Параліч мімічних м'язів

Патогномонічною для паралітичного лагофтальма є симптом Белла: при спробі хворого закрити очі повіки на хворому боці не замикаються, а через зіяюшую очну щілину видно, що очне яблуко зміщене вгору; при цьому залишається видимою тільки склера. Цей синдром є фізіологічним, але у здорових людей він не видно з-за повного змикання повік.

[1], [2], [3]

Що викликає параліч мімічних м'язів?

Причиною стійких паралічів мімічних м'язів можуть бути: неврити неспецифічного і специфічного походження; пошкодження основи черепа при випадкових травмах; запальні захворювання середнього вуха, пошкодження зовнішнього вуха і щелеп; оперативні втручання в області мостомозжечкового кута, середнього і внутрішнього вуха, в привушної області (головним чином у зв'язку з новоутвореннями); параліч Белла і вроджені паралічі.

Симптоми паралічу мімічних м'язів

Симптоми паралічу мімічних м'язів різноманітні в зв'язку з різним ступенем порушень провідності гілок лицьового нерва. Чим більше гілок залучено в патологічний процес, тим важче клінічна картина. Однак майже у всіх випадках основні скарги хворих пов'язані з наявністю асиметрії лиця і сльозотечі.

У різко виражених випадках до них приєднуються скарги на утруднення прийому їжі, яка застряє напередодні рота і без підштовхування пальцем не потрапляє в ротову порожнину.

Деякі хворі скаржаться на утруднення вимови ряду звуків, особливо губних, зважаючи на неможливість утримання повітря в роті і створення повітряного струменя необхідного тиску.

У ряді випадків на стороні ураження з'являється заєда. Можливі також вторинні деформації з боку щелеп, носа, вушної раковини.

Об'єктивно відзначається в тій чи іншій мірі виражена амимия ураженої половини обличчя. При тотальному ураженні всіх гілок лицьового нерва кут рота опушен, носо-губна складка згладжена, щока потовщена, отвисшая і пастозна, нижню повіку і брову опущені, горизонтальні складки лоба згладжені (на стороні ураження), крило носа кілька зміщене вниз, ніздря сплющена, кінчик носа зміщений в здорову сторону.

У випадках, коли параліч мімічних м'язів виникає в дитинстві, в зрілому віці можуть спостерігатися зубо-щелепні деформації у вигляді односторонньої прогенії (латерогнатія), що поєднується з відкритим прикусом. Це пояснюється нерівномірним тиском щік і губ паралізованою і здоровою половин лиця на зростаючі і розвиваються щелепи. До того ж процес жування здійснюється переважно за рахунок здорової сторони, внаслідок чого тут відбувається більш інтенсивний ріст нижньої щелепи і її латеральний зсув.

Очна щілина на стороні паралічу зяє навіть в стані спокою, так як нижню повіку опущено і залишає оголеною широку смугу склери під рогівкою; іноді повіку буває різко вивернути, а шкіра його стоншена до товщини цигаркового паперу, що пояснюється атрофією і дисфункцією кругового м'яза ока і трофічними порушеннями в області нижньої повіки.

Вільний край верхньої повіки іноді має не звичайну дугообразную, а аркообразной форму в результаті тяги неушкодженою м'язи, що піднімає верхню повіку, иннервируемой окоруховим нервом і прикрепляющейся до середньої третини верхньої повіки. З тієї ж причини товщина верхньої повіки не змінюється.

Брова на стороні паралічу опущена, що надає хворому похмурий і відчужений вигляд і обмежує верхнє поле зору.

При паралічі мімічних м'язів розрізняють три варіанти симптому Белла:

• очне яблуко відхиляється вгору і злегка назовні (зустрічається найчастіше);
• очне яблуко відхиляється вгору і значно назовні;
• очне яблуко відхиляється по одному з наступних варіантів - вгору і досередини; тільки досередини; тільки назовні; вгору, а потім маятникоподібними коливається; дуже повільно назовні або досередини.

Описані різновиди симптому Белла мають значення при виборі методу склероблефароррафіі по М. Е. Ягізарову.

На здоровій стороні лиця тонус мімічних м'язів зазвичай дещо підвищений. В результаті цього при посмішці, сміху і прийомі їжі лице дуже спотворюється за рахунок збільшення ступеня перекосу його в здорову сторону. Це накладає важкий відбиток на психоемоційний стан хворих, які прагнуть посміхатися і сміятися якомога рідше, а вже якщо і засміються, то сором'язливо закривають обличчя своєю долонею або відвертаються лицем так, щоб співрозмовник не бачив хворий боку лиця.

Тяжкість об'єктивного місцевого і загального статусу (особливо психічного) при паралічі мімічних м'язів обумовлена давністю захворювання, наявністю додаткових обтяжливих деформацій з боку носа, щелеп, вушних раковин, а також атрофическими і паралітичні прояви в жувальних м'язах, іннервіруемих руховим корінцем трійчастого нерва.

Діагностика паралічу мімічних м'язів

Для оцінки тяжкості порушень симетрії лиця в зв'язку з операціями в привушної області А. А. Тимофєєв і І. Б. Кіндрась (1996) ввели поняття про коефіцієнт асиметрії (К) - «співвідношення величини зміщення центру довжини лінії рота до довжини лінії рота в стані напруги при оскалі зубів ».

Методами електроміографії і класичної електродіагностики встановлено, що у більшості хворих різко виражена асиметрія електроактивних нервово-м'язового апарату: повне біоелектричний мовчання на стороні ураження і гіперелектроактівность на здоровій стороні. Гальванічна збудливість м'язів на хворому боці або зовсім не визначається, або знижена до 60-75-90 мВ (при нормі 30-40); хронаксия досліджуваних м'язів на хворому боці також знижується в 2-3 рази.

[4]

Лікування паралічу мімічних м'язів

Оперативні методи, що застосовуються для лікування паралічів мімічних м'язів, можна розділити на 3 групи:

• I - операції, статично або кінетично коригуючі асиметрію обличчя;
• II - операції, в тій чи іншій мірі відновлюють скоротливу функцію паралізованою боку лиця;
• III - операції на деформованої нижньої щелепи (усунення односторонньої прогенії).

До першої групи (коригуючих) операцій можна віднести наступні.

1. Різні способи статичного підвішування або підтягування до виличної дуга опушеного і змішаного в протилежну сторону кута рота (фасцією стегна, бронзової дротом, товстими шовковими нитками, просоченими хлоридом окисного заліза, безліччю шовкових ниток, поліамідної ниткою або лавсанової сітчастої смужкою і т. П.).
2. Кінетичне підвішування опущених тканин кута рота до вінцевої відростку, наприклад, лавсанові нитками.
3. Місцево-пластичні операції у вигляді висічення надлишку розтягнутої і в'ялої шкіри лиця, звуження розширеної очної щілини, склероблефароррафіі за методом Ягізарова, переміщення опущеного кута рота догори і т. Д.
4. Коригуючі операції на здоровій стороні, спрямовані на ослаблення функції здорових мімічних м'язів. Це досягається шляхом перетину гілочок лицьового нерва на здоровій стороні або виключення функції окремих мімічних м'язів на здоровій стороні (перетин їх з подальшою резекцією ділянки м'язового черевця).

До другої групи належать такі операції.

1. М'язова пластика на паралізованою стороні:
   • викроювання клаптя на ніжці з жувальних м'язів і фіксація його до паралізованому кутку рота (по П. В. Наумову);
   • м'язова «нейротізація» шляхом зшивання клаптів з власне жувальних м'язів з різними паралізованими мімічними м'язами;
   • м'язова «нейротізація», доповнена підтягуванням кута рота смужкою з фасції стегна;
   • міопластіка за методом М. В. Мухіна;
   • міопластіка і блефаропластика за методом М. В. Мухіна - Б. Я. Булатовской;
   • одномоментна міоексплантодермато пластика за методом М. В. Мухіна-Ю. І. Вернадського.
2. Пересадка під'язикової нерва в мімічні м'язи.
3. Операції на особовому нерві: декомпресія, невроліз (звільнення нерва від рубців), вільна його пересадка.
4. Зшивання центрального відрізка лицьового нерва з під'язиковим, додатковим або діафрагмовим.

План лікування при третьої групи операцій складають виходячи з того, чи є деформації щелеп. Хоча кістково-пластичні операції відносяться до третьої групи, корекцію нижньої щелепи, якщо вона необхідна, слід виробляти в першу чергу. При цьому потрібно враховувати характер і ступінь вираженості деформації кістки.

Якщо латерогнатія поєднується з відкритим прикусом, потрібно провести двосторонню остеотомії у вигляді резекції клиновидних фрагментів тіла нижньої щелепи.

При ізольованій (без відкритого прикусу) латерогеніі показана лінійна остеотомія біля основи зазвичай подовженого суглобового відростка на здоровій стороні. Остеотомію поєднують з резекцією невеликого кісткового фрагмента гілки щелепи. Через 2.5-3 місяці після кістково-пластичної операції усувають деформацію м'яких тканин в області кута рота, щоки і століття. В останню чергу роблять операції на лобі.

Міоексплантодерматопластіка по М. В. Мухіна - Ю. І. Вернадському

При збереженні функціональної здатності жувальних м'язів застосовують такі коригуючі прийоми: м'язову пластику (динамічне підвішування за М. В. Мухіна) в поєднанні з експлантопластікой - статичним підвішуванням до виличної кістки (по Ю. І. Вернадському) або кінетичне підвішування до вінцевої відростку (по М . Е. Ягізарову).

Одночасно виробляють висічення надлишку шкіри і підшкірної клітковини в скроневій і привушної областях, а також в області носо-губної борозни (дерматопластики Ю. І. Вернадського або М. Е. Ягізарова).

Міоексплантодерматопластіка по М. В. Мухіна-Ю. І. Вернадському є одномоментною операцією, об'єднує в собі всі перераховані вище коригуючі компоненти.

Методика операції. В області носо-губної складки хворий боку роблять лінійний розріз шкіри і підшкірної клітковини довжиною 3-4 см. Якщо тканини хворого боку лиця дуже розтягнуті, роблять два розрізи, що сходяться на кінцях і віддалених один від одного в середній частині на 1-1.5 см. Між розрізами видаляють шкіру і підшкірну клітковину, через рану оголюють круговий м'яз рота в області його кута.

На паралізованих половинах верхньої і нижньої губ шкіру проколюють горизонтально вістрям скальпеля в 3-4 місцях; проміжки між проколами - 1.5 см. Через ці проколи губу кілька разів прошивають по горизонталі поліамідної ниткою (d = 0.5 мм), кінці якої утримують в рані в області носо-губної складки. Після цього на рани-проколи накладають по одному шву тонкої поліамідної ниткою (d = 0.15 мм).

У привушної, скроневій ділянках і позаду вушної раковини роблять два шкірних розрізу, що сходяться на кінцях, як при звичайній косметичної операції розгладження зморшок або підтягування відвислих щік. Шкіру між цими розрізами видаляють. Оголюють і повністю резецируют скуловую арку (за методом М. В. Мухіна).

Між ранами носо-губної складки і в області виличної арки створюють підшкірний тунель, через який з рани у кута рота в рану на скроні проводять кінці поліамідної нитки, використаної для прошивання губ. Підтягують кут рота за кінці цих ниток і, зв'язавши їх вузлом, зміцнюють на передньому виступі-зрізі виличної арки, на який бором наносять зарубку, щоб нитка під час подальших маніпуляцій, бува, не зісковзнула. Таким чином опущений раніше кут рота доводять до його нормального рівня по зрачковой і горизонтальної ліній.

Оголюють скроневу м'яз і з неї викроюють і отслаивают від скроневої кістки два клаптя (за методом М. В. Мухіна). Передній підводять через підшкірний тунель в нижньому столітті до нижньої частини кругового м'яза ока до перенісся, а задні-нижній - через шкірний тунель (що йде до носо-губної складки) - до кругової м'язі рота. М'язові клапті відповідно підшивають кетгутом до фасції міжбровних простору і кругової м'язі рота (в області його кута). На шкірну рану в зоні носо-губної складки, скроні, вушної раковини накладають шви з поліамідної нитки діаметром 0.15-0.2 мм.

Міоексплантодерматопластіка забезпечує не тільки статичний, але і динамічний (функціонально-м'язовий) ефект, так як кут рота не тільки встановлюється в правильне положення, а й отримує можливість зміщуватися завдяки активному скороченню пересадженого клаптя скроневої м'язи.

Підтягнутий поліамідної ниткою до нормального рівня кут рота забезпечує переміщення м'язовому клапоть можливість приживлення не в розтягнутому, а в розслабленому стані, без ризику розриву слабнучих з кожним днем кетгутових швів і змішання кінця клаптя вгору і назовні.

Крім звичайної пов'язки слід широкою стрічкою лейкопластиру зафіксувати (на 3-4 тижні) кут рота і щоку в стані гіперкорекції (за методом Ю. В. Чуприни).

Хворому призначають загальний спокій, забороняють курити і розмовляти. Рекомендують приймати тільки протерту їжу.

При правильному виконанні операції і загоєнні первинним натягом перші скорочення в пересаджених м'язових шматках з'являються в період від 4 до 19 днів після операції. Необхідними умовами операції є дбайлива відшарування м'язових клаптів від луски скроневої кістки, створення для них досить вільних підшкірних тунелів, закріплення кінців клаптів в ненатянутом стані.

На жаль, в пересадженими м'язовому клапті поступово розвиваються в тій чи іншій мірі виражені дегенеративні зміни, виявлені в експериментах П. В. Наумовим та співавт. (1989) за допомогою електронної мікроскопії. Тому необхідно стимулювати в шматках кровообіг і скоротливу функцію якомога швидше після операції.

Для стимулювання скорочувальної здатності пересаджених м'язових клаптів після зняття швів (зазвичай з 10-го дня) призначають міогімнастику (довільні скорочення клаптів) і електростимуляцію, дибазол, тіамін.

Навчаючись перед дзеркалом, хворі тренуються співставляти скорочення пересаджених клаптів і мімічних м'язів здорової сторони. При необхідності слід вдатися до додаткового втручання - внутрішньоротовим перетину черевця великий виличної м'язи і м'язи сміху на здоровій стороні (для врівноваження інтенсивності зміщення кутів рота при посмішці).

За даними О. Є. Малевича і В. М. Кулагіна (1989), додаток міогімнастику процедурами електростимуляції пересадженою м'язи (біполярної чрескожной методикою синусоидально-модульовані струмами за допомогою апарату «ампліпульс-ЗТ») дозволяє почати лікування з 5-7 дня після операції і, одночасно діючи на мімічні м'язи здорової сторони і на оперованою стороні, домогтися більш високого функціонального результату лікування.

Міоексплантодерматопластіка дозволяє одномоментно вирішити три завдання: статичне підвішування опущеного кута рота, пересадку активних м'язових клаптів, видалення надлишкової (розтягнутої) шкіри і підшкірної клітковини.

Порівняльна простота техніки операції дозволяє рекомендувати її для виконання в умовах будь-якого щелепно-лицьового відділення.

У тих випадках, коли параліч поширюється тільки на групу мімічних м'язів, вплетающихся в кут рота, а лобові м'язи і круговий м'яз очі не паралізовані, можна викроювати м'язовий клапоть не з скроневої, а з власне жувальних м'язів за методикою П. В. Наумова або резецировать (за методом Burian) вінцевий відросток гілки нижньої щелепи і фіксувати до нього полиамидную нитка, якою підтягують кут рота назовні і догори.

Міопластіка по М. В. Мухіна - М. Е. Ягізарову

Відрізняється від вищеописаної тим, що м'які тканини підвішують ні до виличної дуги, а до вінцевої відростку нижньої щелепи. Операцію починають з викроювання м'язового клаптя і резекції виличної арки по М. В. Мухіна. Потім січуть шкірний клапоть в області носо-губної складки по М. Е. Ягізарову. Між двома ранами створюють підшкірний тунель, через який спереду-назад і вгору проводять чотири лавсанові нитки, нижні кінці цих ниток фіксовані до тканин кута рота, а верхні кінці обвивають вінцевий відросток. Після зав'язування вузлів ниток через підшкірний тунель проводять зверху-вниз і вперед м'язовий клапоть, кінець якого підшивають до кругової м'язі рота.

Здійснюючи міопластіку по М. В. Мухіна, можна, за пропозицією Б. Я. Булатовской, розщеплювати верхньо-передній клапоть, викроєний з переднього відділу скроневої м'язи, на дві частини, одну з яких вводять в підшкірний тунель в верхньому столітті, а другу - в тунель в нижньому столітті. Обидві ці частини м'язового клаптя підводять до внутрішнього кута ока і там зшивають один з одним. Одночасно для обважнення верхньої повіки використовують алло або ксенохрящ (консервований глибоким охолодженням або фіксований в спирті), який вводять у вигляді тонких пластинок або в подрібнений вигляді через револьверний шприц в м'які тканини верхньої повіки нижче проведеного м'язового клаптя, ближче до внутрішнього кута ока. Що стосується западання м'яких тканин на місці взяття м'язових клаптів в скроневої області, то його усувають в кінці операції шляхом хондро- або остеопластики.

Ізольоване підвішування кута рота

Якщо поряд з паралічем мімічних м'язів спостерігається і параліч трійчастого нерва (з атрофією жувальних м'язів) або якщо похилий вік і загальний стан хворого не дозволяють здійснити міопластіческій компонент операції, можна обмежитися статичним підвішуванням і дерматопластики за методом Ю. І. Вернадського (див. Вище) або кінетичним підвішуванням і дерматопластики по М. Е. Ягізарову.

Ізольовано застосоване кінетичне підвішування має наступні переваги:

• досягається рухливість в області кута рота)
• відстань між двома точками прикріплення нитки (кут рота - вінцевий відросток) не змінюється, що дозволяє уникнути перевантажень підвішують нитки і швидкого прорізування нею тканин в області кута рота; в) доступ до вінцевої відростку здійснюється через одну рану.

З цієї рани тупо прокладають тунель до вінцевої відростку і лігатурної голкою Дешана проводять зсередини назовні (через incisura mandibulae), а потім захльостують товсту (№3) лавсанову нитку, складену вдвічі. До кінців нитки підвішують тканини кута рота, обох губ, перегородки носа і підборіддя, що дозволяє рівномірно підтягти зміщені частини обличчя.

Слід зазначити, що як ізольоване статичну, так і кінетичне підвішування доцільно поєднувати з міотомія (міорезекціей) на здоровій стороні (частіше виличні і м'язової м'язів). Завдяки цьому попереджається швидке прорізування пластмасових ниток і досягається ближча симетрія половин лиця в стані спокою і під час посмішки.

Перевагою ізольовано проведеного статичного підвішування поліамідними нитками по методу Ю. І. Вернадського є те, що його можна здійснювати навіть через порівняно невеликий розріз в області носо-губної складки, що дозволяє мінімально травмувати хворого.

Паралітичний (ізольований) лагофтальм краще усувати не шляхом пересадки м'язового клаптя з скроневої м'язи, а склероблефароррафіей по М. Е. Ягізарову, шляхом підшивання нижнього століття з введенням в нього пластмасового імплантату або за допомогою створення «раковини» нижньої повіки за методом Grignon, Chowerd, Benoist , модифікованому М. Е. Ягізаровим.

Склероблефароррафія

Склероблефароррафія, або фіксація нижньої повіки до склери, заснована на використанні особливостей феномена Белла, описаного вище, зокрема, руху очного яблука вгору при закриванні очей. Нижню повіку, фіксоване до очного яблука, рухається при цьому разом з ним і тому щільно змикається з верхньою повікою, а при відкриванні очей воно опускається.

Склероблефароррафія по М. Е. Ягізарову показана тільки при I варіанті феномена Белла.

Техніка операції. У середній третині нижньої повіки і склери створюють симетричні серпоподібні ранові поверхні шляхом видалення полулунного клаптя кон'юнктиви (довжиною трохи більше діаметра рогівки) в області лімба під рогівкою з оголенням склери).

Відповідно січуть і кон'юнктиву нижньої повіки для створення поверхні рани по можливості ближче до краю століття. Накладають три епісклерального кетгутових шва (№00 або №000). Кінці швів, проведених через епісклерит, виводять назовні через поверхню рани нижньої повіки.

Краї раневого дефекту кон'юнктиви на склері зшивають з краями дефекту на нижній повіці. Епісклерального шви на шкірі століття можна занурити через невеликі насічки на шкірі. Після операції накладають легку давить бінокулярну пов'язку.

У післяопераційному періоді для іммобілізації очного яблука використовують окуляри-консерви з одним прозорим ділянкою в центрі скла для здорового ока, а оперований очей протягом 7-10 днів перебуває під пов'язкою.

Підвішування нижньої повіки з введенням «раковини» (в модифікації М. Е. Ягізарова)

В товщу століття вводять серповидний імплантат з пластмаси. Цей імплантат готують перед операцією по попередньо отмоделировать і ретельно припасовані восковому шаблоні. Найбільш високою частиною імплантату є його внутрішній полюс, що дозволяє звузити область слізного озера.

Імплантат підвішують з деякою гіперкоррекціей тонкими лавсановими нитками до окістя зовнішнього краю орбіти і до медіальної спайці століття. В результаті вдається, по-перше. Підняти нижню повіку рівномірно на всій його довжині, що вигідно відрізняє цей метод від інших методів підвішування нитками і смужками. По-друге, введений в витончення повіку імплантат покращує його косметичний вигляд і створює щільне прилягання до очного яблука.

Корекція брови і надбрівної області по М. Е. Ягізарову

Операцію проводять шляхом прошивання за допомогою товстої лавсанової нитки (№2-3) підшкірної клітковини в області брови і підтягування її окремими нитками (№3-4) до апоневрозу і окістя в області волосистої частини голови. При проведенні нитки більш поверхнево захоплюються ділянки шкіри, відповідні борозенками (зморшок) чола. Це створює симетрію надглазничной області.

У разі необхідності рівномірного підтягування всієї брови (а не тільки її окремих ділянок) рекомендують попередньо фіксувати в товщі брови тонкий щільний пластмасовий експлантати, вигнутий за формою брови. Окремими нитками підтягують імплантат до апоневрозу.

Великий практичний інтерес представляють експериментальні і клінічні дослідження Е. Г. Кріволуцкій і співавт. (1991), спрямовані на відновлення окремих пошкоджених гілок лицьового нерва при збереженому його стовбурі; при видаленні пухлин привушної залози автори резецированной ділянки гілок лицьового нерва, що мали інтимний зв'язок з оболонкою пухлини. Використовуючи методику зшивання дистального кінця пошкодженої гілки по типу «кінець в бік» до интактной гілки того ж нерва, автори домоглися повного успіху у 70% хворих, часткового - у 20%.

Величезний інтерес представляє і повідомлення Ц. М. Шургая, А. І. Неробеева і співавт. (1991, 1995) про показання і методики проведення перехресно-лицьової трансплантації і нейроваскулярізаціі м'язів (у 15 хворих). Автори віддають перевагу литкового нерву як трансплантату і вважають, що проведення перехресно-лицьової трансплантації лицьового нерва слід виробляти у всіх випадках незворотного паралічу, а у випадках відсутності будь-яких функціональних рухів після такої операції - проводити вільний перенесення нейроваскулярізірованной м'язи для заміщення атрофованої мімічної мускулатури. Слід погодитися з ними, що така методика лікування лицевого паралічу є перспективною, але вимагає подальшого вдосконалення.