Порушення сну: діагностика

Діагностика порушень сну

Підхід до діагностики та лікування розладів сну, представлений в цьому розділі, орієнтований на лікарів, які ведуть амбулаторний прийом пацієнтів. Сучасна ситуація така, що лікар загальної практики, до якого за дверима сидить велика черга, може витратити на прийом хворого лише дуже обмежений час. Проте рекомендується обов'язково поставити пацієнту кілька питань, що стосуються якості сну, наявності денної сонливості і стану працездатності. Якщо пацієнт, відповідаючи на ці питання, повідомить про те чи інше порушення, його слід піддати всебічному і глибокому обстеженню.

[1], [2], [3], [4]

Початкове обстеження

Вже було зазначено, що далеко не всі пацієнти, які страждають порушенням сну, згадують про нього під час візиту до лікаря. Ще рідше пацієнти спеціально звертаються до лікаря з цього приводу. Проте порушення сну досить поширені і мають несприятливий вплив на самопочуття, працездатність, якість життя, загальний стан здоров'я та емоційне благополуччя. З урахуванням цих обставин коротка, але ємна ( «скринінгова») оцінка стану сну і неспання повинна стати неодмінною частиною звичайного амбулаторного обстеження хворого.

Первісна оцінка якість сну повинна включати кілька аспектів, пов'язаних з частими розладами сну. Найбільш поширеним розладом сну є безсоння, однак це не нозологічний і навіть не синдромальний діагноз, а скоріше констатація того, що якість сну незадовільно. Безсоння може проявлятися одним або декількома з наступних симптомів:

1. порушення засинання;
2. часті пробудження протягом ночі (порушення підтримки сну);
3. передчасне ранкове пробудження;
4. відсутність відчуття відпочинку або свіжості після пробудження (незадоволеність якістю сну).

Оцінюючи стан сну, рекомендується починати з відкритих питань про загальної задоволеності пацієнта сном, а потім можна додатково задати декілька уточнюючих питань, що стосуються окремих симптомів.

Другим найважливішим проявом порушень сну є підвищена денна сонливість. Вона може бути ведушая симптомом цілого ряду первинних розладів сну, в тому числі обструктивних апное, ПДКС, нарколепсії. У важких випадках під час огляду лікаря хворі бувають настільки сонливі, що з працею підтримують бесіду. Найчастіше, однак, спостерігаються легші випадки денної сонливості, коли хворі повідомляють лише про підвищеної стомлюваності і занепаді сил. Як і вразі безсоння, для того щоб виявити денну сонливість, хворому потрібно задати декілька уточнюючих запитань.

Порушення сну можуть також проявлятися соматичними або поведінковими змінами. Наприклад, виражений хропіння, нерегуляроне дихання, відчуття задухи під час сну характерні для обструктивних апное уві сні, часті повторювані посмикування або поштовхи ногами - ознака ПДКС. Збір інформації про поведінку хворого під час сну допомагає виявляти парасомніі, такі як сомнамбулізм або нічні страхи.

Окрему категорію розладів сну складають порушення циклу сну і неспання. У частини хворих в силу ендогенних факторів відбувається тимчасове зміщення циклу сну і неспання по відношенню до звичайного ритму. Наприклад, лиця з синдромом передчасної фази сну засипають рано ввечері, але і прокидаються рано вранці. У той же час при синдромі відставленою фази сну людина засинає лише пізно вночі і прокидається днем. В обох випадках структура і якість самого сну не страждають. Інші варіанти розладів циклу сну і неспання (тобто циркадного ритму) пов'язані з професійними або поведінковими чинниками. Частими прикладами подібних порушень є розлади сну, пов'язані зі зміною часових поясів (наприклад, при тривалих перельотах) або змінною роботою.

Таким чином, проводячи первинне обстеження, лікар повинен задати кілька специфічних питань, що стосуються якості сну і проявів порушень сну. Важливо також поцікавитися, чи відчуває людина себе бадьорим або сонливою в денний час. Потім слід з'ясувати, чи не відзначаються чи під час сну ті чи інші соматичні або поведінкові зміни (наприклад, хропіння, виражені рухи ногами або збудження). Нарешті, слід задати один або два питання про те, коли людина зазвичай засинає і прокидається, - з тим, щоб виключити розлади, пов'язані з порушенням циркадного ритму. Таким чином, цей початковий опитування включає обмежену кількість прямо поставлених питань і може бути виконаний досить швидко. При виявленні тих чи інших симптомів необхідно комплексне обстеження для діагностики можливого розлади сну.

Поглиблене обстеження

При виявленні одного або декількох симптомів, що вказують на порушення сну, необхідно більш глибоке комплексне обстеження з тим, щоб встановити діагноз, по можливості виявити етіологічні фактори і адекватно спланувати лікування. Цей підхід аналогічний звичайним діям лікаря, який має справу з тим чи іншим соматичним симптомом (наприклад, лихоманкою або болем у грудях), який може бути викликаний самими різними захворюваннями і при кожному з них вимагає особливого лікування. У разі розладів важливо пам'ятати, що инсомния - симптом, а не діагноз. У клінічній практиці виробився неправильний стереотип: виявлення инсомнии тягне за собою призначення снодійного - замість того, щоб стимулювати ретельний пошук її причини. Нижче більш детально викладено рекомендований підхід до розладів сну саме на прикладі безсоння.

Аналізуючи скарги пацієнта на порушення сну, необхідно отримати додаткову анамнестичну інформацію, щоб вибудувати їх у певну систему. Необхідно деталізувати характер основних скарг, розпитати про інші групи симптомів, можливих при порушеннях сну, про спосіб життя хворого і зовнішніх факторах, які можуть сприяти розладу сну. Важливу додаткову інформацію може надати чоловік (дружина) або партнер хворого - тільки у нього можна з'ясувати, хропе хворий, чи здійснює він уві сні руху ногами, чи рівно він дихає.

Безсоння може виникати на тлі або внаслідок цілого ряду захворювань, що змушує поставити додаткову серію питань. Велике значення має інформація про стійкість розладів сну, яка необхідна для встановлення діагнозу і вибору адекватної терапії. Безсоння прийнято класифікувати наступним чином:

1. минуща, що триває кілька днів;
2. короткочасна - до 3 тижнів і
3. хронічна - зберігається понад 3 тижнів.

Багато факторів можуть провокувати порушення сну. Загальновідомо, що стрес - один з найбільш важливих зовнішніх факторів, що роблять несприятливий вплив на якість сну. Згідно з опитуванням Геллапа 1995 року, 46% респондентів заявили, що порушення сну у них були пов'язані зі стресом або занепокоєнням. Приблизно чверть опитаних з числа страждають розладами сну вважають, що домогтися кар'єрних успіхів не можна, якщо не жертвувати сном. У зв'язку з цим необхідно виявити знову виникли або довгостроково існуючі стресогенні чинники, здатні негативно вплинути на сон. Обговорення з хворим цих факторів, аналіз їх важливості допоможе йому усвідомити причини порушення сну і докласти зусиль для зміни обставин свого життя. У деяких випадках хворого слід направити до психолога або психотерапевта, щоб допомогти йому більш ефективно впоратися зі стресом.

Значний вплив на сон часто надають домашня обстановка, режим дня, звички. Для позначення широкого кола цих аспектів використовується термін «гігієна сну». Обговорюючи проблеми гігієни сну, корисно з'ясувати звички хворого, то, як він зазвичай лягає в ліжко або встає. Нерідко причиною розладу сну є недотримання визначеного добового розпорядку. Важливе значення має і обстановка в спальні. Сон може бути порушений через те, що в кімнаті буває занадто шумно, занадто холодно або жарко, занадто світло. На якість сну можуть вплинути пізній щільна вечеря, вживання на ніч гострої їжі, фізичні вправи перед сном. У зв'язку з цим корисно попросити пацієнта вести щоденник протягом декількох тижнів, роблячи записи про час та якість нічного сну, денний дрімоті, рівні неспання протягом дня, звички або діях, що мають відношення до сну. Аналіз щоденникових записів часто виявляє фактори, що сприяють порушенню сну.

Сон може порушувати цілий ряд речовин і лікарських препаратів. Хоча відомо про несприятливий вплив на сон кофеїну, багато хто не стежать за кількістю випитої кави або п'ють його занадто пізно. Крім того, часто не враховують, що чай, кола, шоколад містять досить значна кількість кофеїну. Нерідко розлади сну пов'язані і з вживанням алкоголю. Хоча алкоголь викликає седативний ефект і може зменшувати латентний період засипання, на тлі його дії сон стає фрагментованим і неспокійним. Багато хворих з безсонням, особливо пов'язаної з тривогою або депресією, самостійно починають вживати алкоголь в якості снодійного. Однак в довгостроковій перспективі цей метод неефективний через здатність алкоголю викликати фрагментацію сну. Крім того, якщо людина звикла засинати з алкоголем, спроби припинити його прийом спровокують рикошетну безсоння, що в перспективі може привести до алкогольної залежності.

Ряд препаратів, що призначаються з приводу соматичних, неврологічних або психічних розладів, робить істотний вплив на сон. Деякі препарати (наприклад, антидепресант амітриптилін, різні антигістамінні засоби) викликають виражений седативний ефект і можуть бути причиною денної сонливості.

Порушення сну при соматичних і неврологічних захворюваннях

Порушення сну можуть бути викликані цілим рядом соматичних і неврологічних захворювань. Тому при обстеженні хворого зі скаргами на порушення сну слід звертати увагу на можливі ознаки дисфункції щитовидної залози (гіпотиреоз або тиреотоксикоз), захворювань легенів (бронхіальна астма, хронічні обструктивні захворювання), шлунково-кишкові розлади (наприклад, езофагальний рефлюкс), неврологічних захворювань (наприклад , хвороби Паркінсона), які здатні порушувати сон. Будь-яке стан, що супроводжується вираженим больовим синдромом, може привести до розладу сну. Прикладом може служити фибромиалгия. При цьому захворюванні, що характеризується м'язовими болями і наявністю множинних специфічних хворобливих точок, часто спостерігається безсоння, а при полісомнографії під час повільного сну виявляються включення альфа-ритму (так званий «альфа-дельта сон»).

Захворювання, які стали причиною порушень сну, можуть бути виявлені при фізикальному огляді і лабораторному дослідженні. По можливості слід завжди намагатися знайти і лікувати першопричину порушення сну, а не инсомнию саму по собі.

Психічні розлади і порушення сну

Багато психічні захворювання пов'язані з порушеннями сну, особливо безсонням. Тому обстеження хворого з порушенням сну повинно обов'язково включати оцінку психічного статусу. Порушення сну нерідкі у хворих на шизофренію, хворобою Альцгеймера, але особливо важливе значення має виявлення тривожних і афективних розладів, оскільки ці хворі в першу чергу звертаються до лікарів загальної практики і часто саме зі скаргами на порушення сну. Приблизно 70% хворих на депресію висловлюють скарги на безсоння, причому особливо характерні скарги на переривчастий неспокійний сон або передчасні ранкові пробудження. В одному з досліджень у 90% госпіталізованих хворих з депресією виявлені розлади сну, підтверджені ЕЕГ. Численні полісомнографічне дослідження виявили у хворих депресією характерні зміни архітектоніки сну: фрагментацію сну, зміни сну з БДГ (наприклад, скорочення латентного періоду сну з БДГ), редукцію повільного сну.

У той же час значна частина хворих з депресією (приблизно 20%) страждає не типовою безсонням, а, навпаки, денною сонливістю, яка може проявлятися періодичної сплячкою або швидкою стомлюваністю. Подібні випадки іноді називають атипової депресією. Гиперсомния нерідко спостерігається також у хворих в депресивній фазі біполярного розладу, а також при сезонному афективному розладі.

Взаємини між депресією і порушеннями сну досить складні. Іноді буває важко вирішити, чи є розлад сну симптомом депресії або фактором, що провокує розвиток депресивного епізоду. Деякі хворі з депресією стверджують, що їх «депресія проходить», якщо їм вдається поспати нормально кілька ночей. Однак на сьогоднішній день практично відсутні систематичні дослідження, які б визначили, в якій мірі, проводячи лікування безпосередньо безсоння, можна вплинути на прояви депресії. Разом з тим слід зауважити, що в багатьох випадках лікарі не розпізнають депресію і не призначають адекватної терапії, оскільки акцентують увагу винятково на симптомах безсоння і інших соматичних скаргах. Загальновизнано, що призначення хворим з депресією тільки снодійних засобів не можна визнати адекватною терапією. Ця ситуація особливо небезпечна в зв'язку з серйозною загрозою самогубства.

Фактори, що сприяють хронізації безсоння

При обстеженні хворого з безсонням слід спробувати виявити не тільки фактори, що спровокували инсомнию, а й чинники, що сприяють її хронізації. Зокрема, у багатьох хворих з гостро розвинулась важкої безсонням виникають виражені тривожні сумніви щодо того, чи вдасться йому заснути чи ні. Нерідко хворих охоплює неспокій, як тільки він переступає поріг спальні. Постійна заклопотаність у зв'язку з перспективою чергової безсонної ночі підкріплюється стурбованістю з приводу можливого зниження працездатності або серйозних проблем зі здоров'ям, які можуть з'явитися через порушення сну. Ситуацію нерідко ускладнюють неадекватні дії самих хворих, за допомогою яких вони намагаються нормалізувати сон (наприклад, вони можуть дрімати протягом дня і вживати алкоголь на ніч). Цей варіант розлади сну позначається як психофізіологічна безсоння. Якщо діагностовано психофізіологічна безсоння, то крім усунення первинних чинників, що спровокували порушення сну, необхідна корекція і вторинних психологічних проблем, що підтримують його.

[5], [6], [7]

Обстеження хворого з підвищеною денною сонливістю

Підвищена денна сонливість - стан, яке тісно пов'язане з розладами сну і часто зустрічається в загальній практиці. Як і безсоння, денна сонливість - привід для комплексного поглибленого обстеження хворого. При виявленні симптомів підвищеної денної сонливості її причину доводиться шукати в досить широкому ряду захворювань.

Перш за все необхідна ретельна оцінка симптомів і їх тяжкості. Необхідно з'ясувати обставини прояви симптомів, фактори, що сприяють їх посилення або ослаблення, стан нічного сну. Опитування по системам і органам, фізикальний огляд, комплексне лабораторне дослідження дозволять виключити соматичне або неврологічне захворювання, яке може бути причиною підвищеної денної сонливості. Дуже важливо уточнити, які лікарські препарати приймає хворий, оскільки вони також нерідко викликають сонливість.

[8], [9]

Стани, що викликають підвищену денну сонливість

• Недосипання (в силу різних причин)
• Деякі соматичні захворювання (наприклад, гіпотиреоз)
• Побічна дія лікарських засобів (антигістамінних препаратів, антидепресантів, адренооблюкаторов)
• Депресивні розлади (особливо біполярний афективний розлад і атипова депресія)
• ідіопатична гіперсомнія
• Періодичні рухи кінцівок уві сні
• Обструктивні апное уві сні
• Нарколепсія

До первинних розладів сну, зазвичай викликає денну сонливість, відносяться нарколепсії і обструктивні апное уві сні. У зв'язку з цим хворому необхідно задати ряд питань, що стосуються цих станів. Нарколепсія, крім підвищеної денної сонливості, характеризується катаплексією (скороминущої м'язовою слабкістю, зазвичай провокованої інтенсивної емоційною реакцією), сонним паралічем (минущим станом знерухомлених після пробудження, яке, ймовірно, пов'язано з короткочасним продовженням м'язової атонії, властивої сну з БДГ), гіпнагогіческіх галюцинаціями в момент засинання і пробудження. Обструктивні апное уві сні часто відзначаються у осіб з надлишковою вагою, короткою масивною шиєю або іншими особливостями, які сприяють обструкції верхніх дихальних шляхів. Зазвичай для цих хворих характерні виражений хропіння, фрагментований, неспокійний, неосвежающій сон, головний біль і стан сплутаності вранці, відчуття задухи ночами. Для підтвердження діагнозу нарколепсії і обструктивних апное уві сні необхідна ПСГ.

[10]

Використання полісомнографії в діагностиці розладів сну

Для підтвердження діагнозу первічньк розладів сну (в тому числі обструктивних апное уві сні, нарколепсії, ПДКС, розлади поведінки уві сні з БДГ), а іноді і для з'ясування причини інсомнії потрібно лабораторне дослідження нічного сну. В силу технічної складності і високої вартості полісомнографічне дослідження повинне проводитися строго за показаннями. У зв'язку з цим лікарі повинні мати чітке уявлення, в яких випадках пацієнта слід направляти в Сомнологіческого лабораторію.

Обструктивні апное уві сні - найбільш часте показання для ПСГ. Оскільки цей стан викликає часті ускладнення і супроводжується підвищеною смертністю, його точна діагностика виключно важлива. Хоча обструктивні апное уві сні можна запідозрити на підставі клінічних даних, підтвердити діагноз можна тільки за допомогою ПСГ. Методика діагностики обструктивних апное уві сні зазвичай вимагає дослідження протягом двох ночей. Під час першої ночі підтверджується наявність апное, під час другої - оцінюється ефективність методу, заснованого на створенні постійного позитивного тиску повітря (ПЛДВ) в верхніх дихальних шляхах. При скороченому варіанті дослідження, що проводиться за одну ніч, протягом її першої половини підтверджують наявність апное, в другій половині підбирають найбільш ефективні параметри ППДВ. При ПСГ підраховується кількість епізодів апное або гіпопное протягом ночі. Кожен такий епізод зазвичай супроводжується пробудженням, що призводить до фрагментації сну. Крім того, зазвичай виявляється зниження рівня оксигемоглобіну. Існують деякі розбіжності щодо порогової частоти епізодів апное і гіпопное, яка дозволяє діагностувати це захворювання. Згідно найбільш поширеній думці, діагноз може бути поставлений, якщо число епізодів апное і гіпопное - не менше 15 за годину. У багатьох хворих частота цих епізодів істотно вище і іноді перевищує 100 на годину. Фрагментація нічного сну є безпосередньою причиною того, що у хворих, як правило, виникає виражена денна сонливість. Припинення току повітря зазвичай супроводжується інтенсивним дихальним рухом, про що можна судити за активністю м'язів грудної клітки, діафрагми, живота. В разі відсутності такої активності діагностують центральні апное уві сні.

Нарколепсія - ще одне первинне розлад сну, діагностика якого вимагає ПСГ. Основні клінічні прояви нарколепсії - підвищена денна сонливість, катаплексія, сонний параліч і гипнагогические галюцинації - дозволяють запідозрити це захворювання. Лабораторне дослідження, необхідне для підтвердження діагнозу, включає не тільки реєстрацію нічного сну, але і проведення денного дослідження - тесту множес ничих латентних періодів сну (МЛПС). Тест МЛПС особливо широко використовується для об'єктивної кількісної оцінки денної сонливості. Дослідження нічного сну при нарколепсії дозволяє виявити зміни якості і архітектоніки сну. У багатьох хворих виявляються фрагментація нічного сну і передчасне настання сну з БДГ. Тест МЛПС проводять на наступний день після дослідження нічного сну. Пацієнту пропонують лягти і спробувати заснути через кожні 2 ч (наприклад, в 9, 11, 13 і 15 ч). Через 20 хв після кожного засипання його будять і змушують не спати до наступної спроби засипання. Оцінюють середній час засипання (за 4 спроби) і тип настав сну. Якщо середній латентний період сну виявляється менше 5 хв, можна констатувати патологічну сонливість. Хоча зниження латентного періоду сну типово для хворих з нарколепсією, воно не патогномонично і може спостерігатися при інших станах - обструктивних апное уві сні, ідіопатичною гиперсомнии, порушення або депривації нічного сну. Більш специфічно для нарколепсії вкорочення латентного періоду сну з БДГ - це також можна виявити при тесті МЛПС. Згідно зі встановленими критеріями, діагноз нарколепсії може бути встановлений в тому випадку, якщо принаймні в 2 з 4 спроб засипання буде зареєстрований сон з БДГ.

ПСГ має важливе значення і в діагностиці інших розладів сну. Періодичні рухи кінцівками уві сні характеризуються стереотипними рухами, що повторюються кожні 20-40 с. Ці рухи також призводять до фрагментації сну, що виражається в скаргах на неспокійний, чи не освіжаючий сон і денну сонливість.

Розлад поведінки уві сні з БДГ характеризується діями, іноді буйними або агресивними, які, мабуть, відображають реакцію хворого на сновидіння і відповідають їх змісту. За допомогою ПСГ встановлено, що ці дії спостерігаються під час сну з БДГ і пов'язані з відсутністю м'язової атонії, зазвичай спостерігається на цій стадії. Якщо анамнестичні дані дозволяють запідозрити розлад поведінки уві сні з БДГ, то констатації відсутності м'язової атонії під час сну з БДГ досить для підтвердження цього діагнозу, навіть якщо будь-яких дій в цій фазі під час реєстрації нічного сну зафіксувати не вдалося. Оскільки розлад поведінки уві сні з БДГ може бути пов'язано з ураженням середнього мозку або інших відділів мозкового стовбура, в тому випадку, якщо ПСГ підтверджує наявність цього розладу мозку, необхідні додаткові дослідження, в тому числі нейровизуализация головного мозку.

Епілептичні припадки часто пов'язані зі сном і іноді виникають виключно під час сну. Діагностувати нічні епілептичні припадки нерідко вдається тільки за допомогою ПСГ; але для того, щоб зареєструвати епілептичну активність на ЕЕГ, необхідні додаткові відведення.

При инсомнии ПСГ зазвичай не проводять, оскільки через відсутності адресності даних вона не дозволяє в більшості випадків виявити причину розладу сну, і її корисність в цьому випадку явно не виправдовує витрат. Проте у деяких хворих з тяжкою хронічною инсомнией, резистентної до звичайного лікування, походження якої залишається неясним, ПСГ все ж показана. У цих випадках вона може допомогти виявити первинне розлад сну, яке не вдалося діагностувати за клінічними даними. Встановлення правильного діагнозу відкриває шлях для більш ефективної терапії.