Дослідження глотки

Огляд глотки включає низку процедур, спрямованих на виявлення як місцевих, так і проявів загальних захворювань, а також патологічних станів, спричинених порушенням іннервації органів ротової порожнини та глотки. Якщо виявлено неврологічні розлади, такі як девіація язика, зниження смакової чутливості, парез м’якого піднебіння тощо, пацієнта обов’язково оглянув невролог. Огляд пацієнта із захворюванням глотки включає збір анамнезу, зовнішній огляд передньої та бічних поверхонь шиї та її пальпацію, внутрішній огляд, рентгенологічне та, в деяких випадках, бактеріо- та мікологічне дослідження.

Анамнез

Пацієнта із захворюванням горла опитують за традиційною схемою. Для з'ясування скарг ставлять низку запитань щодо функцій, розглянутих вище. Зокрема, визначається стан функції ковтання, чи давиться пацієнт, чи потрапляє їжа та рідина в ніс, чи спостерігається прикушування язика, чи є ознаки порушення смаку та інших видів чутливості ротової порожнини тощо. Одночасно визначається, чи є порушення функцій інших органів чуття.

Уточнюються терміни та послідовність появи патологічних ознак, їх динаміка, можливі причини, на думку пацієнта. Звертається увага на тембр голосу, структуру мовлення, міміку, наявність мимовільних ковтальних рухів, чи перебуває пацієнт у вимушеному положенні та інші особливості його поведінки. Зазначені відхилення від норми можуть свідчити як про запальні, так і про нейрогенні захворювання глотки, що виникли гостро або поступово, пов'язані з певною причиною, зазначеною пацієнтом, або «спонтанно», поступово.

Під час збору анамнезу життя з'ясовується, чи переніс пацієнт будь-які захворювання або травми з ураженням периферичної або центральної нервової системи, чи перебуває він під наглядом невролога, чи є інформація про можливу родову травму тощо. Визначається характер трудової діяльності, наявність професійних та побутових шкідливостей, стан сім'ї, наявність стресових ситуацій. Інформація, отримана в процесі збору анамнезу, піддається ретельному аналізу шляхом зіставлення скарг та їх динаміки з об'єктивними ознаками захворювання.

Обстеження пацієнта зі скаргами на СТ або інші ознаки захворювання глотки починається з огляду обличчя, оскільки міміка може відображати його страждання, спричинені тим чи іншим захворюванням ротової порожнини, глотки та стравоходу. Крім того, при огляді обличчя може бути виявлено ряд ознак, що вказують на наявність «ураження на відстані»: асиметрія очних щілин, згладжування носогубної складки, гіперемія однієї половини обличчя, анізокорія, екзофтальм, косоокість тощо.

Особлива увага приділяється губам. Бліді губи свідчать про анемію, ціаноз – про дихальну недостатність, а сірувато-блакитний колір – про розвиток асфіксії. При важких токсичних інфекціях на губах часто присутні темно-коричневі скоринки, зрощені з облямівкою губ. Дрібновезикулярні висипання на губах у поєднанні із загальнотоксичними симптомами або ознаками подразнення мозкових оболонок можуть свідчити про вірусне захворювання (грип, епідемічний менінгіт). У деяких жінок під час менструації спостерігаються специфічні зміни облямівки губ, що нагадують герпетичні висипання. Виразки та тріщини в куточках рота («ангулярний хейліт»), що з'являються у дітей старше 2 років і характеризуються сильним болем та стійкістю, свідчать про наявність високовірулентної стрептококової інфекції. Первинний сифіліс може проявлятися на облямівці губ у вигляді твердого шанкру, що характеризується червоною круглою або овальною виразкою без чітких меж щільної хрящової консистенції з гіперемованою зоною навколо неї. Ця виразка та супроводжуючий її регіонарний лімфаденіт характеризуються своєю безболісністю (на відміну від вульгарної інфекції). При вродженому сифілісі в куточках рота можуть спостерігатися лінійні радіальні шкірні рубці. Збільшення губ (макрохелія) спостерігається при лімфостазі або при вроджених формах ідіотії.

У разі порушення іннервації мімічних м'язів можна спостерігати асиметрію куточків рота з опущенням одного з них на стороні слабкості м'яза. Тут, у куточку рота, можна спостерігати скупчення певної кількості слини та явище мацерації шкіри.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Огляд ротової порожнини

При огляді ротової порожнини звертають увагу на запах з рота. Досвідчені клініцисти стверджують, що діагноз можна поставити не тільки за облямівкою губ, а й за запахом з рота. Так, гнильний запах може свідчити про карієс, пародонтит, альвеолярну піорею, озену, розкладаючуся ракову пухлину язика, глотки, мигдаликів; нудотний солодкуватий запах або запах ацетону типовий для пацієнтів з діабетом. Нестерпно нудотний запах видихуваного повітря може свідчити про озену глотки, бронхоектази, ному, гангрену легені. Запах часнику найчастіше свідчить про інтоксикацію фосфорвмісними речовинами; цей запах з рота з'являється при введенні пацієнту неосальварсану. Запах аміаку є патогномонічним для уремії, а запах альдегіду - для алкогольної інтоксикації. Різні «кольорові» запахи з рота можуть виникати при вживанні деяких препаратів, що містять свинець, йод, ртуть, миш'як тощо, які виділяються зі слиною. Також існує так звана есенціальна оральна какосмія, що спостерігається у клінічно здорових осіб, а також запахи, спричинені захворюваннями шлунково-кишкового тракту. Неприємний запах з рота слід диференціювати від неприємного запаху з носа.

Огляд язика

У минулому терапевти казали: язик – це «дзеркало шлунка». І справді, форма язика, будова його поверхні, характер його рухів тощо можуть свідчити про наявність різних патологічних станів в організмі. Тому прохання лікаря показати язик – це не просто формальність, а крок у діагностиці, важливий тест у встановленні низки суттєвих симптомів.

При огляді язика пацієнта просять висунути його якомога більше. При висуванні язика можна виявити важливі ознаки. Так, при важких токсико-інфекційних станах пацієнти не можуть висунути язик за межі зубів, але якщо їм це вдається, язик висунуто не повністю і часто фібрилює (локальні червоподібні рухи) або тремтить. Останнє спостерігається при алкогольному або ртутному сп'янінні, генералізованому паралічі або глибоких склеротичних змінах стовбурових структур головного мозку. Пошкодження ядра під'язикового нерва або провідного шляху (крововилив, інфаркт мозку, пухлини відповідної локалізації) призводить до відхилення язика при висуванні його в хвору сторону, оскільки мовні м'язи здорової сторони штовхають язик до паралізованих м'язів. При флегмоні кореня язика або абсцедуючому запаленні паратонзилярного простору висунення язика вкрай утруднене та болісне. Слід враховувати, що неповне випинання язика може бути викликане різними анатомічними причинами, такими як коротка вуздечка. У цьому випадку також спостерігаються певні дефекти артикуляції, такі як шепелявість.

Розмір язика та його об'єм також мають велике діагностичне значення. Збільшення об'єму (макроглосія) може бути спричинене його пошкодженням пухлиною, лімфангіомою, гемангіомою, запальним процесом, мікседемою. Мікроглосія може бути спричинена атрофією язика внаслідок пошкодження під'язикового нерва, спинною сухожилкою, генералізованим паралічем внаслідок поліневриту тощо.

До вроджених дефектів язика належать гіпоплазія та аплазія, зрощення з навколишніми тканинами, розщеплення (lingua bifida), подвійний язик (lingua duplex), відсутність вуздечки тощо. Найпоширенішим є аномально великий язик, причиною якого є надмірний розвиток його м'язової тканини. У деяких випадках язик досягає таких розмірів, що не поміщається в ротовій порожнині; такі люди ходять з висунутим язиком, звисаючим над нижньою губою.

До вроджених аномалій язика також належить так званий складчастий язик. У цьому випадку язик дещо збільшений, але залишається м’яким; на його поверхні, поблизу борозни, що проходить по середній лінії, видно розбіжні борозни, подібні до борозн шкіри мошонки (lingua scrotalis). До вроджених вад язика слід також віднести незакриття його сліпого отвору, що іноді служить входом інфекції, спричиняючи абсцеси кореня язика, флегмону навколишніх тканин.

Велике значення надається кольору язика. Наприклад, загальновизнано, що «обкладений» язик свідчить про захворювання шлунка. При скарлатині язик спочатку обкладений білим нальотом, потім через 2-3 дні відбувається десквамація поверхневого шару, і язик набуває яскраво-червоного кольору («малиновий» язик). Глосит Понтера, передвісник перніциозної анемії, характеризується яскраво-червоним кольором язика з «лакованою» поверхнею та сильним спонтанним болем, що посилюється під час вживання їжі, особливо гарячої та пряної. Блідий язик спостерігається при первинних та тяжких вторинних анеміях; жовтий язик, переважно на нижній поверхні, спостерігається при жовтяниці, чорний ворсинчастий («волохатий» язик) спостерігається у завзятих курців або у хворих на кахексію. Існує багато інших захворювань та патологічних станів, при яких спостерігаються зміни форми, кольору, рухливості та чутливості язика. Отже, синдром глосалгії (глосодинії), що проявляється печінням, поколюванням, щипанням, онімінням тощо, що супроводжується рясним слиновиділенням, причину якого іноді важко визначити. Цей синдром часто супроводжується парестезією в інших частинах ротової порожнини (губи, щоки, піднебіння), у глотці та стравоході. Захворювання язика об'єднуються під загальною назвою «глосит»; серед них виділяють гумматозний, склерозуючий, малерианський, десквамативний (географічний), скарлатину та інші форми глоситу. Захворювання язика є предметом уваги стоматолога, тоді як язичний мигдалик є компетенцією отоларинголога. Часто огляду глотки перешкоджає активний опір язика, іноді нездоланний («неслухняний язик», а також виражений глотковий рефлекс).

Для огляду глотки та ротової порожнини пацієнт повинен широко відкрити рот, не висунувши язика. Лікар вводить шпатель у ротову порожнину і всією його поверхнею (не кінцем!) злегка притискає язик до дна ротової порожнини та трохи просуває його вперед. Шпатель спирається на передні 2/3 язика, не доходячи до V-подібного сосочкового утворення, що запобігає виникненню глоткового рефлексу. Язик притискають донизу так, щоб чітко було видно задня стінка глотки, аж до краю надгортанника, корінь язика, бічні стінки глотки, піднебінні дужки та інші анатомічні утворення глотки. При «покірному» язиці та низькому глотковому рефлексі можна буде оглянути початкові відділи гортаноглотки, край надгортанника, частини черпало-надгортанкових складок та майже всю язикову мигдалину. Під час огляду глотки досліджуваного просять вимовляти звук «а» протягом 3-4 секунд, протягом яких глотка піднімається і стає видимою верхня частина задньої стінки глотки. Одночасно оцінюється ступінь рухливості та симетрії м’якого піднебіння. Глотковий рефлекс оцінюється шляхом дотику шпателем до задньої стінки глотки.

При огляді глотки звертають увагу на колір слизової оболонки, її вологість, наявність лімфаденоїдних гранул на задній стінці. Нормальна слизова оболонка блідо-рожевого кольору з характерним вологим блиском (на відміну від «сухої» слизової оболонки, яка має «лаковий» блиск). Судини не просвічуються крізь нормальну слизову оболонку задньої стінки глотки, на ній немає білуватих плям, характерних для атрофії, немає ерозій, папул, гіпертрофованих фолікулів з ореолом гіперемії та інших патологічних включень. Оцінюють стан бічних гребенів, зубів, ясен. ЛОР-спеціаліст повинен вміти розрізняти нормальний стан ясен від патологічного (пародонтоз, пародонтит, гінгівіт ), виявляти явні стоматологічні захворювання як вогнища вогнищевої інфекції.

Особливо ретельному обстеженню підлягають піднебінні мигдалики. Оцінюється їх розмір, колір, щільність, вміст лакун та зчеплення з навколишніми тканинами. У нормі мигдалик легко «зміщується» зі своєї ніші при натисканні шпателем на основу передньої піднебінної дуги. Цього не відбувається при рубцевих змінах, що фіксують мигдалик у своїй ніші. Щільність мигдалика визначається пальцем або шпателем. У нормі мигдалик м’який, а при натисканні з нього виділяється білуватий рідкий секрет, іноді невелика кількість детриту. При хронічному запаленні мигдалики щільні, нерухомі, зрощені з навколишніми тканинами, з них виділяється велика кількість казеозних мас або гною з неприємним гнильним запахом.

Огляд носоглотки проводиться або за допомогою ендоскопа (пряма епіфарингоскопія), або за допомогою носоглоткового дзеркала (дзеркальна епіфарингоскопія).

Огляд гортаноглотки проводиться за допомогою гортанного дзеркала (непряма гіпофарингоскопія) або за допомогою спеціального дзеркала-директоскопа (пряма гіпофарингоскопія), що буде детальніше розглянуто в розділі про огляд гортані.

Пальпація може виявити приховані патологічні стани або аномалії розвитку глотки. Наприклад, ця методика дозволяє виявити гігантський шийний відросток, який зазвичай пальпується на межі заднього краю мигдалика та латеральної стінки глотки; при натисканні на відросток пацієнт може відчувати біль. Пальпацію шийних відростків проводять бімануально: при пальпації зліва другий палець лівої руки вводять у ротову порожнину та пальпують латеральну стінку глотки у вищезгаданій ділянці; одночасно пальці правої руки натискають ззовні на кут нижньої щелепи, намагаючись проникнути в підщелепну ямку в проекції виходу лицевого нерва.

Пальпація піднебінних мигдаликів може виявити їх рубцеві ущільнення, конкременти, а також пульсуючих великих судин та аневризм, що особливо важливо при планових хірургічних втручаннях у цій галузі (видалення мигдаликів, шийних відростків, розширена монотонзилектомія при пухлинах мигдаликів, розтин перитонзилярного абсцесу тощо). За допомогою ґудзикоподібного зонда проникають у лакуни, досліджують їх глибину, вміст, встановлюють наявність надмигдаликової ямки тощо. Шляхом пальпації визначають стан носоглотки, її стінок, а також рефлекторну активність глотки та стан язичного мигдалика.

Огляд шиї

Особливу увагу слід приділити огляду та пальпації передньої та бічних поверхонь шиї, надключичної та яремної ямок. Досліджуються область щитовидної залози, поверхневі та глибокі шийні лімфатичні вузли, а також ділянки проекції великих шийних судин. За необхідності використовується фонендоскоп для вислуховування судинних шумів у ділянці проекції загальної сонної артерії. Ці шуми можуть виникати при патологічних станах артерій (аневризма, стеноз, пухлина тощо) і часто імітують шум у вухах. Їх можна відрізнити від справжнього шуму у вухах шляхом здавлення загальної сонної артерії.

Пальпацію шиї проводять переважно для визначення стану лімфатичних вузлів та щитоподібної залози. Пальпацію лімфатичних вузлів шиї проводять одночасно обома руками при злегка нахиленій вперед голові обстежуваного, починаючи з підщелепних лімфатичних вузлів; потім переходять до пальпації регіонарних лімфатичних вузлів за піднебінними мигдаликами, розташованих по передньому краю грудино-ключично-соскоподібного м'яза, потім пальпують глибокі лімфатичні вузли шиї по задньому краю зазначеного м'яза, надключичні та задні шийні лімфатичні вузли; останні можуть бути залучені до процесу при метастатичних пухлинах носоглотки. При пальпації щитоподібної залози визначають її розміри, консистенцію та макроструктуру. При пальпації яремної ямки та довільному ковтанні води іноді можна виявити частку щитоподібної залози, що піднімається вгору, дистопізовану позаду рукоятки грудини.

Обстеження функцій глотки проводиться за кількома напрямками. Перш за все, оцінюється її рухливість, симетричність та якість резонансних здібностей під час фонації, а також функція ковтання з використанням ковтка води; при цьому звертається увага на її проникність для рідини. При порушенні ковтальної функції глотки акт ковтання здійснюється із зусиллям та форсованими рухами в шиї та тулубі, і може супроводжуватися болем; при парезі м'язів м'якого піднебіння рідина потрапляє в ніс, при парезі м'язів, що забезпечують захист гортані під час акту ковтання, рідина потрапляє в гортань. В результаті зворотного перистальтичного руху стравоходу рідина та вміст харчової грудки після ковтання можуть знову повернутися в ротову порожнину тощо.

Зміни тембру голосу виникають при різних функціональних порушеннях та органічних процесах як в іннервації, так і в артикуляційному апараті. Так, відкрита назальність виникає при паралічі м'якого піднебіння, його дефектах, незмиканні твердого піднебіння; закрита назальність спостерігається при обструкції носоглотки ( аденоїди, поліп хоан, атрезія хоан, пухлини носоглотки тощо). Зміни тембру голосу спостерігаються при абсцесах та пухлинах глотки, дизартрія - при дефектах язика (неможливість нормально вимовляти звуки т, д, с, е, р) або губ (б, р, в, о, ю).

При огляді ротової порожнини та глотки одночасно проводиться дослідження смакової чутливості.

З огляду на те, що глотка займає центральне положення в ЛОР-системі анатомічно та значною мірою функціонально, а її власна структура рясніє різноманітними та надзвичайно активними та життєво важливими структурами, патологічні стани, що виникають у ній, проявляються не лише відомими локальними структурними та функціональними порушеннями, але й різними органічними та функціональними розладами на відстані. З іншого боку, її численні зв'язки із сусідніми органами та регуляторними центрами нервової системи, її залежність від систем кровопостачання, лімфопоезу, лімфодренажу тощо, часто спричиняють виникнення певних вторинних функціональних або органічних захворювань глотки, що інтерпретуються як «глоткові ускладнення». Багатство лімфоїдного апарату глотки – захисного інструменту – часто призводить до різних захворювань цього апарату, як локальних, так і віддалених, наприклад, до метастазування гнійних або тератогенних емболів. Поєднання трьох найважливіших функцій у глотці – травної, дихальної та імунної – значно урізноманітнює феноменологію її захворювань, велика кількість яких, з одного боку, підвищує ефективність ймовірнісного підходу до встановлення конкретного діагнозу, з іншого боку, у низці випадків через виникнення «перехресної симптоматології» ускладнює диференціальну діагностику низки її захворювань.

Розташована на «перехресті» дихальних та стравохідних шляхів, багато забезпечена кровоносними та лімфатичними судинами, буквально насичена залозистою та лімфаденоїдною тканинами, глотка є одним із найчутливіших органів до різних патогенних факторів. Іноді, звертаючись до ЛОР-спеціаліста зі скаргою, наприклад, на незначні труднощі при ковтанні або задуху, пацієнт (а часто й лікар) не підозрює, що цей симптом може бути проявом якогось прогресуючого захворювання мозку або початкового пухлинного процесу, а спонтанно виниклий «тонзиліт» може служити першою ознакою захворювання крові.

Глотка – надзвичайно рухливий орган, що функціонує в суворій залежності від нервової, ендокринної та імунної регуляції своїх функцій. Порушення роботи будь-якої з перерахованих вище ланок цілісної регуляторної системи призводять до трофічних та функціональних порушень, що тягнуть за собою вторинні, третинні тощо патологічні зміни органічного характеру. Останні, у свою чергу, замикаючи порочне коло, посилюють перебіг захворювання, яке набуває системного характеру, часто перетворюючи його на хронічний безперервний процес. Виходячи з вищесказаного, будь-яке, навіть найбанальніше захворювання глотки, слід розглядати як стан, що залучає в патологічний процес весь комплекс її складових структур, тобто як системний патологічний процес, що вимагає комплексного підходу, як у діагностиці, так і в лікуванні.

Варто звернути увагу ще на один аспект проблеми «хвороб глотки». Саме при захворюваннях глотки та інших ЛОР-органів, функціонально пов’язаних з нею, такий психосоціальний стан пацієнта, як якість його життя, піддається значному погіршенню. Гострі захворювання глотки буквально «вимикають» людину із соціального та побутового середовища, а хронічні захворювання, особливо пов’язані зі специфічними або професійними захворюваннями, можуть різко змінити долю пацієнта, прирікаючи його на страждання та самотність.

Важливе місце в розглянутій проблемі займає діагностика та лікування конкретного захворювання. Діагностика полегшується візуальною та інструментальною доступністю глотки, але лише за умови, що патологічний процес обмежений її анатомічними межами. Однак багато захворювань глотки мають своє походження далеко за цими межами, і глотка виступає як вторинний «екземпляр», залучаючись до патологічного процесу «під примусом», а потім стаючи органом найяскравіших проявів. Іноді віддалене вогнище тривалий час залишається «в тіні», ніяк себе не проявляє, а процес у глотці є активним та яскравим. У цьому випадку виявлення первинного джерела є складним завданням, і лише системний підхід до будь-якого патологічного процесу, що включає вивчення всіх можливих варіантів його причин, підвищує ймовірність постановки максимально повного діагнозу, який включає всі складові цього поняття: етіологію, патогенез та патологоанатомічні зміни.

Лікування захворювань глотки має свої особливості. Воно включає нехірургічне, «напівхірургічне» (без видалення будь-яких анатомічних структур глотки або розтину абсцесів) та хірургічне (аденотомія, тонзилектомія, розтин ретрофарингеального абсцесу, пластична хірургія, онкохірургічні втручання). Нехірургічне лікування глотки включає місцеве та загальне застосування численних лікарських засобів як рослинного, так і синтетичного походження, а також ряд фізіотерапевтичних методик. Місцеве лікування включає компреси, полоскання, інгаляції, аерозольні та мастильні аплікації, промивання лакун піднебінних мигдаликів, назальні інсталяції. Фізіотерапевтичні методи включають фарадизацію глотки при різних нейрогенних захворюваннях, ультрафіолетове опромінення, наприклад, при туберкульозі або склеромі глотки, променеву терапію при онкологічних захворюваннях глотки тощо. Напівхірургічні втручання включають гальванокаутерізацію піднебінних мигдаликів, препарування лакун тощо. Детальний опис методів лікування наведено в описі конкретних захворювань глотки.