Недорозвинення нижньої щелепи (мікрогенія, ретрогнатия): причини, симптоми, діагностика, лікування

Вроджена повна відсутність нижньої щелепи або окремих її фрагментів, а також «подвійна» щелепу зустрічаються в практиці виключно рідко. Зазвичай хірург стикається або з недорозвиненням, або надмірним розвитком нижньої щелепи, т. Е. З мікрогенією або Прогенія.

Поширеність і ступінь вираженості цих деформацій у різних хворих вельми варіює. Вона може бути тотальною, субтотальной, часткової; симетричною (двосторонньої) і несиметричною. Тому при аналізі деформації нижньої щелепи в нашій клініці запропоновано виділяти її складові: мікрорамію (укороченность гілки щелепи), мікрободію (укороченность тіла щелепи), а також макрораміго і макрободію. Це дозволяє точно визначати сутність деформацій і цілеспрямовано конкретизувати план лікування.

Діагностичні ознаки і лікування цих деформацій детально вивчені і описані В. Ф. Рудько, А. Т. Титової та ін. В. Ф. Рудько вказує, що при діагностиці недорозвинення нижньої щелепи потрібно керуватися трьома основними критеріями: зовнішні прояви деформації, стан прикусу та рентгенологічні прояви.

Вроджена однобічна мікрогенія зазвичай поєднується з недорозвиненням всієї половини обличчя, макростомія і т. Д., А при придбаної в ранньому дитячому віці мікрогенії первинно виникле вкорочення щелепи сполучається з вторинними деформаціями сусідніх здорових відділів лиця.

Симптоми недорозвинення нижньої щелепи (мікрогенії, ретрогнатія)

При поєднаних деформаціях щелеп по типу мікрогенії можуть спостерігатися патологічні зміни з боку ЛОР-органів у вигляді викривлення носової перегородки, хронічних ринітів, зниження нюху.

Найбільш значні зміни з боку зовнішнього вуха спостерігаються при вроджених мікрогенії. У таких хворих іноді повністю відсутні вушна раковина і зовнішній слуховий прохід, порушена прохідність слухової (євстахієвої) труби, відзначається адгезивний або хронічний гнійний отит, значно порушуються слух, окремі показники функції зовнішнього дихання (зниження ЖЕЛ і збільшення МОД).

Лікування недорозвинення нижньої щелепи (мікрогенії, ретрогнатія)

Лікувати недорозвинення нижньої щелепи хірургічним способом можна тільки після того, коли лікар переконався, що ортодонтичне лікування не може дати бажаного результату. Тому ще до госпіталізації хворого необхідно проконсультувати його у висококваліфікованого ортодонта. При цьому слід, по-перше, встановити ступінь функціональних і косметичних порушень, щоб зіставити її зі ступенем завжди неминучого хірургічного ризику і очікуваного ефекту від планованого хірургічного втручання. Цю обставину треба враховувати при всіх реконструктивних операціях в щелепно-лицевої ділянки.

По-друге, необхідно вирішити питання про оптимальний термін планованого втручання. В цьому відношенні думки вчених досить чіткі. Наприклад, А. А Лімберг при недорозвиненні нижньої щелепи рекомендує ранні втручання.

В. Ф. Рудько справедливо вважає, що раннє виправлення форми щелепи дозволяє вирішити такі завдання:

1. створення умов для більш правильного подальшого її зростання;
2. попередження розвитку вторинної деформації верхньої щелепи і всього особового відділу черепа;
3. усунення вже наявного косметичної вади лиця. Якщо недорозвинення нижньої щелепи поєднується з анкилозірованієм скронево-нижньощелепного суглоба, хірургові необхідно усунути мікрогенії і анкілоз одномоментно.

Існують різні методи хірургічного лікування недорозвинення нижньої щелепи. При цьому в одних випадках хірургічні втручання виробляють у вигляді переміщення всієї нижньої щелепи вперед за рахунок приміщення шматочка реберного хряща між заднім краєм суглобової головки і переднім краєм кісткового виступу у зовнішнього слухового проходу; якщо ретрогнатия поєднується з деформуючим артрозом, V. Heiss (1957) поміщав позаду суглобової головки суглобовоїдиск, не пошкоджуючи при цьому дискову зв'язку.

К. Жаль, така ретроконділлярная розпірка (хрящ, диск) здатна порушувати функцію суглоба і викликати в кінцевому підсумку запалення всього суглоба і його анкилозирование. Це не дає нам підстави рекомендувати подібне втручання. Більш перспективним може бути подовження всього альвеолярного відростка по О. Hofer (1942) або Н. Kole (1959).

Часто застосовуються операції, здатні подовжити тіло нижньої щелепи : за методом G. Eiselsperg (1913), М. Grayr (1913), P. Gadd (1910), V. Kasanjian (1924) або інші втручання, одночасно вирішують два завдання: подовжити тіло нижньої щелепи і усунути відкритий (або зворотний) прикус.

На жаль, всі вони пов'язані з неминучим розтином слизової оболонки ясен, а тому і з інфікуванням розсіченою кісткової тканини, можливістю розвитку післяопераційного остеомієліту, непередбачуваним результатом. Тому вони можуть проводитися тільки «під прикриттям» ефективної антибактеріальної профілактики перед операцією і після неї.

В цьому відношенні менш «загрозливими» є операції на гілці щелепи, однак здійснювані через підщелепної доступ, т. Е. Екстраорально: остеотомія по V. Blair (1920), А. А. Лімбергу (1924), A. Lindemann (1922), G. Pertes (1958), М. Wassmund (1953). G. Perthes, E. Sclossmann (1958), А. І. Євдокимова (1959), A. Smith (1953) (рис. 277).

Подальший розвиток ідеї втручань на гілках нижньої щелепи знайшли в роботах V. Caldvell, W. Amoral (1960), Н. Obwegesser (1960). Dal Pont (1961; рис. 276, 279), а також в роботах, з даної проблеми в 1961-1996 роках: К. Thoma (1961), К. Chistensen (1962), V. Convers (1963), Н. П . Грицая, В. А. Сукачова (1977, 1984), А. Г. Каца (1981, 1984) і ін.

Екстраоральну доступ теж має істотні недоліки: можливість поранення гілок лицьового нерва, розгалужень зовнішньої сонних артерій, паренхіми привушної слинної залози; залишення «сліду» операції - рубця на шкірі. Тому в останні роки все частіше операції на гілки здійснюються через внутрішньоротової доступ, але на тлі вивчення (до операції) чутливості мікрофлори рота до антибіотиків і введення найбільш підходящого з них безпосередньо перед операцією і після її здійснення.

М. М. Соловйов. В. Н. Тризуб і співавт. (1991) при мезиальном прикусі, коли щілина по сагітталі між центральними різцями досягає 10 мм і більше, з метою нормалізації прикусу виробляють втручання одночасно на обох щелепах - горизонтальну остеотомії верхньої щелепи і двосторонню остеотомії в області гілок нижньої щелепи з подальшим їх зустрічним переміщенням. Думаємо, що це допустимо здійснювати при двох абсолютно необхідних умов: відсутності у хворого показників зниження загальної опірності організму (фонових захворювань) і наявності у хірурга не тільки багатого досвіду, але і всіх необхідних інструментів, щоб операція була завершена в гранично короткий термін, з мінімальною втратою крові хворого, на тлі високопрофесійного анестезіологічного забезпечення настільки травматичною операції, при якій відреагують всі 12 пар черепно-мозговьгх нервів. При цьому бажано скористатися найбільш щадними методиками остеотомии.

У разі поєднання мікрогенії з анкілозом скронево-нижньощелепного суглоба проводиться одночасно подовження гілки нижньої щелепи і формування суглобової головки ліофілізованої Гомокі або за допомогою аутотрансплантата - венечного відростка, метатарзальной кістки з плюснефалангового суглобом, ребра.

В останні роки нерідко застосовуються і ендопротези з танталу або титану і ін.

Різні дефекти в області лише одного підборіддя можна усунути методом Н. Obwegesser, V. Convers. D. Smith, використовуючи кістка, взяту в зоні підборіддя або тіла щелепи, імплантат з пластмаси, подрібнений хрящ, філатівський стебло, жир і т. Д.

Якщо у хворого не порушений прикус, можна обмежитися видаленням подбородочного кісткового виступу на недорозвиненою стороні і переміщенням шкірно-м'язового клаптя в потрібному напрямку; на жаль, у пацієнтів у віці до 15-16 років така операція не досягає бажаного результату: вже через 2 роки виявляється деяке сплощення здорової сторони (внаслідок продовження її зростання і відставання в розвитку протилежного боку), що потім вимагає корекції.

Хірургічне втручання нерідко доповнюють ортодонтичним і ортопедичним лікуванням.

Для профілактики різних помилок і ускладнень при операціях з приводу недорозвинення нижньої щелепи потрібно дотримуватися наступних рекомендацій.

1. Після ретельного аналізу всіх результатів, отриманих при обстеженні хворого (анамнез, пальпація, лабораторні аналізи, панорамна рентгенографія, томографія і т. Д.), Необхідно скласти обгрунтований і чітко сформульований план лікування, враховуючи при цьому вік і стать пацієнта, загальний його стан, ступінь деформації нижньої щелепи і суміжних зон лиця.
2. Якщо хворий старше 15 років, а вкорочення нижньої щелепи не перевищує 1 см, при відсутності вистоянія вперед верхньої щелепи і збереження прикусу слід обмежитися контурній пластикою.
3. При укороченні нижньої щелепи більш ніж на 1 см, що викликає зовнішню знівечення обличчя і порушення прикусу, потрібно виправити становище нижньої щелепи (в будь-якому віці), а потім здійснити контурну пластику і ортодонтичну корекцію прикусу.
4. Подовження тіла щелепи за допомогою кісткової пластики слід проводити після завершення основного періоду формування лицьового відділу черепа, т. Е. У дітей старше 12-13 років.
5. При необхідності подовження нижньої щелепи потрібно відповісти на наступні питання:
   • Який саме ділянку щелепи підлягає подовженню?
   • Чи достатньо для цього зробити пластичну остеотомії або доведеться пересадити кістку?
   • Який буде джерело трансплантата (ауто-, ксено, аллокость)?
   • Чи виникне під час операції повідомлення рани з порожниною рота, чи буде необхідність у застосуванні антибактеріальної терапії?
   • Яка мікрофлора порожнини рота і до яких антибіотиків вона найбільш чутлива?
   • Як буде забезпечена іммобілізація нижньої щелепи і трансплантата після операції?
   • Як буде проводитися харчування хворого і який дієтою (поїльник, ложка Несмеянова і т.д.)?
   • Яке знеболення є оптимальним для даного хворого?
   • Хто саме забезпечить індивідуальний догляд за хворим і його годування в перші дні після операції?

Горизонтальна остеотомія гілки щелепи

Горизонтальну остеотомії гілки щелепи краще проводити через вертикальний внутрішньоротової розріз попереду неї. Скріплювати фрагменти гілки можна поліамідної ниткою або хромованим кетгутом. Вертикальну остеотомію гілки щелепи в останні роки хірурги майже не застосовують.

Ступінчаста остеотомія тіла щелепи

Ступінчасту остеотомії тіла щелепи можна виконати через внутріротовоі доступ, уникнувши зовнішніх розрізів, можливого поранення крайової гілки нижньої щелепи лицевого нерва і помітного післяопераційного рубцювання шкіри.

Це досить травматична і складна операція, тому її повинен виконувати досвідчений хірург.

Вертикальна остеотомія тіла щелепи

Вертикальну остеотомію тіла щелепи (з подальшою остеопластики) краще робити відразу ж за зубним рядом, де слизова оболонка, що покриває ретромолярную область і передній край гілки, досить мобільна і до того ж добре отсепаровивается. Це дозволяє уникнути повідомлення рани з порожниною рота. Для зміцнення саджанця кістки можна застосовувати хромований (довго не розсмоктується) кетгут № 6-8, а для фіксації розведених фрагментів назубні дротові шини з зацепнимі гачками для межчелюстного скріплення або титанові міні-пластинки.

Вертикальна L-образна остеотомія гілки і тіла щелепи

Вертикальну L-образну остеотомії починають в області переднього відділу гілки щелепи на рівні отвору нижньої щелепи, потім опускаються нижче, уздовж проекції каналу нижньої щелепи і розсікають нижчележачий ділянку гілки і кута щелепи на передній і задній фрагменти, а при втручанні на тілі щелепи - на верхній і нижній; на рівні другого малого корінного або першого великого корінного зуба лінію розсічення повертають вниз і доводять до нижнього краю щелепи. Аналогічне втручання здійснюють на протилежному боці. Далі витягають підборіддя вперед до необхідного рівня і, просвердливши вище і нижче лінії розпилу тіла щелепи отвори, з'єднують її фрагменти сталевим дротом, поліамідної ниткою або тривалий час нерассасивающіеся кетгутом.

Артропластика із застосуванням здвоєного або потроєного деепідермізірованного шкірного клаптя по Ю. І. Вернадському

Артропластика із застосуванням здвоєного або потроєного деепідермізірованного шкірного клаптя по Ю. І. Вернадському показана лише у випадках порівняно різко (до 5 мм) вираженого недорозвинення щелепи при анкілоз.

Межкостная прокладка з філатовського стебла по А. А. Лімбергу

Межкостная прокладка з філатовського стебла по А. А. Лімбергу вимагає багатоетапного хірургічного лікування, тому її краще не застосовувати, особливо у дітей і ослаблених дорослих.

При необхідності більш значного висунення вперед гілки щелепи замість м'яко-тканих прокладок краще використовувати кістковий або кістково-хрящової трансплантат.

Косметична і функціональна ефективність операцій (з приводу мікрогенії і анкілозу) із застосуванням кістково-пластичної трансплантації значно вище навіть у віддалені терміни.

Відновлення гілки щелепи шляхом вільної пересадки ауторебра зі створенням суглоба в області луски скроневої кістки по А. Т. Титової

Операція показана у випадках мікрогенії, зумовленої синдромом II зябрової дуги або остеомиелитического руйнуванням гілки щелепи в дитячому віці.

Після виділення збереженої частини гілки щелепи з рубцевої тканини (при її наявності) в горизонтальному напрямку перетинають вінцевий відросток, зводять гілка і переміщують щелепу вперед до додання підборіддя правильного положення.

За рахунок м'яких тканин в області розташування венечного відростка створюють кишеню зі сліпим дном. Щоб створити ложе для приміщення аутореберного трансплантата (хрящової його частиною вгору), розшаровують м'які тканини в області подцуговой ямки скроневої кістки між виличним відростком і лускою скроневої кістки.

Кістковий кінець саджанця накладають на кут щелепи, попередньо позбавленої кортикальной кісткової пластинки, і зшивають. Пошарово зашивають рану, потім накладають накістковий затиск для витягнення щелепи протягом 10-12 днів (при наявності розпірки між зубами) і виготовляють шину М. М. Ванкевич.

При цій формі мікрогенії можна також застосувати артропластику по В. С. Йовчеву.

Після остеопластики з приводу мікрогенії необхідно передати хворого ортодонта або ортопеда для виправлення прикусу.

Виходячи і ускладнення лікування недорозвинення нижньої щелепи (мікрогенії, ретрогнатія)

За наявними даними, приживлення після контурної пластики роздрібнений аутохрящом відзначається у 98,4% хворих, а відновлення природних обрисів лиця або максимальний косметичний ефект досягаються у 80.5% хворих.

При підсадженні аутодермального підшкірних трансплантатів та ксеногенної білкової оболонки косметичний ефект в найближчі терміни (1-2 роки) після операції задовільний, проте поступово зменшується внаслідок розсмоктування трансплантата і неадекватного заміщення його сполучною тканиною.

Після оперативного подовження щелепи ускладнення виникають в середньому у 20% хворих у вигляді секвестрації кінців відрізків нижньої щелепи, некрозу всього або частини саджанця. Причиною цих ускладнень є інфікування ложа для саджанця в зв'язку з перфорацією слизової оболонки порожнини рота при оголенні решт дефекту кістки і переміщенні її в правильне положення.

Профілактика ускладнень недорозвинення нижньої щелепи (мікрогенії, ретрогнатія)

Профілактика ускладнень запального характеру полягає в цілеспрямованій антибактеріальної терапії, починаючи з перших годин після операції.