Діагностика шкірного свербежу

У диференціальній діагностиці свербежу слід враховувати, що мастоцитоз, пемфігоїд або герпетиформний дерматоз Дюринга можуть спочатку проявлятися свербінням на клінічно здоровій шкірі, а себостаз у пацієнтів зі шкірними захворюваннями навряд чи піддається об'єктивізації.

У випадках, коли неможливо пов'язати свербіж з будь-яким дерматологічним захворюванням, слід шукати інші причини. Генералізований свербіж, за відсутності первинного захворювання шкіри, може бути важливою ознакою внутрішнього захворювання: уремічний свербіж (захворювання нирок); холестатичний свербіж (механічна жовтяниця, холестатичний гепатит, первинний біліарний цироз); ендокринопатичний свербіж (цукровий діабет, свербіж вагітності); паранеопластичний свербіж (хвороба Ходжкіна, вісцеральна карцинома); нейрогенний свербіж (неврологічні захворювання); психогенний свербіж (психічні захворювання); медикаментозний свербіж (прийом певних ліків).

При огляді тіла пацієнта, який скаржиться на свербіж, необхідно додатково диференціювати свербіж зі шкірними проявами та без них. Однак, перш ніж зробити висновок про відсутність шкірних проявів, необхідно провести максимально ретельне обстеження тіла пацієнта, починаючи від шкіри стоп до шкіри голови, включаючи носову порожнину та зовнішній слуховий прохід, анус, мошонку та вульву, а також нігті та міжпальцеві проміжки. І лише коли всі ці ділянки тіла не змінені, говорять про свербіж без шкірних проявів. Далі необхідно звернути увагу на те, чи є збільшення лімфатичних вузлів, селезінки, екзофтальм або ознаки цукрового діабету та, звичайно ж, ксероз.

Правильна оцінка свербежу є найскладнішим завданням, що вимагає ретельного обстеження пацієнта. Обов'язковим є детальний анамнез щодо часу початку, перебігу та інтенсивності свербежу. Завжди необхідно проводити опитування щодо таких характеристик свербежу: генералізований - локалізований; безперервний - нападоподібний; прогресуючий - згасаючий; залежний від температури, ситуації, часу доби.

Важливо з'ясувати, чи свербіж провокується або посилюється такими факторами, як вода, спека, сухість або вологість, фізичне навантаження або охолодження шкіри. Завжди важливо розпитати про перебування в тропіках, контакт з тваринами, ліки, харчові звички та улюблені ласощі (барвники, добавки, консерванти). Також слід включити ретельний анамнез щодо атопії, а також професії, соціального статусу та навіть статевого життя. Навіть без огляду шкіри пацієнта просте запитання про те, чи страждають від свербіння інші члени сім'ї або партнери, вже може свідчити про інфекційний генез. Свербіж, який вщухає із засинанням, не порушує сон і помітно посилюється після пробудження, свідчить про напругу, яка може бути психологічно обумовлена. Свербіж, який заважає пацієнтам спати або змушує їх прокидатися вночі, частіше викликається системним захворюванням. Різні захворювання шкіри характеризуються безперервним свербінням, такі як атопічний дерматит, при якому лише сон через виснаження «маскує» напади свербіння. Нічна пітливість та субфебрильна температура, пов'язані зі свербінням, є майже патогномонічними для хвороби Ходжкіна та часто провокуються вечірнім вживанням алкоголю. Ці кілька прикладів акцентують увагу лікаря на правильному формулюванні питань під час збору анамнезу у пацієнта з свербінням, особливо без типових шкірних проявів.

Історія захворювання зі свербінням шкіри

• Початок (різкий, поступовий)
• Струм (безперервний, переривчастий)
• Характер (пронизливий, пекучий)
• Тривалість (дні, місяці)
• Час (циклічний, вдень, вночі)
• Ступінь страждань (вплив на повсякденне життя)
• Локалізація (узагальнена, обмежена)
• Провокуючі фактори (вода, температура, тертя)
• Прийом ліків
• Фактори навколишнього середовища (рід занять, гігієна, домашні тварини)
• Психотравматичні ситуації в недавньому минулому
• Алергія, атопія
• Історія подорожей (ділові поїздки, відпустки)
• Сексуальний анамнез
• Попередня терапія

Свербіж рідко буває безперервним. Іноді він залежить від зміни температури, наприклад, при вході в тепле приміщення після перебування на холодному повітрі. Свербіж може виникати кризово протягом дня, але найчастіше він посилюється вночі. При деяких дерматозах (наприклад, простому підгострому пруриго) обмежене запалення шкіри чухається до появи крові, лише тоді свербіж припиняється. Часто при екземі свербіж посилюється при чуханні та вщухає, коли пацієнт виснажується від чухання. Відомо, що свербіж відсутній вдень і поновлюється вночі: типовий анамнез для корости.

Визначення свербежу невідомого генезу є основною проблемою диференціальної діагностики. Саме в пізньому віці слід думати про одночасну наявність кількох захворювань, які можуть викликати свербіж (віковий себостаз у поєднанні з гормональними порушеннями, дефіцит поживних речовин або злоякісні пухлини). На практиці доцільно провести пробне місцеве лікування індиферентними мазями на жировій основі. Іноді важко диференціювати вторинні наслідки свербежу на шкірі від первинних дерматозів. Вплив тривалого свербежу на психіку пацієнта, що викликає тривале безсоння або неврастенію, не повинен призводити до помилкового діагнозу психічного захворювання. Важливо встановити, чи є у пацієнта лімфаденопатія або гепатоспленомегалія, оскільки лімфоми можуть супроводжуватися свербінням. Свербіж без висипань на шкірі іноді служить показником ВІЛ-інфекції, часто супроводжується кандидозом ротової порожнини та лімфаденопатією. Іноді при огляді шкіри висипання помилково вважають причиною свербежу, хоча насправді вони є його результатом.

Наступні допоміжні засоби можуть допомогти у постановці діагнозу свербіння шкіри: збільшувальне скло (можливо, мікроскоп), скляна лінійка, пара маленьких пінцетів, інструмент із тупим кінцем (лопатка), зонд, маленький анатомічний пінцет. Окрім візуального огляду, лікарю знадобиться оцінка дотику пацієнта (пальпація, загальний огляд), а в деяких випадках – його ніготь. Перед клінічним оглядом слід якомога ретельніше зібрати анамнез пацієнта. Для самого огляду пацієнта просять повністю роздягнутися. У випадках свербежу важливо оглянути кожен сантиметр шкіри пацієнта, навіть якщо пацієнт заперечує наявність будь-яких видимих уражень шкіри.

Окрім збору анамнезу та фізикального обстеження, слід провести цілеспрямовану індивідуальну програму обстеження, оскільки свербіж може передувати проявам системного захворювання. Після цього пацієнти повинні перебувати під ретельним наглядом.

Мінімальна лабораторна програма для визначення можливих причин свербежу за відсутності типових проявів будь-якого дерматозу повинна включати, крім визначення параметрів запалення (ШОЕ та С-реактивний білок), диференціальний аналіз крові з підрахунком кількості еозинофілів та тромбоцитів, трансаміназ з лужною фосфатазою та білірубіном, а також трансферину та заліза, сечовини та креатиніну, сечової кислоти та цукру, кальцію та фосфату. Програма завершується дослідженням гормонів щитовидної та паращитовидних залоз, визначенням загального рівня IgE у зв'язку з ознаками кишкового паразитозу.

План обстеження пацієнта зі свербінням шкіри

• Загальний огляд (температура, пітливість, втома, втрата ваги)
• Шкіра (пігментація, сухість, жовтяниця, сліди екскоріацій)
• Нігті (зміна кольору, дистрофія, оніхолізис)
• Очі (екзофтальм, зміна кольору склер)
• Ендокринна система (тремор, порушення терморегуляції, полідипсія, поліурія)
• Система крові (анемія, кровотечі, лімфаденопатія)
• Шлунково-кишковий тракт (нудота, блювання, нетримання калу, застій та кольору)
• Сечостатева система (колір сечі, нетримання сечі, менструація, вагітність)
• Нервова система (головний біль, парестезії, порушення зору)
• Психічний стан (настрій, порушення сну, галюцинації, марення)

План обстеження пацієнта зі свербінням шкіри

• Загальний аналіз крові
• Біохімія крові (лужна фосфатаза, білірубін, сечовина, креатинін)
• Т4 (тироксин), ТТГ (тироксинзв'язуючий глобулін)
• Аналіз крові на залізо, феритин
• Аналіз крові на загальний білок та білкові фракції (a1, a2, бета, гамма)
• Серологія ВІЛ (ВІЛ ІФА)
• Аналіз калу на приховану кров
• Аналіз калу на яйця гельмінтів
• Аналіз сечі (5-гідроксиіндолуксусова кислота, 17-кетостероїди)
• Біопсія шкіри (гістологія, імунофлуоресценція, електронна мікроскопія)
• Рентгенівське та ультразвукове дослідження
• Ендоскопія (фіброезофагогастродуоденоскопія, ректоскопія, колоноскопія, лапароскопія)

Якщо є підозра на свербіж, пов'язаний з паранеоплазією, слід провести відповідні дослідження з використанням онкомаркерів та малоінвазивні методи дослідження, такі як рентген грудної клітки та ультразвукове дослідження.

Іноді корисно визначити рівень гістаміну, серотоніну та триптази (дифузний мастоцитоз, нефропатія, гепатопатія). У разі ліхеноїдних уражень біопсія дозволить виключити гранулематозні дерматози. Дослідження, пов'язані з інфекціями, завжди слід проводити цілеспрямовано.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]