Додаткові методи дослідження нирок

Загальноклінічне обстеження хворого підкріплюється спеціальними, в тому числі інструментальними, методами дослідження, які дозволяють виявляти насамперед скриті (латентні) форми хвороб нирок, оцінити ступінь активності процесу, анатомічні особливості (перш за все розмір нирок, що важливо знати при тривало існуючому захворюванні, асиметрію розмірів і форми нирок, які можуть бути обумовлені наявністю кісти, пухлини), а також стан судинної системи. Найважливіше місце займають методи дослідження, уточнюючі функціональний стан нирок.

Дослідження сечі. Особливе значення для діагностики хвороб нирок має дослідження сечі. Свежевипущенной сеча в нормі прозора, солом'яно-жовтого кольору (в основному за рахунок урохрома). Розведена сеча світло-жовта, концентрована - жовто-коричнева. При хронічній нирковій недостатності сеча дуже світла (урохрома не виділяються). При станах, що викликають підвищений розпад білків (лихоманка, гіпертиреоз, тяжкі захворювання - інфекції, пухлини), а також при вагітності сеча може бути темно-коричневого кольору. Забарвлення сечі може змінюватися при вмісті в ній крові, гемоглобіну, лікарських речовин. Так, хлорохін, як і акрихін, забарвлює сечу в яскраво-жовтий колір; фурадонин, фурагин, рифампіцин - в помаранчевий; фенилин - в рожевий; метронідазол (трихопол) - в темно-коричневий. Помутніння сечі може бути наслідком високого вмісту солей, лейкоцитів, бактерій. При великій кількості уратів осад сечі оранжево-червоний, фосфатів - коричнево-червоний.

Реакція сечі зазвичай кисла. Лужна сеча спостерігається при харчовому раціоні, багатому фруктами і овочами, але бідному м'ясом.

Екскреція білка з сечею (альбумінурія, правильніше - протеїнурія) з часів Р. Брайта вважається найбільш важливою ознакою ураження нирок, хоча іноді протеїнурія виникає і без захворювання нирок як такого (лихоманка, тривалий вертикальне положення тіла - ортостатична протеїнурія і ходьба - маршова протеїнурія). Якісні реакції на білок стають позитивними при концентрації білка 0,033 г / л. Досить точні результати при кількісному визначенні білка дає метод з сульфосалициловой кислотою (з обов'язковим попереднім фільтруванням сечі) з визначенням оптичної щільності на фотоелектроколориметри (ФЕК). Метод Робертса-Стольнікова (з нашаруванням сечі на азотної кислоти) більш простий, але не завжди надійний. Найбільш точні результати одержують при використанні біуретового методу.

Останнім часом велику увагу приділяють виявленню за допомогою імунохімічного або радіоімунного методів мікроальбумінурії (виділення альбуміну від 25 до 200 мкг / хв) як маркера ранніх стадій ураження нирок, коли ще не вдається виявити ніяких інших клінічних та лабораторних ознак хвороби. Виявлення мікроальбумінурії дозволяє діагностувати початкові стадії (по суті доклінічні) різних уражень нирок, наприклад діабетичної нефропатії.

Особливе значення має визначення добової протеїнурії. Вважається, що виділення білка більше 3,0-3,5 г за добу, як правило, швидко призводить до порушення білкового спектра крові, що особливо характерно для нефротичного синдрому.

Дуже важливий динамічний контроль за рівнем протеїнурії, перш за все добової. Наростання її, особливо до ступеня нефротической протеїнурії (3,0-3,5 г / добу і більше), в переважній більшості випадків є важливою ознакою активності загострення хронічного ниркового процесу. Так само, зниження цього показника, як правило, обнадійливий ознака, що свідчить про початок спонтанної ремісії або ефективність обраного патогенетичного лікування (ГКС, цитостатиками і т. П.), Виняток становлять ситуації, пов'язані з починається на хронічну ниркову недостатність (в більшості випадків це хронічні захворювання нирок: розвиток хронічної ниркової недостатності супроводжується зменшенням протеїнурії і пов'язаного з нею набряковогосиндрому).

Певне діагностичне значення має якісна характеристика виділяється з сечею білка. Білок може бути представлений тільки альбуміном, але частіше виділяються також і крупномолекулярні глобуліни, канальцевий білок Тамма-Хорсфалла, інші канальцевий білки, а також міоглобін, гемоглобін. Дуже важливо виявлення в сечі моноклональних білків (парапротеинов), представлених перш за все легкими ланцюгами імуноглобулінів, що виділяються нирками, наприклад при мієломної хвороби, що можна виявити за допомогою реакції Бенс-Джонса, але ще надійніше за допомогою електрофорезу, що дозволяють констатувати наявність додаткового компонента в різних фракціях виділяються глобулінів (частіше в гамма-фракції) (докладніше про протеїнурії см. В описі нефрологічних синдромів).

При мікроскопічному дослідженні сечового осаду можна виявити еритроцити, лейкоцити, циліндри, клітини епітелію, при цьому еритроцити і лейкоцити можуть надходити в сечу з будь-якої ділянки сечового тракту.

Якщо в ранковій сечі виявляють більше 2 еритроцитів в полі зору мікроскопа, говорять про ерітроцітуріі. Змінені і незмінені еритроцити краще визначаються методом фазовоконтрастной мікроскопії. Часто еритроцитурія (гематурія) переважає над лейкоцитурией, а іноді і над протеїнурією.

У сечі здорових людей може перебувати до 5 лейкоцитів в полі зору мікроскопа, збільшення числа лейкоцитів в сечі називається лейкоцитурією. При вираженій лейкоцитурією клітини можуть утворювати скупчення. Піурією позначають макроскопически виявляється наявність гною в сечі.

Морфологічне дослідження лейкоцитів в сечі, вироблене шляхом мікроскопії тонких мазків осаду сечі, забарвлених за методом Романовського-Гимзе, дозволяє уточнити характер лейкоцитурии, диференціювати нейтрофіли (ознака інфекційного запалення) від лімфоцитів (маркер імунного запалення).

Цилиндрурия пов'язана з осадженням білка в просвіті канальців. Білкову основу циліндрів становлять уропротеін Тамма-Хорсфалла, що продукується епітелієм звивистих ниркових канальців, а також агреговані сироваткові білки. Циліндри можуть бути чисто білковими (гіалінові і Фляки) і клітинними (еритроцитарні, лейкоцитарні і епітеліальні циліндри). У зернистих циліндрах білкова основа покрита уламками зруйнованих клітин.

Найбільш часто виявляють гіалінові циліндри, що складаються з прозорого гомогенного матеріалу без клітинних компонентів. Гіалінові циліндри зустрічаються і у здорових людей після фізичного навантаження. Великого діагностичного значення вони не мають. Поява зернистих і воскоподібним циліндрів свідчить про серйозне ураження паренхіми нирок.

Кількісні методи на відміну від загального аналізу сечі стандартизовані: число лейкоцитів визначається в конкретному обсязі (в 1 мл сечі - по Нечипоренко) або за конкретний час (за добу - метод Каковского-Аддиса, за хвилину - метод Амбюрже). У здорових осіб в 1 мл сечі міститься до 1000 еритроцитів і до 2000 лейкоцитів (метод Нечипоренко); за добу налічується до 1 млн еритроцитів, лейкоцитів - до 2 млн (метод Каковского-Аддиса).

У сечі можуть виявлятися клітини плоского епітелію (полігональні) і ниркового епітелію (круглі), не завжди відрізняються за своїми морфологічними ознаками. В осаді сечі можуть виявлятися і атипові епітеліальні клітини, властиві пухлин сечових шляхів.

Бактеріоскопічне дослідження осаду сечі - орієнтовний тест, який має певну цінність лише для виявлення грибів, а також для діагностики туберкульозу сечової системи (мікроскопія мазків з осаду з забарвленням за Цілем-Нільсеном).

Найбільш важливе значення має посів сечі для кількісної оцінки ступеня бактеріурії (метод Гоулда). Про наявність бактеріурії кажуть при виявленні в 1 мл сечі більше 100 000 бактерій. Посів сечі дає можливість виявляти вид збудника, його чутливість до антибактеріальних препаратів. При масових обстеженнях різних контингентів (диспансеризація, епідеміологічні дослідження) можуть бути використані спеціальні паперові пластинки. До методів, що дозволяє оцінити анатомо-морфологічний і функціональний стан нирок (розмір, форма чашечно-мискової системи, наявність кіст або пухлинних утворень, судинна архітектоніка, тонка мікроскопічна структура, ряд функціональних показників), відносяться рентгенологічне, радіологічне, ультразвукове дослідження, біопсія нирки.

Рентгенологічні і радіологічні методи дослідження. Оглядовий знімок нирок дозволяє виявити розміри нирок, їх розташування і контури, а також тіні конкрементів.

За допомогою внутрішньовенної (екскреторної) урографии шляхом введення уротраст, верографина вдається контрастувати тіні нирок, чашечно-мискової системи і сечовивідних шляхів, а також судити про функціональний стан нирок, їх розмірах і контурах. У нормі тіні нирок розташовані у дорослих на рівні XI грудного - III поперекового хребців, балія - на рівні II поперекового хребця. Права нирка більш рухлива і розташовується трохи нижче лівої. Зазвичай контури нирок рівні, товщина паренхіми (відстань від зовнішнього контуру до сосочків пірамід) в середній частині нирок (2,5 см) дещо менше, ніж на полюсах (3-4 см). Зміна контуру нирки (бугристость) може бути обумовлено рубцями, пухлинними утвореннями.

Симптом Ходсона (нерівномірність товщини паренхіми: тонше на полюсах в порівнянні з середньою частиною) характерний для хронічного пієлонефриту. У здорових осіб все чашечки однаково контрастувати.

Помітні зміни чашково-мискової системи найбільш виражені при хронічному пієлонефриті, сосочковом некрозі, обструктивної нефропатії, туберкульозі нирок.

Метод радіоізотопної ренографии заснований на властивості канальцевого епітелію нирок вибірково витягувати ¹³¹ I-гіппуран з кровотоку з подальшим виведенням його сечею. Накопичення і виділення гіппурана реєструється за допомогою сцинтиляційних датчиків, що встановлюються над областю нирок, і представляється (підсумовується) у вигляді двох кривих - ренограмми правої і лівої нирок. Важливими перевагами методу є роздільна оцінка функції правої і лівої нирки, порівняння кривих і характеристика їх симетричності. З прогресуванням нефропатії все більше порушується екскреція гіппурана, зменшується амплітуда кривих, вони витягуються і стають більш щільними.

Ангіографія - отримання рентгеноконтрастного зображення судинної системи нирок після введення контрастного (речовини в черевну аорту через катетер, поміщений в стегнову артерію (по Сельдингеру), або рідше транслюмбальной. При селективної ниркової ангіографії рентгеноконтрастное речовина вводиться безпосередньо в ниркову артерію, що дозволяє доручити більш чітке зображення судин нирки. За допомогою серії знімків виявляється зображення ниркових артерій і їх гілок (артеріограмми), потім тінь нирки (нефрограмма) і, нарешті, отто контрастної рідини по венах (венограмма).

Ультразвукове дослідження. Ультразвукове сканування - неінвазивний метод, який дозволяє визначити розміри і розташування нирки: показано при підозрі на вогнищевий пато-логічний процес в нирці (пухлина, кіста, полікістоз, абсцес, туберкульоз, нефролітіаз).

Біопсія нирки. Найчастіше проводиться пункційна черезшкірна біопсія спеціальною голкою, рідше - напіввідчинені біопсія (через операційний розріз) скальпелем або голкою. Біопсія нирки використовується в нефрологічної практиці для уточнення діагнозу гломерулонефриту, амілоїдозу (останній менш часто може бути доведений біопсією підслизової оболонки прямої кишки і ясен).

Згідно з найбільш поширеною в нашій країні морфологічної класифікації В. В. Сєрова та співавт. (1978), розрізняють наступні варіанти гломерулонефриту:

1. проліферативний (ексудативно-проліферативний);
2. ліпоїдний нефроз (мінімальні зміни);
3. мембранозний;
4. мезангіальний, що включає в себе:
   • мезангіомембранозний,
   • мезангіопроліферативний,
   • мезангіокапілярний,
   • лобулярний;
5. екстракапіллярний проліферативний;
6. Фібропластичний (як варіант - фокальний сегментарний гіаліноз).

Біопсія нирки дозволяє за життя визначити один із зазначених типів гломерулонефриту, а також допомагає у вирішенні питань лікування, прогнозу.

Протипоказаннями в проведення біопсії нирок є порушення згортання крові (тенденція до кровоточивості, тромбоцитопенія, лікування антикоагулянтами); нездатність хворого вступати в контакт (кома, психоз); важка гіпертензія, що не піддається лікуванню; наявність єдиної функціонуючої нирки, зморщені нирки.

Оцінка функціонального стану нирок. Визначення функціонального стану нирок - найважливіший етап обстеження хворого.

У повсякденній клінічній практиці застосовують прості Методи кількісної оцінки ниркових функцій - оцінку азотовидільної функції (зміст в сироватці креатиніну і сечовини, швидкість клубочкової фільтрації), функцій осмо і іонорегуляціі. Слід виділити два показника, що мають першорядне значення, - визначення рівня креатиніну в крові і відносної щільності сечі в одноразовому аналізі і в пробі Зимницьким.

Рівень креатиніну в сироватці крові чітко відображає функціональний стан нирок. Слід наголосити на важливості визначення змісту саме креатиніну в сироватці крові, а не сечовини або так званого залишкового (не пов'язаного білком) азоту, рівень яких може підвищуватися і при збереженій функції нирок (посилений катаболізм при інфекціях, тканинному розпад, лікуванні стероїдами, білкове навантаження). Крім того, при наростаючому зниженні функції нирок підвищення рівня креатиніну (норма 88-132 мкмоль / л) може значно випередити збільшення вмісту сечовини.

Найважливішим функціональним тестом є визначення відносної щільності сечі, велике клінічне значення якого було давно високо оцінений. Якщо щільність сечі вище 1,020 (а за даними деяких авторів, навіть вище 1,018), в практичній діяльності інші показники функції нирок можна не визначати. Якщо відносна щільність ранкових порцій сечі не перевищує 1,018, треба провести подальші дослідження.

Найбільш поширена проба, запропонована С. С. Зимницьким, який так охарактеризував її фізіологічну основу: «Тільки концентрування є власне чисто ренальная робота, це і є в повному розумінні ниркова функція ... Концентрація визначає нам спосіб і метод ниркової роботи».

Проба Зимницкого включає в себе збір восьми 3-годинних порцій сечі при довільному сечовипусканні і водному режимі не більше 1500 мл за добу з визначенням відносної щільності сечі в кожній з них. Якщо в пробі Зимницкого максимальне значення відносної щільності сечі становить 1,012 і менше або є обмеження коливань відносної щільності в межах 1,008-1,010, то це свідчить про вираженому порушенні концентраційної функції нирок. Саме цей стан функції нирок отримало назву ізостенурія, що означає втрату нирками здатності виділяти сечу інший осмолярності, крім як рівний (від грец. Isos - рівний) осмолярності безбілкового фільтрату плазми, т. Е. Втрату нирками здатності до осмотичного концентрування сечі (старий термін « астенурія »).

Даний стан зниження функції нирок зазвичай відповідає необоротного їх зморщування, для якого завжди вважалося характерним постійне виділення рідкої безбарвної (блідою) і позбавленою запаху сечі.

Про порушення функції нирок свідчить і мала амплітуда крайніх значень відносної щільності сечі в пробі Зимницкого з коливаннями від 1,009 до 1,016. Крім коливань відносної щільності сечі, в пробі Зимницкого визначають співвідношення денного та нічного діурезу. У здорової людини денний діурез значно перевищує нічний і становить 2/3 -3/4 від загальної кількості добової сечі.

Більш тонкі методи оцінки функції нирок засновані на використанні принципу кліренсу. Кліренс (очищення, депураци) - умовне поняття, що характеризується швидкістю очищення крові, він визначається обсягом плазми, який цілком очищається нирками від того чи іншого речовини за 1 хв за формулою:

Sh = Uh * V / Ph

Де Сх - кліренс; Uх і Рх - концентрації тест-речовини (х-речовини) відповідно в сечі і плазмі; V - величина хвилинного діурезу.

Визначення кліренсу в сучасній нефрології є провідним методом для отримання кількісної характеристики діяльності нирок - величини клубочкової фільтрації (КФ). У клініці для характеристики величини КФ використовуються різні речовини (інулін і ін.), Але найбільшого поширення Отримав метод визначення кліренсу ендогенного креатиніну (проба Реберга), який не вимагає додаткового введення в організм речовини-маркера. Методика визначення кліренсу ендогенного креатиніну наведена в сучасних посібниках з нефрології.

В останні роки велику увагу приділяють станом гіперфільтрації - гранично високому значенню швидкості КФ для даного індивідуума, яку зазвичай пов'язують з підключенням фільтраційних резервів нирки. Вважається, що тривала гіперфільтрація (КФ> 150 мл / хв) може привести до виснаження фільтраційних резервів нирок (ниркового функціонального резерву), своєрідному «зношування» органу, т. Е. Нездатності нирки підвищувати швидкість КФ у відповідь на різні стимули. В основі гіперфільтрації лежать гемодинамічні механізми - дилатація аферентних артеріол при незмінному або підвищеному тонусі виносних артеріол, що створює високий внутрішньоклубочкову градієнт гідростатичного тиску. Стійка внутрішньоклубочкового гіпертензія пошкоджує базальнумембрану клубочків (БМК), яка втрачає негативний заряд, а значить, стає підвищено проникною для білків (в тому числі для альбуміну), які відкладаються в мезангії, що призводить до його розширення, проліферації, в кінцевому підсумку - фокальному і сегментарному гіалінозу і склерозу. Ранніми клінічними ознаками такого стану нирок є клубочкова гіперфільтрація і виснаження ниркового функціонального резерву. Поява мікроальбумінурії, попереднє протеїнурії, як правило, збігається зі зниженням ниркового функціонального резерву.

Ряд впливів (введення допаміну, харчові білкові навантаження) може призводити до появи гіперфільтрації, що використовується для оцінки резервних функціональних можливостей нирок. З цією ж метою використовуються проби з сухоядением (підвищення відносної щільності сечі до 1,022-1,040 після 36 год депривації - виключення вживання рідини) і розведенням (зниження відносної щільності сечі до 1,001-1,002 протягом перших 4 год після прийому 1,5 л води) .

Зниження швидкості КФ в патологічних умовах може бути пов'язано з двома причинами:

1. з гемодинамічнимипорушеннями (гіповолемія, шок, дегідратація, серцева недостатність);
2. з органічними змінами в нирках (запалення, склероз, інші структурні зміни нефронів).

Отже, величина кліренсу креатиніну (КФ) чітко відповідає певному рівню сироватковогокреатиніну, що графічно добре відображає характерна крива. Тому на практиці проба Реберга може бути замінена визначенням рівня креатиніну в крові. Однак при динамічному спостереженні, особливо в періоди загострень ниркового захворювання, важливим показником є КФ - успішне лікування збільшує кліренс креатиніну. Останнім часом привертає увагу динаміка змін у конкретного хворого показника, що представляє величину, зворотну значенням креатиніну крові. Зазвичай при повільно прогресуючому ураженні нирок графічне зображення такої динаміки відповідає пологої лінії. Якщо напрямок (нахил) цієї лінії стає більш крутим, слід припускати необхідність проведення гемодіалізу (або трансплантації нирки) найближчим часом або виключати інтеркурентних причини наростаючої ниркової недостатності (інфекція сечових шляхів, збільшення позаклітинного об'єму, обструкція сечових шляхів, вплив нефротоксинов, неконтрольована артеріальна гіпертензія ), які можуть прискорити темп розвитку хронічної ниркової недостатності. При цьому зниження нахилу кривої вказує на уповільнення темпу прогресування захворювань і успіхи проведеного лікування.

Дослідження деяких біохімічних і імунологічних показників. У ряді випадків проводиться дослідження кислотно-лужного стану, до підтримки стабільності якого нирки мають пряме відношення (визначення рН сечі, титруемой кислотності сечі, екскреції бікарбонатів, секреції аміаку).

Важливе клінічне значення має біохімічне визначення інших показників гомеостазу. Так, гіпопротеїнемія (перш за все гипоальбуминемия) свідчить про наявність нефротичного синдрому, при цьому значно знизився рівень цих показників (рівень альбуміну в крові менше 1 г / л) є ознакою важкого стану хворого в зв'язку з загрозою гіповолемічного шоку (різке падіння об'єму циркулюючої крові, такі за ним неконтрольовані гостра судинна недостатність і артеріальна гіпотензія, олігурія). Біохімічним підтвердженням нефротичного синдрому є також гіперліпідемія (гіперхолестеринемія).

Гіпер-А2-глобулинемия, як і збільшення ШОЕ, підтверджують наявність запального процесу при захворюваннях нирок, про що свідчать і деякі імунологічні показники. Останні можуть мати значення при уточненні етіології хвороби нирок (наприклад, виявлення високого титру антинуклеарних фактора і «вівчакових» клітин частіше зустрічається при волчаночном нефриті: антитіл до базальної мембрани клубочків нирок - при легенево-нирковий синдром Гудпасчера; антитіл до цитоплазми нейтрофілів (АНЦА, ANCA ) - при нефриті, пов'язаному з гранулематозом Вегенера; маркерів вірусу гепатиту в - при ураженні нирок в зв'язку з вірусним гепатитом або цирозом печінки). Важливе значення має вивчення електролітного складу крові. Так, гіперфосфатемія у поєднанні з гипокальциемией виявляється в початковій стадії хронічної ниркової недостатності; гіперкаліємія - найважливіший показник вираженої ниркової недостатності, нерідко на цей показник орієнтуються при вирішенні питання про проведення гемодіалізу.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]