Основні методи дослідження нирок

Огляд

При огляді необхідно звертати увагу на особливості загального та фізичного розвитку, на стан підшкірного жирового шару, м'язів (схуднення, збільшення маси тіла, в тому числі за рахунок затримується рідини), зміна кольору шкірних покривів, поява геморагічних та інших змін (Стрий, трофічні порушення ).

Порушення свідомості зазвичай спостерігаються у хворих з термінальною нирковою недостатністю, коли розвивається уремічна кома, що супроводжується запахом аміаку з рота і «великим» шумним диханням Куссмауля. У хворих, які перебувають на програмному гемодіалізі, іноді виникають психози або своєрідна деменція, пов'язана з ретенцией алюмінію при поганій очищенню використовуваної води.

При гострому гломерулонефриті і нефропатії вагітних спостерігаються порушення, короткочасні судомні напади з прикушення язика, порушенням зору (так звана ниркова еклампсія, пов'язана з гіпертонічним синдромом, гиперволемией і набряком мозку).

Набряки - важливий і характерна ознака захворювання нирок. Виразність їх різна: від пастозности лиця, стоп до анасарки з виявленням рідини в порожнинах. Ниркові набряки слід диференціювати від серцевих, аліментарних, обмінно-електролітних і ендокринних. Затримка рідини може спостерігатися при відсутності явних набряків. Для виявлення таких прихованих набряків слід контролювати зміни маси тіла і зіставляти її з зміною діурезу, проводити волдирная пробу Олдріча (ізотонічний розчин натрію хлориду 0,2 мл, введений під шкіру, розсмоктується швидше ніж за 40 хв).

Звертає на себе увагу блідість шкірних покривів, що розвивається в ранній стадії нефриту ще при відсутності анемії. Анемічна блідість, сухість і легкий жовтяничній-зеленуватий відтінок (фарбування затримуються урохрома) шкірних покривів відзначається у хворих з вираженою хронічною нирковою недостатністю.

При огляді хворого необхідно звертати увагу на характерні для генетичних нефропатий стигми дісембріогенеза: високе небо, аномалії кісткової системи (полі- і синдактилія, дисплазія колінної чашечки і нігтів), заяча губа, вовча паща, порушення слуху і зору.

Лише значне збільшення нирки (велика кіста, в тому числі паразитарна, гідронефроз, велика пухлина нирки) може привести до асиметрії живота, а накопичення гною в паранефральній клітковині (паранефрит) може зумовити згладжування відповідної половини попереку. В останньому випадку звертає на себе увагу вимушене положення хворого - лежачи з зігнутою в суглобах ногою на хворому боці.

Пальпація нирок і сечового міхура

У нормі нирки майже ніколи не пальпуються. Лише у дуже худорлявих людей астенічної конституції (частіше у жінок) іноді вдається промацати нижній полюс правої нирки, яка розташовується в заочеревинному просторі трохи нижче, ніж ліва. Найчастіше нирки промацуються при їх збільшенні внаслідок якогось захворювання (пухлина, полікістоз і ін.) Або ж при їх опущенні (нефроптоз).

Пальпація нирок може проводитися при різному положенні хворого: на спині, на боці (по Ізраель), стоячи, сидячи, в колінно-ліктьовому положенні і т.д. У більшості випадків, однак, нирки пальпують в горизонтальному положенні хворого, а також в положенні пацієнта стоячи. У першому випадку пальпація нирок виявляється зазвичай більш зручною, оскільки вона виконується при більшому розслабленні м'язів черевного преса. У той же час при пальпації нирок в положенні стоячи (за методом С.П. Боткіна) можна іноді краще виявити їх опущення.

При пальпації нирок в горизонтальному положенні за методом Образцова-Стражеско хворий лежить на спині з витягнутими ногами; руки його розташовуються на грудній клітці, м'язи живота максимально розслаблені. Лікар, як і зазвичай в таких випадках, сидить на стільці праворуч від хворого.

При пальпації правої нирки лікар підкладає долоню своєї лівої руки під поперекову ділянку хворого таким чином, щоб кінчики пальців знаходилися поблизу хребта, а вказівний палець розташовувався трохи нижче XII ребра. При пальпації лівої нирки долоню просувають далі і розташовують під лівої поперекової областю.

Кілька зігнуті чотири пальці правої руки встановлюють трохи нижче реберної дуги перпендикулярно черевній стінці назовні від латерального краю відповідної (правої або лівої) прямого м'яза живота.

При видиху хворого на тлі виникає при цьому розслаблення м'язів черевної стінки пальпується пальці поступово занурюють вглиб черевної порожнини, тоді як долонею лівої руки, навпаки, натискають на поперекову область, прагнучи як би наблизити її до пальпують правій руці.

У багатьох підручниках і посібниках зазвичай вказують, що занурення правої руки продовжують до появи відчуття дотику її пальців з підкладеної на поперекову область лівою рукою. На практиці студентам нерідко не вдається отримати такого відчуття, в результаті чого вся методика пальпації нирок залишається для них часом не зовсім зрозумілою.

Тут слід мати на увазі, що термін «відчуття дотику двох рук», який використовується при характеристиці пальпації нирок, потрібно розуміти з певною обережністю. Неважко помітити, що при пальпації нирок між правою і лівою руками лікаря відповідно виявляться: товстий шар поперекових м'язів, петлі кишечника, заповнені вмістом, м'язи передньої черевної стінки, шар підшкірної жирової клітковини і сама шкіра. Маючи між двома руками таку «прокладку», яка нерідко буває значної товщини, отримати відчуття «зіткнення» двох рук на практиці вдається не так часто. У зв'язку з цим деякі автори з метою зменшення товщини зазначеної «прокладки» абсолютно справедливо рекомендували призначати проносне напередодні пальпації нирок. Тому в багатьох випадках пальці правої руки занурюють вглиб черевної порожнини рівно настільки, наскільки це дозволяють розслаблення м'язів черевного преса і товщина черевної стінки хворого.

Досягнувши «межі» занурення пальців правої руки і натискаючи одночасно долонею лівої руки на поперекову область, просять хворого зробити глибокий вдих «животом». Якщо нирка доступна пальпації, то її нижній полюс підійде під пальці правої руки. Придавлюючи нирку до задньої стінки черевної порожнини, пальці роблять по її передній поверхні ковзне рух вниз, добре відчуваючи в момент «зісковзування» нижній полюс нирки.

У момент пальпації вдається також визначити форму нирки (в нормі - бобовидную), величину (в нормі довжині нирки становить близько 12 см, діаметр - близько 6 см), рухливість, консистенцію (зазвичай щільну, пружну, еластичну), поверхня (гладку). Як правило, пальпація нирки виявляється для пацієнта безболісною, однак у частини пацієнтів може з'являтися в момент пальпації неприємне відчуття, що нагадує нудоту.

У тих випадках, коли чітко прощупується нижній полюс нирки, можна вже говорити про наявність нефроптоз I ступеня. При нефроптоз 11 ступеня вдається пальпувати не тільки нижній, а й верхній полюс нирки, а при нефроптоз III ступеня рухливість нирки настільки зростає, що вона може визначатися в паховій області, переходячи іноді навіть в іншу половину живота. При цьому, як правило, збільшується рухливість і другий нирки.

Зазначені вище властивості, одержувані при обмацуванні нирки, можуть змінюватися при різних захворюваннях. Так, при пухлинному ураженні, і полікистозе нирка збільшується в розмірах, а її поверхня стає горбистою. При гідронефрозі нирка набуває дуже м'яку консистенцію і дає навіть в деяких випадках відчуття флуктуації.

Пальпована нирку необхідно відрізняти від печінки, жовчного міхура, селезінки, печінкового або селезінкової вигину ободової кишки. Перш за все нирка відрізняється від зазначених органів своєю характерною бобовидной формою, а від жовчного міхура і товстої кишки - своєї більш щільною консистенцією.

Печінка, на відміну від правої нирки, розташована більш поверхово, і для її визначення не потрібно занурювати пальпується пальці глибоко в черевну порожнину. Від селезінки ліва нирка відрізняється своїм вертикальним і медіальний становищем. При пальпації нирки створюється враження, що вона як би «вислизає» вгору; при пальпації печінки і селезінки такого відчуття не виникає. Перкусія над областю нирок, прикритих петлями кишечника, дає, на відміну від перкусії над печінкою і селезінкою, тимпанічнийзвук.

Нарешті, нирка має здатність до балотування (прийом Гюйона). У тих випадках, коли нирка пальпується, можна нанести пальцями лівої руки короткі швидкі поштовхи по поперекової області. При цьому нирка наблизиться до пальпується пальцях правої руки і, вдарившись об них, відійде назад. Подібне балотування не є характерним при пальпації печінки і селезінки.

Пальпація нирок у вертикальному положенні хворого проводиться аналогічним чином. При цьому пацієнт стає лицем або трохи боком до лікаря, що сидить на стільці.

Метод пальпації іноді застосовується і для дослідження сечового міхура. Порожній сечовий міхур не прощупується. При значному переповненні сечового міхура його вдається пропальпувати в лобкової області у вигляді округлого еластичного утворення.

У деяких випадках у хворих, які страждають на сечокам'яну хворобу, при пальпації виявляються характерні болючі точки. До них відносяться реберно-хребтових точка (в кутку між XII ребром і хребтом), верхня і нижня сечоводо точки. Перша з них розташовується у зовнішнього краю прямого м'яза живота на рівні пупка, друга - в місці перетину лінії, що з'єднує передні верхні ості клубових кісток з вертикальною лінією, що проходить через лобковий горбок.

Визначення симптому Пастернацького і перкусія сечового міхура

Перкусія над областю нирок, прикритих спереду петлями кишечника, дає в нормі тимпанічнийзвук. Однак при значному збільшенні нирки вона відсуває петлі кишечника, в результаті чого над нею при перкусії може з'являтися тупий звук.

В діагностиці багатьох захворювань нирок застосовують метод биття - визначення симптому Пастернацького . Оцінюючи цей симптом, лікар кладе свою ліву руку на область XII ребра праворуч і ліворуч від хребта і ребром долоні (або кінчиками зігнутих пальців) правої руки наносить по ній короткі несильні удари. Симптом Пастернацького визначають зазвичай в положенні хворого стоячи або сидячи, однак при необхідності перевірити його можна і в положенні пацієнта лежачи, підкладаючи руки під поперекову область і завдаючи ними поштовхи.

Залежно від того, чи з'являються у пацієнта в момент нанесення ударів больові відчуття і наскільки вони виявляються інтенсивними, симптом Пастернацького розцінюється як негативний, слабопозитивний, позитивний і резкоположітельних. Позитивний симптом Пастернацького відзначається при сечокам'яній хворобі (особливо в момент печінкової коліки), гострому пієлонефриті, паранефрите і т.д. Слід, однак, мати на увазі, що позитивний симптом Пастернацького може спостерігатися при остеохондрозі хребта з вираженим корінцевим синдромом, захворюваннях ребер, поперекових м'язів, а іноді і при захворюваннях органів черевної порожнини (жовчного міхура, підшлункової залози і ін.).

Метод перкусії застосовують і для визначення положення верхньої межі сечового міхура. При цьому, розташувавши палець-плессіметр горизонтально, перкусію ведуть по середній лінії в напрямку зверху вниз, починаючи приблизно від рівня пупка. У тих випадках, коли сечовий міхур порожній, тимпанічнийзвук зберігається аж до лонного зчленування. При переповненні сечового міхура перкуторпо в області його верхньої межі виявляється перехід тимпанического звуку в тупий. Вистояніе верхньої межі сечового міхура над лобком відзначають в см.

Аускультація нирок

Дуже важлива аускультація області нирок, ниркових судин, яку необхідно проводити у всіх хворих із захворюванням нирок, як і в осіб, що мають підвищені цифри артеріального тиску, асиметрію пульсу на руках, але по суті така аускультація живота в приниркової зоні по обидва боки повинна бути обов'язковою при обстеженні всіх хворих.

Виявлення шуму (стенотического систолічного) в області нирок змушує думати про можливе ураження ниркових артерій (вроджений або набутий стеноз ниркової артерії) або аорти в даній ділянці (артеріїт, атеросклероз з утворенням бляшок в місцях відходження ниркової артерії), що потім перевіряється спеціальним ангіографічним дослідженням. Артеріальний тиск слід вимірювати на обох руках (асиметрія аретріального тиску), а також на ногах.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]