4 симптому. Характерні також порушення нічного сну. Симптоми зазвичай дебютують у підлітків або молодих людей, як правило, без будь-яких попередніх захворювань, хоча поява нарколепсії іноді пов'язано з хворобою, стресом або періодом депривації сну. Після дебюту нарколепсия стає довічним захворюванням, не впливаючи при цьому на тривалість життя.

Патологічна денна сонливість може розвинутися в будь-який момент. Число нападів протягом дня може значно варіювати; напади можуть бути рідкісними і численними, їх тривалість складає від декількох хвилин до декількох годин. Здатність хворого чинити опір засипанню вельми обмежена, хоча розбудити його при нарколептичних нападі не важче, ніж при нормальному сні. Напади частіше виникають в монотонної обстановці (наприклад, читанні, перегляді телевізора, на зборах), що сприяє засипанню і у здорової людини, проте на відміну від цього хворий може заснути і в обстановці, що вимагає підвищеної уваги, (наприклад, під час водіння автомобіля, розмови , листи, прийому їжі). Можливі атаки сну - раптові повторні напади сну. Хворий може відчувати себе бадьорим після пробудження, але через кілька хвилин може знову заснути. Нічний сон фрагментируется, часто перериваючись яскравими, страхітливими сновидіннями, і не приносить задоволення. Наслідком цього є низька працездатність і продуктивність, порушення міжособистісних відносин, слабка концентрація, відсутність мотивації, депресія, значне зниження якості життя і підвищений ризик травматизму (особливо внаслідок дорожньо-транспортних пригод).

Катаплексія характеризується раптової м'язовою слабкістю або паралічем без втрати свідомості, викликаної раптовими - з елементом несподіванки - емоційними реакціями, такими як гнів, страх, радість або здивування. Слабкість може обмежуватися тільки однією з кінцівок (наприклад, хворий раптом упускає вудку, коли риба впіймалася), або бути генералізованої, коли хворий, раптово розсердившись або від душі розсміявся і падає як підкошений. Втрата м'язового тонусу в подібних епізодах нагадують феномен, спостережуваний в фазі швидкого сну (з БДГ). Катаплексія зустрічається приблизно у 3/4 пацієнтів.

Сонний параліч - виникають іноді в момент засипання або пробудження короткі епізоди м'язової слабкості, під час яких хворий не здатний зробити якесь довільне рух. У цей момент хворого може охоплювати страх. Такі епізоди нагадують пригнічення рухової активності під час фази швидкого сну (з БДГ). Сонний параліч зустрічається приблизно у 1/4 хворих, а іноді і у здорових дітей і дорослих.

Гипнагогические феномени - це надзвичайно яскраві слухові або зорові ілюзії чи галюцинації, що з'являються при засипанні або, рідше, при пробудженні. Вони трохи нагадують яскраві сновидіння, що виникають під час фази швидкого сну (з БДГ). Гипнагогические феномени зустрічаються приблизно у 1/3 хворих, а також поширені серед здорових маленьких дітей і іноді зустрічаються у здорових дорослих.

Діагностика нарколепсії

Діагноз в середньому ставиться через 10 років після початку захворювання. У хворих з патологічною денною сонливістю наявність катаплексіі дозволяє припустити нарколепсию. Діагностичну значимість представляють результати нічний полісомнографії і множинного тесту латентності сну (МТЛС). Діагностичними критеріями нарколепсії є реєстрація фази сну, по крайней мере, в 2 з 5 епізодів денного сну, і вкорочення латентного часу настання сну до 5 хв за відсутності інших порушень за результатами нічний полісомнографії. Результати тесту на підтримку неспання не мають діагностичної значущості, але допомагають оцінювати ефективність лікування.

За даними анамнезу і фізикального обстеження можна запідозрити і інші потенційні причини виникнення хронічної гиперсомнии; КТ або МРТ головного мозку і клінічні аналізи крові і сечі допомагають підтвердити діагноз. Причинами хронічної гиперсомнии можуть бути пухлини гіпоталамуса або верхніх відділів стовбура мозку, підвищений внутрішньочерепний тиск, деякі види енцефапіта, а також гіпотиреоз, гіперглікемія, гіпоглікемія, анемія, уремія, гіперкапнія, гіперкальціємія, печінкова недостатність, епілептичні припадки і розсіяний склероз. Гостра, щодо короткочасна гиперсомния зазвичай супроводжує гострі системні захворювання, такі як грип.

Синдром Клейн-Левіна - дуже рідкісне, що вражає юнаків захворювання, характеризується епізодичній гіперсомніей і поліфагія. Етіологія неясна, але може включати аутоімунних реакцій на інфекцію.

[8], [9], [10], [11]

Лікування нарколепсії

Поодинокі епізоди сонного паралічу або гіпнагогіческіх феноменів з помірною патологічної денною сонливістю не вимагають спеціального лікування. В інших випадках призначають стимулюючі препарати. Рекомендується дотримання суворої гігієни сну із забезпеченням досить тривалого нічного і короткого денного сну (менше 30 хв, зазвичай після обіду) в один і той же час кожен день.

При легкому або помірному сонливості ефективний модафинил, препарат тривалої дії. Механізм дії неясний, але препарат не є стимулятором. Як правило, модафинил призначається по 100-200 мг всередину вранці. За свідченнями доза може бути збільшена до 400 мг, але в деяких випадках потрібно значно більша доза. Якщо ефекту препарату не вистачає до вечора, в 12: 00-13: 00 можна взяти другу малу дозу (100 мг), пам'ятаючи про потенційний ризик порушення нічного сну. Побічними ефектами модафініла є нудота і головний біль, які можна згладити, якщо почати з низьких доз і поступово довести їх до потрібних значень.

При неефективності модафініла призначають похідні амфетаміну замість або разом з модафінілу. Більш ефективним може бути метилфенидат в дозах від 5 мг 2 рази / добу до 20 мг 3 рази / добу всередину, що відрізняється від модафініла більш швидким початком терапевтичної дії. Метамфетамін призначають по 5-20 мг 2 рази / добу всередину, декстроамфетамин по 5-20 мг 2-3 рази / добу всередину; як препарати тривалої дії в більшості випадків вони ефективні при одноразовому прийомі на добу. Можливі побічні ефекти включають збудження, артеріальну гіпертензію, тахікардію і зміни настрою (маніакальні реакції). Всім стимуляторів притаманний підвищений ризик розвитку залежності. Пемолін, при меншому потенціал розвитку залежності в порівнянні з амфетаминами, використовується рідко в силу гепатотоксичности і необхідності регулярного моніторингу функції печінки. За свідченнями призначають анорексигенний препарат мазиндол (2-8 мг всередину 1 раз / сут).

Трициклічніантидепресанти (особливо имипрамин, кломипрамин і протріптіліна) і інгібітори МАО ефективні в лікуванні катаплексіі, сонного паралічу і гіпнагогіческіх феноменів. Кломіпрамін по 25-150 мг (всередину 1 раз / сут вранці) є найефективнішим антікатаплектіческім препаратом. Новий антікатаплектіческій препарат Na оксибат (список А, зважаючи на ризик розвитку залежності і наркоманії) призначають по 2,75-4,5 г всередину два рази протягом ночі.