Первинний період сифілісу: твердий шанкр

Первинний сифіліс характеризується розвитком твердого шанкра (виразка твердої шкіри, первинна сифілома) в місці впровадження блідих трепонем та регіонарним лімфангітом і лімфаденітом. Первинна сифілома починається з утворення червоної плями, яка потім перетворюється на обмежений інфільтрат (папулу). Через порушення живлення епідермісу, спричинене судинним ураженням, характерним для сифілісу, в центрі інфільтрату виникає некроз та утворюється ерозія або виразка.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Патогенез

Гістологічно типовий твердий шанкр має ряд патогістологічних ознак: відсутність епідермісу (і частини дерми) в центральній зоні внаслідок утворення вогнищ та зон некрозу; у дермі – щільний периваскулярний інфільтрат, що складається з лімфоцитів та плазматичних клітин. Зміни кровоносних та лімфатичних судин дерми відзначаються у вигляді проліферації та інфільтрації всіх оболонок (панваскуліт) з облітерацією та тромбозом деяких судин; численні бліді трепопеми на всіх ділянках (особливо в стінках судин та їх окружності).

Регіонарний лімфаденіт (супутній бубон, регіональний склераденіт) розвивається через 5-7 днів після появи твердого шанкра та є другим обов'язковим клінічним симптомом первинного сифілісу. Клінічно склераденіт характеризується своєрідним збільшенням та ущільненням лімфатичних вузлів, найближчих до шанкра. При локалізації твердого шанкра на статевих органах пахові лімфатичні вузли зазнають характерних змін. Якщо первинна сифілома локалізується на губах та слизовій оболонці рота, збільшуються підпідборідні та підщелепні лімфатичні вузли. При локалізації шанкра на верхній губі збільшуються привушні залози.

Лімфатичні вузли збільшені до розмірів квасолі, невеликої сливи, іноді голубиного яйця, щільні, не зрощені між собою або з навколишніми тканинами, рухомі, яйцеподібної форми та абсолютно безболісні. Шкіра над ними не змінена. При вторинній інфекції лімфатичні вузли можуть боліти. Типово, що збільшується не один лімфатичний вузол, а група («плеяда») вузлів, причому один з них виявляється найбільшим. Склераденіт може бути як двостороннім, так і одностороннім, і майже ніколи не нагноюється та не відкривається. Через 3-4 тижні твердого шанкру всі лімфатичні вузли поступово починають збільшуватися та ущільнюватися – виникає специфічний поліаденіт – важливий супутній симптом закінчення первинного та початку вторинного сифілісу.

Регіонарний лімфангіт – це ураження лімфатичних судин на довжині від твердого шанкра до ближніх лімфатичних вузлів. У цьому випадку лімфатична судина пальпується як щільний, еластичний, безболісний тяж, іноді має потовщення вздовж свого ходу.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Симптоми первинного сифілісу

Основними клінічними ознаками типового твердого шанкра є: ерозія (виразка) без гострих запальних явищ; поодиноке або одиничне розташування; правильні (круглі або овальні) обриси; чіткі межі; розмір дрібної монети; елемент піднятий над навколишньою здоровою шкірою (слизовою оболонкою); гладке, блискуче («лакове») дно; похилі (блюдцеподібні) краї; синювато-червоний колір дна; мізерне серозне виділення; щільно-еластичний («хрящовий») інфільтрат біля основи (вузлуватий, пластинчастий, листоподібний); безболісність; стійкість до місцевої дезінфікуючої та протизапальної терапії.

В кінці первинного періоду іноді спостерігаються загальні грипоподібні розлади: головний біль, кістково-суглобовий та м'язовий біль, загальна слабкість, безсоння, підвищення температури тіла.

Твердий шанкр зазвичай зберігається до початку вторинного періоду та незабаром гоїться, рідко існує протягом кількох тижнів і після появи генералізованого висипу, ще рідше – гоїться до початку вторинних проявів. Це залежить головним чином від його розміру.

Твердий шанкр може бути поодиноким або множинним. У разі одночасного проникнення інфекції через кілька входних воріт, що утворилися тверді шанкри знаходяться на одній стадії розвитку. Це так звані подвійні шанкри. Якщо зараження відбулося в різний час (наприклад, в результаті повторних статевих контактів з інтервалом у кілька днів), то шанкри з'являтимуться в різний час і відрізнятимуться один від одного ступенем зрілості. Це так звані послідовні шанкри. Локалізація твердого шанкра залежить від шляху зараження. При статевому зараженні твердий шанкр зазвичай з'являється на статевих органах або на прилеглих ділянках (спідниця, живіт, внутрішня сторона стегон, промежина, анус). При нестатевому зараженні твердий шанкр розташовується екстрагенітально (наприклад, на губах, язиці, молочних залозах, пальцях). Друге місце після статевих органів за частотою локалізації первинної сифіломи займає слизова оболонка рота (губи, ясна, язик, м'яке піднебіння, мигдалики). Інші локалізації твердого шанкра зустрічаються рідко.

Форми

Атипові форми твердого шанкра включають індуративний набряк, шанкр-амигдаліт та шанкр-панарицій.

При індуративному набряку спостерігається безболісний, щільний набряк статевих губ або крайньої плоті. Характерною є відсутність гострих запальних явищ, що відрізняє індуративний набряк від таких процесів, як бартолініт або запальний фімоз. Шкіра в осередку ураження набуває застійного синюватого кольору або зберігає свій нормальний колір.

Шанкр-амігдаліт характеризується лише різким, зазвичай одностороннім збільшенням мигдаликів. Мигдалик щільний, гострі запальні явища відсутні. Шанкр-амігдаліт дуже схожий на індуративний набряк. Цей атиповий шанкр часто помилково приймають за звичайний тонзиліт.

Шанкр-папарицій є найбільш нетиповим з усіх шанкр. Він дійсно симулює панарицій: дистальна фаланга набрякла, синювато-червоного кольору, супроводжується різкими, «стріляючими» болями, покрита гнійно-некротичним нальотом. Потім з'являються ерозії та виразки.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Ускладнення і наслідки

Якщо шанкр ускладнюється, може розвинутися фімоз, парафімоз, гангренізація первинного сифілісу, а у жінок — вульвіт та вульвовагініт.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Лікування первинного сифілісу

Чотири десятиліття клінічного застосування показують, що парентеральний пеніцилін G ефективний у лікуванні місцевих уражень (загоєнні уражень та запобіганні передачі статевим шляхом) та у запобіганні довгостроковим наслідкам. Однак адекватних порівняльних досліджень для визначення оптимального режиму застосування пеніциліну (доза, тривалість лікування, препарат) не проводилося. Ще менше даних доступно щодо застосування інших препаратів.

Рекомендований режим для дорослих

Пацієнтів з первинним або вторинним сифілісом слід лікувати за такою схемою:

Бензатин пеніцилін G 2,4 мільйона одиниць внутрішньом'язово одноразово

ПРИМІТКА: Рекомендації щодо лікування сифілісу у вагітних жінок та ВІЛ-інфікованих пацієнтів обговорюються у відповідних розділах.

Рекомендована схема для дітей

Після неонатального періоду дітям, у яких діагностовано сифіліс, слід провести дослідження спинномозкової рідини (СМР) для виключення нейросифілісу, а також ретельно зібрати анамнез як у дитини, так і у матері, щоб визначити, чи є сифіліс вродженим чи набутим (див. Вроджений сифіліс). Дітей з набутим первинним або вторинним сифілісом слід обстежити (включаючи консультацію зі Службою захисту дітей) та лікувати відповідно до схеми лікування сифілісу у дітей (див. Сексуальне насильство над дітьми або зґвалтування).

Бензатинпеніцилін G, від 50 000 ОД/кг внутрішньом’язово до дорослої дози 2,4 мільйона ОД внутрішньом’язово одноразово

Інші міркування щодо ведення пацієнтів

Усіх пацієнтів із сифілісом слід протестувати на ВІЛ. У регіонах з високою поширеністю ВІЛ-інфекції пацієнтам із первинним сифілісом слід повторно пройти тестування на ВІЛ через 3 місяці, якщо початкова реакція була негативною. У разі сероконверсії слід негайно розпочати інтенсивну противірусну терапію.

Хворих на сифіліс, які також мають ураження нервової системи або очей, слід ретельно обстежити (включаючи дослідження спинномозкової рідини та дослідження очей за допомогою щілинної лампи). Лікування цих пацієнтів слід проводити відповідно до результатів обстеження.

Проникнення T. pallidum у спинномозкову рідину, що супроводжується патологічними змінами в ній, відбувається у дорослих з первинним або вторинним сифілісом. Однак лише у невеликої кількості пацієнтів розвивається нейросифіліс після лікування за схемами, представленими в цьому огляді. Тому, незважаючи на наявність клінічних симптомів та ознак, що свідчать про ураження нервової системи та очей, люмбальна пункція не рекомендується для рутинного обстеження пацієнтів з первинним або вторинним сифілісом.

Подальше спостереження

Відсутність відповіді на лікування може виникнути при будь-якому режимі лікування. Однак оцінка відповіді на лікування часто буває складною, і немає остаточних критеріїв його ефективності. Титри серологічних тестів можуть знижуватися повільніше у пацієнтів з перенесеною сифілітичною інфекцією. Повторне клінічне та серологічне тестування проводиться через 3 місяці та знову через 6 місяців; якщо результати непереконливі, тестування може проводитися частіше.

У пацієнтів зі стійкими або рецидивуючими симптомами та ознаками, або у пацієнтів, у яких зберігається 4-кратне збільшення титрів порівняно з початковим рівнем або титром, отриманим у попередньому дослідженні, ці ознаки вказують або на неефективність лікування, або на реінфекцію. Цих пацієнтів слід повторно обстежити після тестування на ВІЛ-інфекцію. Люмбальна пункція необхідна, незважаючи на можливість реінфекції.

Якщо у пацієнтів з первинним або вторинним сифілісом не спостерігається чотириразового зниження титрів нетрепонемних тестів після 6 місяців лікування, лікування вважається неефективним. Таким пацієнтам слід пройти повторне тестування на ВІЛ-інфекцію. Оптимальне ведення таких пацієнтів неясне. Як мінімум, такі пацієнти повинні проходити додатковий клінічний та серологічний моніторинг. ВІЛ-інфікованих пацієнтів слід спостерігати частіше (тобто через 3 місяці замість 6). Якщо немає гарантії, що буде проведено подальше спостереження, рекомендується повторне лікування. Деякі експерти рекомендують аналіз спинномозкової рідини в таких ситуаціях.

Для повторного лікування більшість експертів рекомендують 3 щотижневі ін'єкції бензатину пеніциліну G по 2,4 мільйона одиниць внутрішньом'язово, якщо дослідження спинномозкової рідини не вказує на нейросифіліс.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Спеціальні примітки

• Алергія на пеніцилін

У чоловіків та невагітних жінок з алергією на пеніцилін та первинним або вторинним сифілісом лікування слід проводити за однією з наступних схем, і дуже важливо контролювати одужання.

Рекомендовані схеми

Доксициклін 100 мг перорально 2 рази на день протягом 2 тижнів

Або тетрациклін 500 мг перорально 4 рази на день протягом 2 тижнів.

Існує менше даних щодо клінічного застосування доксицикліну порівняно з тетрацикліном, але доксициклін переноситься краще. Під час лікування пацієнтів, які не переносять доксициклін або тетрациклін, важливо забезпечити, щоб вони завершили курс лікування та повернулися для подальшого обстеження.

Фармакологічні та антимікробні властивості цефтриаксону та обмежені дослідження свідчать про його ефективність, але цих даних недостатньо для оцінки довгострокових наслідків його застосування. Оптимальна доза та тривалість лікування цефтриаксоном не встановлені, але запропонований режим прийому 1 г на день може бути використаний, якщо рівень трепонемоциду в крові підтримується протягом 8-10 днів. Одноразова доза цефтриаксону неефективна для лікування сифілісу.

Для чоловіків та невагітних жінок, яким можна гарантувати повний курс лікування та подальше спостереження, альтернативним режимом лікування може бути пероральний еритроміцин 4 рази на день протягом 2 тижнів, якщо він добре переноситься. Однак еритроміцин менш ефективний, ніж інші рекомендовані препарати.

Якщо вищезазначені препарати непереносимі, а подальший моніторинг неможливий, пацієнтам слід пройти десенсибілізацію та призначити пеніцилін. За можливості рекомендуються шкірні тести на алергію на пеніцилін (див. розділ «Важливе ставлення до пацієнтів з алергією на пеніцилін»).

Вагітність

Вагітним пацієнткам з алергією на пеніцилін слід за необхідності провести десенсибілізацію, а потім лікувати пеніциліном (див. «Лікування пацієнтів з алергією на пеніцилін та сифілісом під час вагітності»).