Обсесивно-компульсивний розлад - Діагностика

Діагностичні критерії обсесивно-компульсивного розладу

A. Наявність нав'язливих ідей та/або компульсій

Нав'язливі стани – це постійно повторювані думки, імпульси чи образи, які в певний момент часу переживаються як насильницькі та недоречні, і які викликають виражену тривогу чи занепокоєння. Ці думки, імпульси чи образи – це не просто надмірне занепокоєння щодо реальних проблем. Людина намагається ігнорувати або придушувати ці думки, імпульси чи образи, або нейтралізувати їх іншими думками чи діями. Людина усвідомлює, що нав'язливі думки, імпульси чи образи є продуктом її власного розуму (і не нав'язані їй зовнішнім джерелом).

Компульсії – це повторювані дії або розумові акти, що здійснюються під впливом нав'язливих ідей або відповідно до суворо встановлених правил. Ці дії або розумові акти здійснюються з метою запобігання або зменшення дискомфорту або запобігання якимось небажаним подіям чи ситуаціям. Водночас ці дії або розумові акти не мають раціонального пояснення або є явно надмірними.

B. На певному етапі розвитку хвороби людина усвідомлює, що нав'язливі ідеї або компульсії є надмірними або ірраціональними

B. Обсесії або компульсії завдають значного дискомфорту, займають значну кількість часу (більше 1 години на день) або суттєво порушують життя пацієнта.

D. За наявності іншого розладу осі I зміст нав'язливих або компульсивних ідей не обмежується їхніми конкретними темами, такими як:

• захоплення їжею (розлади харчової поведінки)
• виривання волосся (трихотилломанія)
• зацикленість на зовнішності (дисморфофобія)
• захоплення вживанням наркотиків (розлад, пов'язаний із вживанням психоактивних речовин)
• занепокоєння щодо можливої наявності серйозного захворювання (іпохондрія)
• захоплення сексуальними імпульсами та фантазіями (парафілія)

E. Розлад не спричинений прямою фізіологічною дією екзогенних речовин або загальним захворюванням

Поширені типи нав'язливих ідей та компульсій

Одержимості

• Страх зараження або інфекції
• Страх можливих катастрофічних подій, таких як пожежа, хвороба або смерть
• Страх заподіяти шкоду собі або іншим
• Гіпертрофована потреба в порядку та симетрії
• Індивідуально неприйнятні думки сексуального чи релігійного змісту
• Забобонні страхи

Компульсії

• Надмірні дії, пов'язані з чищенням або пранням
• Надмірна перевірка (наприклад, замків або стану електроприладів)
• Надмірні дії з наведення ладу або упорядкування речей у певному порядку
• Ритуалізований рахунок
• Повторювані повсякденні дії (наприклад, проходження через двері)
• Збирання або накопичення непотрібних речей
• Внутрішні («ментальні») ритуали (наприклад, мовчки промовляти безглузді слова, щоб відігнати небажаний образ)

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Диференціальна діагностика обсесивно-компульсивного розладу

Перш ніж можна буде поставити остаточний діагноз обсесивно-компульсивного розладу, необхідно диференціювати його від кількох інших поширених станів. Як зазначалося, наявність критики свого стану (під час обстеження або на основі анамнестичних даних) відрізняє обсесивно-компульсивний розлад від первинних психотичних розладів. Обсесії можуть характеризуватися ірраціональними страхами, але, на відміну від марення, вони не є фіксованими, непереконливими думками. Щоб відрізнити обсесії від психотичних симптомів, таких як марення впливу (коли пацієнт, наприклад, стверджує, що «хтось інший надсилає мені телепатичні повідомлення»), слід враховувати, що пацієнти з обсесивно-компульсивним розладом вважають, що нав'язливі думки народжуються в їхній власній голові. Обсесії іноді помилково розглядаються як слухові галюцинації, коли пацієнт, особливо дитина, називає їх «голосом у моїй голові», але, на відміну від психотичного пацієнта, такий пацієнт оцінює їх як власні думки.

У літературі, як популярній, так і спеціалізованій, існують деякі розбіжності через неточне використання термінів «обсесія» та «компульсія». Чіткі критерії обсесії та компульсії, необхідні для діагностики обсесивно-компульсивного розладу, були наведені раніше. Особливо важливо пам’ятати, що однією з ключових особливостей компульсій при обсесивно-компульсивному розладі є те, що вони не приносять почуття задоволення і, в кращому випадку, лише знімають тривогу.

Багато пацієнтів, які звертаються за лікуванням компульсивного переїдання, азартних ігор або мастурбації, відчувають нездатність контролювати свої дії та усвідомлюють патологічний характер своєї поведінки. Але, на відміну від компульсій, раніше такі дії вважалися такими, що приносять задоволення. Так само повторювані думки сексуального характеру не слід класифікувати як нав'язливі стани, а як надцінні ідеї – якщо пацієнтка або отримувала від цих думок певне сексуальне задоволення, або намагалася отримати відповідні почуття від об'єкта цих думок. Жінка, яка стверджує, що її переслідують думки про колишнього коханого, незважаючи на те, що вона розуміє необхідність розлучитися з ним, безумовно, не страждає на обсесивно-компульсивний розлад. У цьому випадку діагноз може звучати як еротоманія (випадок, зображений у фільмі «Смертельний потяг»), патологічна ревнощі або просто нерозділене кохання.

Больові переживання при депресії, які іноді називають «депресивною жуйкою», можуть бути помилково класифіковані як нав'язливі думки. Однак пацієнт з депресією зазвичай зациклюється на питаннях, які хвилюють більшість людей (наприклад, особиста гідність чи інші аспекти самооцінки), але сприйняття та інтерпретація цих подій чи проблем забарвлені депресивним фоном настрою. На відміну від нав'язливих станів, болісні переживання зазвичай визначаються пацієнтом як реальні проблеми. Ще одна відмінність полягає в тому, що пацієнти з депресією часто стурбовані минулими помилками та каяттям за них, тоді як пацієнти з обсесивно-компульсивним розладом частіше стурбовані нещодавніми подіями або передчуттями майбутніх небезпек.

Тривоги пацієнтів із генералізованим тривожним розладом (ГТР) можна відрізнити від нав'язливих станів за їхнім змістом та відсутністю компульсій, що знімають тривогу. Тривоги пацієнтів із ГТР пов'язані з реальними життєвими ситуаціями (наприклад, фінансовим становищем, професійними чи шкільними проблемами), хоча ступінь занепокоєння з їхнього приводу явно надмірний. На противагу цьому, справжні нав'язливі стани зазвичай відображають ірраціональні страхи, такі як можливість ненавмисного отруєння гостей на вечері.

Особливо складною є диференціальна діагностика між деякими складними моторними тиками та компульсіями (наприклад, повторювані дотики). За визначенням, тики можна відрізнити від тикоподібних компульсій за ступенем довільності та осмисленості рухів. Наприклад, коли пацієнт неодноразово торкається певного об'єкта, щоразу відчуваючи бажання це зробити, це слід оцінювати як компульсію лише в тому випадку, якщо пацієнт виконав цю дію зі свідомим бажанням нейтралізувати небажані думки чи образи. В іншому випадку цю дію слід класифікувати як складний моторний тик.

Не завжди можливо провести чітку межу між соматичними нав'язливими станами обсесивно-компульсивного розладу та страхами, характерними для іпохондрії. Одна з відмінностей між цими розладами, згідно з DSM-IV, полягає в тому, що пацієнти з іпохондрією стурбовані тим, що вже страждають на серйозну хворобу, тоді як пацієнти з обсесивно-компульсивним розладом частіше бояться, що можуть захворіти в майбутньому. Однак з цього правила є винятки. Так, деякі пацієнти, які бояться, що вони вже захворіли (наприклад, на СНІД), мають клінічні прояви, більш характерні для обсесивно-компульсивного розладу. Тому для діагностики обсесивно-компульсивного розладу в таких випадках необхідно враховувати додаткові ознаки, зокрема, наявність множинних компульсій (наприклад, ритуалізований пошук збільшених лімфатичних вузлів або надмірно ретельне миття рук). Звернення до нових лікарів або повторні візити до них не можна вважати справжніми компульсіями. Наявність інших обсесивно-компульсивних симптомів, не пов'язаних із соматичними проблемами на даний момент або в анамнезі, підтверджує діагноз обсесивно-компульсивного розладу. Необґрунтовані побоювання щодо поширення хвороби також більш характерні для обсесивно-компульсивного розладу. Нарешті, перебіг іпохондрії більше схильний до коливань, ніж обсесивно-компульсивний розлад.

Панічні атаки можуть спостерігатися при обсесивно-компульсивному розладі, але додатковий діагноз панічного розладу не слід ставити, якщо панічні атаки не виникають спонтанно. У деяких пацієнтів з обсесивно-компульсивним розладом панічні атаки провокуються подразниками, яких вони бояться – наприклад, якщо напад трапляється у пацієнта з нав'язливим страхом зараження СНІДом, якщо він несподівано бачить сліди крові. На відміну від пацієнта з панічним розладом, такий пацієнт боїться не самої панічної атаки, а наслідків інфекції.

Тривають дебати щодо зв'язку між «компульсивною» самоушкоджуючою поведінкою та обсесивно-компульсивним розладом (ОКР). Наразі самоушкоджуючу поведінку (наприклад, виколювання очей, сильне гризіння нігтів) не слід вважати компульсіями, які дозволяли б діагностувати обсесивно-компульсивний розлад. Аналогічно, поведінка, яка призводить до фізичної шкоди іншим, не вписується в клінічні рамки ОКР. Хоча пацієнти з ОКР можуть мати нав'язливі страхи вчинення агресивного акту підкоряючись ірраціональним стимулам, вони зазвичай не здійснюють їх на практиці. Оцінюючи пацієнта з агресивними ідеями, клініцист повинен вирішити, на основі клінічного обґрунтування та анамнезу, чи є ці симптоми нав'язливими ідеями, чи фантазіями потенційно агресивної особистості. Якщо пацієнт породжує ці ідеї добровільно, їх не слід вважати нав'язливими.

Зв'язок між обсесивно-компульсивним розладом та компульсивними рисами особистості часто спричиняє діагностичні проблеми. Історично, різниця між обсесивно-компульсивним розладом та обсесивно-компульсивним розладом особистості (ОКР) завжди була розмитою в психіатричній літературі. DSM-IV створює нозологічну плутанину між тривожним розладом осі I та розладом особистості осі II, пропонуючи подібну термінологію для обох станів. Хоча деякі пацієнти з ОКР мають риси особистості, характерні для ОКР, – особливо перфекціонізм (прагнення до досконалості), фіксацію на деталях, нерішучість – більшість пацієнтів з ОКР не повністю відповідають критеріям ОКР, які також включають скупість у вираженні почуттів, жадібність, надмірну заклопотаність роботою на шкоду дозвіллю. Дослідження показують, що не більше ніж у 15% пацієнтів з ОКР можна діагностувати ОКР (Goodman et al., 1994). Типовий пацієнт з ОКР є трудоголіком і водночас суворим наглядачем, який зневажає сентиментальність вдома та наполягає на тому, щоб сім'я беззаперечно виконувала його бажання. Більше того, ця людина не критикує свою поведінку та навряд чи добровільно звернеться за допомогою до психіатра. Строго кажучи, діагностичні критерії ОКР не включають одержимість та компульсивність. Накопичення зазвичай вважається симптомом обсесивно-компульсивного розладу, хоча його також згадують як критерій ОКР. Важливо наголосити, що якщо людина цікавиться всіма нюансами роботи, яку вона виконує, є працьовитою та наполегливою, це не означає, що у неї ОКР. Насправді, ці риси особистості дуже корисні в багатьох ситуаціях, зокрема під час медичної освіти.

У цьому обговоренні ми застосували консервативний підхід до феноменології обсесивно-компульсивного розладу. Оскільки обсесивно-компульсивний розлад являє собою перетин афективних, психотичних та екстрапірамідних розладів, не дивно, що на практиці клініцист може мати труднощі з визначенням та класифікацією розладу. Оскільки стандартизовані діагностичні критерії психічних захворювань повинні бути надійними, їхня валідність має бути підтверджена емпіричним тестуванням.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]