Порушення сну і неспання: причини, симптоми, діагностика, лікування

Майже половина населення США страждає порушеннями сну, тим часом хронічне недосипання призводить до емоційних розладів, проблем з пам'яттю, розладу тонких рухових навичок, зниження працездатності і до підвищеного ризику дорожньо-транспортного травматизму. Порушення сну також вносять свій внесок в серцево-судинну захворюваність і смертність.

Найбільш поширеними видами порушення сну є инсомния і патологічна денна сонливість (ПДС). Інсомнія - це порушення засинання та підтримання сну або відчуття неякісного сну. ПДС характеризується тенденцією до засипання в денні години, тобто в період неспання в нормі. Інсомнія і ПДС є не самостійними захворюваннями, а симптомами різних захворювань, пов'язаних з порушенням сну. Терміном «парасомніі» позначають ряд різних станів, що виникають уві сні або пов'язаних з ним.

[1], [2], [3], [4]

Фізіологія сну

Існує дві фази сну: фаза сну без швидких рухів очей [фаза сну без БДГ, також фаза повільного сну, або NREM (поп rapid eye movements) сну] і фаза сну зі швидкими рухами очей (фаза сну з БДГ), також фаза швидкого сну , фаза парадоксального сну, або REM (rapid eye movements) сну. Обом фаз властиві відповідні фізіологічні зміни.

На повільний сон (без БДГ) припадає від 75 до 80% загального часу сну у дорослих. Він складається з чотирьох стадій по наростанню глибини сну, а стадії циклічно повторюються по 4-5 разів за ніч (див. Рис. 215-1). На ЕЕГ в I стадії спостерігається дифузне уповільнення електричної активності з появою 9 (тета) - ритму частотою 4-8 Гц, а в III і IV стадіях - 5 (дельта) - ритму частотою 1 / 2-2 Гц. Повільні, обертальні рухи очей, які характеризують неспання і початок I стадії, зникають в наступних стадіях сну. Також знижується м'язова активність. Стадії III і IV є стадіями глибокого сну з високим порогом пробудження; пробуджений на цій стадії сну людина характеризує його як «сон високої якості». Після фази повільного сну починається фаза швидкого сну (з БДГ), що відрізняється швидкої низьковольтної активністю на ЕЕГ і м'язовою атонією. Глибина і частота дихання в цій фазі сну непостійні, характерні сновидіння.

Індивідуальні потреби в тривалості сну варіюють в широких межах - від 4 до 10 годин протягом доби. Новонароджені більшу частину дня проводять уві сні; з віком загальний час і глибина сну мають тенденцію до зниження, і сон стає більш переривчастим. У старих людей IV стадія сну може взагалі бути відсутнім. Подібні зміни нерідко супроводжуються патологічної денною сонливістю і втомою з віком, але їх клінічна значимість неясна.

Обстеження

Анамнез. Необхідно оцінити тривалість і якість сну, зокрема уточнити час відходу до сну, ла-тентності сну (проміжок часу від моменту укладання в ліжко до моменту засипання), час ранкового пробудження, число пробуджень за ніч, число і тривалість епізодів денних засипання. Ведення індивідуального журналу сну дозволяє зібрати більш достовірну інформацію. Завжди потрібно уточнювати обставини перед відходом до сну (зокрема, прийом їжі або алкоголю, фізична або розумова активність), а також з'ясувати, чи не призначені (або скасовані) пацієнту будь-які лікарські препарати, дізнатися про ставлення пацієнта до алкоголю, кофеїну, паління, про рівень і тривалості фізичного навантаження перед сном. Повинні бути відзначені психічні симптоми, зокрема депресія, тривога, манія і гипомания.

Слід чітко розділяти утруднене засинання і власне порушення сну (труднощі з підтриманням сну). Утруднене засинання характерно для синдрому пізнього засинання (також синдрому відстроченого настання фаз сну, затримки фази сну), хронічної психофізіологічної інсомнії, неадекватною гігієни сну, синдрому «неспокійних ніг» або фобій в дитинстві. Труднощі з підтриманням сну зазвичай супроводжують синдром раннього засинання, депресію, синдром центральних апное уві сні, синдром періодичних рухів кінцівок уві сні або старіння.

Виразність патологічної денної сонливості характеризують, виходячи з результатів оцінки ситуацій, що привертають до засипання. Одним з популярних ситуаційних оціночних інструментів є шкала сонливості Епуорта; сума балів 10 свідчить про патологічну денної сонливості.

Слід з'ясувати у пацієнта специфічні симптоми, пов'язані з порушенням сну (наприклад, хропіння, переривчастий подих, інші респіраторні розлади в нічний час, надлишкові руху і сіпання кінцівок); можливо, більш точну характеристику нічних симптомів пацієнта дадуть подружжя або інші члени сім'ї.

Необхідно дізнатися, чи є в анамнезі такі захворювання, як ХОЗЛ або бронхіальна астма, серцева недостатність, гіпертиреоз, гастроезофагеальний рефлюкс, неврологічні захворювання (зокрема, рухові і дегенеративні розлади) і будь-які захворювання з больовим синдромом (наприклад, ревматоїдний артрит), які можуть порушувати сон.

[5], [6]

Шкала сонливості Епуорта

Ситуація

• Ви сидите і читаєте
• Ви дивитеся телевізор
• Ви сидите в публічному місці
• Ви їдете в машині як пасажир протягом 1 год
• Ви прилягли відпочити після обіду
• Ви сидите і розмовляєте з ким-то
• Ви спокійно сидите після обіду (без алкоголю)
• Ви сидите в машині, зупинившись на кілька хвилин на дорозі

У кожній ситуації ймовірність засипання оцінюється пацієнтом як «ні» - 0, «легка» - 1, «помірна» - 2 або «висока» - 3. Сума балів 10 свідчить про патологічну денної сонливості.

Фізикальне обстеження. Фізикальне обстеження направлено переважно на виявлення симптомів, характерних для синдрому обструктивного апное уві сні, зокрема ожиріння з переважним розподілом жирової тканини в області шиї або діафрагми; гіпоплазії нижньої щелепи і ретрогнатія; закладеності носа; збільшення мигдаликів, язика, м'якого піднебіння, гіперплазії слизової оболонки глотки. Грудну клітку оглядають на наявність кіфосколіоз і стридорозне дихання.

Необхідно звернути увагу на наявність симптомів правошлуночкової недостатності. Повинно бути проведено ретельне неврологічне обстеження.

Інструментальні дослідження. Додаткові дослідження необхідні, коли клінічний діагноз сумнівний або коли ефективність призначеного лікування незадовільна. Пацієнтам з очевидними проблемами (наприклад, з характерним габітусом, що знаходяться в стресовій ситуації, що працюють в нічну зміну) додаткові дослідження не потрібні.

Полісомнографія показана для виключення таких порушень, як синдром обструктивного апное уві сні, нарколепсія або синдром періодичних рухів кінцівок уві сні. Полісомнографія охоплює моніторинг таких параметрів, як ЕЕГ, руху очей, ЧСС, ЧД, насичення крові киснем, м'язовий тонус і активність під час сну. Для реєстрації аномальних рухів під час сну використовують відеозапис. Полісомнографія в типових випадках виконується в лабораторіях сну. Устаткування для використання в домашніх умовах поки ще малодоступним.

За допомогою множинного тесту латентності сну (МТЛС, для оцінки сонливості в денний час) оцінюють швидкість засинання при п'ятикратних полісомнографіческіх дослідженнях, розділених двогодинними інтервалами. Пацієнта поміщають в темну кімнату і просять заснути; процес засинання і стадії сну (включаючи фазу швидкого сну) реєструють на полісомнографію. А в тесті на неспання пацієнта, навпаки, просять не засипати в тихій кімнаті. Тест на неспання, імовірно, є більш точним методом оцінки схильності пацієнта до засипання в денний час.

Пацієнтам з ПДС додатково досліджують функцію нирок, печінки і щитовидної залози.

Лікування порушення сну і неспання

Специфічні порушення підлягають корекції. В першу чергу потрібно забезпечити належну гігієну сну, недотримання якої і є причиною порушень сну, а корекція - часто єдиним необхідним лікувальним заходом для усунення легких порушень сну.

Снодійні препарати. Загальні рекомендації щодо застосування снодійних препаратів спрямовані на мінімізацію зловживання, неправильного застосування і звикання.

Всі снодійні препарати впливають на ГАМК-ергічні рецептори і пролонгують інгібіторні ефекти ГАМК. Препарати розрізняються в основному за тривалістю дії (періоду напіввиведення) і часу до настання терапевтичного дії. Препарати короткої дії показані при порушеннях засипання. Препарати з більш тривалою дією рекомендуються при наявності проблем з підтриманням сну. Післядія цих препаратів протягом дня легше переноситься, особливо після тривалого прийому і літніми особами. Якщо на тлі прийому снодійних з'являється надлишкова седация, порушення координації і інші симптоми післядії в денний час, слід уникати діяльності, що вимагає підвищеної уваги (наприклад, водіння), а також знизити дозу препарату, скасувати препарат або замінити його на інший за показаннями. Спектр побічної дії снодійних включає амнезію, галюцинації, розлад координації і падіння.

Снодійні призначають з обережністю лицям з дихальною недостатністю. Слід пам'ятати, що у літніх будь снодійний препарат, навіть в малих дозах, може викликати дисфорию, збудження або посилення делірію і деменції.

Заходи щодо поліпшення сну

Захід	Виконання
Регулярний режим сну	Відхід до сну і особливо пробудження в один і той же час щодня, включаючи вихідні. Не рекомендується надмірно перебувати в ліжку.
Обмеження часу перебування в ліжку	Обмеження часу перебування в ліжку покращує сон. Якщо не вдається заснути протягом 20 хв, слід встати з ліжка і повернутися, коли знову з'явиться сонливість. Постіль використовується тільки за призначенням - для сну, але не для читання, вживання їжі, перегляду телевізійних програм.
Відмова, по можливості, від сну в денний час. Винятки допустимі лише для осіб, які працюють позмінно, літніх і страждають нарколепсією	Сон в денний час посилює порушення нічного сну у хворих на инсомнией. Як правило, денний сон знижує потребу в стимуляторах у страждаючих нарколепсією і покращує працездатність вулиць, які працюють позмінно. Денний сон кращий в один і той же час, його тривалість не повинна перевищувати 30 хв.
Дотримання ритуалів перед відходом до сну	Виконання перед відходом до сну звичних повсякденних дій - чищення зубів, умивання, установки будильника, як правило, сприяє засипанню.
Забезпечення зовнішньої обстановки, що призводять до сну	Спальня повинна бути темною, тихою і прохолодною; вона повинна використовуватися тільки для сну. Темряву в кімнаті забезпечують щільні фіранки або спеціальна маска, тишу - беруші для вух.
Підбір зручних подушок	Для більшого комфорту можна підкладати подушки під коліна або під поперек. Велика подушка під коліна рекомендується в ситуаціях, коли біль в спині порушує нормальний сон.
Регулярні фізичні вправи	Фізичні навантаження корисні для здорового сну і зняття стресу, але якщо займатися фітнесом пізно ввечері, ефект може бути зворотним: стимуляція нервової системи заважає розслабленню і засипанню.
Використання прийомів релаксації	Стрес і хвилювання порушують сон. Читання або тепла ванна перед сном можуть допомогти розслабитися. Можна використовувати спеціальні прийоми релаксації, такі як уявне представлення зорових образів, м'язова релаксація, дихальні вправи. Пацієнти не повинні стежити за часом по годинах.
Відмова від прийому стимулюючих препаратів і діуретиків	Не рекомендується вживання алкоголю або кофеїну, куріння, вживання кофеїн продуктів (шоколаду), прийом анорексигенних препаратів та діуретиків незадовго перед відходом до сну.
Користування яскравим світлом під час неспання	Світло під час неспання покращує регуляцію циркадних ритмів

Тривалий прийом снодійних не рекомендується в зв'язку з ризиком розвитку звикання (толерантність) і залежності (синдрому відміни), коли раптова відміна препарату може спровокувати безсоння, тривожні стани, тремор і навіть епілептичні припадки. Подібні ефекти характерні для скасування бензодіазепінів (зокрема, триазолама). Для зниження негативних ефектів в зв'язку зі скасуванням рекомендується призначати мінімальну ефективну дозу на нетривалий час, поступово знижуючи її перед повною відміною препарату. Препарат нового покоління середніх термінів дії есзопіклон (по 1-3 мг перед сном) не викликає звикання і залежності навіть при тривалому застосуванні (до 6 міс).

Інші седативні препарати. Для індукції і підтримання сну використовують широкий діапазон засобів, які не є класичними снодійними. Популярністю користується алкоголь, що не є вдалим вибором, оскільки тривалий прийом алкоголю у високих дозах призводить до почуття «розбитості» після сну, переривчастих сну з частими нічними пробудженнями, сонливості в денний час. Крім цього, алкоголь порушує дихання уві сні в осіб з синдромом обструктивного апное уві сні. Деяким безрецептурних антигістамінних препаратів (наприклад, доксиламіну, діфенінгідраміну) також притаманний снодійний ефект, проте їх дія мало передбачувано, при цьому дуже ймовірні такі побічні ефекти, як резидуальная седація в денний час, стан сплутаності і системні антихолінергічні ефекти, які частіше зустрічаються у літніх.

Рекомендації щодо застосування снодійних препаратів

• Визначення чітких показань і цілей лікування.
• Призначення мінімальних ефективних доз.
• Обмеження тривалості лікування до декількох тижнів.
• Підбір індивідуальних доз.
• Зниження доз при одночасному прийомі депрессантов ЦНС або алкоголю і вулиці захворюваннями нирок і печінки.
• Уникнення призначення снодійних лицям з синдромом апное уві сні, з історією зловживання снодійними і вагітним.
• Уникнення різкої відміни препаратів (замість цього - поступове зниження дози).
• Проведення повторних оцінок ефективності та безпеки лікування.

Низькі дози деяких антидепресантів на ніч можуть також поліпшити сон: наприклад, доксепин 25-50 мг, тразодон 50 мг, тримипрамин 75-200 мг і пароксетин 5-20 мг. Однак до них вдаються, головним чином, коли стандартні снодійні засоби погано переносяться (рідко) або є депресія.

Мелатонін - це гормон епіфіза, секреція якого стимулюється темрявою і пригнічується світлом. Зв'язуючись з однойменними рецепторами в супрахіазмальном ядрі гіпоталамуса, мелатонін опосередковано впливає на циркадний ритм, особливо в початкових стадіях фізіологічного сну. Прийом мелатоніну (зазвичай 0,5-5 мг всередину перед сном) може усунути порушення сну, пов'язані з позмінної роботою, зі збоєм біоритмів при переміщенні в інший часовий пояс, а також при сліпоті, синдромі пізнього засинання і фрагментації сну в літньому віці. Мелатонін потрібно приймати тільки в той час, коли секретується ендогенний мелатонін, в іншому випадку можна лише погіршити порушення сну. Ефективність мелатоніну поки не доведена, при цьому є експериментальні відомості про негативну дію мелатоніну на серцево-судинну систему. Наявні в продажі препарати мелатоніну були схвалені регуляторними органами, отже, вміст у них активної субстанції та її чистота, а також терапевтичні ефекти при тривалому застосуванні невідомі. Рекомендується застосовувати мелатонін під контролем лікаря.