Порушення сну і неспання: причини, симптоми, діагностика, лікування

Майже половина населення США страждає від розладів сну, а хронічне недосипання призводить до емоційних розладів, проблем з пам'яттю, дрібною моторикою, зниження працездатності та підвищеного ризику дорожньо-транспортних пригод. Розлади сну також сприяють серцево-судинній захворюваності та смертності.

Найпоширенішими типами розладів сну є безсоння та патологічна денна сонливість (ПДС). Безсоння – це розлад засинання та підтримки сну або відчуття поганої якості сну. ПДС характеризується схильністю засинати вдень, тобто під час нормального періоду неспання. Безсоння та ПДС не є самостійними захворюваннями, а симптомами різних захворювань, пов'язаних з порушеннями сну. Термін «парасомнії» позначає низку різних станів, що виникають під час сну або пов'язані з ним.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Фізіологія сну

Існує дві фази сну: сон з нешвидкими рухами очей [non-REM-сон, також відомий як повільнохвильовий сон або NREM-сон] та сон з швидкими рухами очей [REM-сон, також відомий як REM-сон]. Обидві фази характеризуються відповідними фізіологічними змінами.

Не-REM-сон становить від 75 до 80% загального часу сну у дорослих. Він складається з чотирьох стадій збільшення глибини сну, і стадії циклічно повторюються 4-5 разів за ніч (див. рис. 215-1). На I стадії ЕЕГ демонструє дифузне уповільнення електричної активності з появою 9-ти (тета)-ритму з частотою від 4 до 8 Гц, а на III та IV стадіях - 5-ти (дельта)-ритму з частотою від 1/2 до 2 Гц. Повільні, обертальні рухи очей, що характеризують неспання та початок I стадії, зникають на наступних стадіях сну. М'язова активність також знижується. III та IV стадії - це стадії глибокого сну з високим порогом збудження; людина, яка прокидається на цій стадії сну, характеризує її як «якісний сон». За фазою повільного сну настає фаза REM-сну, що характеризується швидкою низьковольтною активністю на ЕЕГ та м'язовою атонією. Глибина та частота дихання в цій фазі сну непослідовні, характерні сновидіння.

Індивідуальні потреби у сні значно варіюються, від 4 до 10 годин на добу. Новонароджені проводять більшу частину дня уві сні; з віком загальний час і глибина сну мають тенденцію до зменшення, а сон стає більш переривчастим. У людей старшого віку IV стадія сну може бути взагалі відсутня. Такі зміни часто супроводжуються патологічною денною сонливістю та втомою з віком, але їх клінічне значення неясне.

Опитування

Анамнез. Важливо оцінити тривалість та якість сну, зокрема час відходу до сну, латентність сну (час від відходу до сну до засинання), час ранкового пробудження, кількість пробуджень протягом ночі, а також кількість і тривалість денного сну. Ведення особистого журналу сну дозволяє збирати більш достовірну інформацію. Завжди важливо з'ясувати обставини перед сном (зокрема, вживання їжі чи алкоголю, фізичну чи розумову активність), а також з'ясувати, чи приймає пацієнт будь-які призначені (або припинені) ліки, ставлення пацієнта до алкоголю, кофеїну, куріння, а також рівень і тривалість фізичної активності перед сном. Слід звернути увагу на психіатричні симптоми, зокрема депресію, тривогу, манію та гіпоманію.

Необхідно чітко розрізняти труднощі із засинанням та власне розлади сну (труднощі із підтримкою сну). Труднощі із засинанням характерні для синдрому пізнього початку сну (також синдрому затримки фази сну, синдрому затримки фази сну), хронічного психофізіологічного безсоння, недостатньої гігієни сну, синдрому неспокійних ніг або дитячих фобій. Труднощі із підтримкою сну зазвичай супроводжують синдром раннього початку сну, депресію, синдром центрального апное сну, синдром періодичних рухів кінцівок або старіння.

Ступінь тяжкості патологічної денної сонливості характеризується на основі результатів оцінки ситуацій, що сприяють засинання. Одним з популярних інструментів ситуаційної оцінки є шкала сонливості Епворта; бал 10 вказує на патологічну денну сонливість.

Пацієнта слід запитати про конкретні симптоми, пов'язані з порушенням сну (наприклад, хропіння, задишка, інші порушення дихання вночі, надмірні рухи та посмикування кінцівок); подружжя або інші члени сім'ї можуть надати більш точний опис нічних симптомів пацієнта.

Важливо знати, чи є в анамнезі такі захворювання, як ХОЗЛ або астма, серцева недостатність, гіпертиреоз, гастроезофагеальний рефлюкс, неврологічні захворювання (особливо рухові та дегенеративні розлади) та будь-які захворювання з больовим синдромом (наприклад, ревматоїдний артрит), які можуть заважати сну.

[ 5 ], [ 6 ]

Шкала сонливості Епворта

Ситуація

• Ти сидиш і читаєш
• Ви дивитеся телевізор
• Ви сидите в громадському місці.
• Ви подорожуєте в автомобілі як пасажир протягом 1 години.
• Ви лягаєте відпочити після обіду.
• Ти сидиш і розмовляєш з кимось
• Ти сидиш тихо після вечері (без алкоголю)
• Ви сидите в машині, зупинилися на кілька хвилин на дорозі

У кожній ситуації ймовірність засинання оцінюється пацієнтом як «ні» – 0, «легка» – 1, «помірна» – 2 або «висока» – 3. Оцінка 10 вказує на патологічну денну сонливість.

Фізикальне обстеження. Фізикальне обстеження в першу чергу спрямоване на виявлення симптомів, характерних для синдрому обструктивного апное сну, зокрема ожиріння з переважним розподілом жирової тканини в області шиї або діафрагми; гіпоплазія нижньої щелепи та ретрогнатія; закладеність носа; збільшення мигдаликів, язика, м’якого піднебіння, гіперплазія слизової оболонки глотки. Грудну клітку досліджують на наявність кіфосколіозу та стридорного дихання.

Необхідно звернути увагу на наявність симптомів правошлуночкової недостатності. Слід провести ретельне неврологічне обстеження.

Інструментальні обстеження. Додаткові обстеження необхідні, коли клінічний діагноз сумнівний або коли ефективність призначеного лікування незадовільна. Пацієнти з очевидними проблемами (наприклад, з характерною звичкою поведінки, у стресовій ситуації, робота в нічну зміну) не потребують додаткових обстежень.

Полісомнографія показана для виключення таких розладів, як обструктивне апное сну, нарколепсія або періодичний розлад рухів кінцівок. Полісомнографія включає моніторинг таких параметрів, як ЕЕГ, рухи очей, частота серцевих скорочень, частота дихання, насичення крові киснем, м'язовий тонус та активність під час сну. Відеозапис використовується для реєстрації аномальних рухів під час сну. Полісомнографія зазвичай проводиться в лабораторіях сну. Обладнання для домашнього використання ще не є широко доступним.

Тест множинної латентності сну (MSLT, для оцінки денної сонливості) оцінює швидкість настання сну за допомогою п'яти полісомнографічних досліджень, розділених двогодинними інтервалами. Пацієнта поміщають у темну кімнату і просять заснути; процес засинання та стадії сну (включаючи фазу REM) реєструються на полісомнографі. Натомість, у тесті на неспання пацієнта просять не засинати в тихій кімнаті. Тест на неспання, ймовірно, є більш точним методом оцінки схильності пацієнта засинати протягом дня.

Пацієнти з ПДС проходять додаткове обстеження функції нирок, печінки та щитовидної залози.

Лікування порушень сну та неспання

Конкретні порушення підлягають корекції. Перш за все, необхідно забезпечити належну гігієну сну, недотримання якої є причиною порушень сну, а корекція часто є єдиним необхідним методом лікування для усунення легких порушень сну.

Снодійні засоби. Загальні рекомендації щодо застосування снодійних засобів спрямовані на мінімізацію зловживання, неправильного використання та залежності.

Усі снодійні засоби діють на ГАМКергічні рецептори та подовжують інгібіторну дію ГАМК. Препарати відрізняються головним чином тривалістю дії (періодом напіввиведення) та часом до настання терапевтичного ефекту. Препарати короткої дії показані при порушеннях сну. Препарати тривалої дії рекомендуються при проблемах із підтримкою сну. Наслідки дії цих препаратів протягом дня переносяться легше, особливо після тривалого застосування та у людей похилого віку. Якщо під час прийому снодійних засобів протягом дня виникає надмірна седація, порушення координації або інші симптоми наслідків, слід уникати діяльності, що потребує підвищеної уваги (наприклад, керування транспортним засобом), зменшити дозу, припинити прийом препарату або замінити його іншим за показаннями. Спектр побічних ефектів снодійних засобів включає амнезію, галюцинації, порушення координації та падіння.

Снодійні препарати слід застосовувати з обережністю людям з дихальною недостатністю. Слід пам’ятати, що у літніх людей будь-який снодійний препарат, навіть у невеликих дозах, може викликати дисфорію, збудження або погіршення делірію та деменції.

Заходи для покращення сну

Подія	Виконання
Регулярний графік сну	Лягати спати і особливо прокидатися в один і той самий час щодня, включаючи вихідні. Не рекомендується залишатися в ліжку занадто довго.
Обмежте час, проведений у ліжку	Обмеження часу, проведеного в ліжку, покращує сон. Якщо ви не можете заснути протягом 20 хвилин, вам слід встати з ліжка та повернутися, коли знову відчуєте сонливість. Ліжко використовується лише за призначенням – для сну, але не для читання, їжі чи перегляду телевізора.
Уникайте денного сну, якщо це можливо. Винятки дозволені лише для працівників, які працюють позмінно, людей похилого віку та тих, хто страждає на нарколепсію.	Денний сон погіршує нічні порушення сну у людей, які страждають на безсоння. Як правило, денний сон зменшує потребу в стимуляторах у людей, які страждають на нарколепсію, та покращує працездатність вуличних працівників, які працюють позмінно. Денний сон бажано проводити в один і той же час, його тривалість не повинна перевищувати 30 хвилин.
Дотримання ритуалів перед сном	Виконання ваших звичайних щоденних справ перед сном – чищення зубів, вмивання обличчя, встановлення будильника – зазвичай допомагає вам заснути.
Забезпечення зовнішнього середовища, сприятливого для сну	Спальня має бути темною, тихою та прохолодною; вона повинна використовуватися лише для сну. Темряву в кімнаті забезпечують щільні штори або спеціальна маска, тишу – беруші.
Вибір зручних подушок	Для більшого комфорту можна підкласти подушки під коліна або поперек. Велика подушка під коліна рекомендується в ситуаціях, коли біль у спині заважає нормальному сну.
Регулярні фізичні вправи	Фізична активність корисна для здорового сну та зняття стресу, але якщо ви тренуєтеся пізно вночі, це може мати протилежний ефект: стимуляція нервової системи заважає розслабленню та сну.
Використання технік релаксації	Стрес і тривога заважають сну. Читання або тепла ванна перед сном можуть допомогти розслабитися. Можна використовувати методи релаксації, такі як уявні образи, розслаблення м’язів та дихальні вправи. Пацієнтам не слід дивитися на годинник.
Уникнення стимулюючих препаратів та сечогінних засобів	Не рекомендується вживати алкоголь або кофеїн, палити, вживати продукти, що містять кофеїн (шоколад), приймати анорексигенні препарати та сечогінні засоби незадовго до сну.
Використання яскравого світла під час неспання	Світло під час неспання покращує регуляцію циркадних ритмів

Тривале застосування снодійних препаратів не рекомендується через ризик розвитку толерантності та залежності (синдрому відміни), коли раптова відміна препарату може спровокувати безсоння, тривогу, тремор і навіть епілептичні напади. Такі ефекти типові для відміни бензодіазепінів (зокрема, триазоламу). Для зменшення негативних ефектів, пов'язаних з відміною, рекомендується призначати мінімальну ефективну дозу протягом короткого часу, поступово знижуючи її до повної відміни препарату. Препарат нового покоління середньої тривалості дії еззопіклон (1-3 мг перед сном) не викликає звикання та залежності навіть при тривалому застосуванні (до 6 місяців).

Інші седативні засоби. Для викликання та підтримки сну використовується широкий спектр препаратів, окрім класичних снодійних. Алкоголь популярний, але він не є найкращим вибором, оскільки тривале вживання алкоголю у високих дозах може призвести до відчуття «розбитості» після сну, переривання сну з частими нічними пробудженнями та денної сонливості. Алкоголь також порушує дихання під час сну у людей із синдромом обструктивного апное сну. Деякі безрецептурні антигістамінні препарати (наприклад, доксиламін, дифенгідрамін) також мають снодійний ефект, але їхня дія непередбачувана, і побічні ефекти, такі як залишкова денна седація, сплутаність свідомості та системні антихолінергічні ефекти, які частіше зустрічаються у людей похилого віку, є дуже ймовірними.

Рекомендації щодо застосування снодійних препаратів

• Визначення чітких показань та цілей лікування.
• Призначення мінімальних ефективних доз.
• Обмеження тривалості лікування кількома тижнями.
• Підбір індивідуальних доз.
• Зменшення дози при одночасному прийомі препаратів, що пригнічують ЦНС, або алкоголю, а також у пацієнтів із захворюваннями нирок та печінки.
• Уникайте призначення снодійних засобів людям з апное сну, зловживанням снодійними препаратами в анамнезі та вагітним жінкам.
• Уникайте різкого припинення прийому ліків (натомість поступово зменшуйте дозу).
• Проведення повторних оцінок ефективності та безпеки лікування.

Низькі дози деяких антидепресантів на ніч також можуть покращити сон: наприклад, доксепін 25-50 мг, тразодон 50 мг, триміпрамін 75-200 мг та пароксетин 5-20 мг. Однак їх використовують переважно тоді, коли стандартні снодійні засоби погано переносяться (рідко) або коли присутня депресія.

Мелатонін – це гормон шишкоподібної залози, секреція якого стимулюється темрявою та пригнічується світлом. Зв'язуючись з однойменними рецепторами в супрахіазматичному ядрі гіпоталамуса, мелатонін опосередковано впливає на циркадний ритм, особливо на початкових стадіях фізіологічного сну. Прийом мелатоніну (зазвичай 0,5-5 мг перорально перед сном) може усунути порушення сну, пов'язані зі змінною роботою, зі збоєм біоритму при переїзді в інший часовий пояс, а також зі сліпотою, синдромом пізнього сну та фрагментацією сну в похилому віці. Мелатонін слід приймати лише в той час, коли виділяється ендогенний мелатонін, інакше він може лише погіршити порушення сну. Ефективність мелатоніну ще не доведена, хоча є експериментальні дані про негативний вплив мелатоніну на серцево-судинну систему. Комерційно доступні продукти мелатоніну не схвалені регуляторними органами, тому їх вміст активної речовини та чистота, а також терапевтичний ефект при тривалому застосуванні невідомі. Рекомендується використовувати мелатонін під наглядом лікаря.