Патогенез свербіння шкіри

Сверблячка (pruritus) - це специфічне для шкіри (і розташованих близько до неї слизових) чуттєве відчуття або ноціцепція, яка фізіологічно діє як сигнально-попереджувальний система для лоскоче роздратування, допорогових больових відчуттів і в різних якісних і кількісних градаціях супроводжує численні шкірні захворювання.

Сверблячка відноситься до найпоширеніших скарг, що стосуються шкіри. При цьому мова йде про неприємний відчутті, яке супроводжується безперервної потребою в повторному механічному подразненні шкіри. Хронічний свербіж, як і біль, може істотно впливати на загальний стан пацієнта і в екстремальних випадках привести до загрози самогубства. Однак свербіж і наступне за ним розчісування сприймаються негативно в соціальному плані і тому, особливо в аногенітальний області, часто описуються пацієнтами як печіння або сухість. Сверблячка, з одного боку, це функціональна ноціцепція, яка служить для видалення з шкіри шкодять їй паразитів, залишків рослин, з іншого боку - це симптом захворювання, яке може привести до пошкодження шкіри.

Сверблячка близькоспоріднених больового відчуття, але відрізняється від нього за наступними пунктами: обидва відчуття неприємні, однак біль реалізує рефлекс «уникнення», а свербіж, навпаки, майже примусовий рефлекс «обробки», виконання якого в ході почісування, тертя призводять до моментального (нехай навіть короткочасного) задовольняє полегшення. Така зміна відчуттів від неприємного до приносить задоволення є однією з причин, чому шкірні захворювання сприймаються як особистісні. До того ж ефекти расчесов внаслідок свербежу входять в морфологічну картину ряду дерматозів і можуть зі свого боку знову через порочне коло залучатися до патогенез свербіння і шкірного захворювання.

Загальна структурна база болю і свербіння ілюструється численними спостереженнями: відсутність цих відчуттів, як вроджене, так і придбане, майже завжди виникає в парі. Однак свербіж не ідентичний слабкого болю, оскільки обидва відчуття мають своє власне якість і власний спектр інтенсивності, не переходять один в одного і діссоцііруеми: нагрівання шкіри до 40С блокує свербіж, але підсилює больові відчуття; видалення епідермісу веде до втрати відчуття свербежу, відчуття болю проте залишається; роздратування струмами високої частоти виробляє біль з малим зудить роздратуванням.

У опосредовании свербіння і болю вирішальну роль відіграють вільні закінчення волокон типу А дельта і волокон типу С. Якщо раніше це підтверджувалося лише клінічними спостереженнями, то тепер є і нейрофізіологічні дослідження, підтримують теорію про те, що волокна свербіння і болю є єдиним цілим з різним порогом активності.

Спектр сприйняття свербіння варіює від легкого лоскоче, нагревающе-пекучого, ріжучого до тупого, болісного. Тому і рефлексо-образні «реакції обробки» зовсім різні: розчісувати, як при екземі, відповідають спробі видалити точкові джерела свербіння з шкіри (деструктивний акт); обережно розтирають, як при червоному плоскому лишаї; при погано локалізуються або поширеному джерелі сверблячки (наприклад, грибоподібний мікоз або механічна кропив'янка) або охолоджуючі (гостра кропив'янка). Расчеси тому не є само собою зрозумілим наслідком свербіння. Ймовірно, ця різниця в сприйнятті свербіння врівноважується різноманіттям причинних медіаторів або їх зміною.

Крім фізичної, хімічної, біохімічної, антимікробної та імунологічної бар'єрних функцій шкіри в рамках її ролі як прикордонної зони між тілом і навколишнім середовищем вирішальну роль в сенсі відчуття і відповідного реагування грає іннервація дерми і епідермісу. Сьогодні вже неприйнятно положення про те, що для різних відчуттів існують окремі специфічні рецептори. В даний час виходять з того, що існують змішані рецептори для сприйняття тепла, холоду, болю, свербіння і дотику. Деякі ноцицептори реагують на хімічні подразники, проте їх поведінка по відношенню до різних хімічних речовин також явно по-різному. В даний час не існує чітко визначених хімічних речовин, що викликають тільки свербіж або тільки біль, навіть гістамін в залежності від дози викликає або свербіж, або болюче відчуття.

Як світлова, так і електронна мікроскопія не в змозі повністю і однозначно диференціювати епідермальні сенсорні нейрони. І тільки методика імуногістохімії в комбінації з іммуноелектронной мікроскопією і застосуванням антитіл на нейропептиди дозволила провести подальшу диференціацію. В межах шкірних нервових волокон змогли локалізувати такі речовини як субстанція Р, ген-кальцітоніновий пептид, нейротропін і вазоактивний інтестинального пептид (VIP). Відомо також, що деякі волокна забезпечені комбінацією таких нейропептидів.

З точки зору фізіології почуттів, процес розвитку свербежу як симптому залежить від іннервації шкіри. Різні шкірні рецептори проводять відчуття свербіння переважно через полімодальні С і А нервові волокна. Серед рецепторів шкіри розрізняють:

• Тактильні рецептори: (диски Меркеля, А-волокна, дотикові тільця Мейсснера, пластинчасті тільця Фатер-Пачіно і тільця Голь-джі-Маццони).
• Температурні рецептори: (поверхнева нервова мережа дерми містить рецептори для сприйняття холоду - колби Краузе, і для сприйняття тепла - тільця Руффини).
• Больові рецептори представлені вільними нервовими закінченнями.

Сверблячка передається переважно по безміеліновим, повільно проводять С-волокнам в центральну нервову систему. Сверблячка викликається механічної, термічної, електричної або хімічної стимуляцією полімодальних С-нервових волокон. Вільні нервові закінчення цих безміелінових нервових волокон на кордоні епідермісу і дерми служать як ноцицептори і порушуються або безпосередньо, або опосередковано шляхом вивільнення різних медіаторів. До речовин, що викликають свербіж, відносяться аміни (гістамін, серотонін), протеази (екзогенний папаин, калікреїн, трипсин) і різні пептиди (брадикінін, секретин) і нейропептиди (речовина Р, вазоактивний інтестинального поліпептид), гормон щитовидної залози - кальцитонін, а також метаболіти арахідонової кислоти, інтерлейкін-2, фактори росту і різні біологічно активні речовини еозинофілів і тромбоцитів. Простагландини і ендорфіни діють модулірующе на периферичну і центральну нервову систему. Багато з наведених речовин є потенційними лібераторів гістаміну; інші, як папаїн і калікреїн, безпосередньо викликають свербіння. Гістамін - це важливий, але не єдиний медіатор свербіння, чим пояснюється іноді незадовільна терапевтична реакція на антигістамінні препарати.

Нервові імпульси, що забезпечують відчуття свербежу, надходять по аферентні нервових волокнах в задні роги спинного мозку, де переключаються на нейрони спіноталаміческого тракту, по якому надходять в таламус і далі в сенсорну зону кори головного мозку.

Внаслідок перехресної збудливості полімодальних С-волокон свербіж набуває різні якості. Наприклад, муканаін, виділений з стручків рослини Місіпа pruriens, викликає чистий свербіж, а типове для гістаміну відчуття складається приблизно на 60% з сверблячки і на 40% з болю. На відміну від цього, гірчичне масло викликає чисто пекучий біль. Стимуляція ноцицептивних рецепторів брадикініном і, можливо, кисла тканинна середовище за запальних дерматозах ведуть до того, що електрофоретичної дію гістаміну сприймається як печіння.

Окремі медіатори або комбінація таких в стані активізувати окремі рецептори в вищеназваних С-волокнах, внаслідок чого перевищується певний поріг роздратування або ж запускається каскад, який в ході нервової стимуляції переробляється в ЦНС інтерпретаційних сигналом свербіння.

Типовий центр свербіння в ЦНС до сих пір не ідентифікований. За допомогою функціональної позитронно-емісійної томографії при обумовленому гистамином свербінні шкіри змогли довести як ознака нейрональної активації підвищення швидкості кровотоку в області поясної звивини. Деякі дослідники вказують на те, що цей регіон може бути відповідальний за сенсорний аспект обумовленого гистамином сверблячки, в той час як премоторная зона, ймовірно, відповідає за підготовку до розчісування.

Гістамін є найбільш відомим речовиною, що досліджувався в зв'язку з сверблячкою. Він є компонентом огрядних клітин, а при його вивільненні в результаті їх дегрануляції і зв'язуванні альфа-рецепторами виникають, по Lewis (1927), три феномена: плямиста еритема з розширенням капілярів, почервоніння без збільшення маси тканини, розвиток пухиря через 60-90 секунд, за яким слід утворення невеликого анемічного ареалу, викликаного набряком і пов'язаної з ним компресією капілярів.

Дія гістаміну можна повністю або частково припинити блокадою гістамінних рецепторів, застосовуючи Н1-антигістамінні засоби. Тому за допомогою антигістамінних препаратів завжди намагалися придушити свербіж при різних шкірних захворюваннях і самих різних внутрішніх хворобах. При цьому з'ясувалося, що цілий ряд форм сверблячки не реагує на антигістамінні препарати, тому пошук інших медіаторів став ще більш необхідним.

Інший біогенний амін, серотонін, при ін'єкціях або електрофорезі також здатний викликати свербіж і утворювати пухирі. Однак він є більш слабким прурітогеном в порівнянні з гістаміном. Серотонін не накопичується в огрядних клітках і може виробляти як алгетіческій, так і аналгетичний ефекти. Він, можливо, відіграє особливу роль при уремічний або гепатіческая свербінні. Дослідження показали, що капсаїцин, хоча і зменшує індуковані серотоніном пухирі, не може вплинути на навколишнє їх еритему. Протеїнази також прурітогенни. Трипсин і хімотрипсин викликають свербіння, його вплив, однак, припиняється при застосуванні антигістамінних препаратів, причому слід взяти до відома, що модулювання відбувається за допомогою вивільнення гістаміну. Папаин і калікреїн, навпаки, не викликають власних, що залежать від гістаміну, ефектів.

Багато уваги останнім часом приділяється взаємозв'язку нейропептидів і свербіння. Субстанція Р викликає сильний свербіж, частково за допомогою гістаміну. Терапевтичне застосування капсаїцину ще більше прояснило це питання. Місцеве застосувавши капсаїцину на шкірі призводить до деплеціі субстанції Р нейропептидами аж до пошкодження неміелінізірованних волокон типу С. Спочатку настає сильне печіння і біль, а також свербіж, потім сприйняття або утворення субстанції Р блокується.

Проясненню природи свербіння сприяло дію опіоїдів. Морфін усуває біль, але з іншого боку викликає свербіж. Хоча опіоїди, такі як морфін, викликають свербіж, вивільняючи гістамін з огрядних клітин, антигістамінні препарати не в змозі перервати його допомогою рецепторной блокади.

Простагландини і ейкозаноїди, які виявляються в шкірі у великих кількостях в рамках імунологічних і алергічних реакцій, очевидно, також грають якусь роль при свербінні. Після ін'єкції простагландини можуть викликати легкий свербіж, який, однак, значно менше сверблячки, що викликається гістаміном, але який, очевидно, гістаміном опосередковується або ж гістаміну свербіж може посилюватися простагландином Е2. Лейкотрієни, наприклад типу LTB4, викликають еритему, однак після шкірної ін'єкції не дають пухирів. Інгібітори синтезу простагландинів, такі як ацетилсаліцилова кислота або індометацин, не в змозі відрегулювати цей свербіж. З іншого боку, ацетилсаліцилова кислота в лікуванні сильного свербіння в третьому триместрі вагітності відіграє вирішальну роль і більш ефективна, ніж Н1-антагоніст хлорфенірамін.

З'ясовується роль цитокінів і факторів росту в аспекті їх можливої соазі з сверблячкою. У цьому плані особливе значення має дослідження, яке змогло довести, що нейротропний фактор нейротропін-4 грає роль в рамках сверблячки при атопічний дерматит.

Сверблячка є найбільш поширеним симптомом в дерматології, який може виникати в зв'язку з рядом шкірних захворювань або без клінічно видимого шкірного захворювання: ксеродермія (сухість шкіри), Дерматозоонози (короста, педикульоз, укуси комах), дерматит атопічний, дерматит контактний, медикаментозна токсидермія, червоний плоский лишай, екзема, кропив'янка, пруріго, герпетиформний дерматоз Дюринга, сонячний дерматит.

При дерматозах свербіж є симптомом і наслідком шкірного захворювання. Відповідний дерматоз діагностується по типовим висипань. Багато шкірні захворювання супроводжуються сверблячкою. Інтенсивний свербіж, що призводить до расчесам і їх ефектів, спостерігають при екземі, атопічний дерматит, деяких мікозах і паразитарних захворюваннях шкіри. При багатьох дерматозах (червоний плоский лишай, кропив'янка), незважаючи на інтенсивність свербежу, немає ефектів расчесов, так як шкіру розтирають, а не розчісують. Такі пацієнти мають характерні блискучі нігтьові пластинки. Для атопічного дерматиту типові кризи свербіння. При простому підгострому пруріго розчухи викликають висипання, після чого свербіж раптом припиняється, залишаються тільки геморагічні кірочки, але немає слідів расчесов. Сверблячка є також симптомом кропив'янки і посилюється расчесами, але екскоріації невідомі.

Часті гарячі ванни або щоденний прийом гарячого душу із застосуванням знежиреного мила і особливо добавок для ванн можуть привести до висушування шкіри, часто з ледь видимим лущенням, при цьому шкіра реагує сильним сверблячкою. У літніх людей сверблять ділянки шкіри, бідні сальними залозами, особливо передпліччя і гомілки, переважно взимку, коли внаслідок опалення вологість повітря в квартирі низька.

Кожен пацієнт, що страждає від сверблячки, повинен перевірятися на Дерматозоонози (короста, укуси комах, педикульоз). Короста є найбільш частим паразитарним зудить захворюванням шкіри. Сверблячка при корості особливо часто виникає вночі. При свербінні волосистої частини голови і вух слід виключити вошивість; при свербінні в області лобка, промежини, грудей, пахвових западин - лобковий педикульоз; при свербінні в області попереку, лопаток, шиї - педикульоз, викликаний платтяними вошами.

Сверблячка - вічний супутник атопічного дерматиту. Його інтенсивність різна; він буває дифузним і локалізованим, частиною обмеженим зоною окремих висипань. Останнє зустрічається у літніх атипіків з прурігіноз-ними змінами. Сверблячка може передувати повторному приступу атопічного дерматиту. Обумовлені сверблячкою ефекти расчесов замикають порочне коло, викликаючи запалення, що приводить до стафілококової інфекції, а тим самим знову до запалення, що сприяє персистированию захворювання.

Свербіж шкіри з уртикарний висипаннями, а також атопічний дерматит викликає класичний медіатор гістамін. Багато інших хвороб шкіри можуть також супроводжуватися свербінням шкіри. Діагноз «pruritus sine materia» може бути встановлений тоді, коли всі діагностичні можливості вичерпані, а соматична причина тривалого свербіння не встановлюється. Несвідомі вимушені розчухи призводять до лінійних смугах на шкірі. Іноді дерматологи кажуть про «pruritus sine materia», коли при огляді шкіра в усьому іншому здорова. Сверблячка як симптом менше залежить від ГИСТ-на, швидше за від інших медіаторів (серотонін, простагландин та інші вазоактивні речовини). Хронічний свербіж без явної причини вражає частіше літніх людей, особливо чоловіків. При диференціальному діагнозі слід враховувати pruritus senilis або загальний ксероз (сухість шкіри).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],