Неврологічні порушення глотки: причини, симптоми, діагностика, лікування

В основі адекватного функціонування глотки лежать складні взаімосогласія нервові процеси, найменше порушення яких призводить до дезорганізації їжі- і повітропровідної функцій на цьому рівні. Перебуваючи на «перехресті» дихального і піщепроводного шляхів, багато забезпечена кровоносних і лімфатичних судинах, иннервируемая V, IX, X і XI черепними нервами і симпатичними волокнами, багата слизовими залозами і лімфоаденоїдну тканиною, глотка є одним з найбільш чутливих до різних патогенних факторів органом. Серед численних захворювань, яким піддається глотка, нерідкі її неврологічні порушення, що виникають як при запальних і травматичних ураженнях її периферичних нервів, так і при численних захворюваннях стовбурових і верхніх центрів, що забезпечують інтегральну регуляцію фізіологічних (рефлекторних і довільних) і трофічних функцій глотки.

Нейрогенні порушення глотки не можна розглядати ізольовано від аналогічних порушень стравоходу і гортані, оскільки ці анатомічні утворення являють собою єдину функціональну систему, яка одержує нервову регуляцію із загальних центрів і нервів.

Класифікація нейрогенних дисфункцій глотки

Синдром дисфагії, афагі:

• негірогенна дисфагія;
• хвора дисфагія;
• механічна дисфагія (ця форма включена в класифікацію для того, щоб відобразити всі види порушення функції ковтання).

Синдром сенситивних розладів:

• парестезії глотки;
• гиперестезии глотки;
• невралгія язикоглоткового нерва.

Синдроми мимовільних рухових реакцій глотки:

• тонічний спазм глотки;
• клонический спазм глотки;
• миоклонии глоткової-гортанні.

Зазначеними поняттями позначають симптомокомплекс, в основі яких лежать порушення ковтальної і піщепроводной функцій глотки і стравоходу. Згідно з концепцією Ф.Мажанді, акт ковтання розділяється на 3 фази - ротову довільну, глоткових мимовільну швидку і стравоходу мимовільну повільну. Ковтальний і піщепроводний процеси в нормі не можуть довільно перериватися в другій і третій фазах, проте вони можуть порушуватися в кожній із зазначених фаз різними патологічними процесами - запальними, травматичними (включаючи чужорідні тіла глотки), пухлинними, нейрогенними, включаючи ураження пірамідних, екстрапірамідних і бульбарних структур. Труднощі ковтання (дисфагія) або повна його неможливість (афагія) можуть наступати при більшості захворювань порожнини рота, глотки і стравоходу, в деяких випадках і при захворюваннях гортані.

Нейрогенная (моторна) дисфагія спостерігається при різних процесах в головному мозку (васкуліти, новоутворення, гнійні, інфекційні та паразитарні захворювання). При цьому уражаються як центральні надьядерние утворення, так і периферичні нервові структури, що забезпечують передачу регуляторних впливів центру до виконавчих органів акту ковтання (ядра IX і X пар черепних нервів і їх корінці - нерви). При нейрогенної дисфагії може страждати не тільки моторний компонент акту ковтання, але і сенсорний контроль за ним, порушується при гипестезии або анестезії глотки і гортаноглотки. Це призводить до порушення запирательной функції глотки і гортані і попаданню їжі і чужорідних тіл в дихальні шляхи. Дифтерійний неврит глоткових нервів найчастіше проявляється парезом м'якого піднебіння, який проявляється порушенням ковтання, особливо рідкої їжі, що проникає при акті ковтання в носоглотку і порожнину носа.

Параліч м'якого піднебіння може бути одностороннім і двостороннім. При односторонньому паралічі функціональні порушення незначні, зате чітко виявляються видимі порушення, особливо під час вимовляння звуку «А», при якому скорочується лише здорова половина м'якого піднебіння. У спокійному стані язичок відхилений в здорову сторону тягою зберегли свою функцію м'язів (m. Azygos); цей феномен різко посилюється під час фонації. При центральних ураженнях односторонній параліч м'якого піднебіння рідко буває ізольованим, в більшості випадків він супроводжується альтернирующая паралічами, зокрема, однойменної гортанний гемиплегией і рідко паралічами інших черепних нервів.

Нерідко односторонній параліч м'якого піднебіння виникає при центральних ураженнях, що проявляються в початковій стадії геморагічного інсульту або розм'якшення головного мозку. Однак найбільш частою причиною геміплегії м'якого піднебіння є ураження язикоглоткового нерва оперізуючий герпес, яке стоїть на другому місці після herpes zoster n. Facialis і часто з ним асоціюється. При цьому вірусному захворюванні односторонній параліч м'якого піднебіння виникає після герпетичних висипань на м'якому небі і триває приблизно протягом 5 днів, потім безслідно зникає.

Двосторонній параліч м'якого піднебіння проявляється відкритою гугнявий, носовою рефлюксом рідкої їжі, особливо при вертикальному положенні тіла, неможливістю смоктання, що особливо згубно відбивається на харчуванні грудних дітей. При мезофарингоскопії м'якого піднебіння представляється мляво звисає до кореня язика, флотируются при дихальних рухах, що залишаються нерухомим при вимові звуків «А» і «Е». При нахилі голови назад м'яке піднебіння пасивно, під дією сили тяжіння, відхиляється в бік задньої стінки глотки, при нахилі голови вперед - в сторону порожнини рота. Всі види чутливості при паралічі м'якого піднебіння відсутні.

Причиною двостороннього паралічу м'якого піднебіння в більшості випадків є дифтерійний токсин, що володіє високою нейротропностио (дифтерійні поліневрити), рідше ці паралічі виникають при ботулізмі, сказі і тетании внаслідок порушення обміну кальцію. Дифтерійний параліч м'якого піднебіння виникає зазвичай при недостатньому лікуванні цього захворювання або при нерозпізнаної дифтерії зіву. Як правило, ці паралічі з'являються від 8-го дня до 1 міс після захворювання. Синдром дисфагії різко посилюється при ураженні нервових волокон, що іннервують нижній констриктор глотки. Нерідко після дифтерії зіву спостерігається поєднаний параліч м'якого піднебіння і війкового м'яза ока, що дозволяє встановлювати ретроспективний діагноз дифтерії, прийнятої за вульгарний фарингіт або ангіну. Лікування дифтерійних паралічів м'якого піднебіння проводять протидифтерійної сироваткою протягом 10-15 днів, препаратами стрихніну, вітамінами групи В та ін.

Центральні паралічі м'якого піднебіння, обумовлені ураженням стовбура головного мозку, поєднуються з альтернирующая паралічами (бульбарні паралічі). Причинами цих поразок можуть бути сифіліс, апоплексія головного мозку, сірінгобульбія, пухлини стовбура головного мозку та ін. Паралічі м'якого піднебіння спостерігаються і при паралічу, обумовлених ураженням надьядерних провідних шляхів.

Паралічі м'якого піднебіння можуть виникати під час істеричного припадку, який проявляється, як правило, і іншими симптомами истероидного неврозу. Зазвичай при такому паралічі голос стає гугнявим, але не спостерігається носового рефлюксу проковтуваної рідини. Прояви істеричного неврозу надзвичайно різноманітні і зовні можуть симулювати різні захворювання, але частіше за все вони імітують неврологічні і психічні захворювання. До неврологічним симптомів відносяться різні по виразності і поширеності паралічі, нарізи, порушення больової чутливості та координації рухів, гіперкінези, тремор кінцівок і скорочення мімічних м'язів, різноманітні розлади мови, спазми глотки і стравоходу. Особливість неврологічних порушень при істеричному неврозі полягає в тому, що вони не супроводжуються іншими розладами, звичайними для неврологічних порушень органічного походження. Так, при істеричних паралічах або спазмах глотки або гортані не буває змін рефлексів, трофічних розладів, порушень функцій тазових органів, спонтанних рухових вестибулярних реакцій (спонтанний ністагм, симптому промахивания і ін.). Розлади чутливості при істерії не відповідають зонам анатомічної іннервації, а обмежені зонами «панчіх», «рукавичок», «шкарпеток».

Парези і паралічі при істерії охоплюють групи м'язів, що беруть участь у виконанні якого-небудь довільного цілеспрямованого рухового акту, наприклад жування, ковтання, смоктання, зажмуріваніе, рухів внутрішніх м'язів гортані. Так, істерична глоссоплегія, що виникає під впливом негативних емоцій в осіб, які страждають неврастенію, призводить до порушення активних рухів язика, його участі в актах жування і ковтання. При цьому довільне повільне руху язика можливо, але висунути язик за межі порожнини рота хворий не може. Що виникає при цьому зниження чутливості слизової оболонки язика, глотки, входу в гортань посилює дисфагию, доводячи се нерідко до афагія.

Діагностика функціональних дисфагии истероидного генезу не викликає ускладнень в силу ремиттирующего (повторюваного) характеру і швидкого зникнення після прийому седативних і транквилизирующий засобів. При істинних дисфагія органічного генезу діагноз грунтується на ознаках причинного (основного) захворювання. До таких захворювань можуть бути віднесені банальні запальні процеси з яскравою симптоматикою, специфічні процеси, новоутворення, ушкодження, аномалії розвитку.

Паралічі глотки характеризуються порушенням ковтання, особливо щільної їжі. Вони не виникають ізольовано, а поєднуються з паралічем м'якого піднебіння і стравоходу, а також в деяких випадках і з паралічем гортанних м'язів, які розширюють голосову щілину. У цих випадках шлунковий зонд для здійснення харчування завжди є сусідами з трахеотомічної трубкою. Причинами таких паралічів найчастіше є дифтерійний неврит язикоглоткового і інших нервів, що беруть участь в іннервації глотки, гортані і стравоходу, а також важкі форми висипного тифу, енцефаліти різної етіології, бульбарний поліомієліт, тетанія, отруєння барбітуратами та наркотичними засобами. Функціональні порушення пояснюються паралічем констріктора глотки і м'язів, які піднімають її і гортань під час акту ковтання, що визначається пальпацією гортані і при мезофарингоскопії (огляд глотки під час ковтка можна здійснити за умови, що обстежуваний перед вчиненням глотка затискає між молярами пробку або інший предмет, розмір якого дозволяє здійснити ендоскопію). Цей прийом необхідний в силу того, що людина не може зробити ковток, якщо у нього не стиснуті щелепи.

Параліч глотки може бути одностороннім в разі одностороннього пошкодження язикоглоткового нерва і рухових волокон блукаючого нерва. Такого роду гемиплегии глотки зазвичай асоціюються з одностороннім паралічем м'якого неба, але не стосуються гортані. Таку картину можна спостерігати або при недостатності мозкового кровообігу, або після вірусної інфекції. При оперізувальному герпесі односторонній параліч глотки зазвичай асоціюється з однойменними паралічами м'якого піднебіння і мімічної мускулатури тієї ж етіології. Відзначається також гіпестезія слизової оболонки глотки на стороні ураження. Параліч язикоглоткового нерва проявляється скупченням слини в грушовидних синусах.

При рентгенологічному обстеженні з контрастуванням виявляються асинхронність рухів надгортанника і сжіматель глотки під час ковтання і скупчення контрастує речовини в області ямки надгортанника і особливо в грушоподібної синусі на стороні ураження.

Виникнення бульбарних гортаноглоточних паралічів пояснюється спільністю їх иннервационного апарату, сусідством ядер язикоглоткового нерва і блукаючого нерва і еферентних волокон цих ядер. Ці розлади будуть більш детально описані в розділі нейрогенних функціональних розладів гортані.

Больова дисфагія виникає при запальних процесах в порожнині рота, глотці, стравоході, гортані і в навколишніх ці органи тканинах, при сторонніх тілах глотки і стравоходу, пораненнях цих органів, запальних ускладненнях, що розпадаються інфекційних гранулемах (крім сифілісу), пухлинах і ін. Найбільш болючі туберкульозні виразки, менш болючі розпадаються злоякісні пухлини і найменше болючі сифілітичні ураження стінок піщепроводних шляхів. Больова дисфагія при запальних процесах в порожнині рота, параміндалікового простору нерідко супроводжується контрактурою скронево-нижньощелепного суглоба або рефлекторним тризмом. Дещо рідше больова дисфагія має нейрогенную природу, наприклад при невралгії трійчастого, язикоглоткового і верхнього гортанного нервів, а також при різних істеричних неврозах, що виявляються Прозопалгія, паралічами, парезами н гіперкінезами в жувальній і ковтальні-піщепроводном комплексі.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]