неврома Мортона

Поширене явище потовщення нерва в міжплесневій і плюснефалангової області нижньої кінцівки має багато назв, одне з яких - неврома Мортона стопи. Серед інших можливих термінів: хвороба або невралгія Мортона, периневральний підошовний фіброз, межплюснова неврома, синдром метатарзалгії Мортона та ін. Всі види патології супроводжуються сильним болем при ходьбі і обмеженням рухів в області стопи. Лікування буває консервативним і хірургічним, залежно від показань.[1]

Епідеміологія

Невринома Мортона пов'язана з ураженням нерва пальця підошви в області головки плеснової кістки. Нервовий пучок може відчувати тиск з боку поперечної тарзальної зв’язки.

У більшості випадків уражається загальний нерв третього пальця однієї кінцівки. Нерв в інших відділах пальців стопи діагностується рідше.

Невринома Мортона - це переважно «жіноче» захворювання. Фахівці пояснюють цей факт регулярним носінням жінками взуття на високих підборах. Лікуванням патології займаються неврологи і ортопеди-травматологи. Середній вік пацієнтів, які звертаються до лікарів з приводу невроми Мортона, становить 45-55 років.

Термін «невринома Мортона» утворився завдяки прізвищу лікаря, який вперше описав хворобливу патологію міжпальцевих нервів і назвав її невромою стопи. До речі, «неврома» в даному випадку - не зовсім правильна назва, так як синдром не має нічого спільного з доброякісною пухлиною. Фахівці відзначають, що цей синдром правильніше було б назвати метатарзалгією. У міжнародній класифікації хвороб (МКБ 10) неврома Мортона внесена до категорії G57.6 як ураження підошовного нерва.[2]

Причини невроми Мортона

Найімовірнішою причиною невроми Мортона є надмірне і регулярне навантаження на передню частину стопи, яке, в свою чергу, переважно спричинене щоденним носінням взуття на високих підборах. Менш поширеними «винуватцями» є:

• незручне, тісне, погано сидить взуття;
• порушення ходи (в тому числі внаслідок інших патологічних причин);
• надмірна вага (додаткове навантаження на стопу);
• професійна діяльність, що передбачає тривале перебування на ногах.

Невринома Мортона часто розвивається у пацієнтів, які мають викривлення стопи, страждають плоскостопістю, плоско-вальгусной деформацією.[3]

Провокаційну роль відіграють:

• всілякі травматичні ураження дистального відділу нижньої кінцівки, включаючи забої, вивихи, переломи, а також інші ушкодження, що супроводжуються пошкодженням, здавленням нерва;
• інфекційні процеси, такі як тендовагініт або бурсит суглобів стопи, облітеруючий ендартеріїт або атеросклероз, будь-які пухлинні процеси в області стопи.

Фактори ризику

Розвиток невроми Мортона відбувається під впливом певних внутрішніх і зовнішніх факторів. Такими факторами можуть бути:

• Зайва вага, який дає надмірне навантаження на нижні кінцівки і сприяє постійному здавленню нервових волокон в області стопи.
• Ушкодження м'яких тканин і кістково-суглобових механізмів дистального відділу гомілки.
• Інфекції (особливо хронічного характеру), що вражають опорно-руховий апарат.
• Викривлення стопи, плоскостопість.
• Часте використання незручного взуття (тісна, крива, на високих підборах).
• Пухлинні процеси дистальних відділів нижніх кінцівок.
• Надмірне навантаження на ноги (заняття спортом, професійні перевантаження, регулярне тривале стояння або ходьба).

Патогенез

Патогенетичні механізми розвитку невроми Мортона вивчені лише частково, але фахівці висувають кілька найбільш ймовірних припущень з цього приводу. Так, в ході морфологічного дослідження було встановлено, що в певний момент на міжплетневій гілці великогомілкового нерва утворюється потовщення, яке насправді є не невромою, а несправжньою невромою, подібною до тієї, яка зустрічається на стовбурі. серединного нерва над зоною компресії при синдромі зап’ястного каналу. Патологічний процес, швидше за все, має ішемічне походження.

Іншим пусковим фактором можуть бути повторні або множинні мікротравми або здавлення нерва між третьою і четвертою плесновими кістками. Внаслідок цих патологічних процесів поперечна міжплеснева зв’язка стопи відчуває постійний тиск, розшаровується, утворюється набряк. Середній підошовний нерв і прилеглі судини зміщуються і виникає ішемія.

За даними досліджень, середній розмір невроми Мортона становить 0,95-1,45 см в довжину і 0,15-0,65 см в ширину. Конфігурація патологічного елемента довгаста, веретеноподібна.[4]

Симптоми невроми Мортона

Невринома Мортона може протікати безсимптомно, але тільки тоді, коли її розмір не перевищує 5 мм. У міру прогресування патології з’являються «стріляючі», тягнуть болі в області третього і четвертого пальців стопи. Біль пов'язаний з фізичним впливом, зазвичай поєднується з онімінням, аллодинией. У період спокою (наприклад, нічний) симптоматика найчастіше відсутня.

При відсутності лікування на цій стадії невроми Мортона клінічна картина поступово погіршується. Біль частішає, інтенсивна, від ниючого до гострого, пекучого, починає турбувати не тільки при фізичному навантаженні, але і в спокої. Нерідко пацієнти також говорять про таке відчуття, як відчуття присутності стороннього предмета у взутті. Зовні стопа не змінена.

При спробі пропальпувати хворе місце з'являється різкий біль. З часом посилюються сенсорні розлади, аж до втрати чутливості в області патологічного вогнища.

Початкові хворобливі ознаки невроми Мортона зазвичай виникають на тлі або відразу після фізичної активності (ходьба, біг, тривале стояння):

• відчуття свербіння, точкові, а потім і розливаючі болі в області третього і четвертого пальців стопи;
• поколювання в області стопи, що посилюється при навантаженні;
• часткова або повна втрата чутливості пальців стопи;
• оніміння, набряк дистального відділу нижньої кінцівки;
• різкий біль у стопі після навантаження, з можливою іррадіацією в інші пальці, п’яту, гомілковостопний суглоб.

Перші симптоми часто швидко зникають, з’являючись знову лише через кілька місяців. Проблему часто усувають, змінивши взуття на підборах на плоску підошву.

Ускладнення і наслідки

Якщо ігнорувати лікування невроми Мортона, не звертатися до лікарів, не виконувати ортопедичних призначень, то хворобливий процес буде неухильно загострюватися. Ризик несприятливих наслідків підвищиться:

• посилення больового синдрому, нічний біль;
• кульгавість, порушення ходи;
• необхідність носити тільки спеціальне взуття (ортопедичне);
• викривлення хребетного стовпа;
• Залучення в патологічний процес інших суглобів, що обумовлено порушенням біомеханіки суглоба;
• розвиток неврозів, депресії, яка пов'язана з постійними болями і неможливістю виконувати звичайні повсякденні справи.

Згодом больовий синдром посилюється, а напади стають більш тривалими і частими. У запущених ситуаціях консервативні методи терапії втрачають свою ефективність і доводиться вдаватися до хірургічного втручання з подальшим досить тривалим реабілітаційним періодом.[5]

Діагностика невроми Мортона

Діагностика при підозрі на невриному Мортона відносно проста і ґрунтується в першу чергу на типовому розташуванні больового вогнища (третій-четвертий палець стопи). При пальпаторному здавлюванні ІІІ міжплетневої щілини приблизно через півхвилини хворий відчуває печіння та оніміння. Функція суглоба нормальна. Сенсорні розлади свідчать про наявність ураження нервового стовбура.

Тести на неврому Мортона є неспецифічними, але можуть бути призначені в рамках загальних клінічних досліджень.

Інструментальна діагностика представлена ​​в основному рентгенографією, в деяких випадках дозволяє виявити кістковий малюнок в області здавлення невроми.

Незважаючи на те, що УЗД - ультразвуковий метод дослідження - широко і активно використовується для оцінки стану м'яких тканин, в діагностиці патології периферичних нервів він використовується рідко.

МРТ також не завжди здатне підтвердити діагноз невроми Мортона, а в деяких випадках дає спотворену інформацію. Комп’ютерна томографія також недостатньо інформативна через відсутність мінеральних відкладень у невромі м’яких тканин.

Лікувально-діагностична блокада при невромі Мортона є найпоширенішим методом достовірної діагностики. Після її проведення в області тарзального нерва больовий синдром регресує, що свідчить про наявність невроми.[6]

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика невроми Мортона проводиться з такими патологіями:

• плюснефаланговий синовіт;
• стресовий перелом плеснової кістки;
• плюснефаланговий артрит;
• кісткові новоутворення;
• Патології поперекового відділу хребта (біль може віддавати в області локалізації тарзальних проміжків);
• остеонекроз головки плеснової кістки.

Крім інструментальних методів діагностики в рамках диференціації залучаються для консультації інші вузькі спеціалісти: невролог, ортопед, травматолог, подолог. Остаточний діагноз невриноми Мортона ставиться після проведення всіх необхідних досліджень і тільки після цього вибирається відповідна терапевтична тактика.

Лікування невроми Мортона

Більшість пацієнтів з невромою Мортона успішно лікуються консервативними методами, які в першу чергу включають:

• розвантаження стопи;
• використання плеснових накладок, вкладишів, супінаторів, ортопедичних устілок;
• використання ретрокапітального упору (знижує тиск на нерв при ходьбі).

Різні ортопедичні пристосування нормалізують навантаження на стопу, врівноважують поперечний звід, зменшують тиск кістково-зв’язкового апарату на уражений нервовий стовбур, що сприяє уповільненню прогресування патологічного процесу. При цьому спадає запальна реакція, зникає біль, відновлюється функція стопи, поліпшується хода.

Крім того, можливе застосування комплексних компресів з місцевими анестетиками і нестероїдними протизапальними засобами, димексидом, міорелаксантами. Крім того, включаються мануальна терапія, ін’єкції кортикостероїдів в предплюсну з зовнішнього боку стопи. Такий підхід вже призвів до одужання кожного третього пацієнта, а в інших викликає постійне поліпшення здоров'я.

Якщо ці методи неефективні, звертаються до хірургів.[7]

ліки

Для купірування болю в стопі пацієнтам з невромою Мортона призначають нестероїдні протизапальні засоби, міорелаксанти, анальгетики, ін’єкції кортикостероїдів, [8], [9]склерозуючі ін’єкції етанолу. [10]Ці препарати успішно знімають біль, знімають м’язові спазми та полегшують перебіг запальної реакції. Препарати можуть застосовуватися у формі таблеток, ін’єкцій, засобів для зовнішнього застосування (мазі, гелі), супозиторіїв.

Найпопулярнішими таблетованими засобами є:

• Кеторолак (Кетанов, Кетокам, Кетофрил) - приймають одноразово по 10 мг, а при повторному застосуванні - по 10 мг до чотирьох разів на добу в залежності від інтенсивності больового синдрому. Максимальна добова доза становить 40 мг. Найбільш ймовірні побічні ефекти: проблеми з органами травлення, гематологічні ускладнення, порушення функції нирок.
• Залдіар (трамадол з ацетамінофеном) – призначає лікар за показаннями. Максимальна доза на добу становить 8 таблеток. Інтервал між прийомами становить не менше шести годин. Побічні дії: головний біль, безсоння, алергія, нудота, гіпоглікемічний стан.
• Ібупрофен - приймати по 200-400 мг кожні 5 годин за потреби. Не приймайте більше шести таблеток протягом дня. Лікування повинно бути завершено протягом п'яти днів. При тривалому застосуванні можливі проблеми з шлунково-кишковим трактом.
• Диклофенак - призначають по 75-150 мг на добу, розділених на 2-3 прийоми. При тривалому застосуванні можуть виникнути запаморочення, дзвін у вухах, нудота, здуття живота.

Для внутрішньом'язового введення призначають переважно:

• Мелоксикам - вводять внутрішньом'язово по 15 мг 1 раз на добу одноразово або протягом 2-3 днів. При тривалому застосуванні можливий розвиток диспепсії, загострення коліту, гастриту.
• Флексен - вводять внутрішньом'язово після попереднього розведення ліофілізату розчинником. Добова доза становить 100-200 мг. Після усунення гострого хворобливого процесу рекомендується перейти з уколів на капсули або супозиторії. Максимальна добова доза становить 300 мг.

Для одноразового прийому для знеболювання підходять Спазган, Баралгін, Триган.

Зовнішні засоби у вигляді мазей, гелів, кремів призначають тільки в комплексі з іншими препаратами системної дії. Самостійне застосування мазей недоцільно і малоефективно. Список зовнішніх препаратів приблизно такий:

• Індометацинову мазь наносять місцево на уражену ділянку до чотирьох разів на добу, злегка втираючи. Оптимально наносити мазь кожні шість годин.
• Кетопрофен – застосовують 2-3 рази на день, наносячи тонким шаром з подальшим ретельним втиранням. Можна використовувати для фонофорезу. Не застосовувати при підвищеній чутливості до кетопрофену та інших нестероїдних протизапальних засобів.
• Фіналгон - після визначення чутливості та при відсутності алергічної реакції наносити на уражену ділянку 2-3 рази на добу за допомогою спеціального аплікатора. Після нанесення слід ретельно вимити руки.

Якщо пацієнт дотримується постільний режим, то йому відмінно підійдуть ректальні супозиторії, що володіють знеболюючим і протизапальною дією, наприклад:

• Вольтарен застосовують перед сном, а також протягом дня (за потреби) по одному супозиторію. Оптимальний курс лікування – до 4 днів.
• Окі (кетопрофен) призначається лікарем і використовується як болезаспокійливий засіб. Як правило, ставлять один супозиторій (160 мг) щодня перед сном.

Чи допоможе масаж?

У багатьох випадках масаж може допомогти полегшити біль і розслабити спазмовані м’язи, особливо якщо його виконує професійний масажист.

Пацієнтам з невромою Мортона щодня протягом двох тижнів роблять масаж стоп. Це дозволяє:

• розслабити напружені м'язи;
• зняти біль, зменшивши тиск на уражений нерв;
• зупинити розвиток запальної реакції;
• покращить роботу суглобів.

Під час масажу важливо не сильно тиснути на головки кісток стопи. Грубий і неправильний (непослідовний) натиск часто призводить до загострення проблеми і посилення болю.

Хороший ефект відзначається від застосування «холодного» масажу. Для процедури візьміть невелику пластикову пляшку, насипте в неї кубики льоду і помасажуйте (катайте) хвору стопу по підлозі.

Хірургічне лікування

Існує кілька варіантів хірургічного лікування невроми Мортона. Найпоширенішим втручанням із застосуванням місцевої анестезії є власне видалення патологічного вогнища. Оскільки неврома є гіпертрофованою ділянкою нервового тяжу, її виділяють і січуть. Зазвичай така операція призводить до усунення больового синдрому, але в області стопи залишається невелика зона втрати чутливості. Всі функції нижньої кінцівки і стопи збережені, процес відновлення триває близько місяця.

Багато фахівців вважають це втручання занадто радикальним у багатьох випадках, і часто буває достатньо розсікти (звільнити) поперечну зв'язку між плесновими кістками, що звільнить нерв. Додатковим «плюсом» даної методики є відсутність залишкових чутливих порушень стопи. Більш радикальні методи доречні тільки в тому випадку, якщо звільнення неефективно.

Остеотомія четвертої плеснової кістки або операція з декомпресії нерва при невромі Мортона використовується порівняно рідко. Декомпресію нерва здійснюють шляхом зміщення головки четвертої плеснової кістки після остеотомії. Втручання проводиться через невеликий розріз або прокол тканин під наглядом рентгенолога.[11]

Профілактика

Профілактичні заходи щодо запобігання розвитку невроми Мортона досить прості і включають в себе наступні моменти:

• носіння зручного взуття, не дуже вузького, відповідного розміру, без високих каблуків;
• Комплексне та своєчасне лікування будь-якої патології стопи, із застосуванням медикаментозної терапії, фізіотерапії, лікувальної фізкультури, лікувальної фізкультури, ортопедичних засобів за показаннями;
• уникнення перевантажень і переохолоджень нижніх кінцівок;
• контроль ваги;
• профілактика викривлення стоп і пальців;
• профілактика травматизму.

Якщо не вдалося уникнути підвищеного навантаження на стопи, рекомендується відразу провести розслабляючий масаж пальців і всієї стопи, зробити контрастну ванночку для ніг. Людям, які страждають плоскостопістю або іншими викривленнями стопи, необхідно проконсультуватися з фахівцем щодо підбору ортопедичного взуття або спеціальних пристосувань (устілок, коригувальних вкладишів, супінаторів).

Прогноз

Прогноз може бути сприятливим, якщо пацієнт своєчасно звернеться до лікарів - при перших хворобливих ознаках, коли ще є можливість зупинити патологічний процес і запобігти розвитку незворотних змін в тканинах.

Пізніше лікування зазвичай більш складне. Нерідко доводиться звертатися за допомогою до хірургів, щоб запобігти поширеному загостренню неврологічних функцій і появі виражених обмежень рухових можливостей людини.

У запущених випадках це може призвести до стійких рухових порушень внаслідок сильного болю. Пацієнт, по суті, стає інвалідом і потребує термінового хірургічного втручання.

Висновок один: невринома стопи Мортона на початковій стадії успішно лікується консервативними методами, тому при появі перших ознак слід негайно звернутися до лікаря. Запущене захворювання також піддається лікуванню, але більш складному і комплексному: може знадобитися хірургічне втручання.