Інсомнія (безсоння)

Інсомнія - «повторювані порушення ініціації, тривалості, консолідації або якості сну, трапляються не дивлячись на наявність достатньої кількості часу і умов для сну і проявляються порушеннями денної діяльності різного виду».

У цьому визначенні потрібно виділити основні ознаки, а саме:

• стійкий характер порушень сну (вони мають місце протягом кількох ночей);
• можливість розвитку різноманітних типів порушення структури сну;
• наявність достатнього часу для забезпечення сну у людини (так, не можна вважати инсомнией недолік сну у інтенсивно працюючих членів індустріального суспільства);
• виникнення порушень денного функціонування в вигляді зниження уваги, настрою, денної сонливості, вегетативних симптомів і т.д.

Эпидемиология инсомнии

Інсомнія - найпоширеніше порушення сну, її частота в загальній популяції становить 12-22%. Вельми висока частота порушень циклу «сон-неспання» в цілому і инсомнии зокрема серед неврологічних хворих, хоча нерідко вони відходять на другий план на тлі масивних неврологічних порушень.

Частота инсомнии при деяких неврологічних захворюваннях. Читайте також: Сон і інші захворювання

Захворювання	Частота порушень сну,%
	Суб'єктивні	Об'єктивні
Інсульт (найгостріший період)	45-75	100
Паркінсонізм	60-90	До 90
Епілепсія	15-30	До 90
Головні болі	30-60	До 90
Деменція	15-25	100
Нервово-м'язові захворювання	До 50	?

Безсумнівно, инсомния частіше розвивається у осіб старших вікових груп, що обумовлено як фізіологічними віковими змінами циклу «сон-неспання», так і високою поширеністю соматичних і неврологічних захворювань, здатних викликати порушення сну (артеріальна гіпертензія, хронічні болі і ін.).

[1], [2], [3], [4], [5]

Причини інсомнії

Причини інсомнії різноманітні: стреси, неврози; психічні розлади; соматичні та ендокринно-обмінні захворювання; прийом психотропних препаратів, алкоголю; токсичні фактори; органічні ураження головного мозку; синдроми, що виникають у сні (синдром апное уві сні, рухові порушення у сні); больові синдроми; зовнішні несприятливі умови (шум і т.п.); змінна робота; зміна часових поясів; порушення гігієни сну і ін.

[6], [7], [8], [9]

Симптоми инсомнии

Клінічна феноменологія інсомнії включає пресомніческіе, інтрасомніческіе і постсомнічних розлади.

• Пресомніческіе порушення - труднощі початку сну. Найбільш часта скарга - труднощі засипання; при тривалому перебігу можуть формуватися патологічні ритуали відходу до сну, а також «боязнь ліжку» і страх «ненастання сну». Що виникає бажання спати зникає, як тільки хворі виявляються в ліжку: з'являються тяжкі думки і спогади, посилюється рухова активність у прагненні знайти зручну позу. Прийдешня дрімота переривається найменшим звуком, фізіологічними миоклониями. Якщо засипання у здорової людини відбувається протягом декількох хвилин (3-10 хв), то у хворих воно інколи затягується до 2 год і більше. При полисомнографическом дослідженні відзначають значне наростання часу засинання, часті переходи з 1-й і 2-й стадій I циклу сну в пильнування.
• Інтрасомніческіе розлади включають часті нічні пробудження, після яких пацієнт довго не може заснути, і відчуття поверхневого сну. Пробудження обумовлені як зовнішніми (перш за все, шум), так і внутрішніми факторами (страхітливі сновидіння, страхи і кошмари, болю і вегетативні зрушення у вигляді порушення дихання, тахікардії, підвищена рухова активність, позиви до сечовипускання і ін.). Всі ці фактори можуть будити і здорових людей, але у хворих різко знижений поріг пробудження і утруднений процес засинання. Зниження порогу пробудження в значній мірі обумовлено недостатньою глибиною сну. Полісомнографічне коррелятами цих відчуттів є збільшена представленість поверхневого сну (I і II стадії ФМС), часті пробудження, тривалі періоди неспання всередині сну, редукція глибокого сну (δ-сну), збільшення рухової активності.
• Постсомнічних розлади (що виникають в найближчий період після пробудження) - раннє ранкове пробудження, знижена працездатність, почуття «розбитості», незадоволеності сном.

Форми инсомнии

У повсякденному житті найбільш часта причина порушень сну - адаптаційна інсомнія - розлад сну, що виникає на тлі гострого стресу, конфлікту або зміни оточення. Внаслідок цих факторів підвищується загальна активність нервової системи, що утрудняє входження в сон при вечірньому засипанні або нічних пробудженнях. При цій формі порушень сну можна з великою впевненістю визначити викликала її причину. Тривалість адаптаційної інсомнії не перевищує 3 міс.

Якщо порушення сну зберігаються протягом більш тривалого терміну, до них приєднуються психологічні порушення (частіше за все, формування «боязні сну»). При цьому активація нервової системи наростає у вечірні години, коли пацієнт намагається «змусити» себе швидше заснути, що призводить до збільшення порушень сну і посилення турботи на наступний вечір. Така форма порушень сну називається психофізіологічної інсомнія.

Особлива форма инсомнии - псевдоінсомнія (раніше її називали спотвореним сприйняттям сну, або агнозією сну), при якій пацієнт стверджує, що абсолютно не спить, проте об'єктивне дослідження підтверджує наявність у нього сну достатньої тривалості (6 год і більше). Псевдоінсомнія обумовлена порушенням сприйняття власного сну, пов'язаних, перш за все, з особливостями відчуття часу в нічний час (періоди неспання вночі добре запам'ятовуються, а періоди сну, навпаки, амнезируется), і фіксацією на проблемах власного здоров'я, пов'язаних з порушенням сну.

Інсомнія може розвиватися і на тлі неадекватної гігієни сну, тобто особливостей життєдіяльності людини, які призводять до підвищення активації нервової системи (вживання кави, куріння, фізичне і психічне навантаження у вечірній час), або умов, що перешкоджають початку сну (вкладання в різний час доби , використання яскравого світла в спальні, незручна для сну обстановка). Схожа з цією формою порушення сну поведінкова інсомнія дитячого віку, обумовлена формуванням у дітей неправильних асоціацій, пов'язаних зі сном (наприклад, потреба засипати тільки при закачуванні), а при спробі їх усунення або корекції з'являється активний опір дитини, що приводить до скорочення часу сну.

З так званих вторинних (асоційованих з іншими захворюваннями) порушень сну найбільш часто спостерігають инсомнии при розладах психіки (по-старому - при хворобах невротичного кола). У 70% хворих з неврозами присутні порушення ініціації і підтримки сну. Нерідко порушення сну виступає головним сімптомообразующім фактором, через який, на думку пацієнта, і розвиваються численні вегетативні скарги (головний біль, втома, погіршення зору і т.д.) і обмежується соціальна активність (наприклад, вони вважають, що не можуть працювати , тому що не висипаються). Особливо велика роль у розвитку инсомнии тривоги і депресії. Так, при різних депресивних розладах частота порушень нічного сну досягає 100% випадків. Полісомнографічне коррелятами депресії вважають вкорочення латентного періоду ФБС (<40 хв - жорсткий, <65 хв - «демократичний» критерій), зниження тривалості δ-сну в I циклі сну, а-δ-сон. Підвищена тривога найчастіше проявляється Пресомніческіе розладами, а з перебігом захворювання - і Інтрасомніческіе і постсомнічних скаргами. Полісомнографічне прояви при високій тривозі неспецифічні і визначаються подовженим засипанням, збільшенням поверхневих стадій, рухової активності, часу неспання, зниженням тривалості сну і глибоких стадій повільного сну.

Досить поширені скарги на порушення сну і у хворих соматичними захворюваннями, такими як гіпертонічна хвороба, цукровий діабет і т.д.

Особливу форму інсомнії становлять порушення сну, пов'язані з розладом біологічних ритмів організму. При цьому «внутрішній годинник», що дають сигнал до наступу сну, забезпечують підготовку до наступу сну або занадто пізно (наприклад, в 3-4 год ночі), або занадто рано. Відповідно при цьому порушується або засипання, коли людина безуспішно намагається заснути в соціально прийнятний час, або ранкове пробудження, що наступає занадто рано за поясним часом (але в «правильне» час згідно внутрішнім годинником). Загальним випадком порушення сну у зв'язку з розладом біологічних ритмів є «синдром реактивного запізнювання» - інсомнія, що розвивається при швидкому переміщенні через кілька тимчасових зон в тому чи іншому напрямку.

[10]

Перебіг инсомнии

За перебігом виділяють гострі (<3 тижнів) і хронічні (> 3 тижнів) инсомнии. Инсомнию тривалістю менше 1 тижня називають транзиторною. Хронізації инсомнии сприяють персистування стресу, депресія, тривога, іпохондрична установка, алекситимия (труднощі диференціації і опису власних емоцій і відчуттів), нераціональне застосування снодійних препаратів.

Наслідки инсомнии

Виділяють соціальні та медичні наслідки инсомнии. Перші мають велике суспільне звучання, перш за все, в зв'язку з проблемою денної сонливості. Це стосується, зокрема, проблеми керування транспортними засобами. Показано, що за впливом на концентрацію уваги і швидкість реакції 24-годинна депривація сну еквівалентна концентрації алкоголю в крові 0,1% (стан сп'яніння підтверджують при концентрації етанолу в крові 0,08%). Медичні наслідки инсомнии активно вивчаються в даний час. Показано, що инсомния асоційована з психосоматичними захворюваннями - артеріальною гіпертензією, хронічним гастритом, атопічний дерматит, бронхіальну астму та ін. Особливо яскраво проявляється вплив нестачі сну в дитячій популяції: перш за все, у вигляді погіршення здатності до навчання і поведінки в колективі.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

Діагностика інсомнії

Основні принципи діагностики інсомнії наступні: оцінка індивідуального хронобіологіческого стереотипу людини (сова / жайворонок, коротко- / долгоспящій), який, ймовірно, є генетично зумовленим; облік культуральних особливостей (сієста в Іспанії), професійної діяльності (нічна і змінна робота); вивчення особливостей клінічної картини, даних психологічного дослідження, результатів полісомнографії; оцінка супутніх захворювань (соматичних, неврологічних, психічних), токсичних і лікарських впливів.

[19], [20], [21], [22], [23], [24]

Лікування інсомнії

Нелікарські методи лікування інсомнії включають дотримання гігієни сну, психо-, фототерапію (лікування яскравим білим світлом), Енцефалофонія ( «музика мозку»), голкорефлексотерапії, біологічний зворотний зв'язок, фізіотерапію.

Важливий і невід'ємний компонент лікування будь-яких форм інсомнія - дотримання гігієни сну, що має на увазі виконання наступних рекомендацій.

• Лягати спати і вставати в один і той же час.
• Виключити денний сон, особливо в другій половині дня.
• Не вживати на ніч чай або каву.
• Зменшити стресові ситуації, розумове навантаження, особливо у вечірній час.
• Організувати фізичне навантаження у вечірній час, але не пізніше ніж за 2 год до сну.
• Регулярно використовувати водні процедури перед сном. Можна приймати прохолодний душ (невелика охолодження тіла є одним з елементів фізіології засипання). У деяких випадках допустимо теплий душ (комфортної температури) до відчуття легкого м'язового розслаблення. Використання контрастних водних процедур, зайво гарячих або холодних ванн не рекомендується.

Лікарське лікування інсомнії

В ідеалі необхідно лікування захворювання, що викликало инсомнию, яка в більшості випадків є одним із проявів тієї чи іншої патології. Проте в більшості випадків виявлення етіологічного фактора важко або причини інсомнії у конкретного пацієнта численні і не можуть бути усунені. У таких випадках доводиться обмежуватися призначенням симптоматичної терапії, тобто снодійних препаратів. Історично в якості снодійних використовували безліч препаратів різних груп - броміди, опій, барбітурати, нейролептики (в основному похідні фенотіазину), антигістамінні засоби і ін. Значним кроком в лікуванні інсомнії стало впровадження в клінічну практику бензодіазепінів - хлордиазепоксида (1960), діазепаму (1963) , оксазепаму (1965); в той же час препарати цієї групи мають безліч негативних ефектів (звикання, залежність, необхідність постійного збільшення добової дози, синдром відміни, посилення синдрому апное уві сні, зниження пам'яті, уваги, часу реакції і ін.). У зв'язку з цим були розроблені нові снодійні препарати. Широко застосовують препарати групи «трьох Z» - зопіклон, золпідем, залеплон (агоністи різних підтипів рецепторів ГАМК-ергічного рецепторного постсинаптичного комплексу). Велике значення в лікуванні інсомнії відводять мелатоніну (мелаксен) і агонистам мелатоніновой рецепторів.

Основні принципи лікарського лікування інсомнії наступні.

• Переважне використання короткоживучих препаратів, таких як залеплон, золпідем, зопіклон (представлені в порядку зростання часу напіввиведення).
• Щоб уникнути формування звикання і залежності тривалість призначення снодійних не повинна перевищувати 3 тижнів (оптимально - 10-14 днів). За цей час лікар повинен з'ясувати причини інсомнії.
• Пацієнтам старших вікових груп слід призначати половинну (по відношенню до хворих середнього віку) добову дозу снодійних препаратів; важливо враховувати їх можливу взаємодію з іншими ліками.
• При наявності навіть мінімальних підозр на синдром апное уві сні як причину інсомнії і неможливості його полісомнографіческой верифікації можна використовувати доксиламіну і мелатонін.
• У разі якщо при суб'єктивної незадоволеності сном об'єктивно зареєстрована тривалість сну перевищує 6 ч, призначення снодійних невиправдано (показана психотерапія).
• Хворим, які тривалий час отримують снодійні препарати, необхідно проводити «лікарські канікули», що дозволяє зменшити дозу препарату або замінити його (в першу чергу це стосується бензодіазепінів і барбітуратів).
• Доцільно застосовувати снодійні препарати за потребою (особливо препарати групи «трьох Z»).

При призначенні снодійних препаратів неврологічним хворим слід враховувати наступні аспекти.

• Переважно похилий вік пацієнтів.
• Обмежені можливості застосування агоністів різних підтипів рецепторів ГАМК-ергічного рецепторного постсинаптичного комплексу (при хворобах, обумовлених патологією м'язів і нервово-м'язової передачі).
• Більш високу частоту синдрому апное уві сні (в 2-5 разів більше, ніж в загальній популяції).
• Більш високий ризик розвитку побічних ефектів снодійних препаратів (особливо бензодіазепінів і барбітуратів, які нерідко викликають такі ускладнення, як атаксія, мнестичні розлади, лікарський паркінсонізм, дистонічні синдроми, деменцію і ін.).

Якщо инсомния асоційована з депресією, для лікування розладів сну оптимально застосування антидепресантів. Особливий інтерес представляють антидепресанти, що володіють снодійним ефектом без седативного впливу, зокрема, агоністи церебральних мелатоніновой рецепторів типу 1 і 2 (агомелатин).