Неврологічні порушення глотки: причини, симптоми, діагностика, лікування

Адекватне функціонування глотки базується на найскладніших, взаємоузгоджених нервових процесах, найменше порушення яких призводить до дезорганізації травних та дихальних функцій на цьому рівні. Розташована на «перехресті» дихальних та травних шляхів, багато забезпечена кровоносними та лімфатичними судинами, іннервована V, IX, X та XI черепними нервами та симпатичними волокнами, багата на слизові залози та лімфаденоїдну тканину, глотка є одним з найбільш чутливих органів до різних патогенних факторів. Серед численних захворювань, до яких схильна глотка, нерідко зустрічаються її неврологічні розлади, що виникають як внаслідок запальних та травматичних уражень її периферичних нервів, так і внаслідок численних захворювань стовбурових та вищих центрів, що забезпечують цілісну регуляцію фізіологічних (рефлекторних та довільних) та трофічних функцій глотки.

Нейрогенні розлади глотки не можна розглядати ізольовано від подібних розладів стравоходу та гортані, оскільки ці анатомічні структури являють собою єдину функціональну систему, яка отримує нервову регуляцію від спільних центрів та нервів.

Класифікація нейрогенних дисфункцій глотки

Дисфагія, синдром афагії:

• нейрогенна дисфагія;
• болісна дисфагія;
• механічна дисфагія (ця форма включена до класифікації для того, щоб відобразити всі типи порушення ковтання).

Синдром сенсорних розладів:

• парестезія глотки;
• гіперестезія глотки;
• язикоглоткова невралгія.

Синдроми мимовільних рухових реакцій глотки:

• тонічний спазм глотки;
• клонічний спазм глотки;
• фарингеально-гортанний міоклонус.

Вищезазначені поняття позначають симптомокомплекси, що базуються на порушеннях ковтання та травної функції глотки та стравоходу. Згідно з концепцією Ф. Мажанді, акт ковтання поділяється на 3 фази - оральну довільну, глоткову мимовільну швидку та стравохідну мимовільну повільну. Процеси ковтання та травлення в нормі не можуть бути довільно перервані у другій та третій фазах, але вони можуть бути порушені в будь-якій з вищезазначених фаз різними патологічними процесами - запальними, травматичними (включаючи сторонні тіла в глотці), пухлинними, нейрогенними, включаючи ураження пірамідних, екстрапірамідних та бульбарних структур. Утруднення ковтання (дисфагія) або його повна неможливість (афагія) може виникати при більшості захворювань ротової порожнини, глотки та стравоходу, а в деяких випадках і при захворюваннях гортані.

Нейрогенна (моторна) дисфагія спостерігається при різних процесах у головному мозку (васкуліти, новоутворення, гнійні, інфекційні та паразитарні захворювання). При цьому уражаються як центральні над'ядерні утворення, так і периферичні нервові структури, що забезпечують передачу регулюючих впливів центру до виконавчих органів акту ковтання (ядра IX та X пар черепних нервів та їх корінці - нерви). При нейрогенній дисфагії може страждати не тільки руховий компонент акту ковтання, але й сенсорний контроль над ним, який порушується гіпестезією або анестезією глотки та гортаноглотки. Це призводить до порушення замикальної функції глотки та гортані та потрапляння їжі та сторонніх тіл у дихальні шляхи. Дифтерійний неврит глоткових нервів найчастіше проявляється парезом м'якого піднебіння, що проявляється порушенням ковтання, особливо рідкої їжі, що проникає в носоглотку та носову порожнину під час акту ковтання.

Параліч м'якого піднебіння може бути одностороннім або двостороннім. При односторонньому паралічі функціональні порушення незначні, але видимі порушення чітко виявляються, особливо під час вимови звука «А», під час якого скорочується лише здорова половина м'якого піднебіння. У спокійному стані язичок відхиляється в здоровий бік натягом м'язів, що зберегли свою функцію (m. azygos); це явище різко посилюється під час фонації. При центральних ураженнях односторонній параліч м'якого піднебіння рідко зустрічається ізольовано; у більшості випадків він супроводжується чергуючим паралічем, зокрема, гомонімною геміплегією гортані та рідко - паралічем інших черепних нервів.

Односторонній параліч м’якого піднебіння часто виникає при центральних ураженнях, що виникають на початковій стадії геморагічного інсульту або розм’якшення мозку. Однак найчастішою причиною геміплегії м’якого піднебіння є ураження язикоглоткового нерва оперізувальним герпесом, який поступається лише оперізувальним герпесом n. facialis і часто поєднується з ним. При цьому вірусному захворюванні односторонній параліч м’якого піднебіння виникає після герпетичних висипань на м’якому піднебінні та триває приблизно 5 днів, потім безслідно зникає.

Двосторонній параліч м’якого піднебіння проявляється відкритою носовою мовою, носовим закиданням рідкої їжі, особливо у вертикальному положенні тіла, та неможливістю смоктати, що особливо шкідливо впливає на харчування немовлят. Під час мезофарингоскопії м’яке піднебіння ніби мляво звисає до кореня язика, плаває під час дихальних рухів і залишається нерухомим під час вимови звуків «А» та «Е». При закиданні голови назад м’яке піднебіння пасивно, під дією сили тяжіння, відхиляється до задньої стінки глотки, а при нахилі голови вперед — до ротової порожнини. При паралічі м’якого піднебіння відсутні всі види чутливості.

Причиною двостороннього паралічу м'якого піднебіння в більшості випадків є дифтерійний токсин, який має високу нейротропність (дифтерійний поліневрит), рідше ці паралічі виникають при ботулізмі, сказі та тетанії внаслідок порушень кальцієвого обміну. Дифтерійний параліч м'якого піднебіння зазвичай виникає при недостатньому лікуванні цього захворювання або при нерозпізнаній дифтерії глотки. Як правило, ці паралічі з'являються з 8-го дня до 1 місяця після захворювання. Синдром дисфагії різко посилюється при ураженні нервових волокон, що іннервують нижній констриктор глотки. Часто після дифтерії глотки спостерігається поєднаний параліч м'якого піднебіння та війкового м'яза ока, що дозволяє ретроспективно поставити діагноз дифтерії, прийнятої за вульгарний фарингіт або тонзиліт. Лікування дифтерійного паралічу м'якого піднебіння проводиться протидифтерійною сироваткою протягом 10-15 днів, препаратами стрихніну, вітамінами групи В тощо.

Центральний параліч м'якого піднебіння, спричинений пошкодженням стовбура мозку, поєднується з альтернуючим паралічем (бульбарний параліч). Причинами цих уражень можуть бути сифіліс, апоплексія головного мозку, сирингобульбія, пухлини стовбура мозку тощо. Параліч м'якого піднебіння спостерігається також при псевдобульбарному паралічі, спричиненому пошкодженням над'ядерних шляхів.

Параліч м'якого піднебіння може виникнути під час істеричного нападу, який зазвичай проявляється іншими симптомами істеричного неврозу. Зазвичай при такому паралічі голос стає носовим, але носового рефлюксу проковтнутої рідини немає. Прояви істеричного неврозу надзвичайно різноманітні та зовні можуть симулювати різні захворювання, але найчастіше вони імітують неврологічні та психічні захворювання. До неврологічних симптомів належать паралічі різного ступеня тяжкості та поширеності, різі, порушення больової чутливості та координації рухів, гіперкінези, тремор кінцівок та скорочення мімічних м'язів, різні порушення мовлення, спазми глотки та стравоходу. Особливістю неврологічних розладів при істеричному неврозі є те, що вони не супроводжуються іншими розладами, типовими для неврологічних розладів органічного походження. Так, при істеричному паралічі або спазмах глотки чи гортані відсутні зміни рефлексів, трофічні розлади, порушення функції органів малого тазу, спонтанні рухові вестибулярні реакції (спонтанний ністагм, симптом промаху тощо). Розлади чутливості при істерії не відповідають зонам анатомічної іннервації, а обмежуються зонами «панчох», «рукавичок», «шкарпеток».

Парези та паралічі при істерії вражають групи м'язів, що беруть участь у виконанні будь-якого довільного, цілеспрямованого рухового акту, такого як жування, ковтання, смоктання, примруження та рухи внутрішніх м'язів гортані. Так, істерична глосоплегія, що виникає під впливом негативних емоцій у людей, які страждають на неврастенію, призводить до порушення активних рухів язика, його участі в актах жування та ковтання. У цьому випадку можливі довільні повільні рухи язика, але пацієнт не може висунути язик з ротової порожнини. Виникаюче в результаті зниження чутливості слизової оболонки язика, глотки та входу в гортань посилює дисфагію, часто призводячи до афагії.

Діагностика функціональної дисфагії істероїдного генезу не викликає труднощів через її ремітуючий (рецидивуючий) характер та швидке зникнення після прийому седативних препаратів і транквілізаторів. У разі справжньої дисфагії органічного генезу діагноз ґрунтується на ознаках причинного (основного) захворювання. До таких захворювань можуть належати банальні запальні процеси з яскравими симптомами, специфічні процеси, новоутворення, травми, аномалії розвитку.

Параліч глотки характеризується порушенням ковтання, особливо твердої їжі. Він не виникає ізольовано, а поєднується з паралічем м'якого піднебіння та стравоходу, а в деяких випадках з паралічем м'язів гортані, що розширюють голосову щілину. У цих випадках шлунковий зонд для годування завжди прилягає до трахеотомічної трубки. Найчастішими причинами такого паралічу є дифтерійний неврит язикоглоткового та інших нервів, що беруть участь в іннервації глотки, гортані та стравоходу, а також важкі форми тифу, енцефаліти різної етіології, бульбарний поліомієліт, тетанія, отруєння барбітуратами та наркотичними речовинами. Функціональні розлади пояснюються паралічем констрикторів глотки та м'язів, що піднімають її та гортань під час акту ковтання, що визначається пальпацією гортані та мезофарингоскопією (огляд глотки під час ковтання може проводитися за умови, що обстежувана особа перед ковтанням затискає між молярами корок або інший предмет, розмір якого дозволяє проводити ендоскопію). Цей прийом необхідний через те, що людина не може ковтати, якщо її щелепи не стиснуті.

Параліч глотки може бути одностороннім у разі одностороннього ураження язикоглоткового нерва та рухових волокон блукаючого нерва. Цей тип геміплегії глотки зазвичай пов'язаний з одностороннім паралічем м'якого піднебіння, але не зачіпає гортань. Така картина може спостерігатися як при недостатності мозкового кровообігу, так і після вірусної інфекції. При оперізуючому герпесі односторонній параліч глотки зазвичай пов'язаний з таким самим паралічем м'якого піднебіння та мімічних м'язів тієї ж етіології. Також відзначається гіпестезія слизової оболонки глотки на ураженому боці. Параліч язикоглоткового нерва проявляється накопиченням слини в грушоподібних пазухах.

Рентгенологічне дослідження з контрастом виявляє асинхронність рухів надгортанника та глоткових констрикторів під час ковтання та накопичення контрастної речовини в ділянці надгортанкової ямки та особливо в грушоподібній синусі на ураженій стороні.

Виникнення бульбарного ларингофарингеального паралічу пояснюється спільністю їх іннерваційного апарату, близькістю ядер язикоглоткового нерва та блукаючого нерва та еферентних волокон цих ядер. Більш детально ці порушення будуть описані в розділі про нейрогенні функціональні порушення гортані.

Больова дисфагія виникає при запальних процесах у ротовій порожнині, глотці, стравоході, гортані та в тканинах, що оточують ці органи, при сторонніх тілах у глотці та стравоході, травмах цих органів, запальних ускладненнях, розпадаючихся інфекційних гранульомах (крім сифілісу), пухлинах тощо. Найбільш болючими є туберкульозні виразки, менш болючими – розпадаючісь злоякісні пухлини та найменш болючими – сифілітичні ураження стінок стравохідного тракту. Больова дисфагія при запальних процесах у ротовій порожнині, паратонзилярному просторі часто супроводжується контрактурою скронево-нижньощелепного суглоба або рефлекторним тризмом. Дещо рідше больова дисфагія має нейрогенну природу, наприклад, при невралгії трійчастого, язикоглоткового та верхнього гортанного нервів, а також при різних істеричних неврозах, що проявляються прозопалгією, паралічем, парезом та гіперкінезом у жувально-стравохідному комплексі.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]