неврома Мортона

Поширене явище потовщення нервів у міжроздільній та метатарсофалангеальній області нижньої кінцівки має багато імен, одна з яких - неврома стопи Мортона. Серед інших можливих термінів: хвороба Мортона або невралгія, периневральний підошовний фіброз, міжтарсальна неврома, синдром метатарсальгії Мортона тощо. Усі типи патології супроводжуються сильним болем при ходьбі та обмеженням рухів у зоні стопи. Лікування є як консервативним, так і хірургічним, залежно від показань. [1]

Епідеміологія

Нейрома Мортона пов'язана з ураженням нерва ноги підошви в області голови метатарсальної кістки. Нервовий пакет може бути під тиском поперечної тарзальної зв’язки.

У більшості випадків впливає загальний нерв на ногах у третьому проміжку пальців однієї кінцівки. Нерв в іншому проміжках ноги стопи рідше діагностується.

Нейрома Мортона - це переважно "жіноче" захворювання. Спеціалісти приписують цей факт регулярним використанням взуття на високих підборах жінками. Патологію лікують неврологи та ортопедичні травматологи. Середній вік пацієнтів, які консультуються з лікарями щодо невроми Мортона, становить 45-55 років.

Термін "неврома Мортона" був утворений, завдяки прізвищі лікаря, який вперше описав хворобливу патологію нервів між пальцями і назвав його невромою стопи. До речі, "неврома" в цьому випадку - не зовсім правильна назва, оскільки синдром не має нічого спільного з доброякісною пухлиною. Фахівці зазначають, що було б правильніше називати цей синдром метатарсалгію. У міжнародній класифікації захворювань (МКБ 10) нейрома Мортона вказана під G57.6 як ураження підошовного нерва. [2]

Причини невроми Мортона

Найбільш вірогідною причиною невроми Мортона є надмірне і регулярне завантаження передньої частини, що, в свою чергу, переважно спричинене щоденним використанням взуття на високих підборах. Менш поширеними "винуватцями" є:

• Незручне, тісне, неправильне взуття;
• Порушення ходи (також через інші патологічні причини);
• Надмірна вага (додаткове навантаження на стопа);
• Професійні заходи, що включають тривалі періоди часу на ногах.

Невророма Мортона часто розвивається у пацієнтів, які мають кривизну стопи, що страждають від плоских ніг, деформації плоскої валгуса. [3]

Відіграє провокаційна роль:

• Всі види травматичних уражень дистальної частини нижньої кінцівки, включаючи контузії, дислокації, переломи, а також інші травми, які супроводжуються пошкодженням, стисненням нерва;
• Інфекційні процеси, такі як тендоваагініт або бурсит суглобів стопи, знищуючий ендартерит або атеросклероз, будь-які пухлинні процеси в області стопи.

Фактори ризику

Розвиток невроми Мортона відбувається під впливом певних внутрішніх та зовнішніх факторів. Такі фактори можуть бути:

• Зайва вага, яка ставить надмірне напруження на нижні кінцівки і сприяє постійному стисненню нервових волокон у зоні стопи.
• Травми м’яких тканин та кісткових та суглобів механізмів дистальної ноги.
• Інфекції (особливо хронічної природи), що впливають на опорно-руховий апарат.
• Кривизна стопи, плоскі ноги.
• Часте використання незручного взуття (щільного, вигнутих, високих підборів).
• Пухлинні процеси дистальних частин нижніх кінцівок.
• Надмірне напруження на ногах (спорт, професійне перевантаження, регулярне тривале стояння або ходьба).

Патогенез

Патогенетичні механізми розвитку невроми Мортона лише частково вивчені, але експерти висунули кілька найбільш ймовірних припущень з цього питання. Таким чином, в ході морфологічного дослідження було встановлено, що в певний момент на міжрозбійній гілці великогомілкового нерва утворюється потовщення, яка насправді не є невромою, а помилковою невромою, подібною до тієї, яка виникає в стовбурі середнього нерва над областю стиснення в синдромі зап'ястного тунелю. Патологічний процес, швидше за все, є ішемічним походженням.

Ще один вихідний фактор може бути повторений або множинна мікротрава або стиснення нерва між третьою та четвертою метатарсальними кістками. В результаті цих патологічних процесів поперечна міжрозмірна зв’язка стопи відчуває постійний тиск, деламінати та набряк. Середній підошовний нерв і поблизу судини переміщені і виникає ішемія.

Згідно з дослідженнями, середній розмір нейроми Мортона довжиною 0,95-1,45 см і шириною 0,15-0,65 см. Конфігурація патологічного елемента є довгастим, шпинделя. [4]

Симптоми невроми Мортона

Нейрома Мортона може бути безсимптомною, але лише тоді, коли її розмір не перевищує 5 мм. По мірі того, як патологія прогресує, "стрілянина", тягнучі болі з’являються в районі третього та четвертого пальців ноги. Біль пов'язаний з фізичним впливом, як правило, поєднується з онімінням, аллодінією. У період відпочинку (наприклад, нічний відпочинок) симптоматика найчастіше відсутня.

За відсутності лікування на цій стадії невроми Мортона клінічна картина поступово погіршується. Біль частіше, інтенсивне, від болю до гострих, палаючих, починає турбуватися не лише з фізичними навантаженнями, але і в спокої. Часто пацієнти також говорять про таке відчуття, як відчуття наявності сторонньої частинки в взутті. Зовні стопа не змінюється.

Часний біль з’являється при спробі пропаліть боляче місце. З часом сенсорні розлади погіршуються, до втрати відчуття в області патологічного фокусу.

Початкові болісні ознаки невроми Мортона зазвичай виникають у фоновому режимі або відразу після фізичної активності (ходьба, біг, тривалий стояння):

• Свербіж відчуття, топки, а після і розливає біль у області третього та четвертого пальця ноги стопи;
• Поколювання дискомфорту в зоні стопи, що збільшується при напрузі;
• Часткова або повна втрата відчуття в ногах стопи;
• Оніміння, набряк дистальної нижньої кінцівки;
• Різкий біль у нозі після напруги, з можливим опроміненням до інших пальців ніг, п’яти, щиколотки.

Перші симптоми часто швидко стихають, знову з’являються лише через кілька місяців. Проблема часто усувається шляхом зміни з високих підборів на взуття з плоским підошвою.

Ускладнення і наслідки

Якщо ви ігноруєте лікування невроми Мортона, не проконсультуйтеся з лікарями або не виконуєте ортопедичні рецепти, процес захворювання постійно погіршиться. Ризик несприятливих наслідків збільшиться:

• Погіршення больового синдрому, нічний біль;
• Кульгання, порушення ходи;
• Необхідність носити лише спеціальне взуття (ортопедичне взуття);
• Кривизна спинної стовпчики;
• Залучення інших суглобів до патологічного процесу, що пояснюється порушенням спільної біомеханіки;
• Розвиток неврозів, депресії, яка пов'язана з постійним болем та неможливістю здійснення нормальної щоденної діяльності.

З часом синдром болю стає більш інтенсивним, а напади стають довшими і частішими. У занедбаних ситуаціях консервативні методи терапії втрачають свою ефективність, і хірургічне втручання слід використовувати з подальшим досить тривалим періодом реабілітації. [5]

Діагностика невроми Мортона

Діагностичні заходи для підозрюваної невроми Мортона відносно прості і ґрунтуються в першу чергу на типовому місці болісного фокусу (третій-четвертий ніг). Під час палпаційного стискання третього міжроздільного простору через півхвилини пацієнт відчуває, як печіння та оніміння. Функція суглоба нормальна. Сенсорні розлади вказують на наявність ураження нервового стовбура.

Тести на неврому Мортона неспецифічні, але можуть бути упорядковані як частина загальних клінічних досліджень.

Інструментальна діагностика представлена переважно за допомогою рентгенографії, в деяких випадках, що дозволяє виявити кісткове малюнок у області стиснення невроми.

Незважаючи на те, що ультразвук - метод ультразвукового обстеження - зазвичай та активно використовується для оцінки стану м'яких тканин, він рідко використовується при діагностиці патології периферичного нерва.

МРТ також не завжди здатний підтвердити діагноз невроми Мортона, а в деяких випадках надає спотворену інформацію. Комп'ютерна томографія також недостатньо інформативна через відсутність мінеральних відкладень у нейромі м'яких тканин.

Терапевтична та діагностична блокада для невроми Мортона є найпоширенішим методом надійної діагностики. Після того, як він проводиться в області тарсального нерва, больовий синдром регресує, що доводить наявність невроми. [6]

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика невроми Мортона проводиться з такими патологіями:

• Метатарсофалангеальний синовіт;
• Перелом метатарсального стресу;
• Метатарсофалангеальний артрит;
• Кісткові новоутворення;
• Патології поперекового спинного стовпчика (біль може відступити в області локалізації тарсальних просторів);
• Остеонекроз метатарсальної голови.

Окрім інструментальних методів діагностики, інші підспеціалісти беруть участь у консультації як частина диференціації: невролог, ортопед, травматолог, Подолог. Кінцевий діагноз невроми Мортона проводиться після того, як були проведені всі необхідні тести, і лише тоді вибираються відповідні терапевтичні тактики.

Лікування невроми Мортона

Більшість пацієнтів з невромою Мортона успішно лікуються консервативно, що в першу чергу включає:

• Вивантаження стопи;
• Використання метатарсальних прокладок, вставок, супінаторів, ортопедичних устілків;
• Використання ретрокапітальної зупинки (знижує тиск на нерв при ходьбі).

Різні ортопедичні пристрої нормалізують навантаження на стопу, врівноважують поперечну арку, зменшують тиск кістки та зв’язки на ураженому нервовому стовбурі, що допомагає уповільнити прогресування патологічного процесу. У той же час, запальна реакція стихає, біль зникає, функція стопи відновлюється, а хода покращується.

Крім того, можна використовувати складні компреси з локальними анестетичними та нестероїдними протизапальними препаратами, димексидом, міорелаксантами. Крім того, також включені ручна терапія, ін'єкції кортикостероїдів у тарсальний простір із зовнішньої частини стопи. Цей підхід вже призвів до одужання кожного третього пацієнта, а в інших спричиняє постійне поліпшення здоров'я.

Якщо ці методи неефективні, шукають хірургів. [7]

Ліки

Для боротьби з болем у ніг пацієнтам з нейромою Мортона призначаються нестероїдні протизапальні препарати, міорелаксанти, анальгетики, кортикостероїдні ін'єкції, [8], [9], ін'єкції склерозуючих етанолу. [10] Ці ліки успішно полегшують біль, зняття м’язових спазмів та полегшення перебігу запальної реакції. Препарати можна вживати у вигляді таблеток, ін'єкцій, зовнішніх препаратів (мазі, гелів), супозиторіїв.

Найпопулярнішими засобами планшетів є:

• Кеторолак (Кетанов, Кеточам, Кетофрил) - взята в одну дозу 10 мг, і у разі повторного використання - 10 мг до чотирьох разів на день, залежно від інтенсивності болю. Максимальна добова дозування - 40 мг. Найбільш вірогідні побічні ефекти: проблеми з травними органами, гематологічними ускладненнями, нирковою дисфункцією.
• Залдіар (трамадол з ацетамінофеном) - призначений лікарем відповідно до показань. Максимальна доза на день - 8 таблеток. Інтервал між дозами становить щонайменше шість годин. Побічні ефекти: головний біль, безсоння, алергія, нудота, гіпоглікемічний стан.
• Ібупрофен - приймайте 200-400 мг кожні 5 годин за потребою. Не приймайте більше шести таблеток протягом дня. Лікування повинно бути завершено протягом п’яти днів. При тривалому застосуванні можливі проблеми з шлунково-кишковим трактом.
• Diclofenac-призначити 75-150 мг на день, розділений на 2-3 дози. Тривале використання може спричинити запаморочення, дзвонить у вухах, нудота, живота живота.

Для внутрішньом’язового введення його вводять переважно:

• Мелоксикам - вводиться внутрішньом’язово 15 мг один раз на день, один раз або протягом 2-3 днів. При тривалому застосуванні може розвиватися диспепсія, загострення коліту, гастриту.
• Flexen - вводиться внутрішньом’язово після попереднього розведення ліофілізації з розчинником. Доза становить 100-200 мг на день. Після усунення гострого болючого процесу рекомендується перейти з ін'єкцій на капсули або супозиторії. Максимальна добова доза - 300 мг.

Spazgan, Baralgin, Trigan підходять для одиночного введення для полегшення болю.

Зовнішні агенти у вигляді мазі, гелів, кремів призначаються лише в поєднанні з іншими препаратами системної дії. Незалежне використання мазі є недоцільним та неефективним. Список зовнішніх препаратів приблизно такий:

• Індометацин мазь застосовується місцево до ураженої області до чотирьох разів на день, обережно втираючи. Оптимально застосовувати мазь кожні шість годин.
• Кетопрофен - використовується 2-3 рази на день, нанесення тонкого шару з подальшим ретельним втиранням. Може використовуватися для фонофорезу. Не використовуйте у разі гіперчутливості до кетопрофену або інших нестероїдних протизапальних препаратів.
• ЗАКЛЮЧЕННЯ - Після визначення чутливості та за відсутності алергічної реакції застосовується до ураженої області 2-3 рази на день, використовуючи спеціальний аплікатор. Після нанесення руки слід ретельно мити.

Якщо пацієнт спостерігає за ліжковим режимом, то, наприклад, супозиторії прямої кишки з знеболюючими та протизапальними діями, відмінні для нього:

• Voltaren використовується перед сном, а також протягом дня (за потребою), одного супозиторія. Оптимальний курс лікування становить до 4 днів.
• Окі (кетопрофен) призначається лікарем і використовується як знеболююча людина. Як правило, один супозиторій (160 мг) розміщується щодня перед сном.

Чи допоможе масаж?

У багатьох випадках масажні процедури можуть допомогти полегшити біль і розслабити спамовані м’язи - особливо при виконанні професійного масажиста.

Пацієнти з невромою Мортона щодня масажували ноги протягом двох тижнів. Це дозволяє:

• Розслабити напружені м’язи;
• Зняти біль шляхом зменшення тиску на ураженого нерва;
• Зупинити запальну реакцію від розвитку;
• Покращить функцію суглоба.

Важливо не застосовувати занадто великий тиск на голови кісток стопи під час масажу. Грубі та невірні (непослідовні) тиск часто призводять до загострення проблеми та посилення болю.

Хороший ефект відзначається при використанні "холодного" масажу. Для процедури візьміть невелику пластикову пляшку, налийте в неї кубики льоду і масажує (рулон) болісну стопу на підлогу.

Хірургічне лікування

Існує кілька варіантів хірургічного лікування невроми Мортона. Найпоширенішим втручанням з використанням місцевої анестезії є фактичне видалення патологічного фокусу. Оскільки неврома є гіпертрофізованою частиною нервового шнура, вона виділена і висікається. Зазвичай ця операція призводить до усунення больового синдрому, але в зоні стопи залишається невелика площа втрати відчуття. Усі функції нижньої кінцівки та стопи зберігаються, процес відновлення триває близько місяця.

Багато фахівців вважають, що це втручання є занадто радикальним у багатьох випадках, і часто воно може бути достатнім для розсічення (вивільнення) поперечної зв’язки між метатарсальними кістками, що звільнить нерв. Додатковою "плюс" цієї методики є відсутність залишкових сенсорних порушень у стопі. Більш радикальні методи доречні лише у тому випадку, якщо вивільнення є неефективним.

Остеотомія четвертої метатарсальної кістки, або операція на декомпресію нервів для невроми Мортона відносно рідко застосовується. Декомпресія нерва здійснюється шляхом витіснення голови четвертої метатарсальної кістки після остеотомії. Втручання проводиться за допомогою крихітного розрізу або прокол тканин під наглядом рентгенолога. [11]

Профілактика

Профілактичні заходи щодо запобігання розвитку невроми Мортона є досить простими і включають наступні моменти:

• Носити зручне взуття, не надто вузьке, належним чином розміром, без високих підборів;
• Комплексне та своєчасне лікування будь-якої патології ніг із застосуванням лікарських терапій, фізіотерапії, фізичної терапії, фізичної терапії, ортопедичних пристроїв, як зазначено;
• Уникнення перевантаження та переохолодження нижніх кінцівок;
• Контроль ваги;
• Запобігання кривизні ніг і ніг;
• Профілактика травм.

Якщо не вдалося уникнути посилення стресу на ногах, рекомендується негайно здійснити розслабляючий масаж пальців ніг і всю стопу, зробити контрастну ванну. Люди, які страждають від плоских ніг або інших викривань стопи, повинні проконсультуватися з фахівцем щодо вибору ортопедичного взуття або спеціальних пристроїв (устілки, коригуючих вставок, супінаторів).

Прогноз

Прогноз може бути сприятливим, якщо пацієнт своєчасно звертається до лікарів - при перших болісних ознаках, коли все ще є можливість зупинити патологічний процес і запобігти розвитку незворотних змін тканин.

Пізніше лікування зазвичай складніше. Часто необхідно звернутися за допомогою до хірургів, щоб запобігти широкому загостренню неврологічної функції та появою виражених обмежень на рухові здібності людини.

У передових випадках це може призвести до постійних рухових порушень внаслідок сильного болю. Фактично пацієнт стає інвалідом і вимагає термінового хірургічного втручання.

Є лише один висновок: Нейрома стопи Мортона успішно лікується консервативно на початковій стадії, тому якщо з’являться перші ознаки, вам слід проконсультуватися з лікарем. Нехтуване захворювання також піддається лікуванню, але складніше та складне: може знадобитися операція.