Передопераційна підготовка і післяопераційні період гінекологічних хворих

Кожна хірургічна операція впливає на процеси життєдіяльності організму в цілому. Поряд з фізичною травмою слід враховувати також психічний вплив, біль, вплив на організм наркотичних речовин, втрату рідини, електролітів. Тепла і багато інших моментів. Успіх операції залежить від:

• правильної оцінки показань і протипоказань до хірургічного втручання;
• ретельності обстеження хворий і передопераційної підготовки;
• вибору методу знеболення, часу і характеру операції;
• техніки виконання операції;
• лікувально-профілактичних заходів в післяопераційному періоді.

[1], [2], [3]

Показання до хірургічного лікування

Показання до операції можуть бути абсолютними і відносними.

Абсолютними показаннями є стану, безпосередньо загрожують життю жінки, що супроводжуються картиною гострого живота (кровотечі при ектопічної вагітності, розриві або прориві матки, перекручування ніжки цистаденома яєчника, розрив гнійника придатків матки із закінченням гною в черевну порожнину і розвитком перитоніту і ін.) Або зовнішньої кровотечі (при злоякісних пухлинах жіночих статевих органів, підслизової міомі матки) з постгеморрагической анемією.

Прикладом відносних показань до оперативного втручання можуть служити опущення стінок піхви і матки, пороки розвитку статевих органів, що не викликають супутніх ускладнень, і ін.

Вибір методу операції

При виборі можливого методу і обсягу хірургічного лікування враховуються такі дані: характер основної хвороби, наявність супутніх захворювань, вік хворий, умови життя і праці, шкідливі звички. У молодих жінок при відсутності злоякісних пухлин доцільні органозберігаючі операції. У жінок клімактеричного віку і перебувають в менопаузі виробляють більш радикальні операції. Супутні екстрагенітальні захворювання, а також похилий вік хворий є показанням до більш простої, швидко і легко здійсненним операції. План хірургічного втручання може бути змінений під час операції. Це залежить від додаткових даних, отриманих під час операції, а також від виникнення ускладнень (кровотеча, колапс, шок, поранення сусідніх органів та ін.).

Для знеболення при гінекологічних операціях застосовуються як місцева (в тому числі епідуральна), так і загальна анестезія. Є велика кількість наркотичних, аналгетичних препаратів, м'язовихрелаксантів, нейроплетіков, ганглиоблокаторов і антигістамінних засобів, що дозволяють здійснювати сучасне анестезіологічне посібник при самих різних операціях і проводити управління життєво важливими функціями організму під час хірургічного втручання.

Передопераційна підготовка

Тривалість передопераційного періоду обумовлюється характером основного і супутніх захворювань. При екстрених операціях тривалість передопераційної підготовки буває мінімальної. А при планових, особливо у хворих з важкими супутніми захворюваннями, вона обчислюється днями, іноді тижнями.

Передопераційне обстеження

Під час передопераційної підготовки з'ясовується загальний стан хворої, уточнюється основний діагноз, виявляються супутні захворювання. Обстеження починається в поліклінічних умовах, що значно скорочує термін перебування хворого в стаціонарі до операції. Існує обсяг клініко-лабораторних досліджень, який проводиться хворим незалежно від характеру захворювання.

Обсяг обстеження гінекологічних хворих перед оперативним втручанням

Для малих і діагностичних операції

• Клінічний аналіз крові.
• Клінічний аналіз сечі.
• Аналіз крові на RW.
• Аналіз крові на форму 50.
• Аналіз крові на HВAg.
• Рентгеноскопія грудної клітини.
• Аналіз мазка на біоценоз.
• Аналіз цервікального мазка на атипию.

Для порожнинних операції

• Клінічний аналіз крові (тромбоцити + час несвертиваемості).
• Клінічний аналіз сечі.
• Аналіз кропи на RW.
• Аналіз крові на форму 50.
• Аналіз крові ні HВAg.
• Рентгеноскопія грудної клітини.
• Довідка про санацію порожнини рота.
• Аналіз мазка на біоценоз.
• Аналіз цервікального мазка на атипию.
• Біохімічний аналіз крові (загальний білок, білірубін, глюкоза, AЛT, ACT).
• Коагулограма (протромбін).
• ЕКГ.
• Висновок терапевта про відсутність протипоказань до оперативного лікування.
• Дані діагностичного вискоблювання (при пухлинах матки)

При виявленні супутніх захворювань (хронічний тонзиліт, бронхіт, карієс, кольпіт, ендоцервіцит і ін.) Хвора повинна попередньо пройти відповідне лікування.

Для обстеження гінекологічних хворих, крім звичайних, застосовуються (за показаннями) додаткові методи дослідження, обсяг яких визначається основним захворюванням.

З огляду на циклічні гормональні зміни, що відбуваються в жіночому організмі, сприятливим часом для операції вважаються перші дні після закінчення менструації. Планові операції не повинні проводитися під час менструації.

Підготовка хворої до операції

Тривалість і характер передопераційної підготовки можуть бути різними в залежності від загального стану хворий, основного і супутніх захворювань, а також віку.

Перед операцією проводиться оцінка функціонального стану життєво-важливих систем організму і їх резервних можливостей. Планова операція проводиться на тлі стійкої компенсації і ремісії супутніх захворювань.

Оцінка серцево-судинної системи полягає в аналізі скорочувальної здатності міокарда, змін судинної системи в цілому і в окремих її басейнах (мале коло кровообігу, судини головного мозку, міокарда). При виявленні патологічних змін проводиться передопераційна підготовка хворий в умовах терапевтичного стаціонару (відділення).

При оцінці системи дихання звертають увагу на прояв хронічних захворювань. Профілактика післяопераційних ускладнень включає заходи фізіотерапевтичного характеру, спрямовані на нормалізацію зовнішнього дихання. За свідченнями проводиться медикаментозна терапія, спрямована на відновлення прохідності і дренажної функції дихальних шляхів.

Підготовка шлунково-кишкового тракту вимагає особливої уваги. Попередньо проводиться санація порожнини рота і носоглотки. Дієта в передопераційному періоді повинна бути калорійною, але не рясним. Кишечник повинен опорожняться щодня. Напередодні операції всім хворим ставлять очисну клізму. Проносні для підготовки до операції призначають в даний час рідко, так як в результаті їх дії можуть розвинутися ацидоз і парез кишечника. При підготовці хворих до операцій на кишечнику (розриви промежини III ступеня, кишково-вагінальні свищі) за 2 дні до операції призначають проносне, а напередодні і в день операції ставлять очисну клізму.

Підготовка печінки. Обмеження харчування в день операції і після неї призводить до значного витрачання глікогену, тому безпосередньо перед операцією і під час втручання рекомендується вводити глюкозу. Стійке порушення основних функцій печінки є протипоказанням до операції.

Підготовка хворих до вагінальним операціями. Операція проводиться при нормоценоз або проміжному типі біоценозу піхви. При дисбиотических і / або запальних процесах проводять терапію, спрямовану на відновлення нормальної мікрофлори. При наявності пролежнів застосовують тампони з жировими мазями або емульсіями, маслом обліпихи, вводять лікарські форми, що містять естріол. Оскільки лікування пролежнів займає багато часу, його рекомендується проводити амбулаторно.

Загальна підготовка. Лікар зобов'язаний проводити психопрофилактическую підготовку хворий, пояснювати їй характер майбутньої операції, зміцнювати впевненість в успішному результаті хірургічного втручання. Протягом декількох днів до операції призначають мікстуру Бехтерева або транквілізатори (триоксазин, хлордіазепоксид, або еленіум, і ін.). Підсумком загальної передопераційної підготовки є отримання письмової інформованої згоди хворий на проведення хірургічного втручання. Напередодні операції за рекомендацією анестезіолога починають премедикацию.

Хвора має право відмовитися від проведення операції аж до самого її початку.

Протипоказання до хірургічного лікування

При вирішенні питання про хірургічне лікування необхідно враховувати протипоказання до операції. До них, зокрема, відносяться важкі захворювання серцево-судинної системи, хвороби органів дихання, печінки, нирок та інших органів і систем, різко порушують загальний стан організму і його компенсаторні та адаптаційні механізми. Однак в ряді випадків надання невідкладної допомоги за життєвими показаннями доводиться робити операцію, незважаючи на наявні протипоказання. Протипоказаннями до планових операцій у гінекологічних хворих зазвичай є супутні гострі інфекційні хвороби (грип, гострі респіраторні захворювання та ін.), Піодермія, пролежні на вагінальної частини шийки матки, запалення слизової піхви (перед піхвовими операціями).

[4], [5], [6], [7], [8]

Ускладнення в післяопераційному періоді

Найбільш грізним післяопераційним ускладненням є кровотеча. Воно може виникнути при зісковзування лігатури з посудини, з посудини, який не був лігувати під час операції, при гнійному розплавленні стінки судини, а також з дрібних судин при порушенні іантизсідальної систем крові. Клінічна картина внутрішньої кровотечі характеризується блідістю шкірних покривів і слизових оболонок, задишкою, колаптоїдний стан, частим малим пульсом, зниженням артеріального тиску. Для уточнення діагнозу внутрішньої кровотечі необхідно вагінальне дослідження. Якщо в черевній порожнині є рідка кров, то зазвичай визначається вибухне заднього піхвового склепіння. У разі виникнення забрюшинного кровотечі пальпується гематома (найчастіше між листками широких зв'язок матки). При перкусії визначається вільна рідина в черевній порожнині або притуплення звуку над гематомою. Уточнити діагноз можливо при проведенні УЗД і МРТ органів черевної порожнини, на яких виявляється вільна рідина в черевній порожнині. Наявність внутрішньої кровотечі є показанням до повторного череворозтину для перев'язки кровоточивих судин. Кровотеча з утворенням гематоми може бути з судин передньої черевної стінки: В цьому випадку показані лігування судини, що кровоточить і видалення згустків крові. При кровотечі після вагінальних операцій поставити діагноз легше, оскільки є зовнішня кровотеча. Для зупинки його виробляють лігування судин або тампонаду піхви.

Шок і колапс є важкими ускладненнями післяопераційного періоду. Шок виникає після тривалих і травматичних операцій, що супроводжувалися масивною крововтратою. У патогенезі його розвитку провідна роль належить порушень гемодинаміки і всіх життєво важливих функцій організму. Клінічно шок проявляється в пригніченні психіки, апатії при збереженні свідомості, малому частому пульсі, блідості шкірних покривів, появі холодного поту, зниженні температури і артеріального тиску; може спостерігатися олігурія або анурія. Одночасно порушується обмін речовин, виникає ацидоз, збільшується кількість еритроцитів, зменшується обсяг крові.

Колапс обумовлений первинним ураженням судинної системи і супроводжується спочатку порушенням гемодинаміки, а потім змінами в центральній нервовій системі. Колапс характеризується наступними клінічними симптомами: втратою свідомості, загальної слабкістю, різкою блідістю, ціанозом, холодним потом, частим і малим, іноді аритмічним пульсом, частим поверхневим диханням, зниженням артеріального тиску.

Лікування при шоці і колапсі має бути розпочато негайно. Хвору необхідно перевести в положення Тренделенбурга (кут нахилу близько 15 °). Основний метод лікування - струминне переливання кровезамещаюшіх рідин для стабілізації гемодинаміки. З кровезамещаюшіх рідин краще вводити низькомолекулярні, сольові розчини, розчин гідроксіетильованого крохмалю, так як вони довше утримуються в судинному руслі і стабілізують артеріальний тиск. Одночасно рекомендується вводити кортикостероїди. Для поліпшення серцевої діяльності застосовують серцеві глікозиди. При явищах декомпенсованого ацидозу рекомендується внутрішньовенне введення бікарбонату натрію.

Анурія - серйозне ускладнення післяопераційного періоду. Причинами її можуть бути шок і колапс, що супроводжуються зниженням артеріального дааченія і рефлекторним спазмом ниркових судин, різка анемізації хворий, переливання крові, несумісної по резус-фактору або системі АВО, септична інфекція. Поранення або перев'язка сечоводів. Лікування анурії визначається її етіологією і має бути розпочато негайно.

Післяопераційні пневмонії спостерігаються після тривалих операцій, при затримці в бронхах мокротиння, аспірації шлункового вмісту, ателектазі і застійних явищах у легенях, а також інфаркті легкого. Пневмонії найбільш часто виникають в осіб з хронічними захворюваннями органів дихання, у ослаблених хворих похилого та старечого віку. У лікуванні післяопераційних пневмоній важливу роль відіграє правильне призначення антибіотиків (відповідно чутливості до них мікробної флори). Показано застосування антикоагулянтів непрямої дії (неодикумарин, фенілін, синкумар і ін.) В індивідуально підібраній дозуванні.

Парез кишечника, що виникає з 2-3-х діб післяопераційного періоду, і кишкова непрохідність, що розвивається на 4-5-й день, характеризуються болями в животі, нудотою, блювотою, затримкою газів і стільця. Надалі перистальтика припиняється, пульс частішає, підвищується температура і загальний стан хворої погіршується. При рентгеноскопії черевної порожнини в вертикальному положенні хворий визначають газові бульбашки з горизонтальними рівнями рідини під ними (чаші Клойбера). ДГШ проведення терапії парезу кишечника рекомендується проводити дренування і промивання шлунка, введення прозерину внутрішньом'язово. Для стимуляції перистальтики кишечника роблять гіпертонічні, а при необхідності сифонні клізми. При підтвердженні діагнозу механічної кишкової непрохідності показана операція.

Післяопераційний перитоніт розвивається внаслідок інфікування черевної порожнини і характеризується ригідністю і хворобливістю передньої черевної стінки, вираженими симптомами подразнення очеревини, частим пульсом, високою температурою, нудотою, блювотою і важким загальним станом хворої. В даний час характерно стерте протягом перитоніту: зберігається відносно задовільний стан хворої, відсутні або слабо виражені симптоми подразнення очеревини, немає нудоти і блювоти. Може вислуховуватися перистальтика кишечника, буває самостійний стілець. У периферичної крові відзначаються лейкоцитоз, зсув вліво в лейкоцитарній формулі, підвищення ШОЕ. Лікування перитоніту оперативне - релапаротомия, видалення вогнища інфекції і широке дренування черевної порожнини. Важливими компонентами лікування є антибактеріальна, десенсибілізуюча, антикоагулянтная і загальнозміцнююча терапія. При важких гнійного перитоніту проводять перитонеальний діаліз.

Тромбози і тромбофлебіти в післяопераційному періоді найчастіше виникають у венах нижніх кінцівок і тазу. Розвитку цих ускладнень сприяє ожиріння, варикозне розширення вен нижніх кінцівок, перенесений раніше тромбофлебіт, серцево судинна недостатність. Ознаками тромбозу є болі в кінцівках, набряк, підвищення температури, болючість при пальпації по ходу судин. При лікуванні тромбозу необхідні повний спокій, піднесене положення кінцівки, призначення антибіотиків і анти коагулянтів прямого і непрямого дії.

Нагноєння операційної рани спостерігається частіше у хворих, оперованих з приводу злоякісних новоутворень статевих органів і гнійних процесів придатків матки. При розвитку інфекції в області операційної рани з'являються болі, інфільтрація тканин. Гіперемія шкіри, підвищується температура. У таких випадках слід зняти кілька швів, щоб створити умови для відтоку виділень, обробити рану перекисом водню, ввести дренаж, змочений 10% розчином натрію хлориду. Щодня необхідно робити перев'язки і туалет рани.

Рідкісним ускладненням є повне розбіжність країв рани і випадання петель кишечника - евентрація. При накладенні вторинних швів з приводу евентрації в черевну порожнину вводять дренажі для відтоку вмісту і введення антибіотиків.

[9], [10], [11],

Профілактика інфекційних ускладнень

Післяопераційні ранові інфекції погіршують результати хірургічного лікування, збільшують тривалість госпіталізації і вартість стаціонарного лікування. Одним з ефективних підходів до зниження частоти післяопераційних нагноєнь, поряд з удосконаленням хірургічної техніки і дотриманням правил асептики і антисептики, є антибіотикопрофілактика. Раціональне проведення антибіотикопрофілактики в певних ситуаціях дозволяє знизити частоту післяопераційних інфекційних ускладнень з 20-40% до 1,5-5%. В даний час доцільність антибіотикопрофілактики при хірургічних операціях не викликає сумніву.

Антибіотикопрофілактика, на відміну від антибіотикотерапії, має на увазі призначення антибактеріального засобу при відсутності активного інфекційного процесу і високий ризик розвитку інфекції з метою попередження її розвитку. Профілактичним застосуванням антибіотиків є їх призначення до мікробної контамінації операційної рани або розвитку ранової інфекції, а також при наявності ознак контамінації і інфекції, коли первинним методом лікування є хірургічне втручання, а призначення антибіотика має своєю метою знизити до мінімуму ризик розвитку раневой інфекції.

Залежно від ризику розвитку післяопераційних інфекційних ускладнень все хірургічні втручання прийнято поділяти на 4 категорії.

Характеристика типів операцій

умовна характеристика	особливості втручання
"Чисті"	Нетравматичні планові операції без ознак запалення, які не зачіпають ротоглотки, дихальні шляхи, шлунково-кишковий тракт або сечостатеву систему, а також ортопедичні операції, мастектомія, струмектомія, видаленням грижі, флебектомія у хворих без трофічних порушень, протезування суглобів. Артропластика, операції на аорті та артеріях кінцівок, операції на серці
"Умовно-чисті"	Чисті операції з ризиком інфекційних ускладнень (планові операції на ротоглотці, травному тракті, жіночих статевих органах, урологічні та пульмонологические операції без ознак супутньої інфекції), флебектомія у хворих з трофічними порушеннями, але без трофічних виразок, повторне втручання через «чисту» рану протягом 7 днів, погружной остеосинтез при закритих переломах, ургентні та невідкладні операції. По крутимо критеріям, що входять до групи «чисті», тупі травми без розриву порожнистих органів
«Забруднені»	Оперативні втручання на жовчних і сечостатевих шляхах при наявності інфекції, на шлунково-кишковому тракті при високому ступені його контамінації, операції при порушенні асептики або при наявності запального процесу (але не гнійного запалення). Операції при травматичних ушкодженнях. Проникаючих пораненнях, оброблені протягом 4 год
«Брудні»	Оперативні втручання на свідомо інфікованих органах і тканинах, при наявності супутньої або попередньої інфекції, рани або перфорація шлунково-кишкового тракту, прокто-гінекологічні операції, проникаючі поранення і травматичні рани, оброблені після 4 год, флебектомія у хворих з трофічними порушеннями і виразками, операется при гнійному запаленні на інфікованих тканинах

Антибіотикопрофілактика показана при всіх «умовно-чистих» і «забруднених» операціях. При чистих операціях профілактика проводиться в випадках, коли потенційна інфекціях становить серйозну загрозу життю та здоров'ю хворого, а також при наявності у хворої факторів ризику розвитку післяопераційних інфекцій до яких відносяться:

• вік понад 70 років;
• порушення харчування (ожиріння або гіпотрофія);
• цироз печінки;
• ниркова недостатність, серцева недостатність;
• цукровий діабет;
• алкоголізм або наркоманія;
• злоякісні новоутворення;
• вроджені чи набуті імунодефіцитні стани;
• лікування кортикостероїдами або цитостатиками;
• антибіотикотерапія до операції;
• гемотрансфузії;
• кровопотеря;
• - тривалість операції понад 4 години;
• - тривала госпіталізація до операції.

Ведення хворих в післяопераційному періоді

Будь-яке хірургічне втручання має виражену стрессорное вплив на організм хворий. Складовими хірургічного стресу є:

• емоційно-психічний статус хворий;
• операція, що включає в себе болюче, механічний вплив і крововтрату.

Ведення пацієнток в післяопераційному періоді значною мірою визначає успіх хірургічного лікування, т. К. Відомо, що як би майстерно не була проведена операція, завжди залишається можливість настання ускладнень аж до смертельних випадків. Профілактика ускладнень в післяопераційному періоді повинна у пацієнток, що надходять на планове хірургічне лікування, проводитися ще на амбулаторному етапі з залученням фахівців суміжних спеціальностей. У «групу ризику» щодо виникнення ускладнень входять пацієнтки з ожирінням, анемією, варикозну хворобу, з клінічними ознаками недостатності серцево-судинної, легеневої, ниркової та інших систем і органів, а також жінки старшого віку.

Тривалість раннього післяопераційного періоду у гінекологічних хворих займає 7-10 днів. Тривалість пізнього післяопераційного періоду при його неускладненій течії обмежена трьома місяцями після хірургічного лікування.

Ранній післяопераційний період характеризується зниженням добовогодіурезу, що обумовлено затримкою натрію в сироватці крові і відносної гипокалиемией і Гіперкалійурія, що зберігаються до 6-го дня післяопераційного періоду. Гіпопротеінурія, дисбаланс білкових фракцій крові також виявляються аж до кінця першого тижня післяопераційного періоду, що пов'язано з адренокортікоідной фазою катаболізму.

Підвищення температури тіла в перший тиждень післяопераційного періоду є фізіологічною реакцією організму на всмоктування продуктів розпаду травмованих тканин, крові та раневого секрету. У жінок похилого та старечого віку лейкоцитоз і температурна реакція виражені менше, ніж у молодих хворих.

Профілактика тромбоемболічних ускладнень в післяопераційному періоді включає в себе проведення неспецифічних заходів і специфічну профілактику. До неспецифічної профілактики відносять:

• ранню активізацію;
• бинтування гомілок безпосередньо перед операцією еластичними бинтами.

Специфічна профілактика проводиться хворим з ожирінням, варикозним розширенням вен, хронічним тромбофлебітом, серцево-судинною недостатністю. Проведення профілактики починається за 2 год до операції і включає в себе використання гепарину і його низькомолекулярних дериватів (фраксипарин, клексан і ін.), В післяопераційному періоді введення цих препаратів триває 6-7 днів.

Лікування та реабілітація

Терапія та реабілітація в післяопераційному періоді діляться на 4 етапи.

На першому етапі хвора перебуває у відділенні інтенсивної терапії. В основі інтенсивного спостереження лежить раннє виявлення симптомів, що свідчать про несприятливий перебіг післяопераційного періоду або про неадекватних відповідних реакціях хворий на лікувальні дії, що дозволяє попередити виникнення критичних станів.

Інтенсивне спостереження у відділенні анестезіології та реанімації (ОАР) або у відділенні реанімації та інтенсивної терапії (ВРІТ) відрізняється від традиційного по безперервності і цілеспрямованості і може бути візуальним, лабораторним, моніторним і комбінованим.

На кожну хвору в ОАР і ОРИТ заводять карту погодинного спостереження з листом призначень. У них протягом часу спостереження хворий у відділенні через 1-3 ч ведуть реєстрацію показників дихання, кровообігу, температури тіла, діурезу, кількості виділень з катетерів і дренажу, враховують обсяг введеної і виведеної рідини.

Візуальне спостереження є одним з найпростіших і доступних, застосовуваним в будь-яких умовах. Досвідчений лікар і медична сестра здатні вловити найменші зміни функцій зовнішніх систем життєдіяльності організму. При цьому особливу увагу звертають на поведінку хворий, колір і температуру шкірних покривів, частоту і глибину дихання, участь в ньому допоміжної мускулатури, наявність кашлю, характер мокротиння.

Велику допомогу при оцінці стану хворої надають спостереження за функціональним станом органів (форма і ступінь здуття живота, участь його в акті дихання, стан пов'язок в області післяопераційної рани, наявність ознак внутрішнього або зовнішнього кровотечі, напруга м'язів передньої черевної стінки). Заслуговують на увагу нудота, відрижка, блювота. Можливість визначити час відновлення моторної функції кишечника (поява перистальтики, відходження газів і калових мас).

Використання моніторпих приладів в значній мірі полегшує процес спостереження за хворими і підвищує його інформативність. Мониторная техніка дозволяє вести постійне спостереження за функцією дихання (частота дихання, дихальний об'єм, хвилинний об'єм дихання, сатурація, вміст СО2), кровообігу (число серцевих скорочень, артеріальний і центральний венозний тиск, ЕКГ, тиск в порожнинах серця), центральної нервової системи ( ЕЕГ), терморегуляції (температура тіла). Застосування комп'ютерної техніки дає можливість не тільки своєчасно розпізнати гостро виникають порушення життєво важливих функцій організму, але і усунути їх.

Візуальне і моніторного спостереження не виключає цінності лабораторної діагностики. Експрес-лабораторія дозволяє вивчити багато показників і включає визначення вмісту гемоглобіну і гематокриту, об'єму циркулюючої крові (ОЦК), коагулограми, киснево-основного стану (КОС), змісту газів крові, електролітів плазми та еритроцитів, ступеня гемолізу, рівня загального білка крові, функціонального стану нирок і печінки та ін. Ряд із зазначених показників необхідно вивчати в динаміці у міру проведення інтенсивної терапії, в тому числі в нічний час.

Для профілактики післяопераційних ускладнень надзвичайно важливим в ранньому післяопераційному періоді є:

• проведення адекватного знеболення з застосуванням наркотичних і ненаркотичних анальгетиків;
• усунення гіповолемії;
• раннє розширення рухового режиму.

На другому етапі пацієнтка перебуває на загальному відділенні. Тут проводиться контроль за станом післяопераційних швів, продовження розпочатої терапії, а також профілактика і діагностика гнійно-запальних ускладнень виявляються, як правило, на 6 7-у добу післяопераційного періоду.

З клінічної точки зору, найбільш доступним і надійним показником діагностики післяопераційних гнійно-запальних ускладнень (ПГВО) є визначення лейкоцитарного індексу інтоксикації (ЛІІ). Лейкоцитарний індекс інтоксикації, запропонований в I941 році Я. Я. Кальф-Каліфом:

(С.Я. + 2 П.Я. + 3 юн. + 4 Миелоц.) (Плазм, кл. + 1) / (моноцити + лімфоцити) (еозинофіли + 1)

У нормі цей показник становить від 0,5 до 1,5. Збільшення індексу характеризує підвищення запальної реакції. Різні модифікації ЛІІ до теперішнього часу широко використовуються в клінічній практиці.

Новим підходом до діагностики та прогнозування ПГВО може бути використання лейкоцитарної формули крові в якості інтегрального показника, що відображає особливості нейрогуморальної реакції організму на різне за силою стресовий вплив. За даними Л. X. Гаркаві (1990), реакції гострого і хронічного стресу викликаються при дії сильного подразника. Подразники слабкої сили викликають реакцію тренування, а подразники сретнеі сили - реакції спокійної і підвищеної активації. До несприятливих реакцій відносяться реакції стресу, тренування і активації, що протікають з явищами десинхронизации, що свідчить про зниження природної резистентності організму і про погіршення клінічного перебігу захворювання.

Одним з традиційних способів профілактики ПГВО в даний час є інтраопераційна антибіотикопрофілактика.

До теперішнього часу в хірургічній практиці накопичений досвід застосування для профілактики ПГВО імуномодулюючих препаратів (тімолін, тимоген, інтерлейкін). Він свідчить про можливість підвищення природних захисних механізмів макроорганізму і, тим самим, управляти перебігом післяопераційного періоду.

Сьогодні імунотерапія представлена не тільки препаратами природного або синтетичного походження. Різні фізико-хімічні фактори, такі як ультразвук, магнітне поле, екстракорпоральних методів детоксикації, ігло і лазеропунктура, також відносяться до повноправним засобів імунотерапії.

З метою підвищення імунореактивності і поліпшення загоєння операційної рани у гінекологічних хворих застосовують трансфузии опроміненої лазером і ультрафіолетом аутокрови.

На третьому етапі пацієнтка спостерігається в жіночій консультації за місцем проживання. Великий акцент тут ставиться на проведення фізіотерапевтичних процедур і розсмоктуючу терапію.

Четвертий етап передбачає проведення реабілітаційних заходів у жінок в умовах спеціалізованого санаторію. Крім загальнозміцнюючий лікування пацієнткам за показаннями може бути призначені бальнеотерапія, грязелікування.