Паліативне лікування раку простати

Більшість пацієнтів з метастатичним раком передміхурової залози певною мірою страждають від болю, компресійних переломів хребців, патологічних переломів та компресії спинного мозку. Для профілактики цих станів можна використовувати препарати бісфосфонатів (золедронова кислота). Дослідження показали їх високу ефективність у лікуванні болю (відповідь у 70-80% пацієнтів), патологічних переломів кісток та їх наслідків, що свідчить про раннє застосування препаратів бісфосфонатів при появі симптомів у пацієнтів з метастатичним раком передміхурової залози.

Для полегшення болю, спричиненого метастазами в кістках, можливе використання зовнішньої променевої терапії, лікування радіонуклідами (Str, Sa), анальгетиками та глюкокортикоїдами.

Компресія спинного мозку – це невідкладний стан, що вимагає гормонального лікування (якщо воно не було призначено раніше), глюкокортикоїдів, променевої терапії, а в деяких ситуаціях – хірургічної декомпресії.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Інфравезікальна обструкція

Це ускладнення виникає як у гострій, так і в хронічній формах. Як правило, гормональне лікування дозволяє зменшити ступінь обструкції у 2/3 пацієнтів, проте від початку лікування до розвитку ефекту може пройти до 3 місяців, тому необхідні заходи щодо відведення сечі.

Пацієнтам, у яких гормональне лікування не дало результатів, може бути проведена ТУРП. Хірургічне лікування також показано у випадках масивної гематурії з джерелом у шийці сечового міхура та передміхуровій залозі. Ефективність втручання сягає 60%. ТУРП слід проводити з обережністю через високий ризик розвитку нетримання сечі.

Обструкція сечоводу

Здавлення сечоводу з порушенням відтоку сечі з нирок зазвичай є наслідком інвазії пухлини або метастазування в регіонарні лімфатичні вузли. Клінічними проявами обструкції сечоводу є азотемія, біль, септична реакція або безсимптомний гідронефроз.

Лікування раку передміхурової залози (РПЗ) значною мірою залежить від соматичного статусу пацієнта. У разі безсимптомного одностороннього гідронефрозу та адекватних функціональних резервів контралатеральної нирки можливе динамічне спостереження. В інших випадках, враховуючи, що ретроградне встановлення стента часто неможливе, основним методом лікування є пункційна нефростомія.

Ускладнення запущеного раку простати

Антиандрогенна терапія раку простати (передміхурової залози) зазвичай не рятує пацієнтів надовго. Фокус терапії раку на пізніх стадіях зміщується на підтримку належної якості життя та усунення симптомів. Найбільш проблемними симптомами раку простати на пізніх стадіях є біль у кістках, здавлення спинного мозку, обструкція сечовивідних шляхів та анемія.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Біль у кістках

Біль у кістках є найпоширенішим симптомом у пацієнтів із запущеним раком передміхурової залози. Зазвичай він виникає в поперековому відділі хребта та тазу, хоча метастази раку передміхурової залози можуть бути виявлені в будь-якій кістці. Метастази в кістках призводять до патологічних переломів, найчастіше переломів шийки стегнової кістки. Хірургічне лікування для стабілізації кістки необхідне не лише при патологічних переломах, але й у місцях підозрюваних переломів зі значною втратою кісткової тканини (зруйновано понад 50% кортикальної кістки).

Лікування болю в кістках

Лікування болю в кістках є вирішальним моментом у підтримці якості життя. Наразі існує кілька можливих заходів для лікування болю – променева терапія та застосування бісфосфонатів.

Радіотерапія

Променева терапія є ефективним методом контролю болю, пов'язаного з ростом пухлини. Для окремих ділянок використання променевої терапії може запобігти болю у 75% пацієнтів на термін до 6 місяців. Зазвичай призначається одноразовий або короткий 2-3-тижневий курс (3000 кГр протягом 10 сеансів). При наявності кількох вогнищ місцева терапія менш ефективна. Альтернативою є внутрішньовенне введення радіофармацевтичних препаратів, що накопичуються в кістках (Str, Sa). Короткочасне полегшення болю досягається у 50% пацієнтів. Побічні ефекти включають тромбоцитопенію, лейкопенію, що обмежує використання більш агресивної хіміотерапії.

Критерії можливості використання радіофармацевтичних препаратів:

• множинні метастази;
• кількість лейкоцитів – більше 3x10 ⁹ /л;
• кількість тромбоцитів – більше 60x10 ⁹ /л;
• тривалість життя понад 3 місяці.

Бісфосфонати

Бісфосфонати – це аналоги пірофосфату (аледронова або клодронова кислота), прямі інгібітори активності остеокластів. Їх клінічна ефективність була продемонстрована у пацієнтів з хворобою Педжета, множинною мієломою, раком молочної залози та літичними метастазами в кістки. Хоча більшість метастазів раку передміхурової залози в кістки є остеобластичними, існує ризик підвищеної активності остеокластів. У пацієнтів, які отримують антиандрогенну терапію, ризик демінералізації дуже високий. Застосування бісфосфонатів може бути ефективним у цих пацієнтів.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Стиснення спинного мозку

Найчастіше компресія виникає в грудному та верхньому поперековому відділах. Це є наслідком компресійного перелому хребця, ураженого метастазами або інтрадуральним ростом пухлини. Основними симптомами є радикулярний біль, рухова слабкість, сенсорний дефіцит та дисфункція сечового міхура. Це може бути як хронічний процес, так і гострий, що супроводжується швидким прогресуванням та параплегією.

Компресія спинного мозку є невідкладним станом. Необхідна негайна антиандрогенна терапія, якщо вона ще не була проведена. МРТ є найкращим методом візуалізації ураженої ділянки.

Успішне лікування компресії спинного мозку вимагає відповідної діагностики та лікування. Необхідне негайне призначення глюкокортикоїдів. Наступним кроком є хірургічна декомпресія та променева терапія або лише променева терапія. У більшості випадків променева терапія є ефективною та дозволяє уникнути хірургічного втручання. Ретроспективний аналіз не продемонстрував чіткої переваги будь-якого з методів лікування. Обидва методи лікування зменшують біль у 2/3 пацієнтів. Зазвичай залишається повна параплегія.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Інфравезікальна обструкція

Гостра або хронічна внутрішньоочкова вентиляція сечового міхура (ВВО) є ще одним поширеним ускладненням раку передміхурової залози. Застосування антиандрогенів може зменшити ступінь обструкції у 2/3 пацієнтів. Однак ефект може розвинутися протягом 3 місяців, і, відповідно, дренування сечового міхура. ТУР передміхурової залози може бути проведена пацієнтам з неефективним антиандрогенним лікуванням, а також за умов масивної гематурії з джерелом у шийці сечового міхура та в передміхуровій залозі. Операцію необхідно проводити обережно через високий ризик розвитку нетримання сечі. Обструкція сечоводу

Одностороння або двостороння обструкція сечоводу може бути наслідком місцево-поширеного раку передміхурової залози внаслідок інвазії або здавлення збільшеними лімфатичними вузлами. Клінічні прояви включають азотемію, біль, сепсис та безсимптомний гідронефроз.

Лікування раку передміхурової залози залежить від соматичного статусу пацієнта. Може спостерігатися лише безсимптомний односторонній гідронефроз зі збереженням функції нирок. Ретроградне встановлення стента, як правило, неможливе, якщо уражена основа сечового міхура та міхуровий трикутник, через труднощі візуалізації отворів сечоводу. Можливі нефростомія та внутрішнє дренування через нефростомічний тракт. Шкірне відведення сечі використовується рідко.

Анемія

Анемія рідко розвивається у пацієнтів із запущеними формами раку простати. Роль відіграють кілька факторів, зокрема метастатичні ураження ділянок еритропоезу (таз, довгі трубчасті кістки, тіла хребців). Нездужання та анорексія можуть бути наслідком дефіциту заліза в їжі. Анемія також є наслідком хронічного раку. Зазвичай анемія протікає латентно, і пацієнти переносять її досить добре. Деяким пацієнтам все ж потрібне лікування, яке передбачає застосування препаратів заліза, вітамінів та еритропоетинів. Іноді застосовують переливання крові (еритроцитарної маси), що, як правило, покращує загальний стан пацієнтів.

[ 18 ], [ 19 ]