Операція накладення акушерських щипців

Операція накладення акушерських щипців відноситься до родоразрешающім. Родоразрешающей називають операції, за допомогою яких завершують пологи. До родоразрешающім операціями через природні родові шляхи відносяться: витяг плода за допомогою акушерських щипців, шляхом вакуум-екстракції, витягання плоду за тазовий коней, плодоразрушаюшіе операції.

Операція накладення щипців має надзвичайно велике значення в акушерстві. Вітчизняні акушери зробили надзвичайно багато для розвитку і вдосконалення даної операції, зокрема, детально розроблені показання до неї і визначення умов її виконання, створені власні різновиди інструменту, вивчені найближчі і віддалені результати операції для матері і дитини. Велика і відповідальна роль акушера при наданні оперативної допомоги породіллям у випадках ускладнених пологів. Особливо велика вона при операції накладання акушерських щипців. Тому серед нечисленних, але досить відповідальних акушерських операцій (без урахування легких) операція накладення акушерських щипців безперечно займає особливе місце як по відносній частоті застосування її в порівнянні з іншими акушерськими операціями, так і за тими благодійним результатами, які ця операція може дати при своєчасному, вмілому і обережному її застосуванні.

[1], [2], [3], [4], [5]

Призначення і дія акушерських щипців

У літературі найбільш часто обговорюються наступні питання:

1. призначені чи акушерські щипці тільки для головки (в тому числі і наступної) або ж їх можна накласти і на сідниці плода;
2. припустимо за допомогою щипців долати невідповідність між розмірами тазу породіллі і голівки плоду, застосовуючи силу і, зокрема, силу потягу або стиснення головки ложками;
3. який характер витягає сили щипців;
4. припустимі обертання головки за допомогою щипців навколо вертикальної або горизонтальної її осі;
5. чи мають щипці динамічним дією;
6. чи повинні щипці розтягувати м'які тканини родових шляхів, готуючи їх до прорізування голівки плоду.

Перше питання - про допустимість накладення щипців на сідниці - у вітчизняному акушерстві вирішене позитивно. Майже у всіх довідниках допускається накладення щипців на сідниці за умови, що останні вже щільно вколотив у вхід малого тазу і неможливо завести палець за паховий згин для вилучення плоду. Тракції слід проводити обережно з огляду на легкості зісковзування щипців.

По другому питанню - про подолання за допомогою щипців невідповідності голівки плоду і таза породіллі у вітчизняних акушерів склалося єдиної думки. Щипці не призначені для подолання невідповідності, і вузький таз сам по собі ніколи не служить показанням для операції. Слід зауважити, що стиснення головки щипцями в процесі операції неминуче і являє собою неминучий недолік інструменту. Ще в 1901 р в дисертаційній роботі А. Л. Гельфер на трупах новонароджених було вивчено зміна внутрішньочерепного тиску при проведенні головки щипцями через вузький таз. Автор прийшов до висновку, що при проведенні головки щипцями через нормальний таз внутрішньочерепний тиск підвищувався на 72-94 мм рт. Ст. Тільки 1/3 випадків підвищення тиску залежить від стискає дії щипців, а 1/3 - стискає дії стінок таза. При істинної кон'югаті 10 см внутрішньочерепний тиск підвищувався до 150 мм, з яких 1/3 припадає на випадки застосування щипців, при кон'югаті 9 см внутрішньочерепний тиск доходило до 200 мм, а при 8 см - навіть 260 мм рт. Ст.

Найбільш повне обгрунтування погляду щодо характеру витягає сили і можливості застосування різного виду обертальних рухів дано Н. Н. Феноменова. В даний час є чітке положення про те, що щипці призначені тільки для вилучення плоду, а не для штучної зміни положення головки. При цьому акушер слід за рухами головки і сприяє їм, поєднуючи поступальний і обертальний рух головки, як це відбувається при мимовільних пологах. Динамічна дія щипців виражається в посиленою родової діяльності при введенні ложок щипців, однак істотного значення це не має.

Показання до накладення акушерських щипців

Показання до операції накладання щипців зазвичай поділяються на показання з боку матері і з боку плоду. У сучасних посібниках показання до операції накладення акушерських щипців наступні: гострий дистрес (страждання) плода і вкорочення II періоду. Є значна різниця в частоті окремих показань до операції. А. В. Ланковіц в своїй монографії «Операція накладення акушерських щипців» (1956) вказує, що ця різниця залишається великий, якщо навіть не дотримуватися подробиць ділення, і об'єднати показання по групах: показання з боку матері, з боку плода і змішані. Так, на показання з боку матері доводиться від 27,9 до 86,5%, а включаючи змішані, - від 63,5 до 96,6%. Показання з боку плода коливаються від 0 до 68,6%, а включаючи змішані, - від 12,7 до 72,1%. Багато авторів взагалі не вказують змішаних показань. Слід зазначити, що загальне формулювання показань, дана Н. Н. Феноменова (1907), висловлює те спільне, що лежить в основі окремих показань і охоплює все різноманіття приватних моментів. Так, Н. Н. Феноменів дав таке загальне визначення показань до операції: «Накладення щипців показано в усіх тих випадках, в яких при готівки необхідних умов для їх застосування виганяють сили виявляються недостатніми для закінчення родового акту в даний момент. І далі: «Якщо під час пологів виникають будь-які обставини, які загрожують небезпекою матері або плоду або обом разом, і якщо ця небезпека може бути усунена якнайшвидше закінченням пологів за допомогою щипців - то щипці показані». Показаннями для накладання щипців служить загрозливий стан породіллі і плоду, що вимагає, як і при операції витягання плода, термінового закінчення родового акту.

Такими є: декомпенсовані пороки серця, тяжкі захворювання легень і нирок, еклампсія, гостра інфекція, що супроводжується підйомом температури тіла, асфіксія плода. Крім цих загальних і для інших акушерських операцій, є спеціальні показання для щипців.

1. Слабкість родової діяльності. Частота цього свідчення значна. Поява ознак здавлення м'яких тканин родових шляхів або плода змушує вдатися до операції незалежно від часу, протягом якого спостерігалося стояння головки в родових шляхах. Однак і без явних ознак стиснення голівки плоду і м'яких тканин породіллі акушер при наявності умов може вдатися до операції в середньому через 2 години.
2. Вузький таз. Для акушера при веденні пологів важливий не вузький таз сам по собі, а співвідношення між розмірами і формою тазу породіллі і голівкою плода. Слід згадати, що довгий час призначення і дію щипців бачили в стисненні головки, яке сприяє проведенню її через вузький таз. Згодом, завдяки роботам вітчизняних авторів, особливо Н. Н. Феноменова, цей погляд на дію щипців був залишений. Автор писав: «Висловлюючись на цих підставах самим категоричним чином проти вчення, що розглядає вузький (плоский) таз, як показання до щипцам, я дуже добре розумію, звичайно, що накладення щипців проте буде і повинно мати місце при вузькому тазі, але не заради звуження, а в силу загальних показань (ослаблення родової діяльності і т. П.), при наявності необхідних для щипців умов. Після того, як природа за допомогою доцільною конфігурації голівки изгладилось або майже изгладилось початкове існуючу невідповідність між тазом і родовим об'єктом, і коли головка вже цілком або майже цілком пройшла звужене місце і для остаточного народження потребує тільки в посиленні (ослабілої) потужной діяльності, яка може бути замінена штучно, операція накладення щипців в цьому випадку є цілком доцільним посібником. Між цим поглядом на щипці і вузький таз і вищенаведеним різниця величезна і цілком очевидна. Таким чином, на мою думку, вузький таз сам по собі ніколи не може вважатися показанням до операції накладення щипців. Адже показання до акушерських операцій взагалі завжди одне і те ж - це неможливість довільного закінчення пологів без небезпеки для матері і для плода ».
3. Вузькість і непіддатливість м'яких тканин родових шляхів і обмеження їх - ці свідчення зустрічаються вкрай рідко.
4. Незвичайні вставляння головки. Незвичайне вставляння головки не може служити показанням до операції, якщо воно є проявом невідповідності таза і голівки і це невідповідність подолано. Щипці не повинні застосовуватися з метою виправлення становища голівки.
5. Загрозливий і зробив розрив матки. В даний час тільки Н. А. Цовьянов вважає перерозтягнення нижнього сегмента матки в числі показань до накладання щипців. А. В. Ланковіц (1956) вважає, що якщо головка знаходиться в порожнині тазу або тим більше в виході його, то в таких випадках кесарів розтин неможливо, а ложки щипців безпосереднього зіткнення з маткою мати не можуть, так як шийка вже відійшла за головку . Автор вважає, що при такій ситуації і загрозу розриву матки є підстави вважати показаної операцію накладення порожнинних і вихідних щипців. Цілком очевидно, що відмова від вагінального розродження при діагностованому розриві матки під час пологів - єдино правильна позиція лікаря.
6. Кровотечі під час пологів лише у виняткових випадках є показанням до операції накладення щипців.
7. Еклампсія служить показанням до операції накладення щипців досить часто, від 2,8 до 46%.
8. Ендометрит в пологах. А. В. Ланковіц на підставі спостереження 1000 пологів, ускладнених ендометритом, вважає, що тільки при безуспішності спроб прискорити перебіг пологів консервативними заходами або при появі будь-яких інших серйозних показань з боку матері або плода допустима операція.
9. Захворювання серцево-судинної системи - питання має вирішуватися індивідуально з урахуванням клініки екстрагенітальної захворювання спільно з терапевтом.
10. Захворювання органів дихання - враховується функціональна оцінка стану породіллі з визначенням показань функції зовнішнього дихання.
11. Внутрішньоутробна асфіксія плода. При появі ознак почалася асфіксії, яка не піддається консервативному лікуванню, показано негайне розродження.

Умови, необхідні для накладення акушерських щипців

Для виконання операції накладення щипців необхідний ряд умов, що забезпечують успішний результат як для породіллі, так і для плода:

1. Знаходження головки в порожнині або виході таза. При наявності зазначеної умови всі інші, як правило, бувають у наявності. Операція накладення щипців при високо стоїть голівці відноситься до так званим високим щипцам і в даний час не застосовується. Однак під високими щипцями акушери досі ще мають на увазі зовсім різні операції. Одні під високими щипцями на увазі операцію накладення їх на головку, сталу великим сегментом у вході в малий таз, але ще не пройшла термінальній площині, інші операцію, коли головка притиснута до входу, і треті - коли головка рухлива. Під високими щипцями має на увазі таке накладення їх, коли найбільший сегмент голівки, будучи щільно фіксованим у вході в малий таз, не встиг ще пройти термінальній площині. Крім того, абсолютно справедливо зауважує, що визначення висоти стояння головки в тазі не так просто, як це може здатися на перший погляд. Жоден із запропонованих способів визначення висоти стояння головки в тазу (виконання крижової западини, задньої поверхні лона, достигаемости мису і ін.) Не може претендувати на точність, так як на це визначення можуть впливати різні чинники, а саме: величина головки, ступінь і форма її конфігурації, висота і деформація таза і ряд інших обставин, не завжди піддаються обліку.

Тому важлива не головка взагалі, а найбільша окружність її. При цьому найбільша окружність головки проходить не завжди в одному і тому ж перерізі головки, а пов'язана з особливістю вставляння. Так, при потиличному вставлянні найбільша окружність буде проходити через малий косий розмір, при теменном (передньо-головному) - через прямий, при лобному - через великий косою і при особовому - через стрімкий. Однак при всіх цих різновидах вставляння головки практично правильно буде вважати, що найбільша окружність її проходить на рівні вух. Проводячи досить високо полуруку (всі пальці, крім великого) при піхвовому дослідженні, можна легко знайти і вухо і лінію інноміната, що утворить кордон входу в таз. Тому рекомендують проводити дослідження перед операцією полурукой, а не двома пальцями, щоб досягти вуха і зовсім точно визначити, в якій площині таза розташована найбільша окружність голівки і як вона вставила.

Нижче представлені варіанти розташування головки по відношенню до площин малого таза (схема Мартіусом), які слід враховувати при накладенні акушерських щипців:

• варіант 1 - головка плода над входом в малий таз, накладення щипців неможливо;
• варіант 2 - головка плоду малим сегментом у вході в малий таз, накладення щипців протипоказано;
• варіант 3 - головка плоду великим сегментом у вході в малий таз, накладення щипців відповідає техніці високих щипців. В даний час дана техніка не використовується, оскільки інші методи розродження (вакуум-екстракція плода, операція кесаревого розтину) дають більш сприятливі результати для плода;
• варіант 4 - головка плода в широкій частині порожнини малого тазу, могул бути накладені порожнинні щипці, проте техніка операції дуже складна і вимагає високої кваліфікації акушера; 
• варіант 5 - головка плода у вузькій частині порожнини малого тазу, можуть бути накладені порожнинні щипці;
• варіант 6 - головка плоду в площині виходу з малого таза, найкраще положення для накладення акушерських щипців з використанням техніки вихідних щипців.

Абсолютно другорядну роль відіграє питання про те, де знаходиться нижній полюс голівки, бо при різному вставлянні нижній полюс голівки буде розташований на різній висоті, при конфігурації голівки нижній полюс буде нижче. Велике значення має рухливість або нерухомість голівки плоду. Повна нерухомість головки зазвичай буває лише тоді, коли її найбільша окружність збігається або майже збігається з площиною входу.

2. Відповідність розмірів таза породіллі і голівки плоду.
3. Середня величина головки, т. Е. Головка плода не повинна бути занадто велика або занадто мала.
4. Типове вставляння головки - щипці використовуються для вилучення плоду, і тому застосовувати їх з метою зміни положення головки не слід.
5. Повне розкриття маткового зіву, коли краю зіва всюди відійшли за головку.
6. Розірваний плодовий міхур - абсолютно необхідна умова.
7. Живий плід.
8. Точне знання знаходження перед частини, позиції, включаючи і ступінь асінклітізма.
9. Нижній полюс голівки на рівні сідничних остей. Слід зауважити, що виражена родова пухлина може маскувати справжній стан головки.
10. Достатні розміри виходу таза - lin. Intertubero більше 8 см.
11. Достатня епізіотомія.
12. Адекватна анестезія (пудендальная парацервікальная і ін.).
13. Спорожнення сечового міхура.

Не зупиняючись на техніці накладення акушерських щипців, яка висвітлена у всіх довідниках, слід зупинитися на позитивних і негативних моментах при накладанні щипців як для матері, так і для плода. В даний час з'явилися, правда, поодинокі роботи з порівняльної оцінки застосування акушерських щипців та вакуум-екстрактора.

[6], [7], [8]

Моделі акушерських щипців

Щипці - акушерський інструмент, за допомогою якого за головку з родових шляхів витягають живий доношений або майже доношена плід.

Є понад 600 різних моделей акушерських щипців (французькі, англійські, німецькі, російські). Вони відрізняються головним чином будовою ложок щипців і замку. Щипці Левре (французькі) мають перехресні довгі бранши, жорсткий замок. Щипці Негеле (німецькі) - короткі перехрещуються бранши, замок нагадує ножиці: на лівій ложці є стрижень у вигляді капелюшка, на правій - виїмка, яка підходить до стрижня. Щипці Лазаревича (російські) мають неперекрешівающіеся (паралельні) ложки тільки з головного кривизною і рухомим замком.

Останнім часом більшість акушерів користуються щипцями моделі Сімпсона-Феноменова (англійськими): перехрещуються ложки мають дві кривизни - головний і тазову, замок полуподвіжние, на рукоятці щипців є бічні виступи - гачки Буша.

Загальні правила накладення акушерських щипців

Для виконання операції породіллю укладають на Рахманівському ліжко в положенні для вагінальних операцій. Перед операцією виконують катетеризацію сечового міхура і обробку зовнішніх статевих органів. Операція накладення акушерських щипців виконується під загальним знеболенням або епідуральної анестезією, Перед операцією зазвичай виробляють епізіотомія.

Основні моменти операції накладення акушерських щипців введення ложок щипців, замикання щипців, виконання тракцій (пробних і робочих), зняття щипців.

Основні принципові моменти, які слід дотримуватися при накладенні акушерських щипців, диктуються потрійними правилами.

1. Перше потрійне Прово стосується введення браншей (ложок) щипців. Їх вводять в статеві шляхи окремо: першої вводять ліву ложку лівою рукою в ліву половину тазу ( «три зліва») під контролем правої руки, другий вводять праву ложку правою рукою в праву половину тазу ( «три справа») під контролем лівої руки.
2. Друге потрійне правило полягає в тому, що при замиканні щипців повинні збігтися вісь щипців, вісь головки й провідна вісь таза ( «три осі»). Для цього щипці слід накладати так, щоб верхівки ложок були звернені в бік провідний точки голівки плоду, захоплювали головку по найбільшій окружності, а провідна точка голівки перебувала в площині осі щипців. При правильному накладення щипців вушні раковини плода знаходяться між ложками щипців.
3. Третє потрійне правило відображає напрямок тракції при витягу голівки в щипцях в залежності від положення голівки ( «три позиції - три тракції»). У першій позиції головка плода знаходиться великим сегментом у площині входу в малий таз, при цьому тракції спрямовані зверху вниз (на носки туфель сидить акушера). Витяг голівки плоду, що знаходиться у вході в малий таз, за допомогою акушерських щипців (високі щипці) в даний час не застосовується. У другій позиції головка плода знаходиться в порожнині малого тазу (порожнинні щипці), при цьому тракції виконують паралельно горизонтальній лінії (в напрямку колін сидячого акушера). У третій позиції головка знаходиться в площині виходу з малого таза (вихідні щипці), тракції спрямовані знизу вгору (на обличчя, а в останній момент - у напрямку чола сидить акушера).

Техніка накладення акушерських щипців

Вихідні щипці накладають на голівку плода, що знаходиться в площині виходу з малого таза. При цьому стріловидний шов розташований в прямому розмірі площини виходу, щипці накладають в поперечному розмірі цій площині.

Введення ложок щипців здійснюється згідно з першим потрійного правилом, замикання щипців згідно з другим потрійного правилом. Ложки щипців замикають тільки в тому випадку, якщо вони лягли правильно. Якщо ложки лежать не в одній площині, то, натискаючи на гачки Буша, ложки необхідно вивернути в одну площину і замкнути. При неможливості замикання щипців ложки слід витягти і накласти щипці заново. 

Після замикання шип новий виконують тракції. Спочатку для перевірки правильності накладення щипців виконую! Пробну тракцию. Для цього правою рукою охоплюють рукоятку щипців зверху так, щоб вказівний і середній пальці правої руки лежали на гачках Буша. Ліву руку кладуть зверху на праву так, щоб вказівний палець торкався голівки плоду. Якщо щипці накладені правильно, то при виконанні пробної тракції головка рухається за щипцями.

Якщо щипці накладені неправильно, то вказівний палець відсувається від голівки плоду разом зі щипцями (зісковзування щипців). Розрізняють вертикальну та горизонтальну зісковзування У разі вертикального зісковзування верхівки ложок щипців розходяться, ковзають по голівці і виходять назовні з статевих шляхів При горизонтальному скользінню щипці сповзають з головки вгору (до лона) або назад (до крижів). Таке зісковзування можливо тільки при високо розташованій голівці. При перших ознаках зісковзування щипців операцію слід негайно припинити, ложки щипців витягти і ввести нові.

Робочі тракції (власне тракції) виконують після того, як переконуються в успішності пробної тракції. Права рука залишається на щипцях, а лівої охоплюють рукоятки щипців знизу. Напрямок тракції відповідає третьому потрійному правилу - спочатку на обличчя, потім на лоб сидить акушера. Сила тракцій нагадує потуги - поступово наростає і поступово слабшає. Як і потуті, тракції виконуються з паузами, під час яких корисно розслабити щипці, щоб уникнути надмірного здавлювання головки.

Після появи над промежиною потилиці плода лікар-акушер повинен встати збоку від породіллі, захопити рукоятки щипців руками і направити тракції вгору. Після прорізування головки тракції проводять однією рукою вгору, а інший підтримують промежину.

Після вилучення найбільшого периметра голівки плоду щипці знімають в зворотній послідовності (спочатку праву ложку, потім ліву). Після цього виводять головку і плечики плода руками. 

Техніка накладення вихідних (типових) акушерських щипців при задньому виді потиличного передлежання

При задньому виді потиличного передлежання щипці накладають так само, як і при передньому виді, однак характер тракцій в такому випадку інший. Перші тракції спрямовані круто вниз до підведення під лобковий симфіз області великого джерельця, потім тракцией вгору виводять тім'я.

Після появи над промежиною потилиці рукоятки щипців опускають вниз, головка плода розгинається і в статевої щілини з'являється лицьова її частина.

Техніка накладення порожнинних (атипових) акушерських щипців

Порожнинні щипці накладають на голівку плода, що знаходиться в порожнині малого тазу. При цьому стріловидний шов розташований в одному з косих розмірів (правому або лівому) таза, щипці накладають у протилежному косому розмірі цій площині. При першій позиції (стрілоподібний шов у правому косому розмірі) щипці накладають в лівому косому розмірі, при другій позиції (стрілоподібний шов в лівому косому розмірі) - в правому косому розмірі (рис. 109).

Введення ложок щипців здійснюється згідно з першим потрійного правилом ( «три зліва, три справа»), але для того щоб ложки щипців лягли в косому розмірі тазу, одну з ложок необхідно зміщувати догори (до лона). Та ложка, яка після введення в порожнину таза не зміщувати, називається фіксованою. Ложка, зміщується до лона, називається блукає. В кожному окремому випадку, в залежності від розташування стрілоподібного шва, фіксованою буде то права, то ліва ложка. При першій позиції (стрілоподібний шов у правому косому розмірі) фіксованою ложкою буде ліва, при другій позиції (стрілоподібний шов в лівому косому розмірі) - права.

Замикання щипців, пробні і робочі тракції здійснюють згідно описаним вище правилам.

Крім ускладнень, пов'язаних з неправильною технікою операції, можуть спостерігатися розриви промежини, піхви, великих і малих статевих губ, області клітора. Можливі порушення акту сечовипускання і дефекації в післяпологовий період.

Операція може бути травматичною і для плода: пошкодження м'яких тканин головки, кефалогематома, крововилив у сітківку ока, порушення мозкового кровообігу, травма кісток черепа.

Операція накладення акушерських щипців до теперішнього часу залишається досить травматичним методом оперативного розродження через природні родові шляхи. Вихід пологів для плода багато в чому залежить від маси його тіла, висоти стояння голівки, положення головки, тривалості операції, кваліфікації лікаря, стану плода до початку операції і якості неонатальної допомоги.

Протипоказання до накладання щипців

• мертвий плід;
• гидроцефалия;
• лицьове або лобне вставляння;
• неповне розкриття маткового зіву;
• неясно положення передлежачої частини.

[9], [10], [11]

Ускладнення накладення акушерських щипців

У вітчизняній і зарубіжній літературі звертають увагу на ряд ускладнень у матері і плоду при операції накладання акушерських щипців. Особливу увагу приділяють збільшенню кількості кефалогематом в 3-4 рази при накладенні акушерських щипців. При аналізі 5000 пологів виявлено, що при спонтанних пологах кефалогематома спостерігається в 1,7% проти 3,5% при операції накладання вихідних акушерських щипців та в 32,7% - при порожнинних акушерських щипці. Незважаючи на те, що в цих спостереженнях патологічних електроенцефалограм або пошкоджень черепа і не було виявлено, але в дослідженнях в 25% були виявлені кефалогемагоми, а пошкодження черепа автори пов'язують із застосуванням акушерських щипців. Хоча кефалогемагоми швидко проходять, однак слід зауважити, що нерідко бувають неонатальні ускладнення, що включають такі ускладнення цього періоду новонародженості, як анемія, гіпербілірубінемія, кальцифікація, септицемія і менінгіт. Таким чином, найближчі результати операції накладення щипців для дитини можна розглядати, розділивши все ускладнення на наступні види:

• ушкодження м'яких тканин;
• крововиливи в мозок і порожнину черепа;
• риболовля;
• рідко зустрічаються ушкодження кісток черепа, очей, нервів, ключиці і т. Д.

При вихідних акушерських щипці не виявлено підвищення перинатальної захворюваності та смертності. Відносно порожнинних щипців і до теперішнього часу питання залишається не зовсім ясним. Деякі автори вважають, що зниження перинатальної захворюваності і смертності пов'язане з більш широким застосуванням операції кесаревого розтину, а акушерські Шипці пропонують тільки для важких пологів.

На закінчення можна з повною підставою сказати, що навіть щипці російського типу - найбільш досконалі з усіх видів цього інструменту - не уявляють собою цілком безпечного знаряддя і застосовувати їх без достатніх підстав не слід.

Йти цим єдино правильним шляхом акушер може тільки за умови гарної організації допомоги породіллі, творчого освоєння спадщини російської акушерської школи, безперервного вдосконалення своїх знань і досвіду, вдумливої клінічної оцінки всього організму жінки, що народжує. Труднощі такого шляху не малі, але цілком переборні.

[12], [13]