Додаткові методи дослідження нирок

Загальноклінічне обстеження пацієнта підкріплюється спеціальними, зокрема інструментальними, методами дослідження, що дозволяють виявити переважно латентні форми захворювань нирок, оцінити ступінь активності процесу, анатомічні особливості (перш за все розміри нирок, що важливо знати при тривалому перебігу захворювання, асиметрію розмірів та форми нирок, яка може бути спричинена наявністю кісти, пухлини), а також стан судинної системи. Ключове місце займають методи дослідження, що уточнюють функціональний стан нирок.

Аналіз сечі. Аналіз сечі має особливе значення для діагностики захворювань нирок. Свіжовиділена сеча зазвичай прозора, солом'яно-жовтого кольору (переважно за рахунок урохромів). Розведена сеча світло-жовта, концентрована – жовто-коричнева. При хронічній нирковій недостатності сеча дуже світла (урохроми не виділяються). При станах, що викликають посилений розпад білка (лихоманка, гіпертиреоз, важкі захворювання – інфекції, пухлини), а також під час вагітності сеча може бути темно-коричневою. Колір сечі може змінюватися, якщо вона містить кров, гемоглобін та ліки. Так, хлорохін, як і акріхін, забарвлює сечу в яскраво-жовтий колір; фурадонін, фурагін, рифампіцин – в помаранчевий; фенілін – в рожевий; метронідазол (трихопол) – в темно-коричневий. Каламутна сеча може бути через високий вміст солей, лейкоцитів, бактерій. При великій кількості уратів осад сечі має оранжево-червоний колір, при фосфатах – коричнево-червоний.

Реакція сечі зазвичай кисла. Лужна сеча спостерігається при дієті, багатої на фрукти та овочі, але бідної на м'ясо.

Виділення білка з сечею (альбумінурія, або правильніше протеїнурія) вважається найважливішою ознакою ураження нирок ще з часів Р. Брайта, хоча іноді протеїнурія виникає без захворювання нирок як такого (лихоманка, тривале вертикальне положення тіла - ортостатична протеїнурія та ходьба - березнева протеїнурія). Якісні реакції на білок стають позитивними при концентрації білка 0,033 г/л. Досить точні результати кількісного визначення білка дає метод із сульфосаліциловою кислотою (з обов'язковою попередньою фільтрацією сечі) з визначенням оптичної щільності на фотоелектроколориметрі (ФЕК). Метод Робертса-Стольнікова (з нашаруванням сечі на азотисту кислоту) є простішим, але не завжди надійним. Найточніші результати отримують за допомогою біуретового методу.

Останнім часом велика увага приділяється виявленню мікроальбумінурії (секреція альбуміну від 25 до 200 мкг/хв) за допомогою імунохімічних або радіоімунних методів як маркера ранніх стадій ураження нирок, коли ще не можна виявити інших клінічних чи лабораторних ознак захворювання. Виявлення мікроальбумінурії дозволяє діагностувати найдавніші стадії (по суті доклінічні) різних уражень нирок, таких як діабетична нефропатія.

Особливе значення має визначення добової протеїнурії. Вважається, що виділення білка більше 3,0-3,5 г на добу, як правило, швидко призводить до порушення білкового спектру крові, що особливо характерно для нефротичного синдрому.

Динамічний контроль рівня протеїнурії, особливо добової, є дуже важливим. Її підвищення, особливо до ступеня нефротичної протеїнурії (3,0-3,5 г/добу та більше), у переважній більшості випадків є важливою ознакою активності загострення хронічного ниркового процесу. Так само зниження цього показника, як правило, є обнадійливою ознакою, що свідчить про настання спонтанної ремісії або ефективність патогенетичного лікування (глюкокортикостероїди, цитостатики тощо), за винятком ситуацій, пов'язаних з початком хронічної ниркової недостатності (у більшості випадків це хронічні захворювання нирок: розвиток хронічної ниркової недостатності супроводжується зниженням протеїнурії та пов'язаним з нею набряковим синдромом).

Якісні характеристики білка, що виділяється з сечею, мають певне діагностичне значення. Білок може бути представлений лише альбуміном, але частіше виділяються також великомолекулярні глобуліни, канальцевий білок Тамма-Хорсфаля, інші канальцеві білки, а також міоглобін та гемоглобін. Дуже важливо виявляти в сечі моноклональні білки (парапротеїни), представлені насамперед легкими ланцюгами імуноглобулінів, що виділяються нирками, наприклад, при мієломі, які можна виявити за допомогою реакції Бенса-Джонса, але ще надійніше за допомогою електрофорезу, який дозволяє встановити наявність додаткового компонента в різних фракціях виділених глобулінів (зазвичай у гамма-фракції) (більш детальну інформацію про протеїнурію див. в описі нефрологічних синдромів).

Мікроскопічне дослідження сечового осаду може виявити еритроцити, лейкоцити, циліндри та епітеліальні клітини, причому еритроцити та лейкоцити можуть потрапляти в сечу з будь-якої частини сечовивідних шляхів.

Якщо в ранковій сечі виявляється більше 2 еритроцитів у полі зору мікроскопа, це називається еритроцитурією. Змінені та незмінені еритроцити краще визначаються за допомогою фазово-контрастної мікроскопії. Часто еритроцитурія (гематурія) переважає над лейкоцитурією, а іноді – над протеїнурією.

У сечі здорових людей у полі зору мікроскопа може бути до 5 лейкоцитів, збільшення кількості лейкоцитів у сечі називається лейкоцитурією. При вираженій лейкоцитурії клітини можуть утворювати скупчення. Піурія – це макроскопічно виявлена наявність гною в сечі.

Морфологічне дослідження лейкоцитів у сечі, проведене шляхом мікроскопії тонких мазків осаду сечі, забарвленого за методом Романовського-Гімзи, дозволяє уточнити природу лейкоцитурії та диференціювати нейтрофіли (ознака інфекційного запалення) від лімфоцитів (маркер імунного запалення).

Циліндрурія пов'язана з відкладенням білка в просвіті канальців. Білковою основою циліндрів є уропротеїн Тамма-Хорсфаля, що виробляється епітелієм звивистих ниркових канальців, а також агреговані сироваткові білки. Циліндри можуть бути суто білковими (гіаліновими та воскоподібними) та клітинними (еритроцитарні, лейкоцитарні та епітеліальні циліндри). У зернистих циліндрах білкова основа покрита фрагментами клітин, що розпадаються.

Найчастіше виявляються гіалінові циліндри, що складаються з прозорого однорідного матеріалу без клітинних компонентів. Гіалінові циліндри також зустрічаються у здорових людей після фізичного навантаження. Вони не мають великої діагностичної цінності. Поява зернистих та воскоподібних циліндрів свідчить про серйозне пошкодження ниркової паренхіми.

Кількісні методи, на відміну від загального аналізу сечі, стандартизовані: кількість лейкоцитів визначається в певному об'ємі (в 1 мл сечі - за Нечипоренком) або за певний час (за добу - метод Каковського-Аддіса, за хвилину - метод Амбургера). У здорових людей в 1 мл сечі міститься до 1000 еритроцитів і до 2000 лейкоцитів (метод Нечипоренка); за добу налічується до 1 мільйона еритроцитів, лейкоцитів - до 2 мільйонів (метод Каковського-Аддіса).

Сеча може містити клітини плоского епітелію (полігональні) та ниркового епітелію (круглі), які не завжди можна розрізнити за морфологічними ознаками. Осад сечі також може містити атипові епітеліальні клітини, характерні для пухлин сечовивідних шляхів.

Бактеріоскопічне дослідження осаду сечі є показовим дослідженням, яке має певну цінність лише для виявлення грибків, а також для діагностики туберкульозу сечовивідної системи (мікроскопія мазків з осаду з забарвленням за Цилем-Нільсеном).

Посів сечі має першочергове значення для кількісної оцінки ступеня бактеріурії (метод Гульда). Про наявність бактеріурії свідчить виявлення понад 100 000 бактерій в 1 мл сечі. Посів сечі дає змогу визначити вид збудника та його чутливість до антибактеріальних препаратів. Спеціальні паперові пластини можуть бути використані для масових обстежень різних контингентів (диспансерне обстеження, епідеміологічні дослідження). До методів, що дозволяють оцінити анатомічний, морфологічний та функціональний стан нирок (розміри, форму ниркової миски, наявність кіст або пухлин, судинну архітектуру, дрібну мікроскопічну структуру, ряд функціональних показників), належать рентгенологічні, рентгенологічні, ультразвукові дослідження, біопсія нирки.

Рентгенологічні та радіологічні методи дослідження. Загальне зображення нирок дозволяє виявити розміри нирок, їх розташування та контури, а також тіні каменів.

За допомогою внутрішньовенної (екскреторної) урографії шляхом введення уротрасту, верографіну можна контрастувати тіні нирок, чашечно-мискової системи та сечовивідних шляхів, а також судити про функціональний стан нирок, їх розміри та контури. У нормі тіні нирок у дорослих розташовуються на рівні XI грудного - III поперекового хребців, тазу - на рівні II поперекового хребця. Права нирка більш рухома і розташована трохи нижче за ліву. Зазвичай контури нирок рівні, товщина паренхіми (відстань від зовнішнього контуру до сосочків пірамід) у середній частині нирок (2,5 см) трохи менша, ніж на полюсах (3-4 см). Зміна контуру нирки (горбистість) може бути викликана рубцями, пухлинними утвореннями.

Симптом Ходсона (нерівномірна товщина паренхіми: тонша на полюсах порівняно із середньою частиною) характерний для хронічного пієлонефриту. У здорових людей усі чашечки однаково контрастовані.

Помітні зміни в ниркових мисках і чашечках найбільш виражені при хронічному пієлонефриті, папілярному некрозі, обструктивній нефропатії та туберкульозі нирок.

Метод радіоізотопної ренографії базується на властивості канальцевого епітелію нирок вибірково екстрагувати ^131I -гіпуран з кровотоку з подальшим виведенням із сечею. Накопичення та виведення гіпурана реєструється за допомогою сцинтиляційних датчиків, встановлених над ділянкою нирки, та представляється (підсумовується) у вигляді двох кривих – ренограм правої та лівої нирок. Важливими перевагами методу є окрема оцінка функції правої та лівої нирок, порівняння кривих та характеристика їх симетрії. З прогресуванням нефропатії виведення гіпурана все більше порушується, амплітуда кривих зменшується, вони розтягуються та сплющуються.

Ангіографія – це отримання рентгеноконтрастного зображення судинної системи нирок після введення контрастної речовини в черевну аорту через катетер, розміщений у стегновій артерії (за Сельдингером), або рідше транслюмбально. При селективній нирковій ангіографії рентгеноконтрастна речовина вводиться безпосередньо в ниркову артерію, що дозволяє отримати чіткіше зображення ниркових судин. Серія зображень показує зображення ниркових артерій та їх гілок (артеріограма), потім тінь нирки (нефрограма) і, нарешті, відтік контрастної рідини по венах (венограма).

Ультразвукове дослідження. Ультразвукове сканування – це неінвазивний метод, що дозволяє визначити розміри та розташування нирки: показано при підозрі на вогнищевий патологічний процес у нирці (пухлина, кіста, полікістоз, абсцес, туберкульоз, нефролітіаз).

Біопсія нирки. Найчастіше проводиться пункційна перкутанна біопсія спеціальною голкою, рідше – напіввідкрита біопсія (через хірургічний розріз) скальпелем або голкою. Біопсія нирки використовується в нефрологічній практиці для уточнення діагнозу гломерулонефриту, амілоїдозу (останній рідше можна довести біопсією підслизової оболонки прямої кишки та ясен).

Згідно з найпоширенішою в нашій країні морфологічною класифікацією В. В. Сєрова та ін. (1978), виділяють такі варіанти гломерулонефриту:

1. проліферативний (ексудативно-проліферативний);
2. ліпоїдний нефроз (мінімальні зміни);
3. мембранний;
4. мезангіальні, включаючи:
   • мезангіомембранозний,
   • мезангіопроліферативний,
   • мезангіокапілярний,
   • дольковий;
5. екстракапілярний проліферативний;
6. фібропластичний (як варіант – фокальний сегментарний гіаліноз).

Біопсія нирки дозволяє визначити один із зазначених типів гломерулонефриту ще за життя, а також допомагає у вирішенні питань лікування та прогнозу.

Протипоказаннями до біопсії нирки є порушення згортання крові (схильність до кровотеч, тромбоцитопенія, лікування антикоагулянтами); нездатність пацієнта спілкуватися (кома, психоз); тяжка гіпертензія, яка не реагує на лікування; наявність єдиної функціонуючої нирки, зменшені нирки.

Оцінка функціонального стану нирок. Визначення функціонального стану нирок є найважливішим етапом обстеження пацієнта.

У повсякденній клінічній практиці використовуються прості методи кількісної оцінки функцій нирок - оцінка функції азотовиділення (вміст креатиніну та сечовини в сироватці крові, швидкість клубочкової фільтрації), осмо- та іонорегуляційних функцій. Необхідно виділити два показники першочергового значення - визначення рівня креатиніну в крові та відносної щільності сечі в одноразовому аналізі та в пробі Зимницького.

Рівень креатиніну сироватки крові чітко відображає функціональний стан нирок. Слід наголосити, що важливо визначати вміст креатиніну сироватки крові, а не сечовини або так званого залишкового (незв'язаного з білками) азоту, рівень якого може зростати навіть за збереженої функції нирок (підвищений катаболізм під час інфекцій, розпаду тканин, лікування стероїдами, білкового навантаження). Крім того, при прогресуючому зниженні функції нирок підвищення рівня креатиніну (норма 88-132 мкмоль/л) може значно випереджати підвищення вмісту сечовини.

Найважливішим функціональним тестом є визначення відносної густини сечі, велике клінічне значення якого давно високо оцінено. Якщо густина сечі вища за 1,020 (а за даними деяких авторів, навіть вища за 1,018), інші показники функції нирок можуть не визначатися на практиці. Якщо відносна густина ранкових порцій сечі не перевищує 1,018, слід провести подальші дослідження.

Найпоширеніший тест запропонував С. С. Зимницький, який так описав його фізіологічну основу: «Тільки концентрація є власне суто ниркова робота, це в повному сенсі слова функція нирок... Концентрація визначає для нас метод і спосіб роботи нирок».

Проба Зимницького передбачає збір восьми 3-годинних порцій сечі під час довільного сечовипускання та водного режиму не більше 1500 мл на добу з визначенням відносної густини сечі в кожній з них. Якщо в пробі Зимницького максимальне значення відносної густини сечі становить 1,012 або менше або спостерігається обмеження коливань відносної густини в межах 1,008-1,010, то це свідчить про виражене порушення концентраційної функції нирок. Саме такий стан функції нирок називається ізостенурією, що означає втрату здатності нирок виводити сечу з осмолярністю, відмінною від рівної (від грецького isos - рівний) осмолярності безбілкового фільтрату плазми, тобто втрату нирками здатності до осмотичного концентрування сечі (старий термін «астенурія»).

Такий стан зниженої функції нирок зазвичай відповідає їх незворотному зморщування, яке завжди вважалося характеризуваним постійним виділенням водянистої, безбарвної (блідої) сечі без запаху.

Мала амплітуда екстремальних значень відносної густини сечі в пробі Зимницького з коливаннями від 1,009 до 1,016 також свідчить про порушення функції нирок. Окрім коливань відносної густини сечі, проба Зимницького визначає співвідношення денного та нічного діурезу. У здорової людини денний діурез значно перевищує нічний і становить 2/3 - 3/4 від загальної кількості добової сечі.

Більш тонкі методи оцінки функції нирок базуються на принципі кліренсу. Кліренс (очищення, депурація) – це умовне поняття, що характеризується швидкістю очищення крові, вона визначається об’ємом плазми, який повністю очищається нирками від певної речовини за 1 хвилину за формулою:

Сх=Uх*V/Pх

Де Cx – кліренс; Ux та Px – концентрації досліджуваної речовини (x-речовини) у сечі та плазмі відповідно; V – значення хвилинного діурезу.

Визначення кліренсу в сучасній нефрології є провідним методом отримання кількісної характеристики діяльності нирок – значення клубочкової фільтрації (КФ). У клініці для характеристики значення КФ використовуються різні речовини (інулін тощо), але найбільш широко використовуваним методом є визначення кліренсу ендогенного креатиніну (тест Реберга), який не потребує додаткового введення в організм маркерної речовини. Метод визначення кліренсу ендогенного креатиніну наведено в сучасних посібниках з нефрології.

В останні роки велика увага приділяється стану гіперфільтрації – надзвичайно високому значенню швидкості КФ для даної особи, що зазвичай пов'язане з активацією резервів ниркової фільтрації. Вважається, що тривала гіперфільтрація (КФ> 150 мл/хв) може призвести до виснаження резервів ниркової фільтрації (ренального функціонального резерву), своєрідного «зносу» органу, тобто нездатності нирки збільшувати швидкість КФ у відповідь на різні подразники. Гіперфільтрація базується на гемодинамічних механізмах – дилатації аферентних артеріол при незміненому або підвищеному тонусі еферентних артеріол, що створює високий градієнт гідростатичного тиску всередині клубочків. Стійка внутрішньоклубочкова гіпертензія пошкоджує базальну мембрану клубочків (БМК), яка втрачає свій негативний заряд і тому стає високопроникною для білків (включаючи альбумін), що відкладаються в мезангіумі, що призводить до її розширення, проліферації та, зрештою, фокального та сегментарного гіалінозу та склерозу. Ранніми клінічними ознаками цього стану нирок є клубочкова гіперфільтрація та виснаження функціонального резерву нирок. Поява мікроальбумінурії, що передує протеїнурії, зазвичай збігається зі зниженням функціонального резерву нирок.

Ряд впливів (введення дофаміну, харчові білкові навантаження) може призвести до появи гіперфільтрації, яка використовується для оцінки резервної функціональної здатності нирок. З цією ж метою використовуються проби сухого харчування (збільшення відносної щільності сечі до 1,022-1,040 після 36 годин депривації - виключення споживання рідини) та проби розведення (зниження відносної щільності сечі до 1,001-1,002 протягом перших 4 годин після прийому 1,5 літрів води).

Зниження частоти виникнення муковісцидозу (МФ) при патологічних станах може бути пов'язане з двома причинами:

1. з гемодинамічними порушеннями (гіповолемія, шок, зневоднення, серцева недостатність);
2. при органічних змінах у нирках (запалення, склероз, інші структурні зміни нефронів).

Таким чином, значення кліренсу креатиніну (КК) чітко відповідає певному рівню креатиніну сироватки крові, що графічно добре відображається характеристичною кривою. Тому на практиці пробу Реберга можна замінити визначенням рівня креатиніну в крові. Однак при динамічному спостереженні, особливо в періоди загострення захворювань нирок, важливим показником є КК – успішне лікування підвищує кліренс креатиніну. Останнім часом увагу привертає динаміка змін у конкретного пацієнта показника, що представляє собою значення, обернене до значення креатиніну крові. Зазвичай, при повільно прогресуючому ураженні нирок, графічне зображення такої динаміки відповідає рівній лінії. Якщо напрямок (нахил) цієї лінії стає крутішим, слід припускати необхідність гемодіалізу (або трансплантації нирки) найближчим часом або виключити супутні причини наростаючої ниркової недостатності (інфекція сечовивідних шляхів, збільшення позаклітинного об'єму, обструкція сечовивідних шляхів, вплив нефротоксинів, неконтрольована артеріальна гіпертензія), які можуть прискорити темпи розвитку хронічної ниркової недостатності. Водночас, зменшення нахилу кривої свідчить про уповільнення темпів прогресування захворювання та успішність лікування.

Вивчення деяких біохімічних та імунологічних показників. У деяких випадках проводиться дослідження кислотно-лужного балансу, до підтримки стабільності якого безпосередньо пов'язані нирки (визначення pH сечі, титруваної кислотності сечі, виділення бікарбонатів, виділення аміаку).

Біохімічне визначення інших показників гомеостазу має велике клінічне значення. Так, гіпопротеїнемія (перш за все гіпоальбумінемія) свідчить про наявність нефротичного синдрому, тоді як значне зниження цих показників (рівень альбуміну в крові менше 1 г/л) є ознакою тяжкого стану пацієнта через загрозу гіповолемічного шоку (різке падіння об'єму циркулюючої крові з подальшою неконтрольованою гострою судинною недостатністю та артеріальною гіпотензією, олігурією). Біохімічним підтвердженням нефротичного синдрому є також гіперліпідемія (гіперхолестеринемія).

Гіпер-α2-глобулінемія, а також збільшення ШОЕ підтверджують наявність запального процесу при захворюваннях нирок, про що свідчать деякі імунологічні показники. Останні можуть мати значення для уточнення етіології захворювання нирок (наприклад, виявлення високого титру антинуклеарного фактора та «вовчакових» клітин частіше зустрічається при вовчаковому нефриті; антитіла до клубочкової базальної мембрани нирок – при легенево-нирковому синдромі Гудпасчера; антитіла до цитоплазми нейтрофілів (ANCA) – при нефриті, пов’язаному з гранулематозом Вегенера; маркери вірусу гепатиту В – при ураженні нирок внаслідок вірусного гепатиту або цирозу печінки). Вивчення електролітного складу крові має велике значення. Так, гіперфосфатемія в поєднанні з гіпокальціємією виявляється на початковій стадії хронічної ниркової недостатності; гіперкаліємія є найважливішим показником тяжкої ниркової недостатності; цей показник часто використовується як орієнтир при вирішенні питання про проведення гемодіалізу.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]