Дослідження глотки

Дослідження глотки включає в себе ряд процедур, спрямованих на виявлення як місцевих і проявів загальних захворювань, так і патологічних станів, обумовлених порушенням іннервації органів порожнини рота і глотки. При виявленні неврологічних порушень, наприклад девіації язика, зниження смакової чутливості, парезу м'якого піднебіння та ін., Хворого обов'язково повинен оглянути невролог. Обстеження хворого з захворюванням глотки включає в себе збір анамнезу, зовнішній огляд передньої і бічних поверхонь шиї і се пальпацію, внутрішній огляд, рентгенологічне і в деяких випадках бактерії-і мікологічні дослідження.

Анамнез

Опитування хворого з захворюванням горла проводять за традиційною схемою. Для уточнення скарг задають ряд питань, що стосуються відправлень тих функцій, про які йшла мова вище. Зокрема, з'ясовують стан ковтальної функції, чи не виникає у пацієнта поперхиваний, попадання їжі і рідини в ніс, чи не відзначається прикусування язика, чи немає ознак порушення смакової та інших видів чутливості порожнини рота і т. Д. Одночасно з'ясовують, чи немає порушень функцій інших органів почуттів.

Уточнюють терміни і послідовність появи патологічних ознак, їх динаміку, можливі, на думку пацієнта, причини. Звертають увагу на тембр голосу, конструкцію мови, міміку, наявність мимовільних ковтальних рухів, чи не спостерігається вимушеного положення хворого та інші особливості в його поведінці. Зазначені відхилення від норми можуть свідчити як про запальних, так і про нейрогенних захворюваннях глотки, що виникли гостро або поступово, пов'язаних з будь-якої конкретної причиною, на яку вказує хворий, або «спонтанно», поволі.

При зборі анамнезу життя з'ясовують, чи не переніс пацієнт будь-яких захворювань або травм з ураженням периферичної або центральної нервової системи, чи не знаходиться він під наглядом невролога, що не імсегся чи відомостей про можливу родової травми і ін. З'ясовують характер трудової діяльності, наявність професійних і побутових шкідливостей, стан сімейного стану, наявність стресових ситуацій. Отриману в процесі збору анамнезу інформацію піддають ретельному аналізу шляхом порівняння скарг і їх динаміки з об'єктивними ознаками захворювання.

Огляд хворого, пред'являє скарги на тс чи інші ознаки захворювання глотки, починають з огляду лиця, оскільки в міміці можуть бути відображені його страждання, зумовлені тим чи іншим захворюванням порожнини рота, глотки і стравоходу. Крім того, при огляді лиця можуть бути виявлені ряд ознак, що свідчать про наявність «ураження на віддалі»: асиметрія очних щілин, згладжена носо-губної складки, гіперемія однієї половини обличчя, анізокорія, екзофтальм, страбизм і ін.

Особливу увагу звертають на губи. Блідість губ свідчить про наявність недокрів'я, синюшність - про недостатність дихання, сірувато-синій колір - про що розвивається асфіксії. При важких токсикоинфекциях на губах нерідко є темно-коричневі кірки, спаяні з облямівкою губ. Мелковезікулярние висипання на губах в поєднанні з загальними токсичними симптомами або ознаками подразнення мозкових оболонок можуть свідчити про наявність вірусного захворювання (грип, цереброспінальний епідемічний менінгіт). У деяких жінок під час менструацій виникають специфічні зміни облямівки губ, що нагадують герпетичні висипання. Виразки і тріщини в області кутів рота ( «заїди»), що з'являються у дітей старше 2 років, що відрізняються вираженою хворобливістю і завзятістю течії, свідчать про наявність високовірулентной стрептококової інфекції. На каймі губ може проявлятися первинний сифіліс у вигляді твердого шанкра, що характеризується червоною округлої або овальної виразкою без чітких меж щільно-хрящової консистенції з зоною гіперемії навколо. Ця виразка і супутній їй регіонарний лимфоаденит характерні своєю безболезненностью (на відміну від вульгарної інфекції). При природженому сифілісі в кутах рота можна спостерігати лінійні радіальні рубці шкіри. Збільшення губ (макрохелія) спостерігається при лімфостаз або при вроджених формах ідіотії.

При порушенні іннервації мімічної мускулатури можна спостерігати асиметрію кутів рота з опущеними одного з них на стороні слабкості м'язів. Тут же в кутку рота можна спостерігати скупчення деякої кількості слини і явища мацерації шкіри.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Огляд порожнини рота

При огляді порожнини рота звертають увагу на запах з рота. Досвідчені клініцисти стверджують, що поставити діагноз можна не тільки по каймі губ, але і по запаху з рота. Так, гнильний запах можег свідчити про карієс зубів, пародонтиті, альвеолярної Піоро, озене, що розпадається ракової пухлини язика, глотки, піднебінних мигдалин; нудотно-солодкуватий запах або запах ацетону характерний для хворих на діабет. Нестерпно нудотний запах повітря, що видихається може свідчити про озене глотки, бронхоектатичної хвороби, номі, гангрени легкого. Часниковий запах найчастіше свідчить про інтоксикацію фосфорвмісними речовинами; цей запах з рота з'являється при введенні хворому неосальварсан. Запах аміаку патогмонічен для уремії, а запах альдегіду - для алкогольного сп'яніння. Різні по «забарвленням» запахи з рота можуть виникати при застосуванні деяких препаратів, що містять свинець, йод, ртуть, миш'як і ін., Які виділяються зі слиною. Існують і так звані есенціальна ротова какосмія, яка спостерігається у клінічно здорових осіб, а також запахи, зумовлені захворюваннями шлунково-кишкового тракту. Неприємний запах з рота слід диференціювати від неприємного запаху з носа.

Огляд язика

За старих часів лікарі-інтерністів говорили: язик - «дзеркало шлунка». І дійсно, форма язика, будова його поверхні, характер рухів і т. П. Можуть свідчити про наявність різноманітних патологічних станів в організмі. Тому прохання лікаря показати язик - не просто формальність, а крок у діагностиці, важливий тест у встановленні ряду істотних симптомів.

При огляді язика пацієнта просять висунугь його якомога більше. При висовиваніі язика можуть бути виявлені важливі ознаки. Так, при важких токсико-інфекційних станах хворі не в змозі висунути язик за межі зубів, але якщо їм це вдається, то язик висовується в повному обсязі і часто фібрілліруст (локальні червоподібні руху) або тремтить. Останнє спостерігається при алкогольної або ртутної інтоксикації, генералізованих паралічі або глибоких склеротичних змінах стовбурових структур головного мозку. Ураження ядра під'язикового нерва або сто проводить шляху (геморагія, інфаркт головного мозку, пухлини відповідної локалізації) обумовлює відхилення язика при його висовиваніі в хвору сторону, оскільки мовні м'язи здорової сторони виштовхують язик в сторону паралізованих м'язів. При флегмонах кореня язика або при абсцедуючої запаленні паратонзиллярного простору випинання язика надзвичайно важко і болісно. Слід мати на увазі, що неповне випинання язика може бути обумовлено різноманітними анатомічними причинами, наприклад його короткою вуздечкою. У цьому випадку спостерігаються і певні дефекти артикуляції, наприклад шепелявість.

Розмір язика, його обсяг також мають важливе діагностичне значення. Збільшення обсягу (макроглоссия) може бути обумовлено його ураженням пухлиною, Лімфангіома, гемангіомою, запальним процесом, мікседемою. Причиною мікроглоссіі може бути атрофія язика при ураженні під'язикового нерва, спинний сухотке, генералізованих паралічі при поліневритах і т. Д.

До вроджених вад розвитку мови відносяться його гіпо- та аплазія, зрощення його з оточуючими тканинами, розщеплення (lingua bifida), подвійний язик (lingua duplex), відсутність вуздечки і ін. Найбільш часто зустрічається ненормально великий язик, причиною чого є надмірний розвиток його м'язової тканини. У деяких випадках язик досягає таких розмірів, що не поміщається в ротовій порожнині; такі люди ходять з висунутим язиком, що звисає над нижньою губою.

До вроджених аномалій язика відноситься і так званий складчастий язик. При цьому мова дещо збільшений, але залишається м'яким; на його поверхні біля проходить але середньої лінії борозни видно розходяться борозни, на зразок борозен шкіри мошонки (lingua scrotalis). До вроджених дефектів мови повинно бути віднесено і незарощення сліпого отвору його, яке іноді служить вхідними воротами для інфекції, що викликає абсцеси кореня язика, флегмони навколишніх тканин.

Велике значення надають кольору язика. Наприклад, загальноприйнято вважати, що «обкладений» язик свідчить про захворювання шлунка. При скарлатині язик спочатку обкладений білим нальотом, потім через 2-3 дні настає десквамація поверхневого шару, і язик набуває яскраво-червоний колір ( «малиновий» язик). Для глоссита Понтера, передвісника злоякісного недокрів'я, характерні яскраво-червоний колір язика з «лакованої» поверхнею і сильні спонтанні болі, що посилюються при прийомі їжі, особливо гарячої та гострої. Блідий язик спостерігають при первинних і важких вторинних анеміях; жовтий язик, в основному на нижній поверхні, - при жовтяниці, чорний ворсинчастий ( «волохатий» язик) - у завзятих курців або у кахексічних хворих. Є безліч інших захворювань і патологічних станів, при яких спостерігають зміни форми, кольору, рухів і чутливості язика. Так, синдром глосалгії (глоссодініі), що виявляється палінням, поколюванням, пощипування, онімінням і т. П., Що супроводжуються рясним слинотечею, причину якого, часом, буває важко встановити. Нерідко цей синдром супроводжується парестезіями і в інших ділянках порожнини рота (губи, щоки, небо), в глотці і стравоході. Хвороби язика об'єднуються під загальною назвою «глосит»; серед них розрізняють гумозний, склерозуючий, маллеровскій, десквамативний (геофафіческій), скарлатинозний і інші форми глоситу. Хвороби язика є предметом уваги стоматолога, в той час як мовний мигдалина відноситься до компетенції оториноларинголога. Нерідко огляду глотки перешкоджає активний опір язика, часом непереборне ( «непокірний язик», а також виражений глотковий рефлекс).

Для огляду глотки і порожнини рота обстежуваний повинен широко відкрити рот, не висував язика. Лікар вводить в порожнину рота шпатель і всієї його площиною (а не кінцем!) Легким тиском притискає язик на дно порожнини рота і відсуває його кілька вперед. Шпатель спирається на передні 2/3 язика, не доходячи до V-образного сосочкового утворення, що запобігає виникненню глоточного рефлексу. Язик притискають донизу настільки, щоб добре були доступні для огляду задня стінка глотки, аж до краю надгортанника, корінь язика, бічні стінки глотки, піднебінні дужки і інші анатомічні утворення глотки. При «покірному» язиком і низькому глоточном рефлекс вдасться оглянути початкові відділи гортаноглотки, край надгортанника, частини черпалонадгортанних складок і майже повністю мовний мигдалину. При огляді глотки обстежуваному пропонують вимовити протягом 3-4 с звук «а», під час чого мян піднімається, і стає доступним для огляду верхній відділ задньої стінки глотки. Одне тимчасово оцінюють ступінь рухливості і симетричності м'якого піднебіння. Глотковий рефлекс оцінюють при доторканні шпателем до задньої стінки глотки.

При огляді глотки звертають увагу на колір слизової оболонки, її вологість, наявність на задній стінці лімфоаденоїдну гранул. Нормальна слизова оболонка блідо-рожевого кольору з характерним вологим блиском (на відміну від «сухої» слизової оболонки, що відрізняється «лаковим» блиском). Через нормальну слизову оболонку задньої стінки глотки НЕ просвічують судини, на ній немає белесоватих плям, характерних для атрофії, немає ерозій, папул, гіпертрофованих з ореолом гіперемії фолікулів і інших патологічних включень. Оцінюють стан бічних валиків, зубів, ясен. ЛОР-фахівець повинен вміти розрізняти нормальний стан ясен від патологічного (пародонтоз, пародонтит, гінгівіт ), виявляти явні захворювання зубів, як вогнищ фокальної інфекції.

Особливо ретельному огляду піддають мигдалики. Оцінюють їх величину, колір, щільність, зміст лакун, спаяність з оточуючими тканинами. У нормі мигдалина легко «вивіхівается» зі своєї ніші при натисканні шпателем на підставу передньої піднебінної дужки. При рубцевих змінах, які фіксують мигдалину в її ніші, цього не відбувається. Пальцем або шпателем визначають щільність мигдалини. У нормі мигдалина м'яка, при натисканні з неї виділяється білястий рідкий секрет, іноді невелика кількість детриту. При хронічному запаленні мигдалини щільні, нерухомі, спаяні з навколишніми тканинами, з них виділяється велика кількість казеозних мас або гній з неприємним гнильним запахом.

Огляд носоглотки проводять або за допомогою ендоскопа (пряма епіфарінгоскопіі), або за допомогою носоглоткового дзеркала (дзеркальна епіфарінгосконія).

Огляд гортаноглотки проводять за допомогою гортанного дзеркала (непряма гіпофарингоскопія) або за допомогою спеціального дзеркала-діректоскопа (пряма гіпофарингоскопія), про що більш докладно буде сказано в розділі про дослідження гортані.

За допомогою пальпації можуть бути виявлені приховані від ока патологічні стани або аномалії розвитку глотки. Наприклад, цим прийомом можна виявити гігантський шийний відросток, який зазвичай прощупується на кордоні заднього краю мигдалини і бічної стінки глотки; при натисканні на відросток пацієнт може відчувати біль. Пальпацію шийних відростків проводять бимануально: при пальпації зліва II палець лівої кисті вводять в порожнину рота і пальпують бічну стінку глотки у зазначеній вище області; одночасно пальцями правої кисті натискають зовні під кутом нижньої щелепи, намагаючись проникнути в поднижнечелюстную ямку в проекції виходу лицьового нерва.

При пальпації піднебінних мигдалин можуть бути виявлені їх рубцеві ущільнення, конкременти, а також пульсуючі великі судини і аневризми, що особливо важливо при планованих хірургічних втручаннях в даній області (видалення мигдалин, шийних відростків, розширеної монотонзіллектоміі при пухлини мигдалини, розтин перітонзіллярний абсцесу і т. Д.). За допомогою пуговчатого зонда проникають в лакуни, досліджують їх глибину, вміст, встановлюють наявність надміндаліковой ямки і т. Д. Шляхом пальпації визначають стан носоглотки, її стінок, а також рефлекторну активність глотки і стан язикової мигдалини.

Огляд шиї

Особливу увагу слід приділяти огляду та пальпації передньої і бічних поверхонь шиї, надключичних і яремної ямок. Оглядають область щитовидної залози, поверхневих і глибоких шийних лімфатичних вузлів, зони проекції великих шийних судин. При необхідності використовують фонендоскоп для вислуховування судинних шумів в області проекції загальної сонної артерії. Ці шуми можуть виникати при патологічних станах артерій (аневризма, стеноз, пухлина і т. Д.) І нерідко симулювати вушний шум. Диференціювати їх від істинного вушного шуму можна способом стискання загальної сонної артерії.

Пальпація шиї проводиться в основному для визначення стану лімфатичних вузлів і щитовидної залози. Пальпація лімфатичних вузлів шиї проводиться одночасно обома руками при злегка нахиленої вперед голові обстежуваного, починаючи з підщелепних лімфатичних вузлів; потім переходять до пальпації регіональних для піднебінних мигдалин лімфатичні вузли, розташованих уздовж переднього краю грудино-соскоподібного м'яза, потім пальпують глибокі лімфатичні вузли шиї уздовж заднього краю зазначеної м'язи, надключичні і задні шийні лімфатичні вузли; останні можуть залучатися до процесу при метастазуючих пухлинах носоглотки. При пальпації щитовидної залози визначають її величину, консистенцію, макроструктуру будови. При пальпації яремної ямки і довільному ковтку води іноді можна виявити піднімається догори дістопірованних за рукояткою грудини частку щитовидної залози.

Дослідження функцій глотки проводять в декількох напрямках. Перш за все оцінюють її рухливість, симетричність і якість резонаторних здібностей прифонації, а також її Ковтальний функцію за допомогою ковтка води; при цьому звертають увагу на прохідність її для рідини. При порушенні ковтальної функції глотки акт ковтання здійснюється із зусиллям і вимушеними рухами в шиї і тулуб, може супроводжуватися болем; при парезі м'язів м'якого піднебіння рідина потрапляє в ніс, при парезі м'язів, що забезпечують захист гортані при акті ковтання, рідина потрапляє в гортань. В результаті зворотного перистальтичного руху стравоходу рідина і вміст харчової грудки після ковтка можуть знову повертатися в порожнину рота і т. Д.

Зміна тембру голосу відбувається при різних функціональних порушеннях і органічних процесах як в іннерваціонних, так і в артикуляції апараті. Так, відкрита гугнявість виникає при паралічі м'якого піднебіння, його дефектах, незаращении твердого неба; закрита гугнявість спостерігається при обструкції носоглотки ( аденоїди, хоанальний поліп, атрезія хоан, пухлини носоглотки і ін.) Зміни тембру голосу спостерігаються при абсцесах і пухлинах глотки, дизартрія - при дефектах мови (неможливість нормального вимови звуків т, д, з, е, р ) або губ (б, п, в, про, у).

При огляді порожнини рота і глотки одночасно проводять дослідження смакової чутливості.

У зв'язку з тим, що глотка в анатомічному і в великій мірі функціональному відношенні займає центральне положення в системі ЛОР-органів, а її власна будова рясніє різноманітними і надзвичайно активними і життєво важливими структурами, що виникають в ній патологічні стани проявляються не тільки відомими місцевими структурними і функціональними порушеннями, а й різними органічними і функціональними порушеннями на відстані. З іншого боку, її численні зв'язки з сусідніми органами і регулюють центрами нервової системи, її залежність від систем кровопостачання, лімфопоезу, лімфовідтоку і т. П. Нерідко зумовлюють виникнення тих чи інших вторинних функціональних або органічних захворювань глотки, що трактували як «глоткові ускладнення». Багатство лімфоїдного апарату глотки - захисного інструменту нерідко обертається різного роду захворюваннями цього апарату, як локального, так і дистантного характеру, наприклад при метастазуванні гнійних або тератогенних емболів. Поєднання в глотці трьох найважливіших функцій - піщепроводной, дихальної та імунної значно урізноманітнює феноменологію її захворювань, велика кількість якої, з одного боку, підвищує ефективність імовірнісного підходу до встановлення конкретного діагнозу, з іншого боку, в ряді випадків але причини виникнення «перехресної симптоматики» ускладнює проведення диференціальної діагностики ряду її захворювань.

Перебуваючи на «перехресті» дихального і піщепроводного шляхів, багато забезпечена кровоносних і лімфатичних судинах, буквально насичена залозистими і лімфоаденоїдну тканинами, глотка є одним з найбільш чутливих до різних патогенних факторів органом. Інший раз, звертаючись до ЛОР-фахівця зі скаргою, наприклад, на незначне утруднення при ковтанні або поперхивание, хворий (нерідко і лікар) не підозрюють, що цей симптом може бути проявом будь-якого прогресуючого захворювання головного мозку або починається пухлинного процесу, а спонтанно виникла «ангіна» може служити першою ознакою захворювання крові.

Глотка - надзвичайно рухливий орган, що функціонує в строгій залежності від нервової, ендокринної та імунної регуляції се функцій. Неполадки в будь-якому із зазначених ланок цілісної регуляторної системи призводять до трофічних і функціональних порушень, які тягнуть за собою вторинні, третинні і т. Д. Патологічні зміни органічного характеру. Останні, в свою чергу, замикаючи порочне коло, посилюють перебіг захворювання, котре купує системний характер, нерідко звертаючи його в хронічно поточний процес. Виходячи зі сказаного, будь-яке, навіть саме банальне захворювання глотки, слід розглядати як стан, що залучає в патологічний процес весь комплекс складових її структур, т. Е. Як системний патологічний процес, що вимагає комплексного підходу, як в діагностиці, так і в лікуванні.

Слід звернути увагу ще на одну сторону проблеми «хвороби глотки». Саме при захворюваннях глотки і функціонально пов'язаних з нею інших ЛОР-органів істотного погіршення піддається така психосоциальное стан хворого, як якість його життя. Гострі захворювання глотки буквально «вимикають» людини з соціальної та побутової середовища, а хронічні, особливо пов'язані зі специфічними або професійним захворюваннями, здатні різко змінити долю пацієнта, прирікаючи його на страждання н самотність.

Важливе місце в розглянутій проблемі займають діагностика і лікування того чи іншого захворювання. Діагностика полегшується візуальної та інструментальної доступністю глотки, але тільки в тому випадку, якщо патологічний процес обмежується її анатомічними межами. Однак безліч захворювань глотки мають свій початок далеко за цими межами, а глотка виступає в якості вторинної «інстанції», залучається до патологічного процесу «з примусу», а потім стає органом найбільш яскравих проявів. Часом дистантний вогнище довго залишається «в тіні», нічим себе не проявляє, а процес в глотці активний і ярок. В цьому випадку виявлення первинного джерела - завдання важке, і тільки системний підхід до будь-якого патологічного процесу, що включає в себе опрацювання всіх можливих варіантів його причин, підвищує ймовірність постановки максимально повного діагнозу, в якому фігурують всі компоненти цього поняття: етіологія, патогенез і патологоанатомічні зміни .

Медична допомога при захворюваннях глотки має свої особливості. Воно включає неоперативне, «полухірургіческое» (без видалення тих чи інших анатомічних утворень глотки або розтину гнійників) і хірургічне (аденотомия, тонзилектомія, розтин заглоточного абсцесу, пластичні операції, онкохирургическое втручання). Неоперативне лікування глотки включає в себе місцеве і загальне застосування численних медикаментозних засобів як рослинного походження, так і синтетичних, а також ряд фізіотерапевтичних методик. До місцевого лікування відносяться компреси, полоскання, інгаляції, аерозольні та змащувальні аплікації, промивання лакун піднебінних мигдалин, носові інсталяції. До фізіотерапевтичним методам ставляться фарадізація глотки при різних нейрогенних її захворюваннях, УФО, наприклад, при туберкульозі або склеромі глотки, променева терапія при онкологічних захворюваннях глотки і ін. До полухірургіческім втручань відносяться гальванокаустіка піднебінних мигдалин, розсічення лакун і ін. Детальний виклад методів лікування наведено при описі конкретних захворювань глотки.