Онейроїд

Справжній онейроїд – це психічний розлад, форма зміненої свідомості, найчастіше ендогенно-органічного походження. Він характеризується вираженою продуктивною симптоматикою у вигляді напливу яскравих сценоподібних образів, відчуттів, часто незвичайного змісту, подібних до фантастичних снів, зазвичай пов'язаних однією сюжетною лінією, які розгортаються в суб'єктивному психічному просторі пацієнта. І якщо у своєму фантастично-ілюзорному світі він є активним учасником того, що відбувається, то в реальності його поведінка дисонує зі змістом пережитих псевдогалюцинацій. Переважна більшість пацієнтів є пасивними глядачами видінь, відірваними від навколишніх подій. Пацієнт з розвиненим онейроїдом повністю дезорієнтований, тобто не здатний правильно сприймати ні себе, ні навколишнє середовище. Контакт з ним у цей час неможливий, але після виходу зі стану пацієнт може цілком зв'язно переказати події, які йому наснилися, хоча те, що відбувалося поруч з ним насправді в цей період, залишається поза його сприйняттям.

Епідеміологія

Немає статистики щодо частоти виникнення онейроїдного синдрому при різних захворюваннях. Є дані, що найчастіше він виникає у пацієнтів з пароксизмальною кататонічною шизофренією. [ 1 ] Що стосується віку, то у дітей можуть спостерігатися фрагментарні прояви, що відповідають клінічній картині онейроїдного синдрому. Справжній, повноцінний онейроїд можна впевнено діагностувати вже в підлітковому віці, переважно в ступорозних станах. У похилому віці онейроїдний синдром розвивається рідко.

Причини онейроїда

Онейроїд належить до синдромів порушення свідомості, зустрічається в клінічній картині психозів різного походження та безпосередньо не вказує на нозологічну причину патології.

Це може бути проявом психічних ендогенних захворювань, найчастіше шизофренії, та дещо рідше біполярного розладу. Онейроїдний стан притаманний кататонічній формі шизофренії; раніше його навіть вважали варіантом ступору. При найпоширенішій параноїдній формі онейроїд часто супроводжується синдромом психічного автоматизму (Кандинський-Клерамбо). Справжній, стадійно розвивається, тривалий ілюзорно-фантастичний онейроїд спостерігається переважно у шизофреніків. Він часто є кульмінацією нападу періодичної кататонічної або хутроподібної форми захворювання, після якого настає залишковий період. [ 2 ]

Фактори ризику

Онейроїд може мати екзогенно-органічне походження. Фактори ризику його виникнення різноманітні. Онейроїдний синдром є однією з типових екзогенних реакцій мозку (за К. Бонхеффером) на:

• травми голови;
• випадкове отруєння токсичними речовинами або їх навмисне вживання;
• патології центральної нервової системи – епілепсія, пухлини головного мозку, цереброваскулярна недостатність;
• колагенози – важкі форми червоного вовчака, склеродермія, ревматоїдний артрит;
• зміни метаболізму нейромедіаторів при декомпенсованій печінковій, нирковій, серцево-судинній недостатності, цукровому діабеті, пелагрі, перніциозній анемії, інфекційних та інших важких соматичних захворюваннях, що призводять до загальної інтоксикації організму.

Патогенез

Патогенез розвитку онейроїдного синдрому відповідає механізму розвитку основного захворювання. Цей тип зміненої свідомості належить до продуктивних психотичних симптомів. Сучасними методами нейровізуалізації встановлено, що його виникнення, зокрема при шизофренії, зумовлене гіперактивністю мезолімбічної дофамінергічної системи. Підвищене вивільнення дофаміну пов'язане зі слабкістю глутаматергічної та ГАМКергічної систем, проте всі нейромедіаторні системи взаємопов'язані, їх вплив одна на одну досі вивчається. Онейроїдний синдром є наслідком порушення складних механізмів нейрохімічної взаємодії, пов'язаних зі змінами швидкості біосинтезу нейромедіаторів, їх метаболізму, чутливості та структури відповідних рецепторів. На сьогоднішній день психопатологія онейроїду залишається не до кінця вивченою, як і його патогенез, а також зв'язок онейроїдного помутніння свідомості з іншими психозами ще не повністю розкритий. Багато питань залишаються невирішеними в майбутньому.

Симптоми онейроїда

Онейроїд – це якісний розлад свідомості з напливом сноподібних сцен та зорових образів фантастичного змісту, переплетених з реальністю, при якому пацієнт відчуває себе в гущі подій, спостерігаючи за онейроїдними сценами, що розгортаються перед ним, іноді не бере в них активної участі, переживаючи при цьому свою пасивність, оскільки відчуває відповідальність за те, що відбувається, а іноді є активним учасником і навіть головним героєм. Тематика переживань казкова та нереальна – це і відьомські шабаші, і подорожі на інші планети, в рай чи пекло, на дно моря тощо. Пацієнт не завжди навіть уявляє себе людиною, він може перевтілюватися в тварину, неживі предмети, хмару газу.

Дослідники також описують онейроїд з переважно сенсорним компонентом розладу свідомості, коли зорові псевдогалюцинації виражені слабо або навіть відсутні взагалі. У пацієнтів з цим типом синдрому спостерігаються тактильні, слухові та кінестетичні розлади, які разом з інтерпретацією пацієнтами своїх відчуттів дозволяють класифікувати напад як онейроїд. Кінестетичні симптоми представлені польотами у космічному просторі (хворі відчували тиск скафандра на своє тіло); падінням зі сходів (їх не бачили, але відчували) у підземний світ; відчуттям, що вся квартира з меблями та родичами переміщується на іншу планету. Сенсорні симптоми проявлялися у відчутті холоду або тепла інших планет, руху повітря, тепла від пекельних печей; слухові - пацієнти чули рев двигунів космічних кораблів, полум'я вогню, мову інопланетян, спів райських птахів. Також відбувалася реінкарнація; пацієнти її не бачили, але відчували, як їхня шкіра перетворювалася на хутро або луску, як виростали кігті, хвости або крила.

Порушення сприйняття носить псевдогалюцинаторний характер, пацієнт дезорієнтований у часі та просторі, а також у власній особистості. Вербальний контакт з ним у більшості випадків неможливий, реальні події залишаються поза зоною його сприйняття, хоча оточуючих у стадії орієнтованого онейроїду можна включити до пережитого фантастичного сюжету. Після виходу з цього стану пацієнт, як правило, пам'ятає та може переказати свої сноподібні переживання, пам'ять про реальні події має амнестичний характер.

Класичний поетапний розвиток онейроїдного синдрому спостерігається у шизофреніків, його навіть називають шизофренічним делірієм. На думку фахівців, справжнього делірію при шизофренії немає. Більшість випадків онейроїду характеризуються пасивністю пацієнта. Він є глядачем динамічних фантастичних видінь. Зовні пацієнт перебуває в ступорному стані та не демонструє виразної міміки чи рухового неспокою. Тривалий час онейроїдне помутніння свідомості в психіатрії розглядалося як меланхолія з амнезією, а пізніше – як варіант кататонічного ступору. Вважається, що пацієнт з онейроїдним синдромом дуже рідко може перебувати в стані психомоторного збудження.

Основним проявом онейроїду є відчужений стан пацієнта, виражена деперсоналізація та дереалізація, сноподібні фантастичні видіння, пов'язані з певним сюжетом і замінюють реальність.

Стадії розвитку онейроїдного розладу були описані представниками різних психіатричних шкіл і, в принципі, суттєвих відмінностей у цих описах немає.

Перші ознаки з'являються при емоційних розладах. Це може бути емоційна нестабільність, двоїстість або виражена одностороння зміна сенсорних реакцій, наприклад, відносно стабільний незадоволений або екстатичний стан. Можуть спостерігатися неадекватні емоційні реакції та так зване «нетримання афекту». Патологічні зміни емоційного стану супроводжуються загальними соматичними та вегетативними розладами: нападами тахікардії, болем у серці або шлунку, пітливістю, занепадом сил, порушеннями сну, головними болями, навіть розладами травлення. Ці симптоми передують онейроїду та можуть спостерігатися дуже довго – протягом кількох тижнів або навіть місяців. Однак самі емоційні розлади ще не є онейроїдом.

Наступна стадія – маячний настрій – передвісник розладу мислення, що характеризується сплутаністю свідомості, передчуттям неминучої загрози, відчуттям змін у собі та навколишній дійсності. Може виникнути передчуття та очікування чогось радісного та бажаного, приємного на тлі піднесеного настрою. Такий настрій може тривати кілька днів, поступово трансформуючись у марення постановки, хибного впізнавання, перетворення, перевтілення. На цій стадії проявляються перші порушення мовлення у вигляді уповільнення або прискорення мовлення, психічних ідеаційних автоматизмів. Маячна стадія може тривати від кількох днів до кількох тижнів. Болгарський психіатр С. Стоянов назвав цю стадію афективно-маячною деперсоналізацією/дереалізацією.

Далі настає стадія орієнтованого онейроїду, коли часткова орієнтація в навколишній реальності ще відбувається і контакт з пацієнтом можливий, але на тлі неглибокого помутніння свідомості вже додаються фантастичні сценоподібні псевдогалюцинації, інтроспективний або маніхейський делірій (пацієнт бачить сцени з минулого або майбутнього, стає свідком боротьби ангелів з демонами або битв з інопланетними істотами).

Стадії онейроїду можуть тривати від кількох годин до кількох днів. Кульмінацією є сноподібний онейроїд, коли контакт з хворим стає неможливим. Він повністю перебуває у владі своїх сновидінь, найчастіше вирізняються незвичайним сюжетом. Незважаючи на яскравість пережитих подій (змови, повстання, вселенські катастрофи, міжпланетні війни), майже завжди спостерігається дисонанс між реальною та уявною поведінкою хворого. Психомоторне збудження розвивається вкрай рідко. У більшості випадків хворий лежить у заціпенінні, із застиглим, безвиразним обличчям, повністю відірваний від того, що відбувається поза його суб'єктивними переживаннями. Лише у своїй уяві він є активним учасником фантастичних подій.

Якщо в стадії орієнтованого онейроїду у пацієнта розсіяна увага, але хоч якось реагує на зовнішні подразники, то в стадії сноподібного онейроїду привернути його увагу неможливо.

Зменшення симптомів відбувається у зворотному порядку: сноподібний онейроїд замінюється орієнтованим, потім залишається лише делірій, який поступово згортається і пацієнт виходить з онейроїдного стану. Розлади пам'яті, зокрема, часткова амнезія, відзначаються багатьма авторами. Пацієнт не пам'ятає реальних подій, що відбувалися під час онейроїду, пам'ять про болісні переживання часто зберігається. Крім того, амнезія при онейроїді виражена меншою мірою, ніж при делірії.

За характером афекту розрізняють: експансивний онейроїд з маренням величі та мегаломанічними фантазіями, що характеризуються прискореним плином часу; депресивний онейроїд з трагічним, меланхолійно-тривожним сюжетом псевдогалюцинацій з відчуттям повільного плину часу, іноді він просто зупиняється. Також розрізняють змішаний онейроїд, коли депресивний стан змінюється експансивним.

Не завжди можливо простежити поетапний розвиток онейроїду. У класичній послідовності він може розвиватися при біполярному розладі та старечих психозах.

Онейроїдний синдром екзогенно-органічного генезу розвивається досить швидко, як правило, в гострому періоді, минаючи тривалу продромальну та маячну стадію. Особливо при гострих інтоксикаціях та травмах голови розвиток онейроїду відбувається блискавично, майже миттєво розгортається стадія кульмінації, яка протікає приблизно за тим самим сценарієм, що й при шизофренії. Вона триває від кількох годин до п'яти-шести днів.

Наприклад, при закритих черепно-мозкових травмах (забоях) онейроїдний синдром виникає в перші дні після травми, характеризується абсолютною дезорієнтацією, як особистісною, так і об'єктивною, у поведінці потерпілого, переважає ейфоричний або екстатичний афект. Перебіг змішаний: хаотичне збудження з окремими патетичними криками змінюється короткими періодами зовнішньої нерухомості та мутизму. Типовими проявами деперсоналізації є аутометаморфопсія, дереалізація - переживання прискорення або уповільнення плину часу.

При алкогольному отруєнні потерпілий переходить у стан онейроїду від делірію. Це виражається в тому, що він стає загальмованим, відчуженим, перестає реагувати на спроби встановити з ним контакт, впадає в ступор, який може перерости в сопор і кому.

Онейроїдний синдром, спричинений курінням або вдиханням наркотиків (канабіноїдів, клею «Момент»), протікає як атиповий перебіг легкого наркотичного сп'яніння. Він проявляється станом заціпеніння, зануренням у світ маячних фантазій, часто амурно-еротичного або ретроспективного характеру (виникають відчуття минулих реальних подій, що колись викликали у пацієнта сильні емоційні переживання). Характерна насичена міміка – вираз змінюється від екстатичного до повного відчаю, пацієнта відвідують псевдогалюцинації, зорові та слухові, лякаючого характеру. Контакт із зовнішнім світом відсутній.

Онейроїдні стани можуть зрідка виникати при інфекційних захворюваннях, що протікають без вираженого токсикозу (малярія, ревматизм тощо). Зазвичай вони тривають кілька годин. Вони протікають у формі орієнтованого онейроїду з відносно неглибоким помутнінням свідомості. Хворі повідомляють про зміст своїх переживань після того, як психоз минув. Вони проявляються типовим чином – яскравими зоровими образами, сценоподібними переживаннями з казковою тематикою, пацієнти активно беруть участь або «спостерігають» за ними ззовні. Поведінка пацієнта характеризується загальмованістю та частковою відчуженістю від навколишнього середовища.

Епілептичний онейроїд, на відміну від синдрому при шизофренії, також виникає раптово. Фантастичні сноподібні образи, вербальні галюцинації з'являються на тлі вираженого порушення афекту - захоплення, жах, гнів досягають рівня екстазу. Для епілептиків характерна особистісна дезорієнтація. Порушення свідомості при цій формі протікає з симптомами кататонічного ступору або збудження.

Онейроїд – рідкісне ускладнення екзогенного генезу, типовим є делірій.

Ускладнення і наслідки

Якщо онейроїд при шизофренії є лише частиною позитивних симптомів і, як зазначають фахівці, має прогностично сприятливий характер, то екзогенно-органічний онейроїд вказує на тяжкість стану пацієнта. Він по суті є ускладненням травми, інтоксикації або захворювання, розвиваючись у важких випадках. Наслідки залежать від глибини ураження мозку: пацієнт може повністю одужати або залишитися інвалідом. Екзогенно-органічний онейроїд сам по собі не є прогностичним маркером.

Діагностика онейроїда

На початковій і навіть делірійній стадії ніхто не наважився б передбачити, що стан закінчиться онейроїдом. Стадії розвитку синдрому були описані на основі ретроспективного аналізу. Часто у пацієнта вже є діагноз шизофренії, біполярного розладу, або відомо, наприклад, про травму голови, отриману напередодні, пухлину головного мозку або вживання наркотиків. Якщо причина онейроїдного синдрому невідома, пацієнту потрібне повне обстеження, лабораторне та інструментальне, з використанням лабораторних досліджень та інструментальних методів. Під час діагностики враховується особистий та сімейний анамнез. [ 3 ]

Онейроїдний синдром діагностується безпосередньо на основі клінічної картини. У психіатричній практиці частіше відзначається видима наявність кататонічних симптомів; прояви онейроїдних симптомів можна встановити лише за умови хоча б часткового контакту з пацієнтом. Якщо пацієнт недоступний для контакту, то передбачуваний діагноз ставиться на основі опитування родичів.

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика проводиться з розладами свідомості: онейроїдним синдромом, делірієм, сплутаністю свідомості, сонливістю.

Онейрний синдром (онейризм) – це стан, при якому людина ототожнює свій сон з реальними подіями, оскільки прокинувшись, вона не відчуває, що спала. Відповідно, поведінка пацієнта після пробудження визначається змістом сну; він продовжує жити в тій реальності, яка йому наснилася. Критика свого стану з'являється у деяких людей через короткий час (години, дні), а в інших – взагалі не проявляється.

Делірій проявляється вираженою дереалізацією, порушенням об'єктної орієнтації, тоді як особистісна орієнтація зберігається. Мозок пацієнта виробляє яскраві справжні галюцинації (зорові, слухові, тактильні) та образний сенсорний делірій, зміст яких відповідає поведінці пацієнта. Міміка пацієнта відображає його настрій, а афект страху переважає в делірії, часто супроводжуючись психомоторним збудженням. При спробі встановити контакт з пацієнтом останній не може одразу зрозуміти суть питання, часто відповідає неадекватно, проте самосвідомість присутня. Різниця між онейроїдом та делірією полягає саме в збереженні особистісної орієнтації. Хоча поведінка в більшості випадків різна, при онейроїді переважна більшість пацієнтів перебувають у ступорозному оніміння, а при делірії - у стані мовно-моторного збудження, але в деяких випадках ці умови не виконуються. Більш важкі форми делірію, що розвиваються при несприятливому перебігу основного захворювання, подібні до онейроїду за відсутності вербального контакту з пацієнтом. Але сама поведінка суттєво відрізняється. При професійному делірії пацієнт механічно та безшумно виконує свої звичні дії, у нього немає виражених галюцинацій та марення, спалахи збудження обмежені просторово та вербально виражаються окремими словами або фразами. Мусіфікуючий (тихий) делірій характеризується некоординованою руховою активністю в межах ліжка. Зазвичай це хапальні або тряски. Після тривалого делірію та його важких форм амнезія завжди повна, якщо делірій обмежується однією стадією, то можуть залишатися часткові спогади про психоз.

Крім того, делірій та онейроїд мають низку інших суттєвих відмінностей. За етіологічною ознакою причини делірію частіше зовнішні, тоді як онейроїд – внутрішні. Щодо тривалості, симптоми делірію в більшості випадків зменшуються швидше.

Делірій має хвилеподібний перебіг: вдень спостерігаються просвітлені інтервали, вночі психопатологічні симптоми посилюються. Психопатологічні симптоми онейроїду не залежать від часу доби, його перебіг стабільний.

При делірії у пацієнта виникають справжні галюцинації, що виникають у теперішньому часі та стосуються повсякденних або професійних тем. Типовим є спотворене сприйняття розмірів і форм навколишніх предметів (макропсія, мікропсія). Поведінка пацієнта відповідає маячно-галюцинаторним переживанням. При онейроїді пацієнт бачить внутрішнім зором фантастичні панорамні образи минулого або майбутнього, але його поведінка та міміка не відповідають переживанням.

М'язовий тонус при делірії не змінений, тоді як при онейроїді він часто відповідає кататонічному розладу.

У стані заціпеніння та сонливості поведінка пацієнтів може зовні нагадувати орієнтований онейроїд; вони загальмовані, малорухливі, важко привернути їхню увагу, але у них немає афективної напруги (оскільки відсутня продуктивна симптоматика) та симптомів кататонічного розладу.

Шизофренія та онейроїд цілком можуть співіснувати у одного пацієнта. Це поширене поєднання. Ще в середині минулого століття було запропоновано ввести термін онейрофренія, тим самим окремо виділяючи від шизофренії пацієнтів, які страждають на онейроїдне помутніння свідомості. Але ця пропозиція не прижилася. Онейроїдний синдром також може, хоча й значно рідше, розвиватися при інших психозах. Диференціальна діагностика представляє певні труднощі, крім того, онейроїд при шизофренії, як вважають психіатри, часто залишається нерозпізнаним, чому сприяє своєрідна поведінка пацієнта та відсутність у нього бажання ділитися своїми переживаннями з лікарем.

Стан пам'яті пацієнта також допомагає диференціювати онейроїд від інших помутнінь свідомості. Після виходу з онейроїду зазвичай спостерігається обмежена амнезія - у пацієнта немає спогадів про реальні події, але пам'ять про патологічні переживання під час нападу зберігається. Пацієнт може досить зв'язно переповісти свої "пригоди", а коли стан покращується, пам'ять про події, що передували онейроїду, повертається. З пам'яті випадає лише та частина реальності, яку пацієнт не сприймав, перебуваючи в стані відчуженості. У тих, хто пережив онейроїд, амнезія виражена в значно меншому ступені, ніж при таких розладах свідомості, як марення або оглушення.

Лікування онейроїда

Оскільки онейроїдний синдром розвивається з різних причин, основним методом лікування є усунення етіологічного фактора. При інтоксикації проводиться дезінтоксикаційна терапія; при важких інфекціях їх лікують в першу чергу; відновлюється порушений обмін речовин; при травмах, цереброваскулярних захворюваннях та пухлинах може знадобитися хірургічне лікування.

Продуктивні симптоми онейроїдного та кататонічного розладу полегшуються за допомогою нейролептиків. Ці ж препарати є основними препаратами для лікування шизофренії та інших патопсихологічних станів, при яких розвивається онейроїдний розлад. Наразі перевага при виборі препарату надається нейролептикам другого покоління або атиповим, при застосуванні яких, особливо короткочасно, медикаментозний паркінсонізм, пов'язаний з впливом на дофамінергічну систему, розвивається рідше. Крім того, багато атипових є потужнішими за типові та здатні швидко полегшити продуктивні симптоми.

Наприклад, лепонекс (клозапін), перший антипсихотичний препарат, який не викликає гострих екстрапірамідних побічних ефектів, має потужну протимаячну та протигалюцинаторну дію. Однак в результаті його застосування часто спостерігаються порушення кровотворення (агранулоцитоз, нейтропенія), можуть виникати судоми, проблеми з серцем. Пацієнти відчувають загальмованість, сонливість, не здатні адекватно реагувати.

Оланзапін є високоефективним у полегшенні продуктивних симптомів та збудження. Однак він також викликає сильну седацію та підвищує апетит, що призводить до швидкого збільшення ваги. Рисперидон та амісульпірид вважаються препаратами помірної дії, але їхнім ключовим побічним ефектом є гіперпролактинемія.

Поряд з атиповими, використовуються також традиційні нейролептики. Галоперидол та флуфеназин мають високу антипсихотичну активність. Основними небажаними ефектами класичних нейролептиків є симптоми паркінсонізму. Крім того, всі нейролептики знижують артеріальний тиск, порушують роботу серця, більшою чи меншою мірою впливають на кровотворення, ендокринну та гепатобіліарну систему, а також мають ряд інших побічних ефектів. Тому підхід до вибору та дозування препарату суворо індивідуальний. Наприклад, для пацієнтів з початковою готовністю до легкого виникнення ендокринних, серцево-судинних, гематологічних порушень перевагу надають класичним (типовим) нейролептикам, пацієнтам з високою ймовірністю розвитку неврологічних розладів призначають атипові нейролептики. Лікар повинен враховувати та порівнювати багато факторів: сумісність з препаратами для лікування основної патології, функціональність органів виділення, наявність відносних протипоказань.

Для нормалізації метаболічних процесів мозку та покращення його інтегративної діяльності призначають ноотропні препарати. Вони покращують клітинне живлення, зокрема, засвоєння глюкози та кисню; стимулюють клітинні метаболічні процеси; посилюють холінергічну провідність, синтез білків та фосфоліпідів. Можуть бути призначені цинаризин, пірацетам, церебролізин, антигіпоксант актовегін, рослинний препарат Мемоплант на основі гінкго білоба.

У разі лікарської резистентності застосовується електросудомна терапія.

Профілактика

Основним профілактичним заходом розвитку онейроїду є здоровий спосіб життя, зокрема, відсутність алкогольної та наркотичної залежності, що значно знижує ризик психічних розладів та черепно-мозкових травм. Люди, які відповідально ставляться до свого здоров'я, зазвичай мають хороший імунітет, тому легше переносять інфекційні захворювання, рідше стикаються з порушеннями обміну речовин та іншими хронічними патологіями, мають високу стресостійкість та своєчасно звертаються до лікаря для запобігання ускладненням. [ 4 ]

Пацієнтам із шизофренією та біполярним розладом необхідно дотримуватися режиму прийому ліків та обмежень щодо поведінки та способу життя, рекомендованих лікарем.

Прогноз

Сучасні методи лікування здатні забезпечити сприятливий прогноз у більшості випадків розвитку онейроїдного синдрому з екзогенно-органічним генезом розладу та повністю відновити психічне здоров'я пацієнта, хоча загалом прогноз залежить від перебігу та тяжкості основного захворювання. Ендогенний онейроїд також зазвичай проходить навіть без лікування, проте стан психічного здоров'я зазвичай залишається порушеним через основне захворювання.