Онейроид

Істинний онейроид - психічний розлад, форма зміненої свідомості, що має найчастіше ендогенно-органічне походження. Характеризується вираженою продуктивною симптоматикою у вигляді напливу яскравих сценоподобних образів, відчуттів, частіше незвичайного змісту, схожих на фантастичні сновидіння, як правило, пов'язаних однією сюжетною лінією, які розгортаються в суб'єктивному психічному просторі хворого. І якщо в своєму фантастично-ілюзорному світі він є активним учасником того, що відбувається, то в реальності його поведінку дисонує зі змістом пережитих пседогаллюцінацій. Переважна більшість хворих є пасивними глядачами видінь, відчуженими від оточуючих подій. Хворий при розвиненому онейроиде повністю дезорієнтований, тобто не здатний правильно усвідомлювати ні себе самого, ні навколишнє оточення. Контакт з ним в цей час неможливий, але після виходу зі стану хворий може досить складно переказати примарилося події, хоча те, що відбувалося поруч з ним в реальності за цей період, залишається поза його сприйняття.

Епідеміологія

Статистика частоти виникнення онейроидного синдрому при різних захворюваннях відсутня. Є дані, що найбільш часто він виникає у хворих нападоподібному формою кататонической шизофренії. [1] Що стосується віку, то у дітей можуть спостерігатися фрагментарні прояви, укладаються клінічну картину онейроидного синдрому. Істинний розгорнутий онейроид можна з упевненістю діагностувати вже в підлітковому віці, в основному, при ступорозних станах. У похилому віці Онейроїд розвивається рідко.

Причини онейроида

Онейроид відноситься до синдромам порушення свідомості, виникає в клінічній картині психозів різного генезу і не вказує безпосередньо на нозологическую причину патології.

Він може бути проявом психічних ендогенних захворювань частіше - шизофренії, дещо рідше - біполярного розладу. Онейроідное стан притаманне кататонической формі шизофренії, раніше його навіть розглядали як варіант ступору. При найбільш поширеною параноїчної формі онейроида нерідко супроводжує синдром психічного автоматизму (Кандинського-Клерамбо). Істинний, стадийно розвивається тривалий ілюзорно-фантастичний онейроид спостерігається, в основному, у шизофреніків. Він часто є кульмінацією нападу періодичної кататонической або шубообразной форми захворювання, після чого настає резидуальний період. [2]

Фактори ризику

Онейроид може мати екзогенно-органічний генез. Фактори ризику його виникнення різноманітні. Онейроїд є однією з типових екзогенних реакцій головного мозку (по К.Бонгефферу) на:

• травми голови;
• випадкові отруєння токсичними речовинами або їх навмисне вживання;
• патології центральної нервової системи - епілепсію, новоутворення головного мозку, цереброваскулярні недостатність;
• колагенози - важкі форми червоного вовчака, склеродермії, ревматоїдного артриту;
• зміни метаболізму нейромедіаторів при декомпенсованих печінкової, ниркової, серцево-судинної недостатності, цукровому діабеті, пелагрі, пернициозной анемії, інфекційних та інших важких соматичних захворюваннях, що ведуть до загальної інтоксикації організму.

Патогенез

Патогенез розвитку онейроидного синдрому відповідає механізму розвитку основного захворювання. Даний вид зміненої свідомості відноситься до продуктивної психотичної симптоматикою. Сучасні методи нейровізуалізації дозволили встановити, що її поява, зокрема при шизофренії, викликане гіперактивністю мезолимбической дофаминергической системи. Збільшення викиду дофаміну пов'язують зі слабкістю глутаматергіческой і ГАМК-ергічні системи, втім, все нейромедіаторна системи взаємопов'язані, їх вплив один на одного ще вивчається. Онейроїд є наслідком порушення складних механізмів нейрохимического взаємодії, що стосуються зміни швидкості біосинтезу нейромедіаторів, їх метаболізму, чутливості і структури відповідних рецепторів. На сьогоднішній день психопатологія онейроида залишається до кінця не вивченою, як і її патогенез, а також ще не до кінця розкрита зв'язок онейроидного потьмарення свідомості з іншими психозами. Багато питань належить ще вирішити в майбутньому.

Симптоми онейроида

Онейроидом називають якісне розлад свідомості з напливом грезоподобних сцен і зорових образів фантастичного змісту, що переплітаються з реальністю, при яких хворий відчуває себе в гущі подій, спостерігаючи розгортаються перед ним онейрологічні сцени, іноді активної участі в них не бере, при цьому переживаючи свою пасивність, оскільки відчуває себе відповідальним за те, що відбувається, а іноді є активним учасником і навіть головною дійовою лицем. Тематика переживань казкова і нереальна - це і шабаші відьом, і подорож на інші планети, в рай чи пекло, на морське дно і ін. Хворий навіть не завжди уявляє себе людиною, він може перетвориться в тварину, неживі предмети, хмара газу.

Дослідники описують також онейроид з переважно сенсорним компонентом розлади свідомості, коли зорові псевдогалюцинації виражені мало, а то й зовсім відсутні. У хворих з таким типом синдрому присутні тактильні, слухові і кінестетичний розлади, які в сукупності з трактуванням хворими своїх відчуттів і дозволяють віднести напад до онейроида. Кинестетические симптоми бувають представлені польотами у відкритому космосі (хворі відчували тиск скафандра на тіло); падінням сходами сходи (їх не бачили, а відчували) в пекло; відчуттям, що вся квартира з меблями і родичами переміщалася на іншу планету. Сенсорні симптоми виявлялися в відчутті холоду або тепла інших планет, руху повітря, спека від пекельних печей; слухові - хворі чули ревіння двигунів зорельота, палахкотіння багаття, мова інопланетян, спів райських птахів. Перевтілення також мало місце, хворі його не бачили, а відчували, як у них шкіра перетворювалася в хутро або луску, виростали кігті, хвости або крила.

Порушення сприйняття носить псевдогаллюцінаторние характер, хворий дезорієнтований в часі і просторі, а також у власній особистості. Вербальний контакт з ним в більшості випадків неможливий, реальні події залишаються поза зоною його сприйняття, хоча навколишні в стадії орієнтованого онейроида можуть бути включені в пережитий фантастичний сюжет. Після виходу з цього стану хворий, як правило, пам'ятає і може переказати свої сноподобной переживання, пам'ять на реальні події амнезируется.

Класичне поетапний розвиток онейроидного синдрому спостерігається у шизофреніків, його навіть називають шизофренічний делірій. Істинного делірію при шизофренії, як вважають фахівці, не буває. Для більшості випадків онейроида характерна пасивність хворого. Він є глядачем динамічних фантастичних видінь. Зовні ж хворий перебуває в ступорозном стані і не демонструє виразної міміки або рухового занепокоєння. Довгий час онейроідное затьмарення свідомості в психіатрії розглядали як меланхолію з безпам'ятством, а пізніше - як варіант кататонического ступору. Вважається, що вкрай рідко пацієнт з онейроідним синдромом може перебувати в стані психомоторного збудження.

Основним проявом онейроида є відчужений стан хворого, виражена деперсоналізація і дереалізація, грезоподобние фантастичні видіння, пов'язані певним сюжетом і заміщають собою реальність.

Стадії розвитку онейроида описані представниками різних психіатричних шкіл і, в принципі, великих відмінностей в цих описах немає.

Перші ознаки з'являються в розладах емоційної сфери. Це може бути емоційна нестійкість, подвійність або виражене одностороння зміна емоційних реакцій, наприклад, відносно стійке незадоволене або захоплене стан. Можуть спостерігатися неадекватні емоційні реакції і, так зване, «нетримання афекту». Патологічні зміни емоційного стану супроводжуються загальносоматичними і вегетативними розладами: нападами тахікардії, серцевими або шлунковими болями, пітливістю, занепадом сил, порушеннями сну, головним болем, навіть травними розладами. Ці симптоми передують онейроида і можуть спостерігатися дуже довго протягом декількох тижнів, а то і місяців. Однак самі по собі розлади емоцій онейроидом ще не є.

Наступною стадією є маячний настрій - провісник розлади мислення, що характеризується розгубленістю, передчуттям неминучої загрози, відчуттям измененности самого себе і навколишньої дійсності. Може бути передчуття і очікування чогось радісного і бажаного, приємного на тлі піднесеного настрою. Такий настрій може тривати кілька днів, поступово трансформуючись у марення інсценівки, помилкового впізнавання, перетворення, перевтілення. На даному етапі з'являються перші мовні розлади у вигляді уповільнення або прискорення мовлення, психічні ідеаторні автоматизми. Безглузда стадія може тривати від кількох днів до кількох тижнів. Болгарський психіатр С.Стоянов називав цю стадію афективно-божевільною деперсоналізацією / дереалізацією.

Далі настає етап орієнтованого онейроида, коли ще має місце часткова орієнтування в навколишній дійсності і можливий контакт з хворим, але на тлі неглибокого затьмарення свідомості вже приєднуються фантастичні сценоподобние псевдогаллюцинации, інтроспективний або манихейский марення (хворий бачить сцени з минулого чи майбутнього, стає свідком боротьби ангелів з демонами або битв з інопланетними істотами).

Етапи онейроида можуть протікати від декількох годин до декількох днів. Кульмінацією стає грезоподобний онейроид, коли контакт з хворим стає неможливий. Він знаходиться весь у владі своїх сновідних переживань, найчастіше відрізняються незвичайним сюжетом. Незважаючи на яскравість пережитих подій (змови, повстання, всесвітні катастрофи, міжпланетні війни) практично завжди існує дисонанс між реальним і уявним поведінкою хворого. Психомоторне збудження розвивається вкрай рідко. У більшості випадків хворий лежить в заціпенінні, з застиглим, нічого не виражає лицем, повністю відчужений від того, що відбувається поза ним суб'єктивних переживань. Тільки в своїй уяві він є активним учасником фантастичних подій.

Якщо в стадії орієнтованого онейроида у хворого розсіяна увага, але він хоч якось реагує на зовнішні подразники, то в стадії грезоподобного привернути його увагу неможливо.

Редукція симптомів відбувається в зворотному порядку: грезоподобний онейроид змінюється орієнтованим, потім залишається тільки марення, який поступово згортається і хворий виходить зі стану онейроида. Розлади пам'яті, зокрема, часткова амнезія відзначається багатьма авторами. Хворий не пам'ятає реальних подій, що відбувалися під час онейроида, пам'ять на хворобливі переживання частіше зберігається. Крім того, амнезія при онейроиде виражена в меншій мірі, ніж при делірії.

За характером афекту виділяють: експансивний онейроид з маренням величі і фантазіями мегаломніческого змісту, для якого характерно прискорене протягом часу; депресивний онейроид з трагічною, тоскно-тривожної фабулою пседогаллюцінацій з відчуттям уповільненої течії часу, іноді воно просто зупиняється. Виділяють також змішаний онейроид, коли депресивний стан змінюється експансією.

Не завжди можна відстежити поетапний розвиток онейроида. У класичній послідовності він може розгортатися при біполярному розладі і сенильних психозах.

Онейроїд екзогенно-органічного генезу розвивається досить швидко, як правило в гострому періоді, минаючи тривалу продромальную і божевільну стадію. Особливо при гострих інтоксикаціях і при травмах голови розвиток онейроида відбувається блискавично, практично відразу розгортається кульмінаційний етап, який протікає приблизно за тим же сценарієм, що і при шизофренії. Триває від декількох годин до п'яти-шести днів.

Наприклад, при закритих травмах голови (контузія) Онейроїд виникає в перші дні після травми, характеризується абсолютною дезорієнтацією, як особистісної, так і предметної, в поведінці потерпілого переважає ейфоричний або екстатичний афект. Протягом змішане: хаотичне збудження з окремими патетичними вигуками змінюється короткими періодами зовнішньої знерухомлених і мутизма. Типовими проявами деперсоналізації є аутометаморфопсія, дереалізації - переживання прискорення або уповільнення течії часу.

При отруєнні алкоголем потерпілий переходить в стан онейроида з делірію. Це виражається в тому, що він стає загальмованим, відчуженим, перестає реагувати на спроби встановити з ним контакт, впадає в ступор, який може перерости в сопор і кому.

Онейроїд, викликаний палінням або вдиханням наркотиків (каннабіоідов, клею «Момент»), виникає як атиповий перебіг легкого ступеня наркотичного сп'яніння. Виявляється станом оглушення, зануренням в світ маячних фантазій частіше любовно-еротичного або ретроспективного характеру (спливають відчуття минулих реальних подій, що викликали колись у хворого сильні емоційні переживання). Характерна багата міміка - вираз змінюється від захопленого до повного відчаю, хворого відвідують псевдогаллюцинации зорові і слухові страхітливого змісту. Контакт з навколишнім світом відсутній.

Онейрологічні стану зрідка можуть зустрічатися при інфекційних захворюваннях, що протікають без вираженого токсикозу (малярія, ревматизм і ін.). Їх тривалість зазвичай становить кілька годин. Протікають у формі орієнтованого онейроида з відносно неглибоким затьмаренням свідомості. Про зміст переживань хворі повідомляють мине психозу. Вони проявляються типово - яскравими зоровими образами, сценоподобнимі переживаннями з казковою тематикою, хворі активно беруть участь або «дивляться» їх з боку. Поведінка хворого характеризується загальмованістю і часткової відчуженістю від навколишнього.

Епілептичний онейроид, на відміну від синдрому при шизофренії, також виникає раптово. Фантастичні грезоподобние образи, вербальні галюцинації з'являються на тлі вираженого порушення афекту - захват, жах, гнів досягають ступеня екстазу. Для епілептиків характерна особистісна дезорієнтація. Порушення свідомості в даній формі протікає з симптомами кататонического ступору або збудження.

Онейроид - рідкісне ускладнення екзогенного генезу, типовим є делірій.

Ускладнення і наслідки

Якщо онейроид при шизофренії є всього лише частиною позитивної симптоматики і, як відзначають фахівці, має прогностично сприятливий характер, то екзогенно-органічний вказує на тяжкість стану хворого. Він, по суті, сам є ускладненням травми, інтоксикації або хвороби, що розвиваються при тяжкому перебігу. Наслідки залежать від глибини ушкодження головного мозку: хворий може повністю відновиться або залишитися інвалідом. Сам по собі екзогенно-органічний онейроид прогностичним маркером не є.

Діагностика онейроида

У ініціальної і навіть примарної стадії ніхто і не візьметься прогнозувати, що стан завершиться онейроидом. Етапи розвитку синдрому описувалися на підставі ретроспективи. Часто у хворого вже є діагноз: шизофренії, біполярного розладу або відомо, наприклад, про перенесеної напередодні травмі голови, пухлини мозку або вживанні наркотиків. Якщо причина виникнення онейроидного синдрому невідома, хворому потрібно повне обстеження, лабораторне та інструментальне, з використанням лабораторних тестів та інструментальних методів. При діагностиці враховується особистий і сімейний анамнез. [3]

Діагностується безпосередньо Онейроїд по клінічній картині. У психіатричній практиці частіше відзначається видиме наявність кататонических симптомів, прояви онейроидной симптоматики можна встановити лише при наявності хоча б часткового контакту з хворим. Якщо хворий недоступний контакту, то передбачуваний діагноз ставиться на підставі опитування родичів.

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика проводиться з порушеннями свідомості: оніріческім синдромом, делірієм, оглушением, сомнолентность.

Оніріческій синдром (онірізм) - стан, при якому індивідуум ототожнює свій сон з реальними подіями, оскільки прокинувшись, не відчуває, що спав. Відповідно і поведінка хворого після пробудження визначається вмістом сну, він продовжує жити в тій реальності, яка йому снилася. Критика до свого стану у деяких з'являється через нетривалий час (години, дні), а у деяких не з'являється взагалі.

Делірій проявляється вираженою дереалізацією, порушенням предметної орієнтування, при цьому особистісна - зберігається. Мозок хворого продукує яскраві справжні галюцинації (зорові, слухові, тактильні) і подібний чуттєвий марення, змістом яких відповідає поведінка хворого. Міміка хворого відображає його настрій, а превалює в делірії афект страху, часто його супроводжує психомоторне збудження. При спробах встановити з хворим контакт, останні не відразу можуть зрозуміти суть питання, часто відповідають невлад, однак, самоусвідомлення присутній. Відмінність онейроида від делірію саме в цілості особистісної орієнтування. Хоча і поведінку в більшості випадків відрізняється, при онейроиде переважна більшість хворих перебуває в ступорозном заціпенінні, а при делірії в стані мовно-рухового збудження, але в окремих випадках ці умови не виконуються. Більш важкі форми делірію, які розвиваються при несприятливому перебігу основного захворювання, схожі з онейроидом відсутністю вербального контакту з хворим. Але сама поведінка відрізняється істотно. При професійному делірії хворий механічно мовчки виконує звичні для нього дії, у нього немає виражених галюцинацій і марення, спалахи збудження обмежені просторово і вербально виражаються в окремих словах або фразах. Для мусситирующего (тихого) делірію характерна некоордінірованная моторна активність в межах ліжка. Зазвичай це хапальні або струшують руху. Після розгорнутого делірію і його важких форм амнезія завжди повна, якщо делірій обмежується однією стадією, то можуть залишитися часткові спогади про психозі.

Крім цього, у делірію і онейроида є ще ряд істотних відмінностей. За етіологічним ознакою причини делірію частіше зовнішні, у онейроида - внутрішні. За тривалістю симптоми делірію в більшості випадків редукуються швидше.

Делірій має хвилеподібний перебіг: вдень бувають люцідную проміжки, до ночі психопатологічна симптоматика посилюється. Психопатологічна симптоматика онейроида не залежить від часу доби, його протягом стабільний.

При делірії у хворого справжні галюцинації, що виникають в теперішньому часі і стосуються побутової або професійної тематики. Характерно викривлене сприйняття розмірів і форм навколишніх предметів (макропсии, мікропсіі). Поведінка хворого відповідає бредово-галюцинаторні переживань. При онейроиде хворий бачить внутрішнім зором фантастичні панорамні образи минулого чи майбутнього, поведінка ж і міміка не відповідають переживань.

Тонус м'язів при делірії не змінений, при онейроиде частіше відповідає кататонічного розладу.

У стані оглушення і сомнолентності поведінку хворих може зовні нагадувати орієнтований онейроид, вони загальмовані, малорухливі, привернути їхню увагу важко, але у них немає афективної напруженості (оскільки відсутня продуктивна симптоматика) і симптомів кататонического розлади.

Шизофренія і онейроид цілком можуть співіснувати у одного і того ж пацієнта. Це часте поєднання. Навіть в середині минулого століття було запропоновано ввести в ужиток термін онейрофренія, виділивши тим самим з шизофренії окремо хворих, які страждають онейроідним затьмаренням свідомості. Але ця пропозиція не прижилося. Також Онейроїд може, хоч і набагато рідше, розвинутися при інших психозах. Диференціальна діагностика представляє певні труднощі, крім того, онейроид при шизофренії, як вважають психіатри, часто залишається розпізнаним, чому сприяє своєрідне поведінка хворого і відсутність у нього бажання ділитися з лікарем своїми переживаннями.

Диференціювати онейроид від інших затьмарення свідомості допомагає і стан пам'яті хворого. Після виходу з онейроида зазвичай спостерігається обмежена амнезія - у хворого відсутня пам'ять на реальні події, однак на патологічні переживання під час нападу пам'ять зберігається. Хворий може переказати свої «пригоди» досить складно, а при поліпшенні стану повертається пам'ять на події, що передували онейроида. Випадає з пам'яті тільки та частина реальності, яку хворий не сприймав, перебуваючи в стані відмови. У перенесли онейроид амнезія виражена в набагато меншому ступені, ніж при таких розладах свідомості як делірій або оглушення.

Лікування онейроида

Оскільки Онейроїд розвивається внаслідок різних причин, то і основним лікуванням є усунення етіологічного фактора. При інтоксикаціях проводиться детоксикационная терапія; в разі тяжких інфекцій лікують, в першу чергу, їх; відновлюють порушений обмін речовин; при травмах, церебросваскулярних хворобах і пухлинах може знадобитися хірургічне лікування.

Продуктивну симптоматику онейроида і кататонічні симптоми купируют за допомогою нейролептиків. Ці ж ліки є основними препаратами для лікування шизофренії та інших патопсихологических станів, при яких розвивається онейроидное розлад. В даний час перевагу при виборі препарату віддається нейролептиків другого покоління або атиповим, при застосуванні яких, особливо нетривалому, рідше розвивається лікарський паркінсонізм, пов'язаний з впливом на дофамінергічних систему. Крім того, багато хто з атіпіков перевершують за потужністю типові і здатні швидко купірувати продуктивні симптоми.

Наприклад, лепонекс (клозапін), перший антипсихотик, що не викликає гострих екстрапірамідних побічних ефектів, має потужний антібредовим і антігаллюцінаторним дією. Однак в результаті його застосування часто спостерігаються порушення кровотворення (агранулоцитоз, нейтропенія), можуть бути судоми, порушення роботи серця. Пацієнти відчувають себе загальмованими, сонними, не здатними на адекватні реакції.

Високу ефективність при купировании продуктивної симптоматики і порушення володіє оланзапін. Разом з тим він також викликає сильну седатации, а також - підсилює апетит, що призводить до швидкого набору ваги. Препаратами помірної дії вважаються рисперидон і амісульпірід, але їх ключовим побічним ефектом є гіперпролактинемія.

Поряд з атіпікамі застосовуються і традиційні нейролептики. Високої антипсихотической активністю володіють галоперидол і флуфеназин. У класичних нейролептиків основними небажаними ефектами є симптоми паркінсонізму. Крім того, всі нейролептики знижують артеріальний тиск, порушують роботу серця, в більшій чи меншій мірі впливають на кровотворення, ендокринну та гепатобіліарної систему, а також мають ряд інших побічних дій. Тому до вибору і дозування препарату підхід строго індивідуальний. Наприклад, для пацієнтів зі стартовою готовністю до легкого виникнення ендокринних, серцево-судинних, гематологічних порушень кращі класичні (типові) нейролептики, пацієнтам з високою ймовірністю розвитку неврологічних порушень призначають атипові нейролептики. Лікар повинен врахувати і зіставити багато чинників: сумісність з ліками для лікування основної патології, функціональні можливості виводять органів, наявність відносних протипоказань.

Для нормалізації метаболічних процесів головного мозку і поліпшення його інтегративної діяльності призначаються ноотропні ліки. Вони покращують клітинне харчування, зокрема, засвоєння глюкози і кисню; стимулюють клітинні обмінні процеси; підсилюють холінергічну провідність, синтез протеїнів і фосфоліпідів. Може бути призначений циннарізін, пірацетам, церебролізин, антигипоксант актовегін, рослинний препарат Мемоплант на основі гінгко білоба.

При резистентності до лікарської застосовується електросудорожна терапія.

Профілактика

Основним профілактичним заходом розвитку онейроида є здоровий спосіб життя, зокрема, відсутність в ній алкогольної і наркотичної залежності, що значно знижує ризик виникнення психічних розладів і черепно-мозкових травм. Люди, відповідально відносяться до свого здоров'я, зазвичай мають хороший імунітет, отже, легше переносять інфекційні захворювання, рідше стикаються з порушеннями обміну речовин та іншими хронічними патологіями, мають високу стійкість до стресів, своєчасно звертаються до лікаря, щоб не допустити ускладнень. [4]

Пацієнтам з шизофренією і біполярним розладом необхідно дотримуватися режиму прийому препаратів і обмеження, що стосуються поведінки і способу життя, рекомендовані лікарем.

Прогноз

Сучасні методи лікування здатні забезпечити сприятливий прогноз у більшості випадків розвитку онейроидного синдрому при екзогенно-органічному генезі розлади і повністю відновити психічне здоров'я пацієнта, хоча в цілому, прогноз залежить від перебігу та тяжкості основного захворювання. Ендогенний онейроид також, як правило, дозволяється навіть без лікування, однак, стан психічного здоров'я зазвичай залишається порушеним внаслідок основного захворювання.