Недорозвинення нижньої щелепи (мікрогенія, ретрогнатія): причини, симптоми, діагностика, лікування

Вроджена повна відсутність нижньої щелепи або окремих її фрагментів, а також «подвійна» щелепа зустрічаються в практиці вкрай рідко. Зазвичай хірург стикається або з недорозвиненням, або з надмірним розвитком нижньої щелепи, тобто з мікрогенією або прогенією.

Поширеність та тяжкість цих деформацій у різних пацієнтів значно варіюється. Вона може бути тотальною, субтотальною, частковою; симетричною (двосторонньою) та асиметричною. Тому при аналізі деформації нижньої щелепи в нашій клініці пропонується розрізняти її складові: мікрорамію (вкорочення гілки щелепи), мікрободію (вкорочення тіла щелепи), а також макрораміго та макрободію. Це дозволяє точно визначити суть деформацій та цілеспрямовано уточнити план лікування.

Діагностичні ознаки та лікування цих деформацій детально вивчені та описані В. Ф. Рудько, А. Т. Тітовою та ін. В. Ф. Рудько вказує, що при діагностиці недорозвинення нижньої щелепи необхідно керуватися трьома основними критеріями: зовнішніми проявами деформації, станом прикусу та рентгенологічними проявами.

Вроджена одностороння мікрогенія зазвичай поєднується з недорозвиненням усієї половини обличчя, макростомою тощо, а при мікрогенії, набутій у ранньому дитинстві, первинне вкорочення щелепи поєднується з вторинними деформаціями прилеглих здорових частин обличчя.

Симптоми недорозвинення нижньої щелепи (мікрогнатія, ретрогнатія)

При комбінованих деформаціях щелеп за типом мікрогенії можуть спостерігатися патологічні зміни ЛОР-органів у вигляді викривлення носової перегородки, хронічного риніту, зниження нюху.

Найбільш суттєві зміни зовнішнього вуха спостерігаються при вродженій мікрогенії. У таких пацієнтів іноді повністю відсутні вушна раковина та зовнішній слуховий прохід, порушена прохідність слухової (євстахієвої) труби, спайковий або хронічний гнійний отит, значні порушення слуху та окремих показників функції зовнішнього дихання (зниження ЖЕЛ та підвищення МШ).

Лікування недорозвинення нижньої щелепи (мікрогнатія, ретрогнатія)

Недорозвиток нижньої щелепи можна лікувати хірургічним шляхом лише після того, як лікар переконається, що ортодонтичне лікування не може дати бажаного результату. Тому ще до госпіталізації пацієнта необхідно проконсультувати його з висококваліфікованим ортодонтом. У цьому випадку необхідно, по-перше, встановити ступінь функціональних та косметичних порушень, щоб порівняти його зі ступенем завжди неминучого хірургічного ризику та очікуваним ефектом від планованого хірургічного втручання. Цю обставину необхідно враховувати при всіх реконструктивних операціях у щелепно-лицевій ділянці.

По-друге, необхідно визначитися з оптимальним часом для планованого втручання. У цьому плані думки вчених досить однозначні. Наприклад, А. А. Лімберг рекомендує ранні втручання у разі недорозвинення нижньої щелепи.

В. Ф. Рудько справедливо вважає, що рання корекція форми щелепи дозволяє вирішити такі проблеми:

1. створення умов для його більш правильного подальшого зростання;
2. профілактика розвитку вторинної деформації верхньої щелепи та всієї лицьової частини черепа;
3. усунення існуючого косметичного дефекту обличчя. Якщо недорозвинення нижньої щелепи поєднується з анкілозом скронево-нижньощелепного суглоба, хірург повинен одночасно усунути мікрогенію та анкілоз.

Існують різні методи хірургічного лікування недорозвинення нижньої щелепи. У деяких випадках хірургічні втручання виконуються у вигляді зміщення всієї нижньої щелепи вперед шляхом розміщення шматочка реберного хряща між заднім краєм суглобової головки та переднім краєм кісткового виступу у зовнішнього слухового проходу; якщо ретрогнатія поєднується з деформуючим артрозом, В. Хейсс (1957) розмістив суглобовий диск позаду суглобової головки, не пошкоджуючи зв'язки диска.

На жаль, такий ретрокондилярний спейсер (хрящ, диск) може порушити функцію суглоба та зрештою спричинити запалення всього суглоба та його анкілоз. Це не дає нам підстав рекомендувати таке втручання. Більш перспективним варіантом може бути подовження всього альвеолярного відростка за О. Хофером (1942) або Х. Коле (1959).

Часто використовуються операції, здатні подовжити тіло нижньої щелепи: за методикою Г. Айзельсперга (1913), М. Грайра (1913), П. Гадда (1910), В. Касандзяна (1924) або інші втручання, що одночасно вирішують дві проблеми: подовження тіла нижньої щелепи та усунення відкритого (або зворотного) прикусу.

На жаль, усі вони пов'язані з неминучим розсіченням слизової оболонки ясен, а отже, з інфікуванням розсіченої кісткової тканини, можливістю розвитку післяопераційного остеомієліту та непередбачуваним результатом. Тому їх можна проводити лише «під прикриттям» ефективної антибактеріальної профілактики до та після операції.

У цьому плані менш «загрозливими» є операції на гілці щелепи, але проведені через підщелепний доступ, тобто позаротово: остеотомія за В. Блером (1920), А.А. Лімбергом (1924), А. Ліндеманом (1922), Г. Пертесом (1958), М. Вассмундом (1953). Г. Пертесом, Е. Склосманном (1958), А.І. Євдокимовим (1959), А. Смітом (1953) (рис. 277).

Подальший розвиток ідеї втручань на гілках нижньої щелепи знайшла в роботах В. Колдвелла, В. Аморала (1960), Х. Обвегессера (1960). Даль Понта (1961; рис. 276, 279), а також у роботах з цієї проблеми 1961-1996 років: К. Тома (1961), К. Чістенсен (1962), В. Конверс (1963), Н.П. Грицая, В.А. Сукачова (1977, 1984), А.Г. Каца (1981, 1984) та інших.

Позаротовий доступ також має суттєві недоліки: можливість травмування гілок лицевого нерва, гілок зовнішньої сонної артерії, паренхіми привушної слинної залози; залишення «сліду» операції – рубця на шкірі. Тому в останні роки операції на гілках все частіше проводяться через внутрішньоротовий доступ, але на тлі вивчення (до операції) чутливості мікрофлори ротової порожнини до антибіотиків та введення найбільш підходящих з них безпосередньо до та після операції.

М.М. Соловйов. В.Н. Тризубов та ін. (1991) при мезіальному прикусі, коли проміжок по сагітальній лінії між центральними різцями досягає 10 мм і більше, з метою нормалізації прикусу одночасно проводиться втручання на обох щелепах - горизонтальна остеотомія верхньої щелепи та двостороння остеотомія в ділянці гілок нижньої щелепи з подальшим їх зустрічним рухом. Вважаємо, що це можна зробити за двох абсолютно необхідних умов: відсутність у пацієнта показників зниження загальної резистентності організму (фонових захворювань) та наявність не тільки великого досвіду хірурга, але й усіх необхідних інструментів, щоб операція була завершена в найкоротші терміни, з мінімальною крововтратою пацієнта, на тлі високопрофесійного анестезіологічного забезпечення такої травматичної операції, під час якої реагуватимуть усі 12 пар черепних нервів. У цьому випадку доцільно використовувати максимально щадні методики остеотомії.

У разі поєднання мікрогенії з анкілозом скронево-нижньощелепного суглоба одночасно подовжують гілку нижньої щелепи та формують суглобову головку за допомогою ліофілізованого гомобону або аутотрансплантата - вінцевого відростка, плеснової кістки з плюснефаланговим суглобом або ребра.

В останні роки також часто використовуються ендопротези з танталу або титану тощо.

Різні дефекти лише в області підборіддя можна усунути за методом Г. Обвегессера, В. Конверса, Д. Сміта, використовуючи кістку, взяту з області підборіддя або тіла щелепи, пластиковий імплантат, подрібнений хрящ, стебло Філатова, жир тощо.

Якщо у пацієнта не порушений прикус, можна обмежитися видаленням виступу виличної кістки з недорозвиненого боку та переміщенням шкірно-м'язового клаптя в потрібному напрямку; на жаль, у пацієнтів віком до 15-16 років така операція не досягає бажаного результату: через 2 роки виявляється деяке сплощення здорового боку (через його продовження зростання та відставання в розвитку протилежного боку), що потім потребує корекції.

Хірургічне втручання часто доповнюється ортодонтичним та ортопедичним лікуванням.

Щоб запобігти різним помилкам та ускладненням під час операцій з приводу недорозвинення нижньої щелепи, необхідно дотримуватися наступних рекомендацій.

1. Після ретельного аналізу всіх результатів, отриманих під час обстеження пацієнта (анамнез, пальпація, лабораторні дослідження, панорамна рентгенографія, томографія тощо), необхідно скласти обґрунтований та чітко сформульований план лікування, враховуючи вік та стать пацієнта, його загальний стан, ступінь деформації нижньої щелепи та прилеглих ділянок обличчя.
2. Якщо пацієнту більше 15 років, а вкорочення нижньої щелепи не перевищує 1 см, за відсутності випинання верхньої щелепи та збереження прикусу, контурною пластикою слід обмежитися.
3. Якщо нижня щелепа вкорочена більш ніж на 1 см, що спричиняє зовнішнє спотворення обличчя та неправильний прикус, необхідно виправити положення нижньої щелепи (у будь-якому віці), а потім провести контурну пластику та ортодонтичну корекцію прикусу.
4. Подовження тіла щелепи за допомогою кісткової пластики слід проводити після завершення основного періоду формування лицьової частини черепа, тобто у дітей старше 12-13 років.
5. Якщо необхідне подовження нижньої щелепи, необхідно відповісти на такі питання:
   • Яку частину щелепи потрібно подовжити?
   • Чи достатньо для цього виконати пластичну остеотомію, чи знадобиться трансплантація кістки?
   • Що буде джерелом трансплантата (ауто-, ксено-, алотрансплантат)?
   • Чи буде зв'язок між раною та ротовою порожниною під час операції? Чи буде потреба в антибактеріальній терапії?
   • Яка мікрофлора ротової порожнини та до яких антибіотиків вона найбільш чутлива?
   • Як будуть іммобілізовані нижня щелепа та трансплантат після операції?
   • Як годуватимуть пацієнта та на якій дієті він буде (чашка для пиття, ложка Несмеянова тощо)?
   • Який вид знеболення є оптимальним для цього пацієнта?
   • Хто саме забезпечить індивідуальний догляд та годування пацієнта в перші дні після операції?

Горизонтальна остеотомія гілки щелепи

Горизонтальну остеотомію гілки щелепи краще виконувати через вертикальний внутрішньоротовий розріз попереду неї. Фрагменти гілки можна закріпити поліамідною ниткою або хромованим кетгутом. В останні роки хірурги майже не використовують вертикальну остеотомію гілки щелепи.

Ступінчаста остеотомія тіла щелепи

Ступінчасту остеотомію тіла щелепи можна виконати через внутрішньоротовий доступ, уникаючи зовнішніх розрізів, можливого травмування крайової гілки нижньої щелепи лицевого нерва та помітного післяопераційного рубцювання шкіри.

Це досить травматична та складна операція, тому її повинен проводити досвідчений хірург.

Вертикальна остеотомія тіла щелепи

Вертикальну остеотомію тіла щелепи (з подальшою остеопластикою) найкраще виконувати безпосередньо за зубною дугою, де слизова оболонка, що покриває ретромолярну ділянку та передній край гілки, достатньо рухома і також легко відділяється. Це дозволяє уникнути сполучення рани з ротовою порожниною. Для зміцнення кісткового молодняку можна використовувати хромований (довговічний) кетгут № 6-8, а для фіксації відокремлених фрагментів – стоматологічні дротяні шини з гачками для міжщелепного кріплення або титанові міні-пластини.

Вертикальна L-подібна остеотомія гілки та тіла щелепи

Вертикальна L-подібна остеотомія починається в ділянці переднього відділу гілки щелепи на рівні нижньощелепного отвору, потім йде вниз по проекції нижньощелепного каналу та розсікає нижче розташовану ділянку гілки та кут щелепи на передній та задній фрагменти, а у разі втручання на тілі щелепи - на верхній та нижній; на рівні другого премоляра або першого моляра лінію розсічення повертають вниз і доводять до нижнього краю щелепи. Аналогічне втручання виконують з протилежного боку. Потім підборіддя відтягують вперед до необхідного рівня і, просвердливши отвори вище та нижче лінії розрізу тіла щелепи, його фрагменти з'єднують сталевим дротом, поліамідною ниткою або довготривалим нерозсмоктуваним кетгутом.

Ендопротезування з використанням подвійного або потрійного деепідермізованого шкірного клаптя за Ю. І. Вернадським

Ендопротезування з використанням подвійного або потрійного деепідермізованого шкірного клаптя за Ю. І. Вернадським показано лише у випадках відносно легкого (до 5 мм) недорозвинення щелепи внаслідок анкілозу.

Міжкісткова подушечка зі стебла Філатова за А.А. Лімбергом

Міжкісткова прокладка, виготовлена зі стебла Філатова за А. А. Лімбергом, вимагає багатоетапного хірургічного лікування, тому її краще не використовувати, особливо у дітей та ослаблених дорослих.

Якщо потрібне більш значне просування гілки щелепи вперед, краще використовувати кістковий або кістково-хрящовий трансплантат замість м'якотканинних подушечок.

Косметична та функціональна ефективність операцій (при мікрогенії та анкілозі) з використанням кістковопластичної трансплантації значно вища навіть у довгостроковій перспективі.

Відновлення гілки щелепи шляхом вільної трансплантації аутологічного ребра зі створенням суглоба в ділянці луски скроневої кістки за А.Т. Тітовою

Операція показана у випадках мікрогенії, спричиненої синдромом зябрової дуги II або остеомієлітичним руйнуванням гілки щелепи в дитячому віці.

Після ізоляції решти гілки щелепи від рубцевої тканини (якщо така є), вінцевий відросток перетинають горизонтально, гілку опускають і щелепу зсувають вперед, доки підборіддя не займе правильне положення.

Кишеню зі сліпим дном створюють за допомогою м’яких тканин у ділянці вінцевого відростка. Для створення ложа для розміщення аутореберного трансплантата (хрящовою частиною догори) нашаровують м’які тканини в ділянці підвінцевої ямки скроневої кістки між виличним відростком та лускою скроневої кістки.

Кістковий кінець молодняка кладуть на кут щелепи, попередньо позбавленої кортикальної кісткової пластинки, та зашивають. Рану зашивають пошарово, потім накладають кістковий затискач для розтягування щелепи на 10-12 днів (за наявності прокладки між зубами) та виготовляють шину М. М. Ванкевича.

При цій формі мікрогенії також може бути використано ендопротезування за В. С. Йовчевим.

Після остеопластики при мікрогенії пацієнта необхідно направити до ортодонта або ортопеда для виправлення прикусу.

Результати та ускладнення лікування недорозвинення нижньої щелепи (мікрогенія, ретрогнатія)

Згідно з наявними даними, приживлення трансплантата після контурної пластики з роздробленим аутохрящем спостерігається у 98,4% пацієнтів, а відновлення природних контурів обличчя або максимальний косметичний ефект досягається у 80,5% пацієнтів.

При імплантації аутодермальних підшкірних трансплантатів та ксеногенних білкових мембран косметичний ефект у найближчий період (1-2 роки) після операції задовільний, але поступово знижується через резорбцію трансплантата та його неадекватне заміщення сполучною тканиною.

Після хірургічного подовження щелепи ускладнення виникають в середньому у 20% пацієнтів у вигляді секвестрації кінців сегментів нижньої щелепи, некрозу всього або частини саджанця. Причиною цих ускладнень є інфікування ложа саджанця внаслідок перфорації слизової оболонки рота при оголенні кінців кісткового дефекту та переміщенні його в правильне положення.

Профілактика ускладнень недорозвинення нижньої щелепи (мікрогнатія, ретрогнатія)

Профілактика запальних ускладнень полягає в цілеспрямованій антибактеріальній терапії, починаючи з перших годин після операції.